Паллиативная помощь

Документ
Клинические протоколы КР 2024 (Кыргызстан)

Утверждение
приказу МЗ КР №841 от 7 августа 2024 г.

Разработчики
Каракчиева Н.М. – Врач онколог ЦСМ №7, врач паллиативной помощи
Турдуматова М.К. – Врач-терапевт паллиативной помощи
Пантелеева Л.Ю. – к.м.н., доцент кафедры медицинской психологии, психиатрии и психотерапии КРСУ
Осмонов Б.Р. – пульмонолог, сомнолог, кардиолог, Медицинский Центр КГМА
Макимбетов Э.К. – д.м.н., профессор кафедры онкологии и лучевой терапии КРСУ
Аляева Д.У. – учредитель Первого детского хосписа
Труханова О.Ю. – директор Первого детского хосписа
Касенова А.С. – анестезиолог-реаниматолог, Городская гинекологическая больница, волонтёр Первого детского хосписа
Зурдинова А.А. – д.м.н., профессор, главный внештатный клинический фармаколог МЗ КР, специалист по ДМ

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. Palliative care: pain & symptom control guideline for adults, GMMMG, November, 2022. - https://gmmmg.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/08/GMMMG-Palliative-Care-Pain-andSymptom-Control-Guidelines-for-Adults-v1-1.pdf. 2. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents, 2018. - https://www.who.int/publications/i/item/9789241550390. 3. Основы паллиативной помощи. Под редакцией Р. Твайкросса и Э. Уилкока. Москва 2020 г. - https://kemhospice.ru/files/osnovy_palliativnoy_pomoshchi.pdfРуководство по паллиативной помощи, 2019. https://book.pallcare.info/index.php?tid=41 4. Scottish Palliative Care Guidelines, 2018. - https://rightdecisions.scot.nhs.uk/scottishpalliative-care-guidelines/. 5. Монреальский когнитивный тест (MoCA) (https://newpsyhelp.ru/wpcontent/uploads/2018/08/MoCA.pdf 6. IAHPC Essential Medicines for Palliative Care List https://hospicecare.com/uploads/2011/8/iahpc-essential-meds-en.pdf 7. Клиническое руководство по диагностике и лечению нарушений психического здоровья, требующих неотложных вмешательств (2018) http://old.med.kg/ru/klinicheskie-protokoly-rukovodstva/277-psikhiatriya.html 8. Клиническое руководство по диагностике и лечению тревожных расстройств (2018) 9. http://old.med.kg/ru/klinicheskie-protokoly-rukovodstva/277-psikhiatriya.html 10. Клиническое руководство по диагностике и лечению инсомнии (2018)

Адрес для переписки с рабочей группой

Кыргызская Республика, г. Бишкек Ул. Т. Молдо 1, 720040

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения.

Или, более просто: "Боль — это то, что, по словам пациента, болит".

Выраженная боль, для снятия которой требуются сильные опиоиды, возникает примерно у двух третей пациентов с раком, а также при многих других прогрессирующих заболеваниях.

Острая боль - имеет четко определенное начало, обычно связана с субъективными и объективными физическими признаками и гиперактивностью вегетативной нервной системы. Обычно она реагирует на анальгетическую лекарственную терапию и лечение основной причины.

Хроническая боль - сохраняется в течение нескольких недель или месяцев и может быть причиной значительного изменения в образе жизни и функциональных возможностях личности. Лечение часто является сложной задачей, требующей детальной целостной оценки физических, социальных, психологических и духовных элементов, способствующих возникновению боли и страданий.

Эквипотентные анальгетики — равные по силе действия в соответствующих дозах и при одинаковом пути введения.

Адъювантные анальгетики — это препараты, которые обычно используются для лечения других заболеваний, но также могут облегчать боль. Считается, что адъювантные анальгетики действуют за счет изменения способа обработки нервами болевых сигналов.

Состав рабочей мультидисциплинарной группы по созданию руководства

Для обновления и своевременного пересмотра клинического руководства по паллиативной помощи для всех уровнях оказания медицинской помощи была создана мультидисциплинарная рабочая группа (МДРГ) из специалистов разного профиля. Это было обусловлено следующими причинами:

Паллиативная помощь является подходом, улучшающим качество жизни пациентов (взрослых и детей) и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасным для жизни заболеванием. Паллиативная помощь предотвращает и облегчает страдания посредством раннего выявления, правильной оценки и лечения боли и других проблем, будь то физических, психосоциальных или духовных.

Создание МДРГ позволило включить в процесс разработки клинического руководства все заинтересованные стороны, участвующие в оказании паллиативной медицинской помощи пациентам.

Создание МДРГ позволило исключить конфликт интересов разработчиков.

Ответственные исполнители за клиническое содержание руководства по разделам

Ответственные исполнители осуществляли систематизацию и поиск ключевых рекомендаций из выбранных международных клинических руководств путем адаптации, предоставили обобщенные данные по ссылкам для формирования клинического содержания обновленного руководства.

Ответственная за методологическое содержание руководства и формирование клинических рекомендаций по результатам обсуждения

Ответственный исполнитель осуществляла систематизированный поиск имеющихся международных клинических руководств, критическую оценку найденных руководств, методологическая поддержка при формировании ключевых рекомендаций по представленной информации от МДРГ, формирование методологического содержания разработанного руководства.

Медицинские консультанты по разделам руководства

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающие в повседневной практике оказанием паллиативной помощи. Они были приглашены из ведущих организаций здравоохранения Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить применимость отдельных рекомендаций в реальной медицинской практике, а также вопросы применимости руководства в организациях здравоохранения амбулаторного и стационарного уровней Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись в соответствии с установленным порядком, ответственный за ведение протоколов – Сабырбекова Т. (Ассоциация паллиативной и хосписной помощи Кыргызской Республики, со-председатель).

Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по разработке национального клинического руководства по оказанию паллиативной помощи, на рабочем совещании согласительной комиссии МДРГ, проведённом 17 октября 2022 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не заявил о наличии коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для оказания паллиативной помощи.

Процесс утверждения клинического руководства

17 декабря 2022 года на совещании МДРГ принято решение разработать «матричное» руководство с полным описанием лучшей международной практики для повышения информированности специалистов, и дополнить национальное клиническое руководство краткими клиническими протоколами или алгоритмами, или блок-схемами в зависимости от уровней оказания медицинской специализированной помощи. Представить данные документы в удобном для использования формате, по мере возможности клинические протоколы упростить для практического использования, отразить клинические рекомендации для улучшения оснащения организаций здравоохранения. Также рассмотреть разработку стандартов и индикаторов для последующего мониторинга и оценки оказываемой паллиативной помощи на местах для улучшения качества оказываемой медицинской помощи.

24 декабря 2022 года, 28 января, 3 февраля, 25 марта, 8 апреля, 26 апреля 2023 года были расширенные заседания с членами МДРГ по обсуждению чернового формата и клинического содержания подготовленной версии клинического руководства и решено обсудить подготовленные разделы руководства для окончательной компановки.

Также было принято решение на утверждение подготовить и клинические протоколы или алгоритмы, стандарты и индикаторы для оценки оказываемой паллиативной помощи, привлечь к работе медицинских сестер для обсуждения вопросов делегирования отдельных процессов для них, обсуждения и подготовки сестринского процесса по паллиативной помощи при ведении пациентов.

Процесс апробации клинического руководства

В течении февраля 2023 года были подготовлены алгоритмы и клинические протоколы для различных уровней здравоохранения. В течение мая-июня 2023 г. разработанные алгоритмы, СОПы, чек-листы были апробированы в регионах при обучении членами мультидисциплинарной группы по оказанию палливтивной помощи.

От непосредственных пользователей были получены отзывы для улучшения формата представления ключевых рекомендаций, удобству применения и возможности использования ключевых рекомендаций на местах в виде кратких блок-схем и чек-листов.

Организационная помощь

Оценка клинического содержания клинического руководства

Рецензент: Ректор КГМА им. И.К. Ахунбаева, д.м.н., профессор Кудайбергенова И. О.

Рецензенты проводили независимую оценку клинического руководства и алгоритмов по клиническому содержанию рекомендаций согласно обновленным данным по РМШ с позиции наилучшей клинической практики, применяемой в других странах.

Оценка методологического качества клинического руководства

Методологами была проведена оценка методологического качества клинического руководства по логическому изложению, отражению наилучшей клинической практики в рекомендациях и применимости в клинической практике на местах согласно инструменту AGREE II.

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА ИНФОРМАЦИИ

В связи с актуальностью проблемы на сегодняшний день в мире разработано и обновлено большое количество разнообразных клинических руководств, консенсусов, стандартов и пр., посвященных оказанию паллиативной помощи.

МДРГ было принято решение о разработке национального клинического руководства по оказанию паллиативной помощи путем адаптирования уже разработанных международных клинических руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА И ОЦЕНКИ СУЩЕСТВУЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

Поиск клинических руководств по паллиативной помощи осуществлялся в международных доступных электронных базах данных в сети Интернет – PubMed с использованием стратегии поиска PIPOH, за последние 7 лет. В итоге поиска было найдено 11 клинических руководств.

Найденные электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям

Найденные клинические руководства были оценены МДРГ при помощи инструмента AGREE GRS.

Критерии включения/исключения

В связи с тем, что МДРГ провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо было обновить и объеденить по клиническому руководству, в качестве опорных клинических руководств выбраны только те, которые были обновлены с применением подходов доказательной медицины и посвящены оказанию паллиативной помощи на всех уровнях здравоохранения.

Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

В результате проведённого поиска было найдено обновленных 4 клинических руководств по оказанию паллиативной помощи, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических руководств).

Характеристика отобранны х клинических рекомендаций по паллиативной помощи

Предпочтение для разработки руководства основывались на вебсайте GMMMG, WHO. По черновому варианту были получены комментарии и замечания специалистов. Обновление данного руководства предполагается по мере появления новых данных.

Так как в найденных клинических руководствах МДРГ были найдены необходимые рекомендации по оказанию паллиативной помощи, то дополнительный поиск медицинских публикаций по результатам метаанализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. в международных базах не проводился.

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций

В связи с тем, что на сегодняшний день имеются доказательства по различным вмешательствам при оказании паллиативной помощи, основные клинические рекомендации представлены на основании рекомендаций выбранных международных руководств, которые были приняты за основу группой разработчиков национального руководства при обсуждении (с использованием метода Делфи).

Все ключевые рекомендации в клиническом руководстве выделены в рамки-боксы. Ключевые рекомендации с представлением их уровней доказательности и убедительности были адаптированы по шкале SIGN-50 на 4 уровня A, B, C, D (Scottish Intercollegia te Guidelines Network, SIGN publication no. 50, November 2015) [http://www.sign.ac.uk].

Данное национальное клиническое руководство дополнено алгоритмами, формами информированного согласия пациентов на лечение, памяткой для пациентов, стандартами и индикаторами для мониторинга и аудита внедрения клинического руководства по оказанию паллиативной помощи, формой по критериям оценки качество медицинской помощи при оказании паллиативной помощи (Приложения 1-12).

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ И ГЕМАТОЛОГИИ

Приложение 4
к приказу МЗ КР №841

от 7 августа 2024 г.

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ОКАЗАНИЮ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

для амбулаторного и стационарного уровней здравоохранения Кыргызской Республики

Клиническая проблема

Оказание паллиативной помощи

Название документа

Клиническое руководство по оказанию паллиативной помощи разработано для специалистов здравоохранения всех уровней здравоохранения

Этапы оказания помощи

Амбулаторный и стационарный уровни оказания медицинской помощи

Цель создания Клинического руководства

Внедрение и организация системы единого подхода по оказанию паллиативной помощи, основанного на международных клинических руководствах высокого методологического качества и адаптированных к местным условиям.

Целевые группы

Семейные врачи, врачи первичного и стационарного уровня здравоохранения, медицинские сестры, сотрудники хосписов; организаторы здравоохранения; специалисты, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).

Клиническое руководство применимо к пациентам, нуждающихся в оказании паллиативной помощи на амбулаторном и стационарном уровне организаций здравоохранения.

Дата создания:

январь-июнь 2023 г.

Данная клиническое руководство разработано на основании новыхобновленных данных по наилучшей клинической практике по оказанию паллиативной помощи, в дальнейшем будет обновляться по мере появления новых доказательств.

ВВЕДЕНИЕ

Ключевые факты по паллиативной помощи (ВОЗ, 2021) [2]:
Паллиативная помощь улучшает качество жизни пациентов и их семей, которые сталкиваются с проблемами, связанными с опасными для жизни заболеваниями, будь то физические, психологические, социальные или духовные. Улучшается и качество жизни опекунов.
Ежегодно около 40 миллионов человек нуждаются в паллиативной помощи; 78% из них люди живут в странах с низким и средним уровнем дохода.
Во всем мире только около 14% людей, нуждающихся в паллиативной помощи, в настоящее время получают ее.
Излишне ограничительные правила в отношении морфина и других основных контролируемых паллиативных препаратов препятствуют доступу к адекватной паллиативной помощи.
Адекватная национальная политика, программы, ресурсы и обучение специалистов здравоохранения паллиативной помощи срочно необходимы для улучшения доступа.
Глобальная потребность в паллиативной помощи будет продолжать расти в результате старения населения и увеличения бремени неинфекционных заболеваний и некоторых инфекционных заболеваний.
Своевременное оказание паллиативной помощи сокращает ненужные госпитализации и использование медицинских услуг.
Паллиативная помощь включает в себя ряд услуг, предоставляемых рядом специалистов, каждый из которых играет одинаково важную роль, включая врачей, медсестер, вспомогательных работников, фельдшеров, фармацевтов, физиотерапевтов и волонтеров, оказывающих поддержку пациенту и его семье.

Преодоление страданий включает в себя решение проблем, выходящих за рамки физических симптомов. Паллиативная помощь использует командный подход для поддержки пациентов и тех, кто за ними ухаживает. Это включает в себя удовлетворение практических потребностей и предоставление консультаций в связи с тяжелой утратой. Она предлагает систему поддержки, чтобы помочь пациентам жить максимально активно до самой смерти.

Паллиативная помощь прямо признается в рамках права человека на здоровье. Оно должно предоставляться с помощью ориентированных на человека комплексных медицинских услуг, уделяющих особое внимание конкретным потребностям и предпочтениям людей.

Паллиативная помощь необходима при широком спектре заболеваний. Большинство взрослых, нуждающихся в паллиативной помощи, имеют хронические заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания (38,5%), рак (34%), хронические заболевания органов дыхания (10,3%), СПИД (5,7%) и диабет (4,6%). Многие другие состояния могут потребовать паллиативной помощи, включая почечную недостаточность, хроническое заболевание печени, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, ревматоидный артрит, неврологические заболевания, слабоумие, врожденные аномалии и лекарственно- устойчивый туберкулез.

Боль и затрудненное дыхание являются двумя наиболее частыми и серьезными симптомами, с которыми сталкиваются пациенты, нуждающиеся в паллиативной помощи.

Например, 80% пациентов со СПИДом или раком и 67% пациентов с сердечно- сосудистыми заболеваниями или хронической обструктивной болезнью легких в конце жизни будут испытывать умеренную или сильную боль. Опиоиды необходимы для снятия боли.

Опиоиды также могут облегчить другие распространенные неприятные физические симптомы, включая одышку. Контроль таких симптомов на ранней стадии является этическим долгом для облегчения страданий и уважения достоинства человека.

Недостаточный доступ к паллиативной помощи

Каждый год около 40 миллионов человек нуждаются в паллиативной помощи, 78% из которых проживают в странах с низким и средним уровнем дохода. Что касается детей, то 98% нуждающихся в паллиативной помощи проживают в странах с низким и средним уровнем дохода, причем почти половина из них проживает в Африке.

Во всем мире необходимо преодолеть ряд значительных барьеров, чтобы удовлетворить неудовлетворенные потребности в паллиативной помощи:

национальная политика и системы здравоохранения часто вообще не включают паллиативную помощь;
подготовка медицинских работников по паллиативной помощи часто ограничена или вообще отсутствует;
доступ населения к опиоидным обезболивающим неадекватен и не соответствует международным конвенциям о доступе к основным лекарственным средствам.

Согласно опросу ВОЗ по неинфекционным заболеваниям, проведенному среди 194 государств-членов в 2019 г., финансирование паллиативной помощи было доступно в 68% стран, и только 40% стран сообщили, что услугами охвачено не менее половины нуждающихся пациентов [2].

Международный комитет по контролю над наркотиками установил, что в 2018 году 79 процентов населения мира, в основном жители стран с низким и средним уровнем дохода, потребляли лишь 13 процентов от общего количества морфина, используемого для облегчения боли и страданий, или 1 процент от 388 тонн морфина, производимого во всем мире. Хотя это улучшение по сравнению с 2014 годом, когда 80 процентов населения мира потребляли лишь 9,5 процента морфина, используемого для облегчения боли и страданий, разница в потреблении наркотических средств для паллиативной помощи между низкими и средними уровнями страны с высоким доходом и страны с высоким уровнем дохода по- прежнему вызывают озабоченность.

Другие препятствия для паллиативной помощи включают:
недостаточная информированность политиков, медицинских работников и общественности о том, что такое паллиативная помощь и какие преимущества она может предложить пациентам и системам здравоохранения;
культурные и социальные барьеры, такие как представления о смерти и умирании;
неправильные представления о паллиативной помощи, например, что она предназначена только для больных раком или для последних недель жизни;
ошибочные представления о том, что улучшение доступа к опиоидным анальгетикам приведет к росту злоупотребления психоактивными веществами.

Национальные системы здравоохранения несут ответственность за включение паллиативной помощи в континуум помощи людям с хроническими и опасными для жизни состояниями, связывая ее с программами профилактики, раннего выявления и лечения. Сюда входят, как минимум, следующие компоненты:

политика системы здравоохранения, предусматривающая интеграцию услуг паллиативной помощи в структуру и финансирование национальных систем здравоохранения на всех уровнях оказания помощи;
политики по укреплению и расширению людских ресурсов, включая обучение существующих медицинских работников, включение паллиативной помощи в основные учебные программы всех новых медицинских работников, а также обучение добровольцев и населения;
политика в отношении лекарственных средств, обеспечивающая наличие основных лекарственных средств для лечения симптомов, в частности опиоидных анальгетиков для облегчения боли и респираторного дистресса.

Паллиативная помощь наиболее эффективна, если ее рассматривать на ранних стадиях заболевания. Ранняя паллиативная помощь не только улучшает качество жизни пациентов, но также снижает количество ненужных госпитализаций и использование медицинских услуг.

Паллиативная помощь должна предоставляться в соответствии с принципами всеобщего охвата услугами здравоохранения. Все люди, независимо от дохода, типа заболевания или возраста, должны иметь доступ к установленному на национальном уровне набору основных медицинских услуг, включая паллиативную помощь. Системы финансовой и социальной защиты должны учитывать право человека на паллиативную помощь уязвимым группам населения.

Медицинский персонал в составе многопрофильных бригад должен быть обучен навыкам паллиативной помощи, особенно тем, кто работает с пациентами с тяжелыми заболеваниями.

Специализированная паллиативная помощь является одним из компонентов оказания паллиативной помощи. Но устойчивая, качественная и доступная система паллиативной помощи должна быть интегрирована в первичную медико-санитарную помощь, помощь по месту жительства и уход на дому, а также поддерживать поставщиков медицинских услуг, таких как члены семьи и волонтеры из сообщества. Предоставление паллиативной помощи следует рассматривать как этический долг медицинских работников.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПО ВЕДЕНИЮ СИМПТОМОВ ПРИ ОКАЗАНИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ [1 - 4]

Паллиативная помощь — это подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов (детей и взрослых) и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с угрожающим жизни заболеванием, путем предотвращения и облегчения страданий за счет раннего выявления, тщательной оценки и лечения боли и других соматических симптомов, а также оказания психосоциальной и духовной поддержки (ВОЗ) [1 - 4]

Паллиативная помощь:

обеспечивает облегчение боли и других симптомов, причиняющих страдания;

утверждает жизнь и относится к умиранию как к естественному процессу;

не стремится ни ускорить, ни отдалить наступление смерти;

включает психологические и духовные аспекты помощи пациентам;

предлагает систему поддержки, помогающую пациентам жить по возможности активно до наступления смерти;

предлагает систему поддержки близким пациента во время его болезни, а также в период тяжелой утраты;

использует командный подход для удовлетворения потребностей пациентов и их близких, в том числе при необходимости консультирование в период тяжелой утраты;

улучшает качество жизни и может также оказывать положительное влияние на течение болезни;

применима также и на ранних стадиях болезни в сочетании с другими видами терапии, предназначаемыми для продления жизни, такими как химиотерапия или лучевая терапия, и включает проведение исследований, необходимых для лучшего понимания и лечения мучительных осложнений

Эффективное лечение симптомов включает в себя:

Оценку - например, причину симптома, его влияние на жизнь пациента и уже опробованные методы лечения.

Объяснение - пациенту и близким людям пациента и его близких о причине симптома и вариантах его лечения.

Управление - индивидуальный подход к конкретному пациенту. Лечить все обратимые причины, использовать нелекарственные методы лечения, если они доступны, максимально упрощать медикаментозное лечение, при необходимости обращаться за советом.

Мониторинг - регулярно проверять воздействие лечения, уделяя внимание деталям.16

РАЗДЕЛ 1. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛИ

Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения [1 - 4]

Выраженная боль, для снятия которой требуются сильные опиоиды, возникает примерно у двух третей пациентов с раком, а также при многих других прогрессирующих заболеваниях [3].

Острая боль - имеет четко определенное начало, обычно связана с субъективными и объективными физическими признаками и гиперактивностью вегетативной нервной системы. Обычно она реагирует на анальгетическую лекарственную терапию и лечение основной причины.

Хроническая боль - сохраняется в течение нескольких недель или месяцев и может быть причиной значительного изменения в образе жизни и функциональных возможностях личности. Лечение часто является сложной задачей, требующей детальной целостной оценки физических, социальных, психологических и духовных элементов, способствующих возникновению боли и страданий.

Типы боли

Ноцицептивная боль - боль, возникающая при повреждении тканей, приводящих к стимуляции ноцицепторов в соматических и висцеральных органах.

Ноцицептивная боль может быть далее классифицирована на соматическую и висцеральную. Соматическая боль связана с повреждением таких структур, как кости и мышцы, а висцеральная боль связана с поражением или сдавливанием полых или паренхиматозных органов.

Нейропатическая боль возникает в результате повреждения нервов в центральной или периферической нервной системе. Нейропатическая боль может быть постоянной или периодической, спонтанной или спровоцированной. Обычно она имеет кожную передачу и может быть описана как стреляющая, колющая, жгучая, игольчатая или как удар током. Нейропатическая боль является результатом повреждения нервной системы или патологического процесса в той части нервной системы, которая отвечает за проведение и восприятие болевых импульсов, а также за их нисходящий контроль. Нейропатическая боль возникает у 15–40% онкологических больных на разных этапах лечения, в общей популяции встречается у 2–5% людей. Нейропатическая боль достаточно часто сопровождает тяжелые соматические и висцеральные болевые синдромы, но иногда встречается как самостоятельный вид боли: постгерпетическая невралгия, тригеминальная невралгия, туннельные болевые синдромы, диабетическая полиневропатия и др. Вариантом нейропатической боли после хирургического лечения является фантомная боль или постмастэктомический болевой синдром; при проведении химиотерапии может возникать токсическая периферическая полиневропатия, а после лучевой терапии постлучевые полиневропатии (лучевой миелит).

Деафферентационная боль возникает при повреждении периферической нервной системы.

Центральная боль возникает при повреждении спинного или головного мозга. Обычно имеется область измененных ощущений, включающая болезненную область, но обычно выходящая за ее пределы, при этом отсутствует локальное заболевание, которое могло бы объяснить боль.

Симпатическая боль - относительно редкое последствие травмы тканей или симпатических нервов. Основными признаками являются боль (часто жгучая) и нарушение чувствительности, связанное с сосудистым, а не нервным происхождением. Для дифференциальной диагностики: снимается блокадой симпатического сплетения.

Комплексный региональный болевой синдром (КРБС) — это боль, связанная с изменением температуры, цвета кожи и часто отеком в пораженной области. КРБС обычно связан с повреждением нерва конечности.

Подклассификация боли полезна, поскольку она помогает подобрать наиболее эффективное обезболивающее средство конкретному пациенту. Отдаленная боль может ощущаться в поверхностной или глубокой структуре на некотором расстоянии от ее анатомического источника. Механизмы возникновения отдаленной боли не совсем понятны.

Характер боли

Фоновая боль — это постоянная базовая боль, которая купируется регулярным обезболиванием, часто в формате медленного освобождения.

Прорывная боль определяется как "преходящее обострение боли, возникающее либо спонтанно, либо в связи с конкретным предсказуемым или непредсказуемым пусковым механизмом, несмотря на относительно стабильную и адекватно контролируемую фоновую боль".

Инцидентная боль является произвольной или непроизвольной и имеет идентифицируемый провоцирующий фактор, например, смена повязки или движение.

Идиопатическая/спонтанная боль может не иметь идентифицируемой причины.

Комплексная боль включает те аспекты страдания от боли, которые не всегда поддаются фармакологическому вмешательству. Такая боль требует интенсивного многопрофильного участия и поддержки для решения психологических, духовных и социальных проблем. Внимание к этим аспектам может повысить эффективность лечения физической боли.

Боль, возникающая к концу ожидаемой продолжительности действия опиоида (т.е. через 8-10 часов после введения 12-часового препарата), известна как "конец действия дозы". Она НЕ считается прорывной болью; возможно, потребуется корректировка фоновой дозы опиоида.

ОЦЕНКА БОЛИ [1 - 4]

Правильная оценка жизненно важна для эффективного лечения.

У многих пациентов, проходящих паллиативное лечение, имеется более одной боли.

Оценивайте каждую боль отдельно и, если возможно, определите вероятную причину боли.

Боль может быть постоянной или периодической (прорывная боль).

Цель - получить четкое описание боли пациента и, если возможно, определить причину (причины) боли, чтобы вместе с пациентом и его семьей разработать план обезболивания.

Только сам пациент может оценить уровень боли, которую он испытывает.

Определение типа, характера и уровня боли в баллах поможет в выборе правильного лечения.

Визуальная аналоговая шкала оценки боли [1 - 4]

Подумайте, нет ли других факторов, таких как эмоциональный, психологический или духовный дистресс, влияющих на восприятие боли.

Общие причины боли

Связанные с болезнью: прямое воздействие рака, растяжение органа, давление на окружающие структуры:

боль в костях: усиливается при надавливании или при нагрузке;

боль в нервах: жжение, стрельба, покалывание, защемление, изменение чувствительности, дерматомное распределение;

компрессия спинного мозга: корешковая боль "лентообразного" характера;

боль в печени: гепатомегалия, боль в правом верхнем квадранте, иррадиирующая боль в плечо;

повышение внутричерепного давления: головная боль, тошнота или и то, и другое, часто хуже по утрам или в положении лежа;

колики: периодические судорожные боли. Рассмотрите непроходимость кишечника, спазм мочевого пузыря;

Связанные с лечением: химиотерапия невропатия, запоры, вызванные опиоидами, мукозит, вызванный радиацией;

Истощение: пролежни, тяжелая кахексия, оральный кандидоз;

Другие заболевания, не связанные с болезнью: артрит, остеопороз, сосудистые заболевания, гастрит.

Распространенные типы боли у пациентов паллиативного ухода и предлагаемые методы лечения управление [1 - 4]

Общие принципы лечения боли

Ставьте реалистичные цели, например, отсутствие боли на ночь/в покое/при движении.

Дайте пациентам и их близким информацию и инструкции о боли и ее лечении.

Поощряйте их к активной роли в управлении болью.

Регулярно пересматривайте контроль боли.

Справляться с ожиданиями пациентов относительно оптимального обезболивания, поскольку может оказаться, что они не смогут так как может быть недостижимо, чтобы пациент не испытывал боли постоянно.

Перед началом приема анальгетиков проверьте функцию почек и печени, если нет последних результатов анализа крови, если нет свежих результатов анализа крови.

Принцип «анальгетической лестницы» ВОЗ [2]

Принцип «лестницы» (ступенчатое обезболивание – «анальгетическая лестница»): последовательное использование анальгезирующих препаратов основывается на единых (унифицированных) диагностических подходах, позволяющих определять в динамике изменение состояния пациента и, соответственно, менять лекарственное средство (рис 1.). Следует помнить, что если эффективность препарата (например, кодеина) снижается, то нужно переходить к назначению безусловно более сильного средства (например, морфина), но не препарата, аналогичного первому (в данном случае – кодеину) по активности. В лечении различных видов боли, при которых обычные анальгетики проявляют слабую или частичную эффективность, в дополнение могут быть использованы разнообразные вспомогательные препараты, так называемые адъюванты (например, антидепрессанты).

«Анальгетическая лестница» ВОЗ представляет собой общее руководство по обезболиванию в зависимости от тяжести боли тяжести. Однако она не заменяет необходимости индивидуального подхода к лечению, основанного на тщательной оценке боли у каждого конкретного пациента.

Первый шаг: Пациенты с легкой болью должны получать парацетамол +/- НПВС в разрешенных дозах. Выбор должен быть основан на оценке риска/пользы для каждого конкретного пациента, с учетом противопоказаний и потенциальных побочных эффектов этих препаратов.

Второй шаг: Если при слабой или умеренной боли пациент принимает максимальную дозу слабого опиоида, а боль все еще не контролируется, переходите к третьему шагу лестницы анальгетиков.

Третий шаг: Морфин остается золотым стандартом опиоидов. Если титрование дозы морфина ограничено побочными эффектами или у пациента нарушена функция почек, можно рассмотреть альтернативные опиоиды.

Анальгетическая лестница обезболивания ВОЗ

Например, использование «лестницы» ВОЗ при умеренной боли

Выбор начального анальгетика зависит от причины и тяжести боли:

При слабой боли начинайте с шага 1.

При умеренной боли начните с шага 2 или 3 (см. раздел ниже о слабых опиоидах).

При сильной боли начните с шага 3.

Рекомендации по назначению обезболивающих средств

ШАГ 1 - НЕОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ

Парацетамол

Факторы риска гепатотоксичности для парацетамола:

Пожилой возраст;

Вес менее 50 кг;

Плохое питание;

Голодание/анорексия;

Хроническое употребление алкоголя.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Нестероидные противовоспалительные препараты для терапии слабой боли (I ступень лестницы обезболивания ВОЗ)

Метамизол натрия — нет однозначных данных об отнесении данного препарата к НПВС, его назначают при непереносимости других НПВС и парацетамола, не следует сочетать с другими НПВС в течение длительного времени.

Рекомендации по безопасности при применении НПВС

Целекоксиб не влияет на продолжительность кровотечения и поэтому подходит для пациентов с тромбоцитопенией различной этиологии (в том числе возникшей после химиотерапии), которым необходим постоянный прием НПВП.

Диклофенак (150 мг/сутки), как и целекоксиб, редко вызывает осложнения со стороны верхних отделов ЖКТ, однако при его приеме возрастает риск значительных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Риск возникновения значительных сердечно-сосудистых осложнений наиболее высок при применении целекоксиба (200 мг/сутки) и диклофенака (150 мг/сутки).

В конце жизни (за 1–2 дня до предполагаемой смерти) пациентам, получающим сильные опиоидные препараты, можно отменить НПВП, не опасаясь рецидива болевого синдрома.

ШАГ 2 - СЛАБЫЕ ОПИОИДЫ

Классическим примером слабого опиоидного препарата является кодеин. Однако деление опиоидов на «слабые» и «сильные» в некоторой степени условно, т.к. активность опиоидов представляет собой спектр, а не две отдельно взятые категории.

К слабым опиоидам обычно также относят дигидрокодеин и трамадол. Все три препарата при пероральном приеме рассматриваются как эквипотентные (см. определение на стр.5) с относительной активностью, равной примерно 1/10 активности перорального морфина.

Слабые опиоиды [1 - 4]

Фармакологическая необходимость в слабых опиоидах отсутствует, и в паллиативном лечении все чаще отдается предпочтение переходу непосредственно от неопиоидов к сильным опиоидам.

В настоящее время слабые опиоиды исключены из «лестницы обезболивания» ВОЗ для детей, и многие центры не используют их и для взрослых пациентов. Однако во многих странах, где обращение морфина и других сильных опиоидов в пероральных формах ограничено (или полностью запрещено), использование слабых опиоидов является практической необходимостью.

Кодеин является пролекарством и оказывает очень слабое обезболивающее действие или не оказывает его вовсе до тех пор, пока не метаболизуется в морфин, в основном с участием фермента оксидазы CYP2D6 в печени. Поэтому у пациентов с низкой скоростью метаболизма кодеина (при снижении активности фермента) данный препарат, по сути, неэффективен. Напротив, у пациентов со сверхбыстрым метаболизмом (при повышенной активности этого фермента) применение кодеина сопряжено с риском токсичности. Не исключено, что использование кодеина у детей было причиной единичных случаев летальных исходов в послеоперационном периоде. В настоящее время препарат противопоказан детям до 12 лет, а его применение у подростков 12–18 лет ограничено.

Трамадол обеспечивает обезболивающий эффект как за счет воздействия на опиоидные рецепторы, так и за счет подавления обратного захвата моноаминов. По сравнению с кодеином и дигидрокодеином, он реже вызывает запор, но чаще — рвоту, головокружение и анорексию. Кроме того, при применении трамадола в комбинации с другими препаратами, влияющими на метаболизм или доступность серотонина, возможно развитие серотониновой токсичности, особенно у пожилых людей. Также трамадол снижает порог судорожной активности. Опиоидные эффекты трамадола зависят от его превращения в O-дезметилтрамадол под воздействием фермента CYP2D6, поэтому у людей с низкой скоростью метаболизма трамадола обезболивающее действие препарата менее выражено.

Морфин (или другой сильный опиоид) в низких дозах обычно быстрее и лучше снимает боль при раке, чем слабые опиоиды.

Преобразование дозы слабых опиоидов в пероральный морфин [1 - 4]

Рекомендуемые коэффициенты пересчета доз сильных опиоидов [1 - 4]

Опиоидные анальгетики для терапии умеренной боли [1 - 4]

Если обезболивание не достигается при максимальной дозе слабых опиоидов или если максимальная доза запрещена из-за проявления побочных эффектов, перейдите к шагу 3.

ШАГ 3 - СИЛЬНЫЕ ОПИОИДЫ

Сильные опиоиды (морфин и его аналоги) являются основными препаратами в паллиативной помощи. Их применение определяется терапевтической необходимостью и ответом на лечение, а не прогнозируемым сроком жизни пациента.

При их применении у онкологических больных риск угнетения дыхания еще ниже, поскольку, как правило:

эти пациенты ранее получали слабый опиоид (т.е. не являются опиоиднаивными);

они принимают препараты внутрь (более медленная абсорбция, более низкая максимальная концентрация);

титрация дозы производится постепенно (меньшая вероятность передозировки).

Необходимость в применении налоксона (антагониста опиоидных рецепторов), при оказании паллиативной помощи возникает редко. Соотношение между летальной и терапевтической дозами (терапевтический индекс) у сильных опиоидов на самом деле больше, чем принято считать. Так, у пациентов после приема двойной дозы морфина перед сном вероятность смерти во сне не повышается, по сравнению с пациентами, не принимавшими морфин.

Морфин

Морфин является сильным опиоидом выбора для лечения умеренной и сильной боли у паллиативных пациентов, исходя из привычки, доступности и стоимости. Предпочтительным является пероральный путь введения при условии, что у пациента нет проблем с глотанием или всасыванием.

Другие сильные опиоиды используются в основном тогда, когда:

Морфин недоступен.

Пациент испытывает неприемлемые побочные эффекты морфина.

Трансдермальный путь предпочтительнее.

У пациента тяжелая почечная недостаточность.

Опиоидные анальгетики для терапии сильной боли [1 - 4]

Факторы, которые необходимо учитывать перед назначением сильных опиоидов

Нет абсолютных противопоказаний к применению сильных опиоидов у паллиативных пациентов с прогрессирующим заболеванием, при условии, что доза тщательно титруется с учетом боли пациента

При принятии решения о применении сильных опиоидов следует принять во внимание, что могут быть потенциальные побочные эффекты опиоидов длительного действия и их ограниченной эффективности при хронической боли

Рекомендуется соблюдать правила назначения, отпуска, применения, контроля и консультирования для снижения риска токсичности сильных опиоидов, ошибок и/или путаницы [1, 4, 5]

Начало приема и титрование перорального морфина [1 - 4]

Основным местом метаболизма морфина является печень, но метаболизм также происходит в других органах, включая центральную нервную систему. Основными метаболитами морфина являются морфин-3-глюкуронид (M3G) и морфин-6-глюкуронид (M6G). M6G связывается с опиоидными рецепторами, тогда как M3G - нет. M6G вносит существенный вклад в анальгетический эффект морфина.

В Кыргызстане есть в наличии морфин в таблетированной форме короткого высвобождения 10 мг/таблетка и инъекционная форма 10 мг/ампула.

Препараты морфина и их частота приема [1 - 4]

Общие правила применения морфина [1 - 4]:

При переходе на морфин с другого сильного опиоида (например, фентанила или метадона) может потребоваться существенно бóльшая доза морфина.

У хрупких пациентов пожилого возраста и пациентов, ранее не получавших опиоиды (опиоид-наивных), применение препарата в более низкой дозе (например, 5 мг каждые 4 часа) позволяет уменьшить сонливость, спутанность сознания и нарушение равновесия, которые могут наблюдаться в начале терапии.

Учитывая, что активный метаболит морфина накапливается в организме, при нарушении функции почек умеренной или средней степени может быть достаточным применение более низкой дозы регулярно принимаемого препарата и (или) увеличение интервала между регулярными приемами препарата (например, 5–10 мг каждые 8–6 часов).

При нарушении функции почек средней или тяжелой степени обычно рекомендуется применение опиоида, который менее токсичен для почек

При подборе дозы морфина следует учитывать введения препарата по потребности; увеличение дополнительных доз не должно превышать 33–50% за сутки.

При увеличении дозы регулярно принимаемого препарата увеличивают и дозу препарата для введения по потребности

В последнем случае, как правило, необходимо рассмотреть возможность терапии альтернативными средствами.

Целью терапии является устранение боли и сохранение ясного сознания у пациента, после того как пройдет сонливость, которая наблюдается в начале лечения.

Рекомендации по начальным дозам перорального морфина [1 - 4]

Начальная доза морфина рассчитывается таким образом, чтобы обеспечивать более выраженный обезболивающий эффект, чем препарат, который пациент получает в настоящее время.

Рекомендации по назначению морфина в форме раствора или таблеток с немедленным высвобождением (СХЕМА 1)

Более чем у 90% пациентов удается достичь удовлетворительного обезболивания в течение 5 дней.

Рекомендации по назначению морфина в формах с немедленным и модифицированным высвобождением (СХЕМА 2)

Рекомендации по назначению морфина в формах с модифицированным и немедленным высвобождением (СХЕМА 3)

В 2/3 случаев не требуется доза морфина выше 30 мг каждые 4 часа (или 100 мг каждые 12 часов при использовании формы с модифицированным высвобождением). Остальным пациентам требуются дозы морфина до 200 мг каждые 4 часа (или 600 мг каждые 12 часов при использовании формы с модифицированным высвобождением). В редких случаях необходимы еще бóльшие дозы.

Морфин также можно вводить ректально (в той же дозе, что и при пероральном приеме).

Информация, которую необходимо предоставить пациентам и лицам, осуществляющим уход

Рекомендуется предоставить устную и письменную информацию:

Когда и почему сильные опиоиды используются для лечения боли.

Насколько эффективными они могут быть.

Прием сильных опиоидов для лечения фоновой и прорывной боли, в том числе:

как, когда и как часто принимать сильные опиоиды;

как долго должно длиться обезболивание.

Побочные эффекты и признаки токсичности.

Безопасное хранение.

Последующее наблюдение и дальнейшее назначение.

Информация о том, с кем можно связаться в нерабочее время, особенно во время начала лечения.

Информация о сильных опиоидах и вождении автомобиля.

Рекомендации по мониторингу безопасности опиоидов [1 - 4]

Запор

Если запор сохраняется, несмотря на оптимальную дозировку слабительного средства, рассмотрите возможность применения опиоида с менее выраженным запорным действием, например, фентанила.

Тошнота и рвота

Через 5-7 дней у пациентов обычно вырабатывается толерантность к этому побочному эффекту и далее не потребуются средства от тошноты и рвоты.

Седация

Пациентов, начинающих прием опиоидов, следует предупредить, что в течение первых нескольких дней может наблюдаться легкая седация, и проинформировать о рисках, связанных с вождением автомобиля или использованием механизмов. Разумным советом будет воздержаться от вождения автомобиля в течение 7 дней после начала или увеличения дозы опиоидов или в течение 4 часов после приема дополнительной дозы при прорывной боли.

Пациенты могут управлять автомобилем во время приема этих лекарств после достижения стабильной дозы, при условии, что они не страдают от сонливости и не ослаблены самим заболеванием.

Сухость во рту

Когнитивные нарушения

Это делирий с возбуждением и галлюцинациями

Если улучшение не наступает перевести пациента на другой опиоид.

Миоклония

Мультифокальные подергивания мышц и/или подергивание конечтостей.

При возобновлении боли повысить дозу морфина после ее снижения. Миоклония чаще отмечается при введении высоких доз морфина в/в или эндолюмбально.

Нейротоксичность – спазмы мышц живота, симметричные подергивания ног, аллодиния во всем теле, гиперальгезия (проявляется мучительной болью).

Вестибулярная стимуляция – тошнота и рвота, возникающие при движении.

Кожный зуд

Зуд по всему телу при системном применении морфина, зуд в верхней половине тела или зуд кожных покровов лица или носа при эндолюмбальном введении морфина.

Высвобождение гистамина – бронхоспазм и одышка

Опиоид-индуцированная гиперальгезия [1 - 4]

В некоторых случаях опиоиды могут действовать парадоксально, усиливая боль. Подобная опиоид-индуцированная гипералгезия может возникать как при острой, так и при хронической боли. По-видимому, она вызывается устойчивой сенситизацией нервной системы, в которой важную роль играют возбуждающие нейромедиаторы и N-метил-D-аспартатный рецепторный комплекс.

У онкологических больных опиоид-индуцированная гипералгезия может проявляться по-разному, например в виде:

быстрого развития толерантности к опиоидам;

краткосрочного положительного эффекта от применения повышенных доз препарата;

изменения характера боли, например усиление боли, которая становится более разлитой и распространяется за пределы исходной локализации.

Возможно появление аллодинии (ощущение боли в ответ на безболезненную стимуляцию, например поглаживание кожных покровов ватным тампоном) и других признаков повышенной возбудимости нервной системы, вызванной приемом опиоидов (миоклонуса, судорог, делирия).

Опиоид-индуцированной гипералгезии подвержены самые разные группы пациентов. Вероятно, ее развитие во многом обусловлено генетическими факторами.

Необходима консультация специалиста. Основу терапии составляют:

быстрое последовательное снижение дозы опиоида, вызывающего гипералгезию;

использование мультимодального подхода для лечения боли: неопиоидные анальгетики (НПВС или парацетамол) плюс адъювантные обезболивающие, например габапентин.

Токсичность опиоидов [1 - 4]

Причина появления токсичности опиоидов:

смена одного вида опиоида на другой;

быстрое повышение дозы при титровании опиоидов;

развитие почечной недостаточности, приводящей к накоплению активных метаболитов.

Лечение опиоидной токсичности

Любая обратимая причина, вызвавшая ухудшение, должна быть устранена.

Использование налоксона для отмены побочных эффектов опиоидов [1 - 4]

Цель - устранить дыхательную недостаточность без ухудшения контроля боли или ускорения генерализованной опиоидной абстиненции. Седация может быть не полностью отменена. Впоследствии необходимо будет пересмотреть фоновую анальгезию пациента.

Особенности мониторинга после введения налоксона [1 - 4]:

Могут потребоваться дополнительные введения, поскольку действие налоксона короче морфина и других опиоидов.

Реакция пациента на налоксон в виде более глубокого дыхания или улучшения сознания наступает обычно после введения 2-4 мл разведенного налоксона (80-160 мкг).

Необходимо тщательное наблюдение, чтобы убедиться, что пациент дышит удовлетворительно и что контроль боли поддерживается.

Если требуются повторные дозы налоксона, рассмотрите возможность непрерывной инфузии с помощью инфузумата.

Добавьте 1 мг (2,5 мл) налоксона к 100 мл 0,9% натрия хлорида = концентрация 10 мкг/мл. Рассчитайте потребность в дозе в час, суммируя болюсные дозы налоксона и деля на период времени, в течение которого были введены все дозы.

Например, если в течение двух часов было использовано 80 мкг налоксона, то это соответствует почасовой норме 40 мкг/час. Начните инфузию с половины этой скорости, 20 мкг/час, и отрегулируйте скорость так, чтобы ЧД достигла > 8/минуту.

АДЪЮВАНТЫ [1 - 4]

Лекарственные средства, которые входят в список жизненно-важных для оказания паллиативной помощи

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ [1 - 4]

Рекомендации по мониторингу лечения

При введении нового лечения учитывайте любое совпадение с прежним лечением, чтобы избежать ухудшения контроля боли.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ ТРИГЕМИНАЛЬНОЙ НЕВРАЛГИИ

Рекомендации по ведению и лечению прорывной боли [1 - 4]

Во время терапии сильной боли у пациентов, получающих сильные опиоиды замедленного высвобождения, возможны «прорывы» боли, которая определяется как "преходящее обострение боли, возникающее либо спонтанно, либо в связи с конкретным предсказуемым или непредсказуемым пусковым механизмом, несмотря на относительно стабильную и адекватно контролируемую фоновую боль".

К подтипам прорывной боли относятся спонтанная боль и инцидентная боль, но не недостаточность дозы, которая возникает из-за плохо контролируемой фоновой боли. Клинические особенности прорывной боли различаются у разных людей и могут меняться у одного человека с течением времени. Часто сообщается, что прорывная боль возникает часто, имеет острое начало, короткую продолжительность и умеренную или сильную интенсивность.

Прорывная боль может возникнуть либо в результате предсказуемого события (инцидентная боль), например, при движении, или спонтанно, без предсказуемых факторов возникновения. Некоторые прорывные боли кратковременны и проходят спонтанно, в этом случае пациенту может не понадобиться принимать прорывной анальгезии.

Интервенционные методы могут быть полезны в лечении прорывной боли.

Практические советы по лечению прорывной боли

Наиболее распространенной лекарственной формой, используемой для прорывной боли, является пероральный морфин немедленного высвобождения (или другой опиоид).

Чтобы оценить количество фонового опиоида, требующееся на следующий день, необходимо прибавить все дозы обезболивающих: фоновой и дополнительной доз опиоидов за предыдущие 24 часа. Но можно обоснованно оставить имеющуюся фоновую дозу опиоида без увеличения, если пациенту требуется 1-3 дополнительные дозы в день.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПРОРЫВНОЙ БОЛИ, НЕ СВЯЗАННОЙ С ИНЦИДЕНТНОЙ БОЛЬЮ

По возможности, обычный опиоид и опиоид "по необходимости" должны быть одним и тем же препаратом, например, морфин с модифицированным высвобождением и с немедленным высвобождением.

Пример - расчет дозы p.r.n. на основе 1/6 обычной 24-часовой дозы

Пациент принимает морфин с модифицированным высвобождением по 30 мг два раза в день - доза "при необходимости" составляет 60 разделить на 6 = 10 мг каждые 4 часа, когда требуется.

Доза "по необходимости" обычно должна быть увеличена при увеличении обычной дозы. Если в день требуется 3 или более доз "при необходимости", рассмотрите вопрос о пересмотре обезболивания.

При необходимости обратитесь за консультацией к специалисту.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ БОЛИ ПРИ ИНЦИДЕНТЕ

По возможности, предсказуемое болезненное действие должно быть приурочено к пику концентрации препарата в плазме крови после обычной дозы морфина или дозы "по необходимости".

Например, доза сильного опиоида немедленного высвобождения может быть введена по крайней мере за 30 минут до предшествующей боли. Если это неэффективно, обратитесь к специалисту за консультацией относительно альтернативных методов купирования инцидентной боли.

Пероральные опиоиды продолжают занимать свое место в лечении прорывной боли продолжительностью более 60 мин. Если опиоиды используются для упреждающего купирования прорывной или процедурной боли, их необходимо принимать не позднее, чем за 30 минут до появления предвестника боли. Также можно использовать парентеральные пути введения (внутривенный, подкожный). Фармакокинетические/динамические профили этих препаратов не идеально подходят для большинства эпизодов прорывной боли, т.е. относительно медленное начало действия (начало анальгезии: 20-30 мин; пик анальгезии: 60-90 мин) приводит к отсроченной/неэффективной анальгезии в сочетании с продолжающимися неблагоприятными эффектами из-за длительного действия (3-6 ч) после эпизода.

РАЗДЕЛ 2. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИМПТОМАТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ НАРУШЕНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Рекомендации по уходу за полостью рта у паллиативных больных

У больных со злокачественными новообразованиями или получающих лечение по поводу него могут возникнуть проблемы со стороны ротовой полости, которые могут быть связаны либо с воздействием лекарственных средств, либо из-за нарушения гигиенических норм, вследствие общего состояния больных (слабость, депрессия и т.д.).

Частыми заболеваниями полости рта у паллиативных больных могут быть: ксеростомия, кандидоз ротовой полости, афтозные язвы, язвы вирусной этиологии, лучевой стоматит, гингивит, присоединение бактериальной инфекции.

Рекомендации при ксеростомии

Рекомендации при кандидозе ротовой полости

Рекомендации при афтозных язвах

Рекомендации при вирусных стоматитах [1 – 4]

Течение вирусного стоматита могут осложнять пародонтоз, кариес, наличие съёмных протезов. Герпетические поражения напоминают герпангины, проявляющиеся везикулярными высыпаниями на задней стенке глотки, дисфагиями и анорексией.

Рекомендации при лучевом стоматите

Рекомендации при гингивитах

Рекомендации при тошноте и рвоте у паллиативного больного [1 – 4]

Тошнота и рвота - распространенные симптомы в конце жизни, которые могут вызывать значительный физический и психологический дистресс у пациентов и их семей и существенно влиять на качество жизни Тошнота, неприятное ощущение, может возникать сама по себе или сопровождать рвоту, диспепсию или другие желудочно-кишечные симптомы.

Рвота — это изгнание желудочного содержимого через рот, вызванное сильным и продолжительным сокращением мышц живота и диафрагмы. Позывы к рвоте отличаются от рвоты отсутствием изгнания желудочного содержимого.

Причины

Существует множество потенциальных причин тошноты и рвоты у паллиативных пациентов, и этиология часто бывает многофакторной, особенно у пациентов с онкологическими заболеваниями. У таких пациентов тошнота и рвота могут быть вызваны противоопухолевым лечением (лучевая терапия или химиотерапия), представлять собой острое осложнение злокачественной опухоли (гиперкальциемия, злокачественная кишечная непроходимость), быть вызваны гастропарезом (например, вследствие вегетативной дисфункции), или быть следствием запора, вызванного лекарствами (опиоиды, антагонисты рецепторов серотонина 3 типа [5-HT3]). Эти различные причины тошноты и рвоты могут возникать одновременно или последовательно у каждого конкретного пациента.

Основные причины тошноты и рвоты у паллиативных пациентов

Рекомендации по диагностике и лечению при тошноте и рвоте

Для пациентов, близких к смерти, целесообразно эмпирическое лечение тошноты (например, галоперидолом, метоклопрамидом или хлорпромазином) без поиска конкретной этиологии [1 – 4].

Рекомендации по коррекции причин рвоты

Рекомендации при диарее паллиативных пациентов [1 – 4]

Диарея может быть мучительным и изнурительным симптомом как для пациента, так и для тех, кто за ним ухаживает. Важно помнить, что она может быть смущающим симптомом и влиять на чувство собственного достоинства, настроение и взаимоотношения.

Диарея у паллиативных пациентов является результатом рака или сопутствующего лечения.

Возможные причины диареи:

лекарства, включая слабительные, антациды, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), химиотерапевтические средства, дисахаридсодержащие (без сахара) эликсиры, железо

лучевая терапия, особенно если речь идет о брюшной полости или тазе

засорение фекалиями, приводящее к диарее при переполнении кишечника

непроходимость: злокачественная фекальная непроходимость, наркотический кишечный синдром (тяжелый запор, вызванный приемом опиоидов при боли)

мальабсорбция

карцинома поджелудочной железы, опухоли островковых клеток поджелудочной железы, карциноидные опухоли

сопутствующие заболевания, например, сахарный диабет, гипертиреоз, недостаточность поджелудочной железы, воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона, язвенный колит, желудочно-кишечная инфекция

питание, например, отруби, фрукты, острые специи, алкоголь.

Рекомендации по диагностике диареи у паллиативных пациентов

Рекомендуется задать следующие вопросы при сборе анамнеза у больного с диареей:

Какая частота и характер стула?

Есть ли у вас колостома? Если да, то сколько раз вы обычно опорожняете/меняете мешок?

Какие лекарственные препараты принимаете в настоящее время?

Когда началась диарея?

Сколько опорожнения кишечника было за последние 24 ч.?

Что вызывает диарею?

Что улучшает диарею или ухудшает?

Опишите ваше последнее опорожнение кишечника.

Была ли кровь или слизь?

Был ли он жидким или водянистым?

Можете ли вы оценить количество, большой или маленький объем?

Можете ли вы описать запах?

Насколько вас беспокоит этот симптом? (по шкале от 0 до 10, от 0 - совсем не беспокоит до 10 - самый сильный)

Испытываете ли вы:

Спазмы в животе

Диарея в течение ночи (ночной стул)

Недержание кала

Жар (возможно инфекция)

Сухость во рту, жажда, головокружение, слабость, темная моча (возможно обезвоживание)

Сильная боль в животе, вздутие живота, тошнота, рвота (возможна непроходимость кишечника)

Раздражение кожи вокруг прямой кишки/колостомы

Можете ли вы пить жидкость? Что вы пьете? Сколько? Что Вы кушаете или рацион питания? Сколько раз вы опорожняете мочевой пузырь?

Мешает ли диарея вашей обычной повседневной деятельности?

Какие лекарства или методы лечения вы пробовали от диареи? Было ли это эффективным?

Шкала оценки тяжести диареи [1 – 4]

Рекомендации по ведению паллиативных пациентов с диареей

Пациентам рекомендуют пить воду и потреблять простые углеводы, такие как сухарики или крекеры; объяснить, что в большинстве случаев диарея проходит сама собой; избегать потребления молока при инфекционной диарее, другие продукты, богатые лактозой. Даже при отсутствии непереносимости лактозы диарея, вызванная вирусом, может вызвать чувствительность к молочным продуктам в течение некоторого времени после того, как диарея пройдет; постепенно вводить в рацион белки, а затем жиры, по мере того как диарея проходит.

Рекомендации по ведению и лечению запоров у паллиативных пациентов [1 – 4]

Факт наличия запора определяется самим пациентом. Отхождение стула не должно быть обязательно ежедневным. Если стул мягкий и отходит без затруднений один раз в 2-3 дня, это можно считать нормой. Запор – третий по частоте синдром в паллиативной помощи после боли и анорексии. Частота возникновения запоров у онкологических больных колеблется от 32% до 87%, в случае приёма опиоидов – 90% [3]. 45% пациентов хосписов страдают запорами при поступлении. Осложнения запора включают боль, кишечную непроходимость, диарею из-за переполненности кишечника и задержку мочи, которые вызывают сильные страдания, поэтому необходимо приложить все усилия, чтобы избежать их.

Причины возникновения запоров:

Органические факторы

Опиоиды:

увеличивают тонус сфинктеров (илеоцекальной заслонки, анального сфинктера);

усиливают сегментацию (пилорического отдела, тонкого и толстого кишечника);

увеличивают абсорбцию воды и электролитов в тонком и толстом кишечнике, что приводит к высушиванию и уплотнению стула;

ослабляют рефлекс дефекации (прямая кишка становится менее чувствительна к растяжению).

Другие медикаментозные средства: антациды, противорвотные (5-НТ3 антагонисты), диуретики, препараты железа, кальция.

Метаболические нарушения: дегидратация (лихорадка, рвота, полиурия, недостаточное питье), гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия, гипотиреоидоз, диабет.

Неврологические нарушения: опухоли головного мозга, поражения на уровне спинального тракта, инфильтрация крестцовых нервов, вегетативные нарушения (первичные, такие, как болезнь Паркинсона, множественный склероз, болезнь двигательных нейронов, или вторичные, связанные с онкологическим заболеванием).

Структурные нарушения: опухолевые массы в малом тазу, пострадиационный фиброз, геморрой, анальные трещины, перианальный абсцесс.

Функциональные факторы.

Диета: плохой аппетит и малое количество принимаемой пищи, недостаточное количество принимаемой жидкости, малое количество клетчатки в пище.

Окружающие условия: отсутствие личного пространства, не комфортные условия для осуществления отхождения стула.

Другие факторы: пожилой возраст, малая активность, слабость, ограничение подвижности, постельный режим, депрессия.

Диагностический алгоритм при запорах

Цели оказания паллиативной помощи при запорах - нормализация стула.

Многие слабительные, принимаемые внутрь, ректальные свечи и клизмы имеют одинаковые побочные эффекты – спазмы, колики, метеоризм, тошнота и диарея – степень выраженности которых можно уменьшить, титруя дозу.

Облегчить опорожнение кишечника помогут слабительные осмотического действия, увеличивающие адсорбцию воды в кишечнике (лактулоза, макрогол и др.), а также средства, стимулирующие функцию толстой кишки (сенна, бисакодил, натрия пикосульфат) или тонкого кишечника (вазелиновое масло).

Если колостома проксимальная, то эффекта от слабительных препаратов может не быть, не эффективные свечи, так как они не могут удержаться внутри колостомы.

РАЗДЕЛ 3. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИМПТОМАТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей, такие как дизурия, учащенное мочеиспускание и спазмы мочевого пузыря, могут не угрожать жизни, эти симптомы могут иметь большое влияние на качество жизни пациента, а также на жизнь его семьи и лиц, осуществляющих уход, в условиях паллиативной помощи. Ряд медицинских проблем может способствовать частым причинам симптомов раздражающего мочеиспускания.

Сочетанные симптомы частого мочеиспускания, позывов к мочеиспусканию, ноктурии и недержания мочи (гиперактивный мочевой пузырь) являются распространенными симптомами среди пожилых людей, и также встречаются у пациентов, находящихся на паллиативном лечении, и чаще всего обусловлены гиперактивностью мышц детрузора. Эти симптомы могут привести к заметному снижению качества жизни, и фармакологическое лечение традиционно осуществляется с помощью антихолинергических препаратов. Эти препараты сопряжены с высоким риском побочных эффектов и часто плохо переносятся паллиативными пациентами. Однако другие подходы к лечению могут заметно улучшить качество жизни, не увеличивая бремя симптомов у пациентов, приближающихся к концу жизни [1, 4, 5].

Цель введения - выявить потенциальные проблемы со стороны мочевыводящих путей и решить их, принимая во внимание тяжесть симптомов, слабость и ожидаемую продолжительность жизни пациента, получающего паллиативную помощь.

При оценке и лечении симптомов пациента лучше всего предлагать методический подход с вариантами лечения, варьирующимися от наименее консервативных до более инвазивных.

Цель лечения - уменьшить наибольший физический дискомфорт, не смешивая ситуацию паллиативной помощи с потенциальными осложнениями.

Консервативные варианты включают изменение поведения и диеты. Если цели лечения еще не достигнуты, можно рассмотреть дополнительные фармакологические или процедурные варианты. Потенциальные риски и преимущества для каждого варианта лечения должны быть специально адаптированы к условиям паллиативной помощи и представленным уникальным клиническим ситуациям.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ГЕМАТУРИИ

Возможные причины гематурии:

опухолевые кровотечения

нарушения свертываемости крови

инфекция

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ СПАЗМЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ [1 – 4]

Спазмы мочевого пузыря, вызванные непроизвольными сокращениями мочевого пузыря, являются тревожным симптомом. У тяжелобольных пациентов могут развиться спазмы мочевого пузыря как осложнение злокачественных новообразований мочеполовой системы, постоянных катетеров или других медицинских проблем. У некоторых эти сокращения могут быть незаметными и обнаруживаться только при уродинамическом исследовании; для других они могут привести к нетрудоспособности и быть связаны с недержанием мочи.

Спазмом мочевого пузыря считается, если боль следует за позывом к мочеиспусканию или возникает в другое время.

Наиболее частые причины:

инфекция мочевыводящих путей;

опухолевая инфильтрация мочевого пузыря или прямой кишки;

мочевой катетер;

лучевой цистит;

лекарства также могут приводить к спазмам либо за счет раздражения мочевого пузыря (например, диуретики), либо за счет нарушения работы мышцы детрузора или выходного отверстия мочевого пузыря (например, опиоиды, антихолинергические препараты, бензодиазепины, НПВС).

Клиническая оценка спазмов мочевого пузыря [1 – 4]

Определите, правильно ли опорожняется мочевой пузырь. Если нет, рассмотрите катетеризацию уретры (см. ниже).

В стационарных условиях для проверки остаточной мочи после мочеиспускания (PVR) в мочевом пузыре можно использовать портативное ультразвуковое исследование. Следует отметить, что PVR, полученные с помощью портативных ультразвуковых аппаратов, могут быть трудны для интерпретации. Как правило, клиницисты должны искать острое увеличение значений PVR (например, с 200 мл до 450 мл) в условиях острого спазма(ов) мочевого пузыря, а не произвольный пороговый объем.

В домашних условиях или в условиях хосписа физикальное обследование надлобковой области на предмет наполнения мочевого пузыря и отчет пациента могут помочь внебольничному врачу в оценке опорожнения мочевого пузыря.

Фармакологическое лечение

Рекомендуемые лекарственные средства при спазме мочевого пузыря [1 – 4]

Инвазивные вмешательства [1 – 4]

Катетеризация уретры: большинство экспертов предпочитают прерывистую катетеризацию для амбулаторных пациентов с более длительным прогнозом, чтобы свести к минимуму риск инфекции. У умирающих пациентов пациенты, клиницисты и лица, осуществляющие уход, часто предпочитают постоянную катетеризацию.

Раствор Suby G – это ирригационный раствор для обслуживания мочевого катетера и инстилляции мочевого пузыря. Suby G рекомендуется пользователям постоянного катетера, у которых возникла закупорка. Регулярный режим может использоваться в качестве профилактической меры для предотвращения образования инкрустации и закупорки катетера.

Рекомендуемая частота промываний: 2-3 раза в неделю, если врач не назначил иначе. Максимальная доза составляет два раза в день. Жидкость должна оставаться в катетере в течение 5 минут.

Содержит:

Моногидрат лимонной кислоты

Мягкий оксид магния

Бикарбонат натрия

Эдетат динатрия

Вода

рН = 4,2

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЗУРИИ

Причины:

Инфекция мочевыводящих путей;

опухолевая инфильтрация мочевого пузыря;

цистит, вызванный лучевой терапией;

химиотерапия (циклофосфамид).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ И ЭНУРЕЗЕ [1 – 4]

Эффективное лечение недержания мочи (НМ) у пациентов с тяжелыми заболеваниями связано с улучшением чувства собственного достоинства, а также снижением риска возбуждения, дерматита и нагрузки на лиц, осуществляющих уход.

Недержание мочи может быть вызвано неспецифическими заболеваниями (общая слабость, опухоли головного мозга, спутанность сознания), неврологическими или проблемами в области тазовых органов.

Обратите внимание на следующие факторы:

запоры (небольшая возможность для растяжения мочевого пузыря и частое мочеиспускание);

исключить или вылечить ИМВП;

сдавление спинного мозга - часто присутствуют другие неврологические признаки;

везико-вагинальный свищ;

чрезмерное использование гипнотиков или седативных средств, вызывающих ночное недержание мочи;

причины полиурии, например, гиперкальциемия, диабет.

Общие принципы в ведении недержания мочи и энуреза

Исследование предпочтений пациентов в отношении лечения недержания мочи показало, что важными аспектами являются уважение к личности, установление доверительных отношений, эмпатия и уместное прикосновение. Другими ценными атрибутами были своевременная помощь (например, предоставление звонка или кнопки вызова медсестры, если это уместно) и соблюдение конфиденциальности (например, закрытие дверей/штор, скрытие продуктов, используемых при недержании), а также поддержание спокойной обстановки. Клиницистам следует напоминать себе о том, что необходимо также проконсультироваться с лицом, осуществляющим уход, поскольку было показано, что поддержка лиц, осуществляющих уход, эффективна в снижении нагрузки на лиц, осуществляющих уход, для тех, кто оказывает помощь при недержании мочи.

Было показано, что поведенческие стратегии, такие как запланированное мочеиспускание и тренировка мочевого пузыря, снижают частоту и тяжесть недержания мочи [1 – 4].

Защитные прокладки/нижнее белье: данные свидетельствуют о том, что пациенты предпочитают использовать прокладки и нижнее белье, а не катетеры при недержании мочи, особенно когда они находятся в состоянии бодрствования и осведомлены. Прокладки правильного размера, специально предназначенные для гениталий, повышают удовлетворенность пациентов уходом за недержанием мочи. Однако их длительное использование может привести к местному дерматиту и проблемам с достоинств ом у некоторых пациентов (20).

При этом надо помнить, что катетеризация является инвазивной, неудобной и увеличивает риск инфекций мочевыводящих путей (ИМВП).

Фармакологическое лечение недержания мочи

Вагинальные пессарии могут обеспечить адекватный контроль недержания мочи при напряжении, но обычно требуют консультации со специалистом-гинекологом и могут быть неудобны для многих женщин.

РАЗДЕЛ 4. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИМПТОМАТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ КОЖНЫХ СИМПТОМОВ

Рекомендации при лихорадке и потливости [1 – 4]

Пациенты со злокачественной опухолью и другими заболеваниями подвержены лихорадке и потливости, которые могут причинять значительный дискомфорт и приводить к сонливости, усталости и спутанности сознания. Проливной пот по ночам может вызывать дискомфорт и прерывать сон как у пациента, так и у его близких. Хотя эти два симптома часто связаны между собой, потливость может возникать без лихорадки и наоборот. Инфекция, особенно с наличием лихорадки, является наиболее вероятной причиной потливости, но эти симптомы могут быть напрямую связаны с основным заболеванием пациента или другим сопутствующим заболеванием.

Лихорадка наблюдается у 60% пациентов с онкологическим заболеванием и особенно часто встречается у пациентов с лимфомой, лейкемией, раком почек и опухолями с метастазами в печень. Эпизодическая лихорадка и потливость также связаны с гормон-секретирующими опухолями (рак молочной железы и простаты) и их лечением. Лихорадка и/или потливость у пациента, получающего цитотоксическую химиотерапию, может представлять собой нейтропенический сепсис, который является неотложной медицинской ситуацией

Наиболее распространенные вероятные причины генерализованного гипергидроза и ночной потливости у пациентов паллиативной помощи [1 – 4]:

Инфекции

Эндокринные нарушения

Несахарный диабет (редко)

Дефицит эстрогенов

Дефицит андрогенов

Гипертиреоз

Эндокринная дисфункция, вызванная лечением, связанным с раком

Неврологические расстройства

Вегетативная нейропатия

Поражения головного мозга и ствола мозга (опухоли, инфаркты или кровоизлияния)

Травмы или повреждения позвоночника

Паркинсонизм

Злокачественные опухоли

Лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома

Твердые опухоли, обычно прогрессирующее заболевание, метастазы в печень (герминогенные клетки, медуллярный рак щитовидной железы, почечноклеточный рак простаты)

Карциноидный синдром

Лекарства

Антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, бупропион)

Гормональная терапия (селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, ингибиторы ароматазы, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, флутамид)

Опиоиды

Интоксикация/отказ от алкоголя или других веществ, включая опиоиды

Гипергидроз вследствие вазомоторных симптомов (то есть приливов жара) обычно проявляется в виде периодических приступов внезапного ощущения жара в верхней части груди и на лице, которые быстро становятся генерализованными с обильным потоотделением. Иногда он сопровождается учащенным сердцебиением, ознобом, дрожью и чувством тревоги. Среди паллиативных пациентов он может возникать у женщин в постменопаузе или у женщин, переживающих "преждевременную менопаузу" в результате операции и/или химиотерапии, или у пациентов с раком, связанным с гормонами, таким как рак молочной железы, простаты и эндометрия.

Нефармакологические методы

Первый шаг в лечении потливости — это лечение основной этиологии, если оно клинически целесообразно, а также устранение любых потенциальных отягощающих факторов (например, гипертиреоза).

Фармакологическое лечение

Рекомендации при зуде (прурите) [1 – 4]

Под хроническим зудом понимают ежедневный зуд, длящийся более 6 недель. Зуд довольно распространен, встречается у 5-12% паллиативных пациентов, но часто недостаточно диагностируется и недостаточно лечится. Зуд может быть очень мучительным и с ним трудно справиться: он может привести к нарушению сна, чувству истощения, ухудшению функционирования, депрессии (примерно у 10% больных) и повреждению кожи.

Международный форум по изучению зуда (IFSI) предлагает двухуровневую систему классификации зуда, основанную на том, известна ли этиология или нет. Когда этиология известна, зуд подразделяют на дерматологический, системный, неврологический, психогенный и смешанный.

Зуд может вызвать дискомфорт, расстройство, плохой сон, тревогу и депрессию. Зуд может быть локальным или быть следствием системного заболевания. Зуд при системных заболеваниях часто усиливается ночью.

Некоторые причины зуда не зависят от гистамина (уремический зуд), поэтому антигистаминные препараты часто неэффективны.

Постоянное расчесывание и цикл «зуд-царапина-зуд» приводят к повреждению кожи, экскориациям и утолщению.

У пациентов с зудом обычно сухая кожа.

Большинство лекарств могут вызывать зудящую сыпь.

Патогенез зуда

Зуд часто имеет многофакторное происхождение и может быть вызван различными патофизиологическими причинами. Тот факт, что зуд затрагивает кожу, иммунную систему, периферическую и центральную нервную систему, означает, что в процесс, скорее всего, вовлечены сложные и многочисленные пути. Восприятие зуда приводит к двигательной реакции на почесывание, которая стимулирует миелиновые А-дельта сенсорные волокна, временно блокирует ощущение. Пути распространения боли и зуда совпадают, что объясняет общие подходы к лечению.

Этиология

Первичный идиопатический или простой зуд, например, старческий зуд, который испытывают 50-70% людей старше 70 лет (обычно в легкой форме, но в 10-20% случаев с осложнениями), может встречаться среди всего населения. Однако зуд у паллиативных пациентов чаще всего является вторичным явлением и может иметь более одной причины.

Наиболее распространенными причинами зуда в паллиативной медицине являются:

Возраст;

Холестаз;

Уремия;

Карциноматоз;

Прием лекарств;

Кожные заболевания;

Лимфопролиферативные заболевания;

Психогенные причины;

хотя иногда причина остается неясной.

К системным заболеваниям, которые могут вызывать зуд, относятся:

Рекомендации по оценке состояния пациента с зудом

Рекомендации по ведению и лечению зуда [1 – 4]

Избегать вазодилатации / потоотделения:

Не употреблять острую пищу, кофеин, алкоголь и ограничить физическую активность.

Для лечения потливости использовать эмпирически антимускариновый препарат (см. выше).

Минимизировать воспаление / раздражение кожи

Избегать царапин: осторожное растирание ладонями / короткие ногти на пальцах / хлопчатобумажные перчатки на ночь, чтобы ограничить повреждения.

Избегать обтирания полотенцем – лучше похлопывать сухой мягкой салфеткой или обдувать холодным воздухом (феном).

Легкая, свободная, удобная, прохладная, не раздражающая одежда, шелк / хлопок

Использовать эмульгирующую мазь или водный крем вместо мыла

Уменьшить жару или сухость:

Вентиляторы, прохладное помещение, увлажненная среда;

Избегайте ванн, используйте теплую воду, добавляйте овсянку или пищевую соду;

Влажные и холодные обертывания;

Избегать обезвоживания.

Симптоматическое лечение хронического зуда варьируется в зависимости от основной патологии. Местная терапия может быть основной при легком и локализованном зуде, и ее следует использовать наряду с любым медикаментозным лечением.

Устранение психологических проблем

Достичь спокойствия - активно справляться с тревогой / избегать ее

Поведенческие методы лечения и гипнотерапия могут помочь разорвать цикл зуда и чесания.

Увлажнение кожи

Сопутствующая / причинная сухость кожи должна активно устраняться с помощью регулярных смягчающих/увлажняющих средств.

Мази лучше успокаивают сухую кожу, чем кремы или лосьоны, но они дольше впитываются в кожу и могут хуже переноситься.

Седативные препараты (антигистаминнные средства или бензодиазепины) могут косвенно помочь улучшить тревогу и бессонницу, связанные с упорным зудом.

Антагонисты H1-рецепторов являются препаратами выбора только при остром зуде при крапивнице или аллергии, а также при зуде в ночное время с нарушением сна (когда активируется гистамин) – например, гидроксизин в дозе 25 мг на ночь (обратить внимание, что препарат удлиняет интервал QT!!!).

Фармакологическое лечение – при системных заболеваниях [1 – 4]

Рекомендации при ранах, язвах и пролежнях [1 – 4]

Паллиативный уход за ранами — это альтернативный подход, направленный на облегчение страданий и улучшение качества жизни пациента, когда рана больше не реагирует на лечение или пациент больше не может его переносить. В то время как обычное лечение ран в первую очередь направлено на закрытие раны, паллиативная помощь направлена на устранение симптомов, решение проблем инфекции, боли, запаха из раны, экссудата и снижения качества жизни.

Пациенты с паллиативными ранами обычно имеют длительные, потенциально ограничивающие жизнь заболевания различной этиологии, которые могут повлиять на целостность кожи. Поскольку «ограничение жизни» может означать недели, месяцы или даже годы, важно ставить цели, которые не исключают возможность излечения при улучшении качества жизни пациента. Состояния, которые могут потребовать паллиативной помощи, включают злокачественные формы рака, тяжелую органную недостаточность (почечную, печеночную, легочную или сердечную) и, в некоторых случаях, глубокую деменцию.

Паллиативная помощь при ранах может принимать различные формы, в зависимости от симптомов, которые лечатся.

Причины замедленного заживления ран у пациентов, получающих паллиативную помощь [1 – 4]

Несколько факторов риска способствуют развитию хронических ран у неизлечимо больных пациентов. Некоторые из них перечислены ниже:

Неподвижность: риск развития пролежней увеличивается на 74% при неподвижности;

Пожилой и старческий возраст;

Недоедание;

Сухость кожи;

Плохая циркуляция кожи.

Цели паллиативного ухода за ранами – это сведение к минимуму дискомфорта и страданий, связанных с хроническими ранами:

Симптоматическое облегчение: хронические раны связаны со значительной болью, неприятным запахом и экссудатом, которые могут беспокоить пациента. Анальгетики назначаются в соответствии с шкалой болевых ощущений ВОЗ, чтобы облегчить боль. Поскольку запах часто связан с бактериальной колонизацией раны, санация раны и удаление некротических тканей могут значительно улучшить симптомы. В качестве альтернативы для эффективного устранения запаха можно использовать местное применение метронидазола.

Психологическая поддержка: Около 30% людей с хроническими ранами страдают депрессией. Отсроченный процесс заживления ран может значительно повлиять на психологическое благополучие, самооценку и качество жизни. Более того, психологический стресс может дополнительно способствовать замедлению заживления ран. Сильная социальная и психологическая поддержка является предпосылкой паллиативного лечения ран для максимального заживления.

Мультидисциплинарная помощь: хронические раны у пациентов в конце жизни сложны, и для них требуется междисциплинарный подход к лечению. Ортопеды, специалисты по уходу за ранами, физиотерапевты, психологи и другие члены междисциплинарной команды могут помочь координировать лечение.

Цели, ориентированные на пациента: основной целью паллиативного ухода за ранами является улучшение качества жизни пациентов. Цели лечения определяются пожеланиями пациентов и лиц, осуществляющих уход, и направлены на снижение физического и эмоционального бремени болезни. Ожидания пациента в отношении лечения могут не всегда совпадать с ожиданиями медицинской бригады, поэтому учет приоритетов пациента в перспективе может помочь обеспечить лучший уход.

Хроническая рана - это рана, которая остается незаживающей дольше 6 недель, под влиянием сложных и многочисленные факторы, препятствующие заживлению.

В хронических ранах нарушается характер и время физиологических и биохимических изменений, связанных с заживлением. Хотя хронические раны были определены как "те, которые не заживают", и интерпретируются как результат недостатков в диагностике или лечении, некоторые хронические раны оказываются устойчивыми ко всем видам лечения.

Принципы ведения злокачественных/хронических ран [1 – 4]

Уход за злокачественными ранами может быть организован на основе трех основных принципов:лечение основной проблемы и сопутствующих заболеваний; местное лечение ран и лечение симптомов.

Клиническая оценка, документация и анализ особенно важны в паллиативном лечении ран, где доказательная база не является достаточно обоснованной.

При определении направленности ухода следует также учитывать: уровень понимания пациентом состояния раны и его предпочтения, влияние на качество жизни, социальные и финансовые проблемы, эмоциональные, когнитивные, поведенческие и/или психические проблемы, влияние окружающей среды на состояние здоровья. проблемы, влияние окружения человека на уход

Рекомендации по оценке ран

Правильное обследование раны начинается с полной оценки состояния пациента. Целостная оценка должна выявить влияние раны или сопутствующих симптомов на физическое, психологическое, социальное и духовное благополучие пациента. Нередко пациенты с хроническими ранами страдают от социальной изоляции, проблем в отношениях, эмоциональных трудностей и изменений в ролевых функциях, влияющих на способность ходить на работу, заботиться о детях, проводить досуг, заботиться о себе и восприятие образа тела.

При осмотре раны необходимо оценить несколько аспектов, при этом центральное место занимает самооценка пациента при оценке таких вопросов, как боль, запах и выпот экссудата.

Рекомендации по физикальному обследованию

Опухолевые разрастания в ране [1 – 4]

Опухолевые разрастания – это пролиферирующие или распадающиеся злокачественные опухоли и опухолевые метастазы в кожу, сопровождающиеся изъязвлением и разрастанием, и могут проявляться жжением, раздражением кожи, болью, зудом, экссудатом, неприятным запахом, кровотечением и инфекцией. Небольшой метастатический кожный узелок как визуальное свидетельство прогрессирования заболевания и грибковая рана карциномы с неприятным запахом, выделениями и кровотечением усугубляют страдания, связанные с прогрессирующим и неконтролируемым метастатическим заболеванием. Они мучительны для пациента и неприятны для родственников, друзей, сиделок. Отталкивающий вид и запах тяжело переносятся и могут привести к социальной изоляции и отчаянию. Искренний разговор с пациентом и его семьей обычно помогает в данной ситуации.

Локально-региональное поражение кожи (например, грибковое поражение молочной железы) следует отличать от генерализованных кожных метастазов, которые означают очень позднюю стадию заболевания. Местное распространение злокачественной опухоли приводит к эмболизации кровеносных и лимфатических сосудов, что ставит под угрозу жизнеспособность тканей. Инфаркт опухоли приводит к некрозу с последующей ин фекцией, особенно анаэробной природы.

Шаги по обработке ран [1 – 4]

Шаг № 1. Помыть руки. Достаточно вымыть руки с мылом и после этого нанести дезинфицирующее средство для рук.

Шаг № 2. Остановить кровотечение. Чтобы остановить кровотечение, надавить на рану. Сделать это с помощью чистой ткани или бинта. Поднять область раны выше уровня сердца, если это возможно. Это может помочь использовать гравитацию для замедления притока крови к области раны.

Шаг № 3. Очистить рану. Использовать проточную воду для очистки раны. Делать это не менее пяти минут. Использовать мыло вокруг раны, но не внутри. Если рана образовалась в результате падения на улице, в рану могут попасть осколки, которые могут вызвать инфекцию. Если в рану попал крупный мусор, лучше обратиться к врачу для ухода за раной. Будьте очень осторожны, чтобы не раздражать рану. Целью этого шага является создание идеальных условий для заживления.

Кроме этого, можно использовать солевой раствор для очистки раны. Смочить марлю в солевом растворе и протереть ею рану. Солевой раствор не будет дополнительно повреждать ткани, в отличие от антисептиков. В качестве последнего шага очистки промокнуть область насухо чистым полотенцем или салфеткой.

Шаг № 4. Нанести антибактериальную мазь. Если рана небольшая, нанести антибактериальную мазь, чтобы предотвратить инфекцию.

Шаг № 5. Защита раны. Следующий шаг — защитить рану, наложив на нее стерильную повязку и зафиксировав ее бинтом, но не лейкоплатырем. Это защищает кожу, окружающую рану, а также предотвращает увеличение размера раны и не оказывает на нее давление для заживления.

Шаг № 6. Сменить повязку. Повязку следует менять не реже одного раза в день. При смене повязки обязательно заранее вымыть руки, тщательно очистить рану и закрепить стерильную повязку на месте. При смене повязки оценить процесс заживления и направить к специалисту, если рана кровоточит при контакте, появляются желтоватые выделения или темно- красный цвет. Это признаки аномального заживления ран.

Шаг № 7. Наблюдать за симптомами. Следить за признаками инфекции. Сильная боль, неприятный запах, густые и желтоватые выделения и потемнение кожи вокруг раны — все это признаки аномального заживления раны.

Выбор повязок при злокачественных ранах

Рекомендации по боли при обработке ран

Боль при смене повязок может быть уменьшена предварительным приемом обычного резервного препарата пациента, опиоида короткого действия (см. раздел лечение боли).

Кроме того, использование неадгезивных повязок поддерживают влажную раневую среду, снижают частоту вмешательств и ограничивает болевые ощущения при смене повязок.

Рекомендации при наличии экссудата в ране

Экссудат может варьировать по объему, консистенции и биохимическому составу и может быть как полезным, так и вредным для нижележащих тканей. Лечение требует баланса между абсорбцией или сохранением экссудата и влажной раневой среды для стимулирования любого возможного заживления и предотвращения прилипания повязки и пересыхания (высыхания) раны.

Некрозированные ткани и частицы в ране могут представлять собой физический барьер для заживления. Они могут привести к чрезмерному образованию экссудата и запаха, маскировать или имитировать признаки инфекции, способствуя чрезмерному образованию воспалительных цитокинов, которые могут способствовать септической реакции, тем самым препятствуя правильной оценке раны. Некротические ткани должны быть удалены как можно быстрее и эффективнее, чтобы помочь в оценке раны, уменьшить нагрузку, удалить биопленки и предотвратить инфекцию. Важно выбрать подходящий метод удаления некрозированных тканей, приемлемый для пациента. Рассмотрите возможность направления к хирургу.

Влажная среда дает ране возможность отторгнуть отмершие ткани и начать процесс заживления. Именно принцип сохранения влажной среды используется для разработки современных повязок. Повязки, подходящие для умеренного или сильного экссудата, могут включать синтетические адгезивные повязки, но по цене они дорогие и не всегда есть в наличии. При диабетических язвах стопы и венозных язвах ног, подчеркивается эффективность гидрогели.

Важен уход за кожей вокруг, так как избыток экссудата может повредить кожу.

Рекомендации при кровотечении из раны

!!! Сильное давление может повредить ткань опухоли и усилить кровотечение.

Марлю, пропитанную транексамовой кислотой, можно оставить на месте, наложив сверху повязку. Раствор для полоскания в случае кровотечения в полости рта - 10 мл 5% водного раствора транексамовой кислоты четыре раза в день.

Рекомендации при наличии неприятного запаха в ране

Устранить неприятный запах, вызванный распадом опухоли и анаэробной инфекцией глубоких тканей, очень сложно.

Примечание: преимущества повязок с активированным углем, нейтрализующих запах, сомнительны. Свежий воздух из открытого окна обычно лучше, чем искусственные освежители; как правило, нецелесообразно использовать системы фильтрации воздуха.

Рекомендации по лечению инфицированных ран

Более дешевый вариант — измельчить таблетки метронидазола (200 мг) и смешать с гелевым лубрикантом, нанести на область раны.

Рекомендации при лимфатическом отеке (лимфедема) [1 – 4]

Лимфатический отек — это накопление жидкости в тканях организма, вызывающее отек в результате недостаточного лимфатического дренажа. Обычно это поражает конечности, но может поражать туловище, голову или область гениталий.

Лимфатический отек является хроническим заболеванием и отличается от других форм хронического отека тем, что отек не связан только с накоплением жидкости. При лимфоотеке фиброз приводит к тому, что кожа становится твердой и утолщенной. Со временем эти прогрессирующие изменения могут привести к тому, что конечность становится грубо отечной, кожа грубеет, складывается и деформируется, появляется слоновость.

Осложнения лимфедемы

Наряду с увеличением размеров как очевидный признак лимфатического отека, многие пациенты также испытывают боль, дисфункцию и выпот жидкости. Хронические изменения при лимфоотеке повышают риск инфекции; рожистое воспаление является распространенным и серьезным осложнением. Если лимфатический отек не лечить, он будет оказывать значительное влияние на качество жизни человека, включая физическое и психосоциальное состояние. Может быть нарушена способность выполнять простые повседневные действия, такие как одевание, и многие пациенты страдают от сопутствующих психологических и эмоциональных проблем, например, влияющих на способность работать, ухаживать за детьми, проводить досуг, ухаживать за собой, изменение образа тела, а также являющихся физическим напоминанием о диагнозе у онкологических больных. Ангиосаркома является редким поздним осложнением лимфатического отека.

Этиология

Первичный лимфатический отек — это редкое наследственное заболевание, вызванное проблемами с функционированием лимфатических сосудов. Обычно она проявляется при рождении или в период гормональных изменений (например, половое созревани е или беременность), но может возникнуть в любое время.

Вторичный лимфатический отек, распространенный в условиях паллиативного ухода, обычно развивается в результате повреждения или обструкции лимфатической системы. Наиболее распространенные причины при раке - следствие онкологического лечения (например, хирургии / радиотерапии) и злокачественной инфильтрации лимфатической системы, хотя он также может быть вызван травмой или инфекцией (например, после рожистого воспаления). Он также может возникнуть как вторичное следствие хронического заболевания вен (включая предшествующий тромбоз глубоких вен) и других воспалительных заболеваний, таких как артрит.

Лимфатический отек диагностируется недостаточно, поэтому истинные цифры распространенности неизвестны. Однако, по данным исследований, распространенность составляет 1,33 на 1 000 населения. Только 63% этих пациентов активно лечились от лимфодемы.

Дифференциальная диагностика

Острый тромбоз глубоких вен

Сердечная недостаточность

Почечная недостаточность

Хроническая венозная недостаточность

Вызванная лекарствами, например, стероидами, блокаторами кальциевых каналов

Опухоль; прогрессирование/рецидив рака

Низкий уровень альбумина

Обструкция верхней полой вены

Обструкция нижней полой вены

Рекомендации по ведению и лечению лимфедемы

Цель лечения лимфатических отеков – это стимулирование оттока лимфы с помощью специальных методов физиотерапии, проводимых врачами, имеющими соответствующую подготовку.

Необходимо провести комплексную оценку лимфоэдемы и разработать индивидуальный план лечения. Нужный уход будет определяться местом, стадией, тяжестью и сложностью лимфатического отека. Он может варьироваться от обучения пациента и самостоятельного управления, обычно называемого поддерживающей фазой, до курса интенсивн ого лечения, иногда называемого комплексной терапией или интенсивной фазой.

Рекомендации по уходу за кожей

Цель - сохранение и улучшение целостности кожи за счет хорошей гигиены кожи и снижения риска повреждения кожи или подкожных тканей.

Для снижения риска травм и инфекций пациентам следует рекомендовать избегать солнечных ожогов, венепункции, вакцинации и контроля артериального давления на пораженной конечности.

Рекомендации по лимфатическому массажу

Цель - переместить лимфу из застойной зоны в зону, где лимфатические сосуды функционируют нормально.

Ручной лимфатический дренаж должен проводить квалифицированный медицинский работник.

Простой лимфатический дренаж является модифицированной формой ручного лимфатического дренажа и может выполняться пациентом или ухаживающим за ним лицом на поддерживающей фазе лечения.

Рекомендации по компрессионному бинтованию и ношению компрессионной одежды

Существует несколько различных систем бинтования, используемых при лимфедеме, но в целом, их по-прежнему называют многослойным лимфедематозным бинтованием. Оно используется в интенсивной фазе лечения и помогает разрушить фиброз, быстро уменьшить отек и изменить форму конечности.

Паллиативное бинтование рекомендуется использовать при уходе в конце жизни, так как оно лучше поддерживает ткани, контролирует степень отека и минимизирует выпот жидкости (лимфорея).

Компрессионные средства включают в себя рукава, чулки, колготки, а также, возможно, поддержку мошонки или маску для лица в зависимости от места отека используются для уменьшения и поддержания лимфатического отека.

Существуют различные классификации компрессионной одежды, включая стиль, размер и класс, и они требуют специальных измерений и подгонки. Некоторым пациентам потребуется компрессионная одежда, изготовленная на заказ. Их следует регулярно менять, поскольку срок их службы составляет около шести месяцев.

Рекомендации по физическим упражнениям при лимфедеме

Физические упражнения и глубокое дыхание повышают внутрибрюшное давление, что облегчает прокачку более глубоких лимфатических сосудов. Упражнения с повязками или в компрессионной одежде максимально усиливают лимфодренаж.

Подъем пораженной конечности чуть выше уровня сердца может быть полезен благодаря максимальному венозному дренажу, снижению капиллярного давления и выработки лимфы.

Пациентам следует рекомендовать не спать в кресле, так как это усугубляет лимфатический отек нижних конечностей.

Рекомендации по уходу при лимфедеме в конце жизни

Пациенты с прогрессирующим заболеванием могут быть не в состоянии переносить полную программу оценки и лечения при лимфедеме. Важно определить влияние лифедемы на состояние больного и поставить реалистичные цели. Уход на этой стадии требует более частого пересмотра тактики к меняющимися потребностям пациента. Лимфатический отек в конце жизни часто бывает сложным и обычно имеет множество причин, включая лимфатическую и венозную обструкцию, гипопротеинемию, анемию и снижение подвижности. Для поддержания конечности часто используется паллиативное бинтование, особенно если ткани не переносят сдавливания.

Рекомендации по фармакотерапии лимфедемы

Диуретики не рекомендуется применять при лимфатических отеках, но иногда короткие курсы могут принести пользу при хронических или сложных отеках смешанной этиологии.

Компрессионные насосы (прерывистая пневматическая компрессия с помощью лимфодренажного аппарата) использовались для лечения лимфатического отека, но они могут вызвать проблемы с целостностью кожи и направить отек в нежелательные области, например, насосы для ног и рук могут вызвать отек гениталий и одышку соответственно.

Рекомендации при рожистом воспалении

Рожистое воспаление проявляются в виде участков покраснения, отечности и повышения местной температуры, оно развивается в результате проникновения бактерий через нарушение кожного барьера.

При рожистом воспалении поражается более глубокая дерма и подкожная жировая клетчатка; при эризипелоиде, напротив, поражается верхняя часть дермы, и существует четкая граница между вовлеченными и невовлеченными тканями.

Абсцесс кожи — это скопление гноя в дерме или подкожном пространстве.

Рис. Виды поражения: Рожистое воспаление, пузырь (эризипелоид) и абсцесс кожи

Инфекция может считаться тяжелой при наличии:

тяжелая местная инвазия и повреждение тканей, например, быстро увеличивающаяся область эритемы и отека, некроз кожи, образование булл и/или

некроз, образование булл и/или,

системные признаки: ригидность, гипотония, тахикардия, гипоксия, почечная недостаточность и/или

прогрессирование заболевания, несмотря на адекватные дозы соотв етствующих пероральных антибиотиков.

Рекомендуемые дозы предназначены для пациентов с нормальной функцией почек. Может потребоваться корректировка дозировки, если функция почек нарушена.

Проверьте статус MRSA у пациента. Если известно, что пациент является носителем MRSA или имеет его в анамнезе; обсудите лечение с микробиологом-консультантом

Первоначальное лечение будет проводиться внутривенно, затем перорально.

Класс 1: пациент афебрилен и здоров, за исключением случаев целлюлита.

Наиболее вероятные возбудители: ß-гемолитические стрептококки или золотистый стафилококк.

Рекомендации при ладонно-подошвенном синдроме и ладонно-подошвенной кожной реакции [1 – 4]

Ладонно-подошвенный синдром — это токсическая кожная реакция на введение нескольких видов химиопрепаратов, включая капецитабин, 5-флурацил (5FU), липосомальный доксорубицин и высокую дозу интерлейкина-2. Она может варьироваться от незначительной реакции до серьезного и инвалидизирующего состояния.

Ладонно-подошвенный синдром может проявляться в виде эритемы ладоней, пальцев и подошв стоп, которая позже может стать отечной и синюшной. Поражения могут либо высыхать и десквамироваться, либо покрываться волдырями и изъязвляться. Для этого синдрома характерны эритема, онемение, покалывание и дизэстезия или парестезия на ладонях и подошвах. Частота возникновения и степень тяжести синдрома зависят от конкретного препарата и конкретного человека. У большинства пациентов реакция слабо выражена и проходит через 1-2 недели, однако у некоторых пациентов синдром может быть тяжелым, требующим прекращения лечения.

РАЗДЕЛ 5. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИМПТОМАТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРОБЛЕМ С ДЫХАНИЕМ

Рекомендации при наличии одышки/диспноэ [1 – 4]

Одышка при нагрузке — это нормальная (физиологическая) реакция, возникающая при все меньших нагрузках по мере ухудшения физического состояния или старения.

Одышка считается патологической, если она ограничивает повседневную деятельность или сопровождается аффективными расстройствами, например тревогой.

Причины одышки обычно многофакторны: физические, психологические, социальные и духовные факторы – все они способствуют субъективному ощущению.

Одышка часто встречается у пациентов с прогрессирующим заболеванием и как правило становится более распространенной и тяжелой в последние несколько недель жизни.

Одышка бывает разной интенсивности; о ее выраженности может судить только сам пациент.

Не следует путать одышку с тахипноэ (учащенным дыханием).

Одышка может быть пугающей как для пациентов и их опекунов, так и для персонала.

Одышка часто встречается у пациентов на поздних стадиях онкологических заболеваний, особенно при поражении легких. Около 50% пациентов с неизлечимым раком легких жалуются на одышку, и наиболее часто встречается при раке легких, молочной железы, простаты, толстой и прямой кишки; при этом у 25% пациентов не будет никаких признаков поражения легких или плевры.

Одышка, как правило:

преходящая, наблюдается эпизодами по 5–15 минут, вызванными физической нагрузкой, наклоном, разговором, тревогой и сопровождается чувством изнеможения;

ограничивает повседневную бытовую активность и социальную деятельность пациента.

В результате происходит потеря самостоятельности и социальной роли, что вызывает фрустрацию, гнев и депрессию; вызывает чувство тревоги, страх, панику, чувство безысходности, приближения смерти [2, 3].

По мере приближения смерти одышка наблюдается у большего количества пациентов: она выявляется у 70% пациентов с онкологическими заболеваниями в последние несколько недель жизни, у 25% пациентов на последней неделе жизни имеется тяжелая одышка [6]. Одышка — это независимый прогностический фактор выживаемости, уступающий по точности только общему состоянию пациента.

Причины одышки [1 – 4]

Рекомендации по ведению одышки [1 – 4]

Наличие легочной, сердечной или нервно-мышечной патологии устанавливается на основании данных анамнеза, осмотра и соответствующего обследования.

При оценке состояния пациента следует выяснить, что он знает и думает об одышке, что делает при одышке и какое влияние она на него оказывает. Если недавно в состоянии пациента наступило ухудшение, постарайтесь определить его причину. Быстрое ухудшение состояния нередко требует начать корректирующее лечение (например, применение антибактериальных препаратов, дренирование плевральной полости).

Понаблюдать за пациентом во время ходьбы на определенное расстояние или выполнения определенной задачи.

Наличие центрального цианоза (кончик языка и слизистая рта имеют синеватый оттенок) указывает на артериальную гипоксемию.

Примечание: цианоз может не наблюдаться при тяжелой анемии, несмотря на гипоксемию, и, напротив, отмечаться при полицитемии, несмотря на нормальные показатели артериальной оксигенации.

Для удобства классификации выделяют три категории одышки:

одышка при физической нагрузке (прогнозируемая продолжительность жизни — несколько месяцев или лет);

одышка в состоянии покоя (прогнозируемая продолжительность жизни — несколько недель или месяцев);

терминальная одышка (прогнозируемая продолжительность жизни — несколько дней или недель).

В особенности это важно для периода, когда пациент еще может ходить.

Корректируемые причины одышки [1, 4, 5, 12]

Рекомендации по немедикаментозному лечению [1 – 4]

Поясните, что может случиться (или, напротив, не случиться) Например: «Вы не будете задыхаться и не умрете от удушья»

Если постепенное ухудшение неизбежно, рекомендуется помочь пациенту и его близким адаптироваться к этому и справиться с утратой социальной роли, способностей и пр.

У некоторых больных отмечается положительный эффект альтернативных методов лечения.

Такая нагрузка способствует поддержанию хорошей физической формы, а также замедляет ухудшение физического состояния.

Может потребоваться оценка состояния пациента участковой медицинской сестрой, эрготерапевтом, физическим терапевтом, социальным работником. Цель оценки — установить, какая дополнительная помощь необходима пациенту.

Респис (respite care — от англ. respite: отдых, передышка) — это форма помощи семьям тяжело больных и паллиативных пациентов. Как правило, респисы оказывают краткосрочную или временную стационарную помощь или помощь на дому в уходе за пациентом, чтобы те, кто постоянно осуществляет уход, могли отдохнуть, а сам пациент мог на какое-то время сменить домашнюю обстановку, получить новые впечатления, социализироваться и т.д.

Рекомендации по контролю дыхания

Поверхностное, быстрое дыхание неэффективно: этот тип дыхания усугубляет чувство тревоги и паники.

Основная цель — использовать при дыхании диафрагму в большей степени, чем вспомогательные мышцы. В идеале пациенты должны дышать носом и осуществлять пассивный выдох (в 1,5–2 раза длиннее, чем вдох), а в конце выдоха задерживать дыхание.

Данную технику в основном используют для восстановления после одышки, однако ее также можно применять при одышке напряжения.

Следует тренироваться каждый день по 10 минут, чтобы приемы было легко вспомнить в случае необходимости. Кроме того, это хороший способ снять напряжение.

Некоторые пациенты делают это инстинктивно.

Рекомендации по позиционированию (изменению положения)

Разъяснения для использования пациентами позиционирования (изменения положения) - сидячего положения "тренога".

Многие пациенты отмечают положительный эффект от обдувания лица струей прохладного воздуха. Возможно, это связано со стимуляцией холодовых рецепторов лица и носоглотки. В большинстве случаев вентилятор используют в сочетании с методами, описанными выше, для облегчения одышки после нагрузки. Вентилятор следует держать на расстоянии 15–20 см от лица и направлять на область носа и рта.

Рекомендации по медикаментозному лечению одышки

Симптоматическая лекарственная терапия одышки обычно назначается, когда возможности корректирующих мероприятий и немедикаментозного лечения полностью исчерпаны.

У пациентов в последние недели и дни жизни предпочтительнее может быть регулярное применение небулайзеров с бронходилататорами короткого действия. Особенно это касается пациентов, которым неудобно использовать ингаляторы с фиксированной дозой.

Если пациент длительное время получает кортикостероиды по другим показаниям, в большинстве случаев возможна отмена ингаляционных форм кортикостероидов.

Опиоиды

Опиоиды, как правило, более эффективны у пациентов, которые испытывают одышку в покое, в сравнении с пациентами, у которых одышка возникает только при физической нагрузке. Даже при максимальной нагрузке одышка обычно самостоятельно проходит в течение нескольких минут, то есть быстрее, чем будет введен и начнет действовать опиоид. Поэтому для купирования одышки напряжения первостепенное значение имеют средства немедикаментозной терапии.

Данные систематических обзоров последовательно указывают на положительный эффект перорального и инъекционного, но не ингаляционного (с помощью небулайзера) применения опиоидов.

Морфин и другие опиоиды снижают вентиляционный ответ на гиперкапнию, гипоксию и физическую нагрузку, уменьшая респираторные усилия и одышку. Положительный эффект отмечается при дозировках, которые не вызывают угнетение дыхания.

Если вместо морфина применяется другой опиоидный препарат, используйте тот же подход, что описан выше.

Кислородотерапия

Ингаляцию кислорода часто применяют для облегчения одышки, при этом отсутствуют дополнительные преимущества чистого кислорода перед кислородно-воздушной смесью, вдыхаемой через носовые канюли.

Необходимая фракционная концентрация кислорода определяется в зависимости от заболевания, дозировка обычно титруется до достижения SpO2, близкого к нормальному (94– 98%), что более эффективно, чем гипероксемия.

Неправильное применение может иметь серьезные последствия, вплоть до летального исхода.

Анксиолитики

Существует взаимосвязь между одышкой и тревогой. При уменьшении симптомов тревоги пациенту будет проще справляться с одышкой.

Для введения анксиолитика и развития его действия необходимо гораздо больше времени.

Мидазолам в сочетании с опиоидом особенно эффективен для уменьшения терминальной одышки.

Нейролептики обладают анксиолитическим действием (не специфическим в отношении паники), а также антипсихотическим эффектом.

Галоперидол не вызывает значительного угнетения дыхания.

Кортикостероиды

При множественных метастазах в легкие и при карциноматозном лимфангиите применение кортикостероидов может уменьшить пери-опухолевого отек и одышку. Эффект должен проявится в течение 3-5 дней.

Рекомендации при кашле

Кашель помогает очистить центральные дыхательные пути (трахею и крупные бронхи) от инородных тел, мокроты или гноя. Как правило, его не следует подавлять.

Кашель является патологическим в случае, если:

он неэффективен, например сухой или непродуктивный;

отрицательно влияет на сон, отдых, питание или социальную активность;

вызывает другие симптомы: растяжение мышц, перелом ребра, рвоту, обморок, головную боль или недержание мочи.

Эффективность кашля снижается за счет следующих факторов:

снижение давления и скорости воздушного потока на выдохе, например слабость дыхательных и брюшных мышц;

сгущение мокроты, то есть уменьшается содержание в ней воды;

угнетение мукоцилиарной функции (например, курение, инфекция).

У онкологических пациентов распространенность кашля составляет до 50–80%, наиболее высока она у пациентов с раком легких.

Причины кашля [1 – 4]

Рекомендации по ведению сухого (непродуктивного) кашля [1 – 4]

Рекомендации по лечению сухого (непродуктивного) кашля [1 – 4]

Постоянный рефрактерный кашель может стать поводом для постановки первоначального диагноза первичной злокачественной опухоли легких или легочных метастазов, и может быть целесообразна специфическая химиотерапия/лучевая терапия, в зависимости от гистологии и состояния здоровья.

Постлучевое поражение легких, пневмонит и лимфангит (которые могут быть связаны с одышкой и цианозом) могут реагировать на стероидную терапию. Обратитесь за консультацией к онкологу.

Рекомендации по ведению влажного кашля (продуктивного выделения слизи, мокроты или слюны) [1 – 4]

Характер мокроты [1 – 4]

Алгоритм симптоматического лечения упорного кашля (см. Приложение 4).

Рекомендации при обструкции верхней полой вены

Симптомы и признаки ОВПВ:

Отек лица, шеи и рук, головная боль, головокружение, судороги, одышка, хриплый голос, расширенные вены шеи, туловища, рук, депрессия ЦНС, стридор.

Стенты также могут быть использованы в качестве вспомогательного средства у пациентов, у которых рецидив ОВПВ после стандартного лечения.

Прогноз при ОВПВ плохой. Без лечения ОВПВ может прогрессировать в течение нескольких дней и привести к смерти. В целом, даже при наличии лечения, только 17% пациентов с ОВПВ остаются в живых через год. Прогноз будет хуже, если первичный рак, вызвавший ОВПВ, не реагирует на радиотерапию или химиотерапию.

РАЗДЕЛ 6. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ПОДДЕРЖКЕ ПАЛЛИАТИВНОГО БОЛЬНОГО, И ЧЛЕНАМ ЕГО СЕМЬИ /ОПЕКУНОВ

Известие о неизлечимом заболевании, ограничивающим продолжительность жизни, почти у всех пациентов и членов его семьи вызывает потрясение, которое сопровождается рядом эмоциональных реакций:

Страх. Это может быть страх перед изнашиванием тела, полная зависимость от людей, боль или последствия их смерти для близких.

Грусть/безысходность. Это может быть вызвано мыслями о том, что больной приближается к концу жизни. У них все еще есть мечты и амбиции, которые они хотели бы воплотить в жизнь. Конец жизни – тяжелое время для пациентов и их близких.

Спутанность сознания. Это может произойти, когда известие о том, что у вас диагностировано заболевание, становится шоком. Что дальше?

Злость. Ярость может выражаться в виде агрессии, сарказма, пренебрежительного отношения к персоналу. Они могут спросить, почему это должно было случиться с ними. Эта эмоция может ощущаться и после неудачного лечения.

Низкая самооценка. Это может быть вызвано изменениями, происходящими в организме, такими как потеря веса и зависимость жизни от других людей. Социально-экономические последствия могут привести к депрессии. Некоторые пациенты тратят все свои ресурсы на лечение и истощаются в финансовом положении.

Пять эмоциональных состояний, через которые проходит человек, узнавший о смертельном диагнозе [Кюблер-Росс]:

1. Отрицание: "Нет, это не может быть правдой"
2. Гнев: "Почему именно я? За что? Это несправедливо!!!"
3. Торг: "Должен быть способ спастись или хотя бы улучшить мое положение! Я что-нибудь придумаю, я буду вести себя правильно и делать все, что нужно!"
4. Депрессия: "Выхода нет, все безразлично"
5. Принятие: "Ну что ж, надо как-то жить с этим и готовиться в последний путь"

Рекомендации по оказанию психологической помощи

Основные техники психологического консультирования

Рекомендации по проведению беседы с пациентом, членами его семьи /опекуном

Сотрудник должен обладать достаточными навыками коммуникации в ситуациях кризиса и уметь взаимодействовать с человеком находящемся в состоянии горя и проявления негативных эмоций.

РАЗДЕЛ 7. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

У большинства людей известие о том, что их заболевание ограничивает продолжительность жизни, вызывает тяжелое потрясение и ряд сильных эмоций. С течением времени и при необходимой поддержке большинство пациентов приспосабливается к изменившимся обстоятельствам, но у некоторых из них формируется выраженное психическое расстройство, в особенности депрессия. У пациентов с деменцией физический и психологический стресс на терминальной стадии заболевания может вызвать быстрое прогрессирование деменции. Кроме того, у многих пациентов, в том числе с деменцией, наблюдаются эпизоды делирия, особенно в последние дни жизни. К провоцирующим и усугубляющим факторам относятся биохимические нарушения, органная недостаточность, прием лекарственных средств, опухоли головного мозга и паранеопластические синдромы [1 – 4].

СУИЦИДАЛЬНЫЙ РИСК [1 – 4]

Суицидальная идеация — это мысли о том, чтобы покончить с собой. Вопреки опасениям многих врачей, расспрос пациента о том, не планирует ли он самоубийство, не наводит пациента на суицидальные мысли.

Симптомы:

Суицидальный акт с признаками отравления или интоксикации, кровотечение из нанесенной самому себе раны, потеря сознания и/или крайняя заторможенность

Текущие или прошлые мысли, план или акт самоубийства у человека, который в настоящее время крайне возбужден, агрессивен, расстроен или испытывает недостаток в общении.

Чрезвычайная безнадежность и отчаяние, текущие мысли/план/акт самоубийства или предыстория этих действий, акт самоповреждения с признаками отравления/опьянения, кровотечение из нанесенной раны, потеря сознания и/или сильная заторможенность или любое из выраженных патологических состояний психического, неврологического и/или соматического спектра, хронические боли или тяжелые эмоциональные расстройства

Алгоритм действия при подозрении на суицидальный риск

Оценка уровня риска суицида [1 – 4]

ДЕПРЕССИЯ [1 – 4]

Большая депрессия развивается у 5–20% пациентов на поздних стадиях онкологического заболевания. Кроме того, у 15–20% наблюдается депрессия в менее тяжелой форме, которая, вероятно, также является основной причиной страдания и отчаяния.

Клиническая депрессия часто не диагностируется, поскольку ее симптомы совпадают с адекватными ситуации эмоциями скорбью по поводу смерти (печаль), упадком духа (духовные страдания, чувство безнадежности, «какой смысл бороться?»), а также соматическими симптомами онкологического заболевания (такими как анорексия, нарушение сна, запор, потеря веса). Кроме того, многие пациенты пытаются игнорировать или скрывать свои отрицательные эмоции («Мне нужно просто принять ситуацию и смириться с ней»). Идентифицировать депрессию особенно важно потому, что стандартное лечение эффективно примерно в 80% случаев.

Рекомендации по лечению депрессии

Следует устранить медицинские причины, особенно интенсивный болевой синдром и другие мучительные симптомы.

Например, при замене стандартной дозы тетрациклического антидепрессанта – миртазипин на другие СИОЗС без подбора эквивалентных доз и перерыва в лечении для выведения препарата и его активных метаболитов из организма:

флуоксетин по 20 мг 1 раз в день (утром)

ИЛИ

циталопрам по 20 мг 1 раз в день

ИЛИ

пароксетин по 20 мг 1 раз в день (утром)

ИЛИ

сертралин по 50 мг 1 раз в день (утром или вечером)

ДЕМЕНЦИЯ [1 – 4]

Деменция — это синдром, вызванный нарушением мозговой деятельности, обычно хронический, характеризующийся прогрессирующим нарушением интеллекта, памяти и других когнитивных функций.

Деменция чаще всего вызывается болезнью Альцгеймера, а также атеросклерозом сосудов головного мозга и болезнью телец Леви.

Поведенческие нарушения включают в себя беспокойство, физическую агрессию, нарушение культурных норм, недопустимое сексуальное поведение, патологическое накопительство, нарушения сна.

Дифференциальная диагностика деменции и делирия

Для лиц с легкой и умеренной деменцией следует использовать упражнения, направленные на когнитивную стимуляцию. Они улучшают когнитивные функции у пациентов независимо от того, прописано какое-либо лекарство или нет.

Упражнения для когнитивной стимуляции также полезны для оценки функциональных способностей пациента. При использовании упражнений для когнитивной стимуляции необходимо ориентировать пациента на реальность и применять терапию воспоминаниями.

ПАНИЧЕСКАЯ АТАКА

Паническая атака может быть как самостоятельным состоянием, так и в рамках какого-либо другого расстройства. Приступы паники могут встречаться не только у больных с психическими заболеваниями, но и при ряде других непсихических заболеваний (ревматические болезни, эндокринные и сердечно-сосудистые патологии).

Этапы развития панической атаки:

выброс катехоламинов;

сужение кровеносных сосудов;

увеличение силы и частоты сердцебиения;

увеличение частоты дыхания с чувством удушья;

снижение концентрации углекислого газа в крови;

накопление молочной кислоты в тканях на периферии.

Паническая атака может развиваться в рамках любого заболевания или любого оперативного вмешательства, которое является стрессом для человека.

Симптомы панической атаки могут появляться как в дневное время суток, так и ночью. Считается, что ночным приступам более подвержены люди с сильной волевой организацией, контролируя свой страх и эмоции днем, они испытывают панические атаки ночью.

Причины развития панической атаки [1 – 4]

При психологичексом консультировании паллиативных пациентов необходимо знать симптомы панической атаки, как соматические, так и психические симптомы.

Симптомы панической атаки

У умирающих пациентов вслед за этим нередко наступает сильное ощущение страха смерти или абсолютного отчаяния.

Чувство паники связано с различными вегетативными симптомами.

При угрожающем жизни заболевании паника может быть:

обострением существующего тревожного расстройства (в этом случае панические атаки могут начаться задолго до постановки онкологического диагноза);

реакцией пациента на возникшие обстоятельства;

следствием неконтролируемых симптомов, в частности одышки;

проявлением делирия с возбуждением;

спровоцированной приемом препаратов, например кортикостероидов;

формой височной эпилепсии у пациентов с опухолями головного мозга.

У пациентов с одышкой повышен риск возникновения панических атак поэтому все пациенты с тяжелой одышкой должны пройти скрининг с целью выявления панических атак.

Рекомендации по ведению и лечению панической атаки

ДЕЛИРИЙ

Он может возникнуть в любом возрасте, но чаще после 60 лет. Делириозное состояние является преходящим и колеблющимся по интенсивности. Обычно выздоровление наступает в течение 4 недель или меньше. Однако протекающий с колебаниями делирий длительностью до 6 месяцев не является редким, особенно, если он возникает в течение хронического заболевания печени, карциномы или подострого бактериального эндокардита.

Различия, которые иногда делятся между острым и подострым делирием, имеют небольшое клиническое значение и такие состояния должны рассматриваться как единый синдром различной длительности и степени тяжести (от легкой до очень тяжелой). Делириозное состояние может встречаться на фоне деменции, или развиться в деменцию.

Виды делирия:

Гиперактивный делирий – преимущественно беспокойный и возбужденный.

Гипоактивный делирий - преимущественно сонливый и бездеятельный. Делирий часто не замечают и симптомы могут быть ошибочно приняты за депрессию или деменцию.

Смешанный двигательный тип - с признаками как гиперактивных, так и гипоактивных симптомов в течение последних 24 часов.

Клинические симптомы делирия

Рекомендации по ведению пациентов с делирием

Обеспечить личную безопасную среду, ориентацию. Этому может способствовать присутствие члена семьи или надежного друга.

Вести пациента в тихой, хорошо освещенной комнате.

Поддерживать и корректировать любые сенсорные нарушения (использование очков/слуховых аппаратов и т.д.).

Обеспечить непрерывность ухода, избегая любых потенциально разрушительных вмешательств - напр. перемещение пациента на другую кровать или в другую палату.

Поддерживайте гидратацию.

Галлюцинации, яркие сны и неправильное восприятие могут отражать неразрешенные страхи и тревоги.

Успокоить родственников и ухаживающих лиц, что спутанность сознания пациента является вторичной по отношению к физическому состоянию и предоставить информацию о том, как они могут лучше всего помочь пациенту

Общие принципы ведения пациента с делирием на уровне ПМСП

Следует применять деэскалационные методы воздействия для снижения возбуждения. Стабильное окружение, особенно для пожилых пациентов – необходимый фактор для выведения из острого состояния. Если пациент уже находится в больнице ПМСП, не стоит перемещать его/ее в центр психического здоровья.

Если не выявляется риск причинения вреда самому себе и/или окружающим, то основные усилия должны быть направлены на лечение основного заболевания.

Рекомендации по проведению седации при делирии

Препараты, применяемые для купирования ПВ, сами могут стать причиной делирия.

Рекомендации, когда седация нежелательна при делирии

Рекомендации по неотложным мероприятиям при делирии на ПМСП

ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ

Определяется как патологическое усиление двигательной и психической активности.

Симптомы:

Выражается в непродуктивном поведении, например, в быстрой бесцельной ходьбе, беге, многочасовом ерзании, в повторении разнообразных движений рук, в быстрых бессмысленных и бесцельных манипуляциях с одеждой, невозможности усидеть или устоять на месте.

ТРЕВОГА

В условиях хосписной и паллиативной помощи тревога обычно описывается как чувство беспомощности или страха, часто возникающее из-за вопросов, связанных со смертью. Однако тревога может быть связана с другими областями качества жизни, включая физическую, психологическую, социальную, духовную и практическую сферы [1, 2]. Чувство потери контроля в связи с большой неопределенностью, сопровождающей многие аспекты жизни с тяжелым заболеванием, часто усиливает тревогу у многих пациентов, наблюдающихся у врачей паллиативной помощи.

Тревожность нередко возникает из чувства неопределенности, страха перед будущим и угрозы расставания с близкими. У многих смертельно больных пациентов, испытывающих тревожность, нарушается сон, их беспокоят пугающие сновидения; пациент может отказываться оставаться один в ночное время или даже днем.

Для большинства пациентов паллиативной помощи симптомы тревоги являются нормальными и ожидаемыми последствиями, учитывая неопределенность жизни с серьезным заболеванием и возможность приближения смерти.

Тревога обычно описывается как чувство беспомощности или страха, часто связанное с ощущением потери контроля, которое часто сопровождает жизнь с болезнью, а также может быть вызвано факторами, связанными со смертью. Дистресс пациента может быть также связан с физическими, психологическими, социальными, духовными, практическими, жизненными проблемами и проблемами утраты. Они выражают опасения по поводу того, как будет выглядеть и ощущаться их смерть и какие события будут предшествовать ей. Они часто выражают беспокойство по поводу религиозных убеждений, духовных вопросов, экзистенциальных проблем или того, как достичь достойной смерти. Некоторым людям с тревогой может потребоваться вмешательство, а некоторым - нет. Зачастую достаточно просто успокоить человека, присутствовать рядом, напрямую ответить на его вопросы и контролировать симптомы.

Клинические проявления

Рекомендации по лечению тревоги

Некоторым пациентам, помимо психологической поддержки, необходимо назначить лекарственные средства. Конкретный препарат определяется в зависимости от предполагаемой продолжительности лечения:

ИНСОМНИЯ

Распространенность этого состояния в общей популяции оценивается в 4–6%. Женщины страдают инсомнией в 1,5 раза чаще мужчин. Это преобладание сохраняется во всех возрастных группах, включая детей. С каждым десятилетием жизни частота выявления инсомнии увеличивается на 10%. Состояния, коморбидные инсомнии, присутствуют в общей популяции в 80–90% случаев. Наиболее тесной является связь инсомнии с психическими расстройствами – около 50% больных депрессивными или тревожными расстройствами имеют симптомы инсомнии. К факторам риска развития инсомнии относят определенные особенности личности (нейротизм, интернализация, перфекционизм, социальная интроверсия, низкий уровень притязаний). Сменный характер производственной деятельности также предрасполагает к развитию инсомнии.

Классификация нарушений сна По этиологии:

Органические нарушения сна (G47.0)

Неорганические нарушения сна (F51.0)

По продолжительности:

Преходящая (острая) <1 недели

Кратковременная (подострая) <4 недель

Хроническая >4недель

Причины нарушений ночного сна

Тактика ведения больных с инсомнией

Например, оптимизация обезболивания за счет увеличения дозы анальгетиков на ночь.

Лечение инсомнии

Показания к назначению бензодиазепинов:

Инсомния тяжелой формы, инвалидизациия

Панические атаки, генерализованное тревожное расстройство

Психомоторное возбуждение

Приложение 1

ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА БОЛИ У ВЕРБАЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ

Для оценки боли с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) пациент делает отметку на линии длиной 10 см, которая соответствует интенсивности боли. Расстояние от конца линии до отметки "нет боли" измеряется и записывается как балл.

Приложение 2

Шкала PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia scale)

ОЦЕНКА БОЛИ У ЛИЦ С КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

Это бальная оценка боли может быть использован для оценки боли у пациентов с деменцией. Перед проведением оценки за пациентами следует наблюдать в течение 5 минут.

Интерпретация баллов:

1-3 балла = слабая боль;

4-5 баллов= умеренная боль;

7-10 баллов = выраженная боль.

Приложение 3

Чек-лист по сбору данных у пациента с кашлем

Приложение 4

Алгоритм симптоматического лечения упорного кашля в паллиативной медицине

Приложение 5

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА ОРГАНИЗАЦИЯ ВРЕМЕНИ

Состояние организма зависит от многих факторов, поэтому так важно удовлетворять основные потребности, такие как достаточная продолжительность сна, здоровое питание (если оно доступно), регулярные физические нагрузки (насколько это возможно с учетом условий Вашей жизни). Это поможет сохранить физическое и психическое здоровье и понизить уровень скуки.

Позвольте себе почувствовать свои эмоции и оставайтесь собой; помните, что сильные чувства угасают. Поддерживайте связь с людьми, которым Вы доверяете и с которыми Вы можете открыто поделиться своими эмоциями и мыслями.

Общайтесь с друзьями и семьей, полагайтесь на свою систему социальной поддержки – соблюдайте меры профилактики при росте заболеваемости респираторными вирусными инфекциями (например, разговаривайте с людьми не лично, а по телефону, с помощью бумажных заметок, через окно – будьте изобретательны). Даже в условиях тяжелой болезни Вы можете быть хорошим соседом, членом общества и узнавать о состоянии своих близких по телефону (если возможно в Ваших условиях), и благодаря этому Вы также сможете чувствовать себя менее изолированными.

Придерживайтесь своего распорядка дня (например, просыпайтесь в одно и тоже время, соблюдайте гигиенические процедуры, переодевайтесь и т.д.). Это поможет вам оставаться уравновешенным и не увлекаться бездействием.

Ощущение отсутствия контроля может быть очень пугающим, поэтому постарайтесь получать достоверную информацию узнавайте данные о течении своего заболевания у лечащего врача, избегайте обращаться за помощью к целителям и приема препаратов, не назначенных вашим лечащим врачом, если вы начали прием препарата или средства направленного на ваше исцеление обязательно проинформируете об этом своего лечащего врача. Если вы постоянно занимаетесь поиском в интернет-ресурсах средств для лечения вашего заболевания сократите время, которое Вы тратите на поиск информации так как это истощает (можете включить в свой распорядок и указать определенное время для чтения/просмотра и проверки информации).

Также для восстановления чувства контроля полезно ставить себе цели. Например, найдите время для новых видов деятельности, которыми можно заниматься в сложившихся обстоятельствах.

Постарайтесь возобновить творческую деятельность или продолжить заниматься творчеством (рисование, шитье, музыка и т.д.)

Могут оказаться полезны познавательные упражнения и упражнения на расслабление (например, дыхание, медитация, осознанность).

Старайтесь быть постоянно занятым, чтобы избежать скуки и чувства одиночества – читайте книги и журналы, если таковые имеются.

Постарайтесь вспомнить, что помогало Вам в прошлом справляться со стрессовыми ситуациями, и применяйте эти методики.

Избегайте употребления алкоголя, никотина и других наркотических средств, чтобы справиться со своими эмоциями – обратитесь за поддержкой к близким или специалистам по уходу (по телефону), если есть такая возможность.

Приложение 6

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ РЕЖИМ ДНЯ

Приложение 7

КОЛУМБИЙСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СУИЦИДАЛЬНОСТИ (C-SSRS)

Оценка в тяжести суицидальных идей в «3» балла и выше свидетельствует о серьезном риске суицида. Оценка в «5» баллов, а также любые выявленные суицидальные действия означают наличие крайне высокого риска и абсолютной необходимости ургентных терапевтических мероприятий и госпитализации. Раздел «интенсивность суицидальных идей» позволяет более точно оценить тяжесть состояния, а также спрогнозировать его динамику. Здесь очень важны пункты, отражающие способность контроля, наличие сдерживающих факторов, факторов риска и оснований для совершения суицида.

Приложение 8

ШКАЛА ОЦЕНКИ РИСКА СУИЦИДА ПАТТЕРСОНА (ШОРС)

Общий балл варьирует от 0 (очень низкий риск) до 10 (очень высокий риск)

Приложение 9

ОПРОСНИК ДЕПРЕССИИ АНКЕТЫ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ (PHQ-9)

Пациента просят ответить на вопросы: "Беспокоили ли вас следующие проблемы в течение последних двух недель". Каждый вопрос имеет четыре возможных ответов и оценку:

Интерпретация результатов (общий балл)

Приложение 10

ГОСПИТАЛЬНАЯ ШКАЛА ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

Шкала предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара. Отличается простотой применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общемедицинской практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга).

Рекомендации по применению шкалы:

Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих две подшкалы:

подшкала А — «тревога»: нечетные пункты 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13;

подшкала D — «депрессия»: четные пункты 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14.

Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 баллов (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность).

Для обеспечения спонтанности пациента желательно установить ему четкие временные рамки для заполнения шкалы (10–15 минут). За это время шкала должна быть заполнена полностью. Если пациент пропустил отдельные пункты или прервал заполнение шкалы на значительный срок (несколько часов), рекомендуется провести повторное тестирование с использованием нового бланка.

Шкала сопровождается инструкцией следующего содержания: «Ученые уверены в том, что эмоции играют важную роль в возникновении большинства заболеваний.

Если ваш доктор больше узнает о ваших переживаниях, он сможет лучше помочь вам.

Этот опросник разработан для того, чтобы помочь вашему доктору понять, как вы себя чувствуете.

Не обращайте внимания на цифры и буквы, помещенные в левой части опросника. Прочитайте внимательно каждое утверждение и в пустой графе слева отметьте крестиком ответ, который в наибольшей степени соответствует тому, как вы себя чувствовали на прошлой неделе. Не раздумывайте слишком долго над каждым утверждением. Ваша первая реакция всегда будет более верной». Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа. Выберите тот из ответов, который соответствует вашему состоянию.

1. Я испытываю напряжение, мне не по себе:
   1. 3 — все время;
   2. 2 — часто;
   3. 1 — время от времени, иногда;
   4. 0 — совсем не испытываю.
2. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство:
   1. 0 — определенно, это так;
   2. 1 — наверно, это так;
   3. 2 — лишь в очень малой степени это так;
   4. 3 — это совсем не так.
3. Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться:
   1. 3 — определенно это так, и страх очень велик;
   2. 2 — да, это так, но страх не очень велик;
   3. 1 — иногда, но это меня не беспокоит;
   4. 0 — совсем не испытываю.
4. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное:
   1. 0 — определенно это так;
   2. 1 — наверно, это так;
   3. 2 — лишь в очень малой степени это так;
   4. 3 — совсем не способен.
5. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове:
   1. 3 — постоянно;
   2. 2 — большую часть времени;
   3. 1 — время от времени и не так часто;
   4. 0 — только иногда.
6. Я испытываю бодрость:
   1. 3 — совсем не испытываю;
   2. 2 — очень редко;
   3. 1 — иногда;
   4. 0 — практически все время.
7. Я легко могу сесть и расслабиться:
   1. 0 — определенно, это так;
   2. 1 — наверно, это так;
   3. 2 — лишь изредка это так;
   4. 3 — совсем не могу.
8. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно:
   1. 3 — практически все время;
   2. 2 — часто;
   3. 1 — иногда;
   4. 0 — совсем нет.
9. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь:
   1. 0 — совсем не испытываю;

1 — иногда

2 — часто;

3 — очень часто.

10. Я не слежу за своей внешностью:

3 — определенно, это так;

2 — я не уделяю этому столько времени, сколько нужно;

1 — может быть, я стала меньше уделять этому времени;

0 — я слежу за собой так же, как и раньше.

11. У меня нет усидчивости, мне постоянно нужно двигаться:

3 — определенно, это так;

2 — наверно, это так;

1 — лишь в некоторой степени это так;

0 — совсем не испытываю.

12. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения:

0 — точно так же, как и обычно;

1 — да, но не в той степени, как раньше;

2 — значительно меньше, чем обычно;

3 — совсем так не считаю.

13. У меня бывает внезапное чувство паники:

3 — очень часто;

2 — довольно часто;

1 — не так уж часто;

0 — совсем не бывает.

14. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио или телепрограммы:

0 — часто;

1 — иногда;

2 — редко;

3 — очень редко.

Интерпретация данных:

Учитывается суммарный показатель по каждой подшкале (А и D), при этом выделяются 3 области значений:

0–7 баллов — норма;

8–10 баллов — субклинически выраженная тревога / депрессия;

11 баллов и выше — клинически выраженная тревога / депрессия

Приложение 11

ШКАЛА ПО ОЦЕНКЕ КОГНИТИВНОЙ СФЕРЫ

(MMSE 30/30 - mini-mental state examination, мини-исследование когнитивного состояния)

Тест состоит из нескольких вопросов:

Определение ориентирования. Пациента спрашивают, какая сейчас дата (год, время года, день, месяц, день недели) за каждый правильный ответ пациенту добавляется по 1 баллу. Далее спрашивают в какой стране, каком городе, в каком районе города, в каком учреждении, на каком этаже находится больной, за каждый правильный ответ также добавляется по баллу. В данном разделе, таким образом, максимально возможное количество баллов – 10.

Определение восприятия. Пациента просят выслушать и повторить три слова, не связанных между собой (например, яблоко-стол-монета или автобус-дверь-роза). При этом его предупреждают, что их нужно будет воспроизвести через несколько минут. За каждое правильно повторенное слово добавляют 1 балл. При этом следует обратить внимание, с какой попытки пациент повторил все слова.

Определение внимания и способности к счету. Пациента просят устно отнять от 100 - 7 и так 5 раз подряд. (100-93-86-79-72-65). За каждое правильное вычитание добавляется один балл. При ошибке пациента один раз можно спросить – уверен ли он в ответе. Если ответ был указан неправильно, просят далее отнимать из правильного числа (например, 100-7 был дан ответ 94, тогда далее спрашивают, сколько будет 93-7).

Определение функций памяти. Пациента просят вспомнить три слова, указанные во второй части. За каждое слово – 1 балл.

Определение функций речи, чтения, письма. Пациенту показывают два предмета (часы, карандаш, неврологический молоточек и т.п.). За каждый правильно названный ответ начисляется 1 балл. Просят повторить фразу: «никаких если, но, и, нет». Дается одна попытка, также 1 балл при правильном повторе. Просят прочитать инструкцию (на листке пишут – закройте глаза). Если пациент прочитывает и закрывает глаза, добавляется один балл. Далее дают прочитать задание: взять лист бумаги правой рукой, сложить пополам двумя руками и положить на колени. Потом дают лист бумаги. Если все действия выполнены правильно – начисляют 3 балла (по 1 баллу за каждый шаг). После просят написать на листе бумаги законченное предложение (1 балл). Последним заданием является рисование. Просят срисовать два пересекающихся пятиугольника. При этом правильным считается выполненное задание, если пересечение двух фигур образует четырехугольник и все углы пятиугольников сохранны. Также дается 1 балл. За весь раздел максимально, тем самым, можно получить 8 баллов.

Совокупно за весь тест максимально возможное число баллов – 30.

Анализ результатов:

Снижение когнитивных функций в одном случае определяется с учетом имеющегося уровня образования.

При отсутствии образования снижение когнитивных функций ставится при результате менее 17 баллов, при среднем образовании при результате меньше 20 баллов, при высшем образовании при результате меньше 24 баллов.

Интерпретация:

29-30 баллов нет когнитивных нарушений,

24-27 баллов легкие когнитивные расстройства,

20-23 баллов деменция легкой степени (умеренные когнитивные нарушения),

11-19 баллов деменция умеренной степени (выраженные когнитивные нарушения),

0-10 баллов – тяжелая деменция.

При уровне результатов шкалы меньше 19 баллов рекомендована консультация психиатра для решения вопроса о необходимости назначения специфической терапии.

Приложение 12

ШКАЛА НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТРЕВОГИ (GAD-7)

(For office coding: Total Score T = + + )