Падения у пациентов пожилого и старческого возраста

Падения в пожилом возрасте – многофакторный синдром, который складывается из сложного взаимодействия биологических, поведенческих, средовых и социально-экономических факторов (таблица 1). Этиологические факторы падений включают внутренние предрасполагающие факторы (связанные с человеком) и внешние (связанные с окружающей средой) [1,2].

Факторы риска падений с травмами и падений без травм не различаются [3,4].

Таблица 1. Факторы, участвующие в этиопатогенезе падений у пациентов пожилого и старческого возраста

Биологические факторы

Снижение остроты зрения, особенно ночью

Пресбиопия

Нарушения аккомодации

Снижение способности различать цвета

Снижение переносимости яркого света

Слух

Снижение восприятия звука различных частот и на различном расстоянии

Снижение способности различать голоса при разговоре

Снижение восприятия тонов

Центральная нервная система

Снижение тактильной, вибрационной и температурной чувствительности

Увеличение нестабильности при ходьбе и стоянии

Нарушение моторного ответа с замедлением реакции

Вестибулярные нарушения

Нарушения равновесия

Костно-мышечная система

Снижение мышечной силы

Снижение объема движений в суставах

Деменция

Инсульт и его последствия

Транзиторная ишемическая атака

Болезнь Паркинсона и паркинсонизм

Делирий

Синдром гиперчувствительность каротидного синуса

Головокружения

Вестибулярные нарушения

Эпилепсия

Сердечно-сосудистая система

Инфаркт миокарда

Ортостатическая гипотония

Нарушения сердечного ритма

Заболевания клапанов сердца

Постпрандиальные синкопальные состояния

Эндокринные нарушения и нарушения гомеостаза

Гипогликемия

Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз)

Анемия

Гипокальциемия

Гипо- и гипернатриемия

Дегидратация

Гипервентиляция

Пищеварительная система

Желудочно-кишечное-кровотечение

Диарея

Мочеполовая система

Гипотония/синкопальные состояния, ассоциированные с миктурией

Недержание мочи

Костно-мышечная система

Саркопения

Дегенеративные изменения суставов

Деформации позвоночника

Остеопороз

Низкоэнергетические переломы

Миопатии

Психоэмоциональные нарушения

Депрессия

Тревога

Страх падений

Ятрогенные

Полипрагмазия

Иммобилизация

Поведенческие факторы

Недостаточная физическая активность

Курение

Прием большого числа лекарств, в том числе, безрецептурных препаратов

Внешние факторы

Препятствия на пути человека (посторонние предметы, провода, пороги и т.д.)

Скользкая поверхность пола

Отсутствие поручней

Недостаточное освещение в квартире или доме

Неадекватная мебель (высокая кровать, неустойчивый стул и т.д.)

Планировка здания

Выбоины на тротуаре

Неадекватная обувь

Одинокое проживание

Экономические проблемы

Биологические факторы риска включают индивидуальные проблемы человека, связанные с его здоровьем и состоянием организма. Например, возраст, пол, раса относятся к немодифицируемым факторам. К этой же группе факторов относятся изменения, связанные со старением: снижение физических и когнитивных функций, множественные хронические заболевания. Взаимодействие биологических факторов с поведенческими и средовыми повышает риск падения. Например, снижение мышечной силы приводит к снижению функциональности и увеличивает риск падений вследствие факторов окружающей среды.

Поведенческие факторы риска включают действия человека и ежедневный выбор в выполнении тех или иных действий, а также эмоции человека. К этой группе относятся, в том числе, прием большого числа лекарств, избыточное потребление алкоголя, недостаточная физическая активность. Эти факторы риска потенциально модифицируемы при применении стратегий, направленных на изменение поведения человека.

Средовые факторы риска отражают взаимодействие индивидуального физического состояния человека и среды обитания, включая небезопасный быт и внешнее пространство. Сами по себе эти факторы не приводят к падениям, но создают условия для их возникновения. К этой группе факторов риска можно отнести узкие ступеньки, скользкую поверхность пола, отсутствие поручней, недостаточное освещение в квартире или доме, планировку здания, выбоины на тротуаре и т.д.

Социально-экономические факторы риска связаны с социальными условиями и экономическим статусом человека, его социальными взаимодействиями.

Основные факторы защиты от падения включают обеспечение доступной и безопасной среды. Изменения поведения являются ключевым компонентом здорового старения и профилактики падений. Отказ от курения, умеренность в употреблении алкоголя, поддержание нормальной массы тела в периодах среднего и пожилого возраста, физические упражнения позволяют предотвратить падения.

Клиническая картина падения, характеризующаяся определенным паттерном, позволяет в ряде случаев предполагать причину падения и может помочь определить диагностический поиск (таблица 4) [9]. Кроме того, клиническая картина падения зависит от наличия, локализации и степени тяжести повреждений, ассоциированных с падением (таблица 3).

Таблица 4. Клинические паттерны падений

По типу "обрушения", коллапса

Атонический захват, негативный миоклонус, катаплексия

Падение тонического типа ("падать, как бревно")

Индивидуальная программа профилактики падений должна комплексной, учитывать многофакторный характер синдрома падений, индивидуальные факторы риска падений конкретного пациента и обязательно включать обучение пациента, образовательные материалы для пациентов, родственников/ухаживающих лиц.

Индивидуальный план профилактики падений реализует врач, наблюдающий пациента (врач-терапевт участковый, врач общей практики, семейный врач) совместно с врачом-гериатром в случае выявления синдрома старческой астении. Для коррекции выявленных потенциально модифицируемых факторов риска падений врач, наблюдающий пациента, может прибегать к консультациям соответствующих специалистов (врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-сурдолога, врача-травматолога-ортопеда, врача-ревматолога,врача- кардиолога, врача- уролога и др.).

Индивидуальный план профилактики падений должен включать общие рекомендации и дифференцированные меры коррекции выявленных факторов риска падений, цель-ориентированного лечения имеющихся хронических заболеваний и гериатрических синдромов (таблица 7).

Для оптимальной коррекции индивидуальных факторов риска падений в индивидуальный план могут быть включены дополнительные лабораторные и инструментальные обследования, привлечены в мультидисциплинарную команду специалисты по профилю выявленных индивидуальных факторов риска падений (врачи-неврологи, врачи-кардиологи, врачи-эндокринологи, врачи-подологи, врачи клинические фармакологи, врачи-ревматологи, врачи-урологи, врачи-оториноларингологи, врачи-сурдологи, врачи-офтальмологи, врачи-травматологи-ортопеды, врачи по лечебной физкультуре и специалисты по медицинской реабилитации и др.) [10,11, 68, 69] .

Таблица 7. Общие и дифференцированные меры профилактики падений

Общие меры по профилактике усугубления риска падений/профилактике падений

Образовательные материалы для пациентов по профилактике падений

Физическая активность не менее 150 мин в неделю

Физические упражнения на тренировку равновесия, мышечной силы и выносливости (комплекс упражнений и их интенсивность подбираются индивидуально)

Ежегодная проверка зрения и его коррекция при необходимости

Ежегодная проверка слуха и его коррекция при необходимости

Когнитивный тренинг

Питание с достаточным содержанием белка

Организация безопасного быта

Подбор обуви

Коррекция медикаментозной терапии для минимизации полипрагмазии и исключения приема препаратов, повышающих риск падений (бензодиазепинов производных, нейролептиков (антипсихотиков) и др.)

Дифференцированные индивидуальные меры профилактики падений в зависимости от выявленных факторов

При необходимости – консультация врача-кардиолога

достижение и поддержание целевого САД 130-140 мм рт.ст.

Не снижать САД менее 130 мм рт.ст.

Избегать назначение 3 и более антигипертензивных препаратов

Контроль на предмет ортостатической гипотонии

У пациентов со старческой астенией:

Консультация врача-гериатра для определения уровня целевого САД

Не снижать САД менее 130 мм рт.ст.

Избегать назначение 3 и более антигипертензивных препаратов

Контроль на предмет ортостатической гипотонии

Рассмотреть возможность уменьшения интенсивности антигипертензивной терапии при ухудшении гериатрического статуса

Коррекция лекарственных назначений

Обучение пациента физическим контрманеврам и правилам безопасного перехода в вертикальное положение

Консультация врача-эндокринолога при необходимости коррекции лечения

Консультация врача-невролога

Консультация врача-гериатра, врача-невролога, врача-психиатра для решения вопроса о противодементной терапии и совместного наблюдения

При необходимости – консультация врача-невролога, врача-травматолога-ортопеда, врача-эндокринолога

При необходимости – консультация –врача-травматолога-ортопеда, врача-подолога, врача-невролога, врача-эндокринолога

При необходимости – консультация врача-сомнолога

Консультация врача-сомнолога для подбора метода коррекции

Всем пациентам пожилого и старческого возраста рекомендуется регулярная физическая активность в объеме и интенсивности, зависящей от функциональных возможностей пациента, с целью первичной и вторичной профилактики падений [10,11, 68-73].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Всем пациентам пожилого и старческого возраста рекомендуются силовые упражнения на основные группы мышц нижних конечностей, аэробные тренировки для тренировки выносливости; упражнения на тренировку равновесия с целью снижения риска падений [10,11, 68-73].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Всем пациентам с высоким риском падений рекомендовано консультирование по вопросам рационального питания с акцентом на достаточное потребление белка с пищей и жидкости для профилактики синдромов недостаточности питания (мальнутриции), саркопении и дегидратации как факторов, повышающих риск падений [59,74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с высоким риском падений и синдромами старческой астении, мальнутриции, саркопении рекомендовано увеличение потребления белка до 1,0-1,5 г / кг массы тела в сутки и нутриционная поддержка при необходимости с целью повышения мышечной массы и снижения риска падений [59, 75-83].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Всем пациентам пожилого и старческого возраста рекомендовано консультирование по вопросам организации безопасных условий проживания для первичной и вторичной профилактики падений [11, 84-86] .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии : Оценка безопасности условий проживания наряду с изменением поведения оказались эффективными для снижения как количества падений, так и числа падающих людей пожилого и старческого возраста. Многофакторные мероприятия по организации безопасной домашней обстановки должны осуществляться при участии врача-гериатра и других специалистов (медицинской сестры, специалиста по социальной работе) после оценки условий проживания пациента.

Рекомендации, которые могут быть даны:
подбор удобной высоты мебели (кровати, кресел, унитаза и др.);
обеспечение устойчивости мебели;
установка поручней, особенно в санузле;
использование нескользящих напольных покрытий;
подбор напольного атравматичного покрытия (например, ковролин);
устранение порогов там, где это возможно;
достаточное, но не слишком яркое освещение;
контрастные маркировки на лестницах и ступенях.
Всем пациентам пожилого и старческого возраста рекомендовано консультирование по вопросам подбора обуви для профилактики падений [87-91].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии : Надежность и адаптационные возможности обуви имеют существенное значение в комплексных программах профилактики падений. Необходимо объяснить больному важность использования специализированной обуви и помочь определиться с выбором подходящей модели. Неправильно подобранной считается обувь с каблуком, высота которого превышает 4,5 см; обувь без задника; обувь с задником, который может быть сжат более чем на 45°; полностью изношенная обувь или обувь на абсолютно плоской подошве.

Рекомендуется выбирать обувь с меньшей способностью изгибаться, поскольку именно жесткость материала обуви позволяет увеличить стабильность при начавшемся падении [92,93]. Рекомендуется использование обуви на устойчивой, ровной платформе [94, 95].

Пациентам пожилого и старческого возраста рекомендуется ношение индивидуально подобранных специализированных стелек для коррекции некоторых нарушений походки и обеспечения правильного положения стопы с целью снижения риска падения [96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Клинические эффекты при использовании специализированных стелек включают: поддержку адаптивных углов голеностопного сустава для предотвращения падений; поглощение ударов за счет использования низкоэластичных материалов на пятке; повышение скорости проприоцептивной реакции путем стимуляции кожных рецепторов; сохранение динамического баланса с помощью центра контроля давления, расположенных в подошве стоп.

Пациентам пожилого и старческого возраста рекомендуется использовать стельки с улучшенной текстурой, снижающей скольжение стопы, и предупреждающие ее чрезмерное латеральное отклонение стопы с целью снижения риска падений, связанных с нарушением баланса [97].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Пациентам с высоким риском падений для хождения на большие расстояния рекомендуется ношение специализированной ортопедической обуви с целью для повышения стабильности походки и профилактики падений [98,99].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Пациентам с высоким риском падений вследствие нарушения баланса рекомендуется использовать ортезы голеностопного сустава для снижения риска падений [104].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Пациентам с высоким риском падений без травм голеностопного сустава рекомендовано использование ортезов голеностопного сустава при занятиях физическими упражнениями для снижения риска падения [105].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Пациентам пожилого и старческого возраста с высоким риском падений, проживающим в учреждения долговременного ухода, рекомендуется использование защиты для бедер ударопоглощающей или с распределением силы удара как экономически оправданной меры для профилактики перелома проксимального отдела бедренной кости при падении [106-108].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Защита для бедер смягчает боковое падение на бедро. Предпочтительна защита для бедер из пенного материала, поскольку пластиковые пластины могут смещать силу удара, вследствие чего повышается риск травмы костей таза

Пациентам с высоким риском падений и выявленным компрессионным переломом позвонков рекомендовано использование ортопедических корсетов с ребрами жесткости (для поясничного отдела или грудного отдела позвоночника) в первые 8 недель после диагностики компрессионного перелома тела позвонка с целью расширения реабилитационных мероприятий, снижения утомляемости мышц спины, уменьшения болевого синдрома и снижения риска падения [109-111].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Пациентам пожилого и старческого возраста и неспецифической скелетно-мышечной болью в спине не рекомендуется использование ортопедических корсетов с целью снижения риска падений [109-111].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

У пациентов с высоким риском падений следует проводить ревизию лекарственных назначений с целью уменьшения полипрагмазии и анализа влияния лекарственных средств, применяемых для лечения острых и хронических состояний, на риск падений [10, 11, 21-27].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: при ревизии лекарственных препаратов и назначении лекарственных средств рекомендуется следовать клиническим рекомендациям КР 613 «Старческая астения» и Методическим рекомендациям МР 103 «Фармакотерапия у пациентов пожилого и старческого возраста»

Рекомендуется назначение колекальциферола** c/или без препаратов кальция пациентам с недостатком/дефицитом витамина D в составе комплекса мер для снижения риска падений [84, 112-116, 176].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Дефициту витамина Д соответствует концентрации 25(ОН)D 3 в крови <20 нг/мл (50 нмоль/л), недостатку витамина Д - 25(ОН)D 3 от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватному уровню - более 30 нг/мл (75 нмоль/л). Рекомендуемый целевой уровень 25(ОН)D 3 при коррекции дефицита витамина Д составляет 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л).

3.3.1 Артериальная гипертония

Пациентов пожилого и старческого возраста, которым назначается или изменяется антигипертензивная терапия, рекомендуется информировать о повышенном риске падений в первые 2-4 недели после начала/интенсификации антигипертензивной терапии и рекомендовать немедикаментозные меры снижения риска падений с целью их профилактики [117-119].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

У пациентов с высоким риском падений и старческой астенией рекомендуется достижение уровня систолического артериального давления 140-150 мм рт. ст. и не рекомендуется его снижение <130 мм рт.ст. с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий без повышения риска падений [119-122].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

У пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется оценивать наличие ортостатической гипотонии перед назначением, после начала антигипертензивной терапии и при ее изменении с целью обеспечения безопасности лечения в контексте риска падений [123-125].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

У пациентов пожилого и старческого возраста с фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянтную терапию не рекомендуется ее отменять из-за опасения падений, но рекомендуется проведение активных мероприятий по профилактике падений с целью снижения их риска [126-128].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: У пациентов пожилого и старческого возраста с фибрилляцией предсердий и высоким риском падений предпочтительно назначение дабигатрана этексилата** с целью профилактики тромбоэмболического инсульта в виду наличия антидота, позволяющего быстро прекратить действие антикоагулянта при возникновении кровотечений, связанных с падением, или необходимости в оперативном вмешательстве.

У пациентов пожилого и старческого возраста с высоким риском падений не рекомендовано снижение уровня гликированного гемоглобина менее 7,0% в виду повышения риска падений [129-133].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: При выборе препаратов для лечения сахарного диабета следует принимать во внимание, что наиболее высокий риск падений наблюдается при терапии инсулинами и их аналогами

У пациентов с высоким риском падений и хроническим болевым синдромом рекомендовано использовать нефармакологические (физические упражнения, образовательные программы) и фармакологические методы лечения болевого синдрома с целью снижения связанного с ним риска падений, отдавая предпочтение нефармакологическим вмешательствам [134-138].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Врач должен объяснить пациенту, что низкая приверженность к нефармакологическим методам лечения значительно уменьшает вероятность достижения адекватного контроля болевого синдрома

У пациентов с высоким риском падений и хроническим болевым синдромом, связанным с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в качестве базисной терапии хронической боли рекомендовано использование колекальциферола** с целью повышения эффективности мер по уменьшению боли и снижению риска падений [138-141].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

У пациентов с высоким риском падений и болевым синдромом рекомендуется использовать наименее инвазивный способ введения анальгетиков, включая широкое применение топических форм [142,143].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

У пациентов с высоким риском падений рекомендовано использование НПВП только по потребности и короткими курсами ввиду высокого риска развития нежелательных явлений, включая повышение риска падений [137,144-146]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

У пациентов с высоким риском падений и хроническим болевым синдромом не рекомендована монотерапия парацетамолом**. Комбинированная терапия парацетамолом** и НПВП или опиоидами может рассматриваться как метод интенсификации анальгетического потенциала при условии тщательного мониторирования функции печени и почек [147,148].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

У пациентов с полиартрозом, коксартрозом, гонартрозом, дегенеративными изменениями костно-суставных структур позвоночника) рекомендовано рассмотреть возможность назначения хондроитина сульфата или глюкозамина для замедления прогрессирования заболеваний, снижения частоты обострений болевого синдрома и уменьшения связанного риска падений:
хондроитина сульфата в дозе 100-200 мг внутримышечно каждые 48 часов 25-30 инъекций [Идентификационный номер протокола КИ Минздрава РФ:KI/1216-1] или в пероральной форме 1000 мг в сутки не менее 6 месяцев [149, 150]
глюкозамина 400-600 мг в парентеральной форме каждые 48 часов до нивелирования боли [Идентификационный номер протокола КИ Минздрава РФ: №KI/0113-1] или в пероральной форме в суточной дозе 1500 мг не менее 2 – 4 месяцев [151, 152]
диацереина 100 мг в сутки от 2 до 4 месяцев [152-154]
натрия гиалуроната для внутрисуставных и околосуставных инъекций [155]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

У пациентов с высоким риском падений и болевыми синдромами не рекомендуется использовать психолептики и психоаналептики в виду увеличения риска падений [156]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Пациентам с высоким риском падений и хроническим болевым синдромом рекомендуется коррекция тревожно-депрессивных расстройств путем подбора лекарственной и когнитивно-поведенческой терапии с учетом анамнеза для повышения эффективности мероприятий, направленных на уменьшение боли и снижение риска падений [157-160].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: у пациентов с психогенным компонентом боли целесообразно проведение консилиума с участием врача-гериатра, врача-терапевта, врача-кардиолога, врача-невролога и врача-психиатра для разработки оптимального плана ведения

Дополнительные критерии качества при оказании медицинской помощи в условиях гериатрического кабинета/гериатрического отделения

Критерии качества при оказании медицинской помощи в условиях службы профилактики повторных переломов (СППП)

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Ткачева О. Н. – д. м. н., профессор, директор ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России ОСП РГНКЦ, зав. кафедрой болезней старения ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Президент Российской Ассоциации геронтологов и гериатров
Котовская Ю.В. – д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России ОСП РГНКЦ, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров
Мильто А.С. – д.м.н., главный врач ОСП РГНКЦ ФГАОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров
Рунихина Н.К – д.м.н., зам. директора по гериатрии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России ОСП РГНКЦ, профессор кафедры болезней старения ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров
Фролова Е.В. – д.м.н., профессор кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров
Наумов А.В. - д.м.н., заведующий лабораторией заболеваний костно-мышечной системы ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России ОСП РГНКЦ, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров
Дудинская Е.Н. - к.м.н., зав. лабораторией возрастных метаболических эндокринных нарушений ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России ОСП РГНКЦ, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров
Мачехина Л.В.. - к.м.н., младший научный сотрудник лабораторией возрастных метаболических эндокринных нарушений ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России ОСП РГНКЦ, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров
Воробьева Н.М. – д.м.н., заведующий лабораторией сердечно-сосудистого старения ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России ОСП РГНКЦ, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров
Розанов А.В. - к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории сердечно-сосудистого старения ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России ОСП РГНКЦ, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров
Остапенко В.С. - к.м.н., ассистент кафедры болезней старения ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров
Мхитарян Э.А. - к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории общей гериатрии и нейрогериатрии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России ОСП РГНКЦ, доцент кафедры болезней старения ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров
Шарашкина Н.В. – к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории общей гериатрии и нейрогериатрии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России ОСП РГНКЦ, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров
Ховасова Н.О. – к.м.н., доцент кафедры болезней старения ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров
Тюхменев Е.А. - к.м.н., доцент кафедры болезней старения ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров
Бабенко И.В. - к.м.н., научный сотрудник лаборатории возрастных метаболических эндокринных нарушений ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России ОСП РГНКЦ, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров
Лесняк О.М. - д.м.н., профессор, профессор кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова, Санкт-Петербург, Президент общественной организации Российской ассоциации по остеопорозу, член Ассоциации ревматологов Росси
Белова К.Ю. — д.м.н. заведующая областным лечебно-диагностическим центром остеопороза и остеоартроза ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н. В. Соловьева»; доцент кафедры терапии имени профессора Е.Н. Дормидонтова ФГБОУВО «Ярославский государственный медицинский университет», член президиума общественной организации «Российская ассоциация по остеопорозу», член Ассоциации ревматологов России
Евстигнеева Л.П. — д.м.н., заведующая ревматологическим отделением ГАУЗ СО «Свердловская областная больница №1», доцент кафедры терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет», главный внештатный специалист-ревматолог Министерства здравоохранения Свердловской области, член президиума общественной организации «Российская ассоциация по остеопорозу», член комиссии по организации ревматологической службы Ассоциации ревматологов России
Ершова О.Б. — д.м.н., профессор, профессор кафедры терапии имени профессора Е.Н. Дормидонтова ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет»; вице-президент общественной организации «Российская ассоциация по остеопорозу», руководитель общества пациентов с остеопорозом «Остеорус», член Ассоциации ревматологов России

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки / конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Проект клинических рекомендаций был доступен для общественного обсуждения на сайте www.rgnkc.ru c 6 июня 2019 года. Проект обсужден участниками Всероссийского конгресса по геронтологии и гериатрии 16-21 мая 2019 года (Москва), II Всероссийского Форума «Россия – территория заботы» 10-11 октября 2019 года (Москва).

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Клинические рекомендации разработаны специалистами-экспертами Российской ассоциации геронтологов и гериатров.

Основой настоящей версии клинических рекомендаций стали следующие ресурсы и документы:
VA National Center for Patient Safety, https://www.patientsafety.va.gov
STEADI - Older Adult Fall Prevention , https://www.cdc.gov/steadi
Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. JAGS 59:148–157, 2011

Источниками современных обновлений были журнальные публикации в авторитетных рецензируемых журналах, входящих в российские и зарубежные индексы научного цитирования.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врач-гериатр медицинских организаций, оказывающий помощь в амбулаторных и стационарных условиях.
2. Врач-терапевт медицинских организаций, оказывающий помощь в амбулаторных и стационарных условиях.
3. Врач общей практики (семейный врач).

Шкала определение уровней достоверности доказательств для диагностических вмешательств

УДД — Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5

1 — Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом [1]

2 — Отдельные исследования с контролем референсным методом

3 — Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала определения уровней убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств

УУР — Расшифровка

A — Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качеств, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B — Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C — Низкая (слабая) рекомендация – отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Шкала определения уровней достоверности доказательств для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств

УДД — Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5

1 — Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

2 — Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением мета-анализа

3 — Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Шкала определения уровней убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических, вмешательств

УУР — Расшифровка

A — Однозначная (сильная) рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B — Неоднозначная (условная) рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C — Низкая (слабая) рекомендация – отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются 1 раз в 3 года с учетом новых российских и международных данных по эпидемиологии форм заболевания, методам и тактике диагностики, способам медикаментозного лечения и показаниям для направления на хирургические вмешательства.

[1] Общепринятым стандартом КИ диагностических вмешательств является одномоментный дизайн исследования, в котором к каждому включённому пациенту параллельно и в одинаковых условиях применяются исследуемый диагностический метод и референсный метод, являющийся «золотым стандартом» диагностики изучаемого заболевания или состояния, при этом исследуемый и референсный методы должны применяться независимо друг от друга (т.е. исследуемый метод не может быть частью референсного) и должны интерпретироваться исследователем без знания результатов применения другого метода (рекомендуется использовать ослепление).

Приложение А3. Справочные материалы

Связанные документы

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 января 2016 г. № 38н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия».

Приказ Минздрава России от 20.12.2019 N1067н «О внесении изменений в Порядок оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия», утверждённый Приказом Минздрава России от 29.01.2016 N38н»

Клинические рекомендации «Старческая астения»

Методические руководства МР 103 «Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста»

КР614 «Патологические переломы, осложняющие течение остеопороза»

Клинические рекомендации «Остеопороз»

Клитнические рекомендации «Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста»

Клинические рекомендации «Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста»

Клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у пациентов пожилого и старческого возраста»

Клинические рекомендации «Недержание мочи»

Дозы колекальциферола** для коррекции дефицита и недостатка витамина D

Коррекция дефицита витамина D (при уровне 25(OH)D менее 20 нг/мл)

50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель внутрь или

8000 МЕ в день - 8 недель внутрь

Коррекция недостатка витамина D (при уровне 25(OH)D 20-29 нг/мл)

50 000 МЕ еженедельно в течение 4 недель внутрь или

8 000 МЕ в день - 4 недели внутрь

Поддержание уровня витамина D > 30 нг/мл

1000-2000 МЕ ежедневно внутрь

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Рис. 1. Оценка риска падений у пациентов 60 лет и старше в первичном звене здравоохранения врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики, семейным врачом

Рис. 2. Оценка риска падения у госпитализированных пациентов 60 лет и старше

Приложение В. Информация для пациента

Чем опасно падение?

Падение опасно травмами разной степени тяжести. Наиболее грозными последствиями падений являются травма головы с развитием кровоизлияния в мозг или даже смертельного исхода, перелом бедра. Падение может быть признаком серьезной проблемы, даже если оно не привело к травме. После падения может появиться страх падений, который приведет к тому, что пожилой человек значительно сократит свою активность, которую он вполне мог продолжать, если бы падения не случилось. Например, из-за опасения падения человек станет реже или даже прекратит выходить из дома. Это приведет к более редкому совершению покупок и снижению качества питания, уменьшению общения со друзьями и родственниками, более редкому посещению мест, которые представляли ранее для него интерес и ценность (театр, музеи, кино, церковная служба и т.д.). Все это отрицательно скажется на здоровье, качестве и полноте жизни.

Относитесь серьезно ко ВСЕМ падениям. Сообщайте врачу о каждом падении, даже если Вы не получили травмы. Падение может быть серьезной проблемой. Ваш врач даст совет, как предотвратить падения в дальнейшем.

Почему у пожилых людей повышается риск падения?

С возрастом уменьшается мышечная сила, снижается способность поддерживать равновесие, снижается зрение и скорость реакции. В результате даже для вполне здорового пожилого человека небольшое препятствие, например, необходимость подняться на бордюр, спотыкание о незамеченный из-за недостаточного освещения предмет на полу или загнутый край ковра могут привести к падению с тяжелыми последствиями.

Пожилые люди часто принимают большое количество лекарств, как по назначению врача, так и по собственной инициативе. Некоторые лекарства могут повышать риск падений, поэтому обязательно информируйте врача о всех лекарствах, которые Вы принимаете.

Причинами падений могут быть и некоторые заболевания – нарушения ритма сердца, нарушения мозгового кровообращения и другие. Но значительно чаще падения пожилых людей происходят по более простым перечисленным выше причинам.

Падения - не обязательный спутник пожилого человека. Падения можно и нужно предотвращать.

Как оценить риск падения?

Не замалчивайте свои падения, даже если они кажутся Вам объяснимыми внешними обстоятельствами и не привели к ушибами или более серьезным травмам. Всегда сообщайте врачу о любом факте падения.

Оцените свой риск падения:

Посчитайте баллы___________Результат 4 балла и более указывает на высокий риск падений.

Покажите ответы на данные вопросы своему лечащему врачу. Вам может понадобиться консультация врача-гериатра. Врач-гериатр - это специалист, который оказывает медицинскую помощь пожилым людям.

Можно ли предотвратить падения у пожилого человека?

Падения можно и нужно предотвращать!

Регулярная физическая активность и физические упражнения являются важнейшим методом профилактики падений. Физическая активность подразумевает ходьбу, прогулки не менее 30 минут в день, плавание, работу в саду и по дому и т.д. Необходимо не менее 150 минут физической активности умеренной интенсивности в неделю, каждый эпизод должен быть не менее 10 минут. Для предотвращения падений необходимо выполнять упражнения на равновесие не менее 3 дней в неделю. Для повышение мышечной силы необходимы силовые упражнения 2 и более дней в неделю (но не 2 дня подряд). Полезны упражнения для укрепления голеностопного сустава.

Хронические заболевания не являются противопоказанием к умеренным физическим нагрузкам, но лучше их выполнять под контролем специалиста - инструктора по лечебной физкультуре.

Зрение и очки. Регулярно (не менее 1 раза в год) проверяйте зрение и меняйте очки при необходимости. Не носите очки с бифокальными линзами.

Безопасный быт. Наведите дома порядок: уберите с пола предметы, о которые можно споткнуться (провода, шнуры и т.д.), следите, чтобы ничто не загромождало проход, где это возможно, рекомендуется устранить пороги. Мебель (кровати, кресла), унитаз должна быть удобной высоты и устойчивы. Уберите ковры или закрепите их края скотчем. Используйте нескользкие коврики в ванной. Установите поручни, особенно в санузле.. Освещение должно быть достаточным и легко включаться, не вставая с кровати. Если Вы стаете ночью в туалет, оставляйте на ночь ночник для освещения пути .

Не закрывайтесь в ванной или в туалете.

Заведите привычку всегда носить мобильный телефон с собой, чтобы можно было позвонить, если Вы вдруг упадете и не сможете встать. Запрограммируйте кнопки быстрого дозвона на телефоны близких людей, социального работника, службы спасения или «скорой помощи». Установите хотя бы один телефонный аппарат таким образом, чтобы Вы могли дотянуться до него, не поднимаясь с пола.

Обувь. Неправильно подобранная обувь повышает риск падений. Неправильно подобранной считается обувь с каблуком, высота которого превышает 4,5 см; обувь без задника; обувь с задником, который может быть сжат более чем на 45°; полностью изношенная обувь или обувь на абсолютно плоской подошве. Если у Вас имеются деформации стопы, обратитесь в ортопедический салон для подбора ортопедической обуви, стелек и приспособлений, которые облегчат Вам ходьбу и сделают походку более устойчивой.

Вспомогательные средства. Если Вам рекомендовано пользоваться тростью, ходунками – не отказывайтесь. Эти приспособления значительно снижают риск падений и дадут Вам возможность легче передвигаться по дому и чаще выходить из дома для прогулок и по делам. Уделите внимание их удобству и правильному подбору.

Прием лекарств. Очень важно правильно применять лекарственные препараты, так как прием большого числа лекарств может привести к повышению риска падений. Особенно опасны снотворные и успокаивающие средства, средства, снижающие внимание. Обязательно сообщайте врачу о всех лекарствах, которые Вы принимаете, а лучше – приносите с собой на прием и показывайте. Иногда врач может отменить лекарственные средства, даже те, к которым Вы привыкли и долго принимали, чтобы снизить риск падений и переломов.

Витамин Д. У многих людей с возрастом развивается дефицит витамина Д, что усиливает мышечную слабость, затруднения при ходьбе и поддержании равновесия, повышает риск падений и переломов. Принимайте витамин Д после консультации с врачом.

Что делать, если Вы упали?

Не паникуйте. Оставайтесь спокойным и постарайтесь понять, получили ли Вы травму.

Медленно повернитесь и постарайтесь сесть. Медленные движения предотвратят головокружение

Осмотритесь и найдите ближайшую стабильную опору – кресло, кровать, диван - желательно, стоящие на ковре. Подползите к нему. Не пытайтесь встать в ванной, где пол может быть мокрым и скользким.

Если можете, встаньте сначала на одно колено, потом на другое

5. Встаньте, опираясь на более сильную ногу. Используйте для опоры устойчивое кресло, кровать, кушетку, диван.

Осторожно повернитесь и сядьте

Что делать, если Вы упали и не можете подняться?

Позовите на помощь. Если Вы дома одни, подползите к телефону и позвоните родственникам или в службу спасения 112. Важно, чтобы хотя бы до одного телефона можно было бы дотянуться пола, или чтобы мобильный телефон был всегда с Вами.

Если Вы не можете сесть, стяните с кровати, дивана, кресла покрывало, подушки, полотенца, одежду. Укутайтесь или обложитесь ими, чтобы не замерзнуть.

Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники

Название на русском языке: «Возраст не помеха»

Оригинальное название (если есть): «Возраст не помеха»

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Разработчик ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России – ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр, www.rgnkc.ru

Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Остапенко В.С., Шарашкина Н.В., Мхитарян Э.А., Онучина Ю.С., Лысенков С.Н. Валидация опросника для скрининга синдрома старческой астении в амбулаторной практике . Успехи геронтологии . 2017. Т. 30. № 2 . С. 236-242.

Тип: опросник

Назначение: скрининг синдрома старческой астении

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация): За каждый положительный ответ начисляется 1 балл. Результат 2 балла и менее – нет старческой астении, 3-4 балла – вероятная преастения, 5-7 баллов – вероятная старческая астения .

Пояснения: Маршрутизация пациента – в соответствии с клиническими рекомендациями КР 613 Старческая астения

Название на русском языке: Шкала Морсе

Оригинальное название (если есть): Morse scale

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Morse JM, Morse RM, Tylko S. Development of a scale to identify the fall-prone patient. Can J Aging. 1989;8(4):366-77.

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка риска падений у госпитализированных пациентов

Содержание (шаблон):

ВОПРОС — БАЛЛ

1. Падал ли в последние 3 мес? — Нет - 0 Да - 25
2. Есть ли сопутствующее заболевание? См. медицинскую карту — Нет - 0 Да - 15
3. Самостоятельность при ходьбе:

Ходит сам (даже если при помощи кого-то), или строгий постельный режим, неподвижен

Костыли/ ходунки/ трость

Опирается о мебель или стены для поддержки при ходьбе — ----------- 0

----------- 15

----------- 30

4. Назначены внутривенные вливание/установлены внутривенных катетер — Нет - 0 Да - 20

5. Походка

Нормальная (ходит свободно)

Слегка несвободная (ходит с остановками, шаги короткие, иногда с задержкой)

Нарушена (не может встать, ходит опираясь, смотрит вниз) — ----------- 0

-----------10

----------- 20

6. Психическое состояние

знает свою способность двигаться

не знает или забывает, что нужна помощь при движении — ----------- 0

-----------15

Ключ (интерпретация): 0-24 балла - нет риска падений, 25-50 – низкий риск падений, 51 балл и более – высокий риск падений

Название на русском языке: Шкала оценки спутанности сознания

Оригинальное название (если есть): Confusion Assessment Method (САМ)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method: a new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990;113(12):941–948.

Тип: шкала оценки

Назначение: скрининг и мониторирование делирия у пациентов пожилого и старческого возраста

Содержание (шаблон):

Имеются ли изменения психического статуса относительно исходного уровня?

ИЛИ

Если на один из вопросов ответ «Да» → 2 этап

“Сжимайте мою руку каждый раз, когда я скажу букву А”

Прочитайте следующую последовательность букв «Л А М П А А Л А Д Д И Н А»

ДЕЛИРИЯ НЕТ

Если ≥2 ошибки → 3 этап

Если RASS = 0 → 4 этап

1. Камень будет держаться на воде?
2. Рыба живет в море?
3. Один килограмм весит больше двух?
4. Молотком можно забить гвоздь?

Если 0-1 ошибка →

ДЕЛИРИЯ НЕТ

Заключение : ДЕЛИРИЙ / делирия нет

Ричмондская шкала ажитации (The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)

+4 ВОИНСТВЕННЫЙ: воинственен, агрессивен, опасен для окружающих (срочно сообщить врачу об этих явлениях)

+3 ОЧЕНЬ ВОЗБУЖДЕН: агрессивен, пытается вырвать трубки, капельницу или катетер (сообщить врачу)

+2 ВОЗБУЖДЕН: частые бесцельные движения, сопротивление процедурам

+1 НЕСПОКОЕН: тревожен, неагрессивные движения

0 СПОКОЕН И ВНИМАТЕЛЕН

-1 СОНЛИВ: невнимателен, сонлив, но реагирует всегда на голос

-2 ЛЕГКАЯ СЕДАЦИЯ: просыпается на короткое время на голос

-3 СРЕДНЯЯ СЕДАЦИЯ: движение или открытие глаз на голос, но нет зрительного контакта

Название на русском языке: тест «Встань и иди»

Оригинальное название (если есть): Timed “Up and go” test

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Mathias S, Nayak USL, Isaacs 8. Balance in the elderly patient: The "Get-up and Go" test. Arch Phys Med Rehabil 1986;67:387.

Тип: другое - тест

Назначение: оценка походки, баланса и риска падений

Содержание (шаблон):

Необходимое оборудование : стул с подлокотниками, рулетка, цветная лента или маркер, секундомер. От стула необходимо отмерить расстояние 3 метра и отметить его маркером или цветной лентой так, чтобы отметка была видна пациенту.

Условия проведения. Пациент должен быть проинструктирован, что тест выполняется на время. Первую пробную попытку он может выполнить без отсчета времени.

Пациент во время выполнения теста должен быть обут в свою привычную обувь и может использовать средства для передвижения, которые он обычно используется (например, трость или ходунки). Если это необходимо, во время выполнения теста пациент может остановиться, чтобы передохнуть.

Методика проведения

Пациент должен сидеть на стуле так, чтобы его спина опиралась о спинку стула, а бедра полностью касались сиденья. Стул должен быть устойчивым. Пациенту разрешается использовать подлокотники во время сидения и при вставании.
Инструкция для пациента: Когда я скажу «Начали», Вы должны будете встать, пройти отмеченное расстояние, развернуться, вернуться к стулу и сесть на него. Идти нужно в своем обычном темпе.
Начинайте отсчет времени после того, как произнесете слово «Начали» и остановите отсчет, когда пациент снова сядет правильно на стул, опершись спиной о его спинку.
Во время выполнения теста необходимо обратить внимание на признаки нарушения походки и равновесия

Ключ (интерпретация): В норме здоровые пожилые люди обычно выполняют тест «Встань и иди» за 10 и менее секунд. Результат теста «Встань и иди» более 14 секунд у проживающих дома пациентов пожилого и старческого возраста, признаки нарушения походки и равновесия свидетельствует о наличии риска падений

Название на русском языке: визуально-аналоговая шкала боли

Оригинальное название (если есть):

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974;2:1127–31.

Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studies with pain rating scales. Ann Rheum Dis 1978;37:378–81.

Scott J,Huskisson EC. Graphic representation of pain. Pain 1976; 2:175-84

Joos E,Peretz A,Beguin S,et al. Reliability and reproducibility of visual analogue scale and numeric rating scale for therapeutic evaluation of pain in rheumatic patients. J Rheumatol 1991; 18:1269-70

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка интенсивности боли

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация): чем больше балл, тем более выражена интенсивность боли. Эффективное уменьшение боли – снижение балла на 50% и более от исходного

Пояснения: пациента просят оценить выраженность боли в данный момент от 0 (минимальная) до 10 (максимальная).

Регламент по профилактике падений у лиц пожилого и старческого возраста в медицинской организации

Цель

Предотвращение падений пациентов, посетителей и сотрудников медицинской организации.

Область применения

Помещения зданий и сооружений медицинской организации .

Ответственность

Все сотрудники медицинской организации, сотрудники аутсорсинговых компаний, работающие на территории медицинской организации

Ресурсы/оснащение

Информационные плакаты для пациентов с информацией о факторах риска падений и мерах профилактики падений, физической активности и физических упражнениях для профилактики падений

Информационные брошюры для пациентов с информацией о факторах риска падений и мерах профилактики падений, физической активности, физических упражнениях для профилактики падений, организации безопасного быта, правильному подбору обуви, поведению после падения

Памятка для госпитализирующихся пациентов

Браслет красного цвета на запястье для пациента с высоким риском падения

Стикер красного цвета на историю болезни пациента с высоким риском падения

Красный знак/стикер на дверь палаты пациента с высоким риском падения

Знак «Осторожно, мокрый пол!»

Документирование

Шкала Морсе карты сестринского наблюдения

Форма сообщения о падения

Журнал регистрации падений в отделении

Мероприятия, направленные на повышение информированности пациентов, их родственников и других посетителей о риске падений

В холлах и коридорах медицинской организации размещаются информационные плакаты для пациентов с информацией о факторах риска падений и мерах профилактики падений, физической активности и физических упражнениях для профилактики падений.

При посещении медицинской организации пациентам пожилого и старческого возраста или их родственникам/ухаживающим лицам выдаются с информацией о факторах риска падений и мерах профилактики падений, физической активности, физическим упражнениях для профилактики падений, организации безопасного быта, правильному подбору обуви, поведению после падения.

Если пациенту планируется госпитализация, ему/ей/родственникам/лицам, осуществляющим уход, выдается памятка, которая помимо прочей информации содержит дружелюбные рекомендации:

по подбору обуви, которую пациент должен иметь с собой вовремя госпитализации (недопустимость тапочек без задников, шлепанцев, необходимость наличия спортивной обуви для занятий физическими упражнениями),
напоминание о необходимости иметь с собой очки, слуховой аппарат (если пациент ими пользуется в повседневной жизни).

7. Оценка риска падения и меры профилактики падения

7.1. Приемное отделение

Медицинская сестра, принимающая пациента, должна убедиться, что обувь пациента для ношения во время нахождения в отделении, соответствующим образом подобрана, пациент имеет при себе обувь для занятий физическими упражнениями, а так же очки и слуховой аппарат, если в них нуждается. При выявлении проблем, медсестра просит сопровождающее лицо принести пациенту необходимые вещи при ближайшем визите.

7.2. Первичная оценка риска падения у госпитализированных пациентов в отделении

Проводится в отделении непосредственно при поступлении пациента средним медицинским персоналом по шкале Морсе. Пациентам с высоким риском падений по шкале Морсе медицинская сестра/брат надевает красный браслет, маркирует красным стикером историю болезни и табличку с именем пациента, красным знаком - палату.

Медицинская сестра/брат проводит для всех пациентов и ухаживающих лиц инструктаж по правилам внутреннего распорядка и обучает профилактике падения. Факт инструктажа фиксируется медицинской сестрой/братом в карте сестринского наблюдения. Рекомендуется, чтобы пациент и/или ухаживающее лицо подписью подтверждали ознакомление с правилами внутреннего распорядка и правилами профилактики падений.

Медицинская сестра/брат проводит обучение пациента и лиц, осуществляющих уход, по профилактике падения:

Вставать не спеша: не вставать с постели/стула одному, не вставать резко, особенно если кружится голова, после анестезии/операции, после приема лекарственных средств.

Звать на помощь лицо, осуществляющее уход, или вызывать медперсонал по кнопке вызова, если нужно в туалет, душ, выйти из палаты.

Рекомендует носить нескользкую обувь, с задниками, с каблуком 1,5-3 см.

Обращает внимание на важность чистоты и сухости пола: пациент/лицо, осуществляющее уход, должны обращать внимание на знак «Осторожно, мокрый пол!», не допускать наличие проводов, шнуров от личных электронных приборов (зарядка мобильного телефона, ноутбука и т.д.). При проливе жидкости на пол палаты/коридора немедленно информировать медицинский персонала и попросить вытереть мокрое место.

7.3. Повторная оценка риска падения

Повторная оценка риска падения проводится средним медицинским персоналом по шкале Морсе в соответствии с ниже перечисленными критериями (табл.1). Результаты документируются в карте сестринского наблюдения.

Таблица 1. Критерии повторной оценки риска падения

Группы пациентов — Частота оценки риска падения

Пациенты баллом по шкале Морсе 51 и выше — 1 раз в сутки до тех пор, пока не снизится до 50 и менее баллов

Пациенты с падением во время нахождения в медицинской организации — Оценить риск падения минимум 1 раз после падения

Пациенты после операции, анестезии, седации, инвазивной процедуры — Оценить риск падения при поступлении, в течение 12 часов после процедуры, при переводе в общую палату из блока/палаты интенсивного наблюдения

Пациенты, принимающий лекарства, повышающие риск падения (снотворные и седативные средства, диуретики, нейролептики (антипсихотики), антидепрессанты, противоэпилептические препараты) — Повторно оценить риск после коррекции доз препаратов

Пациенты с недержанием мочи, учащенным мочеиспусканием — Оценить риск падения при поступлении. Повторная оценка риска в зависимости от клинической ситуации

7.4. Оценка риска падения амбулаторных пациентов

Оценку риска падения амбулаторных пациентов проводит медицинская сестра или врач. Каждый пациент должен быть опрошен на предмет: 1) анамнеза падений с травмами или без в течение последних 12 мес с уточнением количества и обстоятельств, 2) изменений походки, появления нарушений равновесия, 3) наличия страха падения.

Медицинский персонал учреждения должен обращать внимание на пациента, который визуально ослаблен, c низким уровнем мобильности, использует вспомогательные средства (костыли, трость, ходунки и т.д.), имеет явные нарушения зрения и равновесия, если пациент только что перенес процедуру, после которой может быть головокружение или слабость (инвазивная процедура, внутривенные инфузии, забор крови, услуги стоматолога и др.), если пациент амбулаторно посещает отделение физиотерапии или реабилитации. Даже если пациент считает, что сможет сам ходить без посторонней помощи, оценивающий риск падения работник должен учесть адекватность ответа и на основе своего клинического мышления при необходимости должен обеспечить меры для профилактики падения.

8. Меры по снижению риска падения

8.1. Общие меры

Обеспечение достаточного освещения во всех местах пребывания пациентов. Целесообразно использование освещения с датчиком движения

Обеспечение безопасной среды во всех местах пребывания пациентов, устранение препятствий на пути потенциального передвижения пациентов (провода и т.д.)

Стулья, кушетки, предназначенные для пациентов, должны быть устойчивыми.

Двери не используемых помещений должны быть закрыты на замок

Оборудование лестниц перилами достаточной длины, с нескользкой поверхностью

Оборудование коридоров поручнями с обеих сторон.

Оборудование туалетов поручнями с обеих сторон, установка высокого унитаза

Своевременное устранение повреждений пола

Оснащение палат, туалетов, душевых кнопками вызова медицинского персонала

Кнопки вызова персонала, включения/выключения света должны быть легко достижимы при нахождении пациента в кровати

Полы душевых и ванных комнат должны быть нескользкими

Оснащение палат, столовых, мест отдыха устойчивыми стульями и столами. Стулья должны быть достаточного веса и иметь подлокотники

Острые углы мебели должны быть защищены

Кровати должны быть с регулируемой высотой для обеспечения соответствия росту пациента, а также его безопасного перемещения на кресло и/или каталку

Тормоза кроватных колес должны быть закреплены

Все вспомогательные средства, используемые в отделении, должны быть исправны, их техническое состояние должно регулярно контролироваться

8.2. Госпитализированные пациенты с низким риском падения

Установить высоту кровати в удобном для пациента положении

Закрепить кроватные колеса, ходунки, коляску в устойчивом положении

Поставить коляску и др. вспомогательные предметы рядом с пациентом

Обеспечить хорошее освещение

Сообщать технической службе отделам о неисправностях (например, если не работает кнопка вызова, перегорели лампочки и т.д.)

Проверить обувь пациента и напомнить правила подбора (нескользкая подошва, задник, небольшой каблук)

При сопровождении пациента, сообщить персоналу другого отделения о его/ее риске падения

8.3. Госпитализированные пациенты с высоким риском падения (51 балл и выше по шкале Морсе)

Надеть на запястье пациента красный браслет

По мере возможности разместить пациента в палату, ближайшую к посту. На дверь палаты наклеить красный знак

На историю болезни пациента наклеить красный стикер

На табличку с именем пациента наклеить красный стикер

Провести дополнительное обучение пациента/лица, осуществляющего уход

Постараться обеспечить постоянное присутствие лица по уходу или санитарки

Совершать обход палат, где находятся пациенты с высоким риском падения, каждые 2 часа, особенно ночью и в период пробуждения

Поднять боковые ограждения/ борты кровати

Сопровождать пациента в туалет

Сопровождать пациента на процедуры и обследования, целесообразно перемещение на кресле-каталке

Ознакомить пациента и/или лиц по уходу о принимаемых лекарственных средствах, об их влиянии на падение (головокружение, слабость)

Средний медицинский персонал проводит повторную оценку риска падений по шкале Морсе и заполняет соответствующую форму

9.Обязанности персонала разного уровня и подразделений

9.1. Руководитель медицинской организации

Утверждает своим приказом регламент профилактики падений и назначает лицо, ответственное за профилактику и регистрацию падений в медицинской организации, и состав комиссии по разбору случаев предотвращенного риска падения и падений

9.2. Лицо, ответственное за профилактику и регистрацию падений в медицинской организации

Организует работу комиссии по разбору случаев предотвращенного риска падения и падений

Организует образовательные мероприятия для сотрудников медицинской организации по профилактике падений не реже 1 раза в год.

9.3. Заведующие отделениями

Организуют регистрацию падений в отделении

Отвечают за своевременную подачу информации о случаях падений лицу, ответственному за профилактику и регистрацию падений в медицинской организации

Контролируют выполнение регламента профилактики падений сотрудниками отделения

Обеспечивают участие сотрудников отделения в образовательных мероприятиях по профилактике падений

9.4. Лечащие врачи

Определяют риск падения и риск переломов, проводят медицинские вмешательства для снижения риска падений и связанных с ними травм

Учитывают рекомендации клинического фармаколога по выбору лекарственных препаратов с учетом их влияния на риск падения, совместно с клиническим фармакологом проводят анализ лекарственных назначений

Привлекают врачей лечебной физкультуры/ реабилитологов для подбора и проведения индивидуального комплекса физических упражнений для профилактики падений

9.5. Врач клинический фармаколог

Проводит дополнительный расспрос пациента и составляет список лекарственных препаратов, принимаемых пациентом амбулаторно, сопоставляет его с данными амбулаторной медицинской документации и данными, полученными лечащим врачом.

Проводит анализ лекарственных назначений в контексте риска падений

Совместно с лечащим врачом проводит коррекцию лекарственных назначений для снижения риска падений

9.6. Старшая медицинская сестра отделения

Проводит обучение среднего и младшего медицинского персонала уходу за пациентами с высоким риском падения

По мере возможности обеспечивает расположение пациентов с высоким риском падения ближе к посту медицинской сестры

Обеспечивает наблюдение/сопровождение пациентов с высоким риском падения на обследования и процедуры, в туалет, ванну/душевую комнаты

Сообщает техническим службам о дополнительных рисках падения (например, неровный пол, отслойка кафеля и т.д.).

9.7. Сестра-хозяйка

Проверяет работу кнопки вызова, информирует технические службам в случае неисправности

9.8. Санитарка

По указанию медицинской сестры или по просьбе пациента сопровождает пациента

Незамедлительно реагирует на вызовы пациентов

Содержит в чистоте окружающую места нахождения пациентов

Немедленно вытирает разлитую жидкость, обеспечивает сухость пола

Размещает предупредительный знак о мокром/только что вымытом поле при проведении уборок.

Убирает с пути перемещения пациентов провода, шнуры и другие предметы, при необходимости обращения за технической помощью информирует старшую сестру отделения

По указанию медицинской сестры фиксирует высоту положения койки, блокирует тормоза.

Включает свет для пациентов в мало освещенных местах (обеспечивает достаточное освещение)

9.6. Персонал параклинических служб

Обращает внимание на состояние поверхностей (целостность пола, отсутствие проводов и шнуров на полу, разлитие жидкости и т.д.), состояние поручней, перил, освещение и немедленно информирует технические службы о выявленных повреждениях и потенциальных опасностях в отношении падения.

9.7. Технические/инженерные службы

Незамедлительно реагируют на информацию о технических проблемах и неисправностях и устраняют их

Проводят регулярные обходы помещений и территории медицинской организации с целью активного выявления повреждений пола, ступеней, неисправностей освещения и т.д.

9.8. Руководитель отдела кадров

Обеспечивает ознакомление новых сотрудников медицинской организации с регламентом профилактики падений в медицинской организации

10. Мероприятия при обнаружении пациента с риском падения

При обнаружении пациента с сигнальным браслетом (красного цвета) без сопровождения или без приспособлений для безопасного перемещения (костыль, трость и др.), остановить пациента и сопровождать его до ближайшего стула, скамейки.

Попросить проходящий персонал вызвать сопровождающего с креслом-каталкой из отделения, где находится пациент

Оставаться с пациентом до прибытия охранной сопровождающего с креслом-каталкой

Сообщить о факте предотвращенного риска падения в профильное отделение пациента старшей медицинской сестре отделения

11. Мероприятия при обнаружении факта падения пациента/ сотрудника/ посетителя

Оценить состояние пациента/ сотрудника/ посетителя, позвать на помощь персонал отделения, где произошел факт падения. Сообщить о факте падения пациента старшей медицинской сестре отделения

Если падение произошло в местах общего пользования или на территории медицинской организации, позвать на помощь проходящего медицинского работника/вызвать медицинского работника

Прибывший медицинский персонал при отсутствии травм транспортирует пациента в отделение

В случае падения сотрудника при отсутствии травм транспортировать его до рабочего места

При наличии травм: пациента транспортировать в профильное отделение для оказания помощи, сотрудника/посетителя транспортировать в Приемное отделение. Сотрудники приемного отделения осуществляют дальнейшие действия в зависимости от клинической ситуации.

В течение 24 часов заполнить отчет о случае падения и передать лицу, отвечающему за регистрацию и профилактику падений в учреждении.