Ожоги у детей

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «09» июня 2016 года

Протокол № 4

Ожоги –

повреждение тканей организма, возникающее в результате воздействия высокой температуры, различных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.

Ожоговая болезнь - это патологическое состояние, развивающееся как следствие обширных и глубоких ожогов, сопровождающееся своеобразными нарушениями функций центральной нервной системы, обменных процессов, деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, кроветворных систем, поражением ЖКТ, печени, развитием ДВС-синдрома, эндокринными расстройствами и т. д.

В процессе развития ожоговой болезни выделяют 4 основных периода (стадии) ее течения:

ожоговый шок,
ожоговая токсемия,
септикотоксемия,
реконвалесценция.

Дата разработки протокола: 2016 год

Пользователи протокола: комбустиологи, травматологи, хирурги, общие хирурги и травматологи стационаров и поликлиник, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой и неотложной помощи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы: на жжение и боли в области ожоговых ран.

Анамнез: выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, возраст, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятельности, АД, ЧСС, ЧД, наличие озноба, мышечной дрожи, тошноты, рвоты, копоти на лице и слизистой оболочке полости носа и рта, «синдром бледного пятна»).

Лабораторные исследования: нет необходимости

Инструментальные исследования: нет необходимости

Диагностический алгоритм: смотрите ниже на этапе стационарной помощи.

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
сбор жалоб и анамнеза;
физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД) с оценкой общего соматического статуса;
осмотр места поражения с оценкой площади и глубины ожога;
ЭКГ при электротравме, поражении молнией.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы: на жжение и боли в области ожоговых ран, озноб, повышение температуры;

Анамнез: выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, возраст, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятельности, АД, ЧСС, ЧД, наличие озноба, мышечной дрожи, тошноты, рвоты, копоти на лице и слизистой оболочке полости носа и рта, «симптом бледного пятна»).

Лабораторные исследования:

Бакпосев из раны для определения вида возбудителя и чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные исследования:
ЭКГ при электротравме, поражении молнией.

Диагностический алгоритм

1) Относительная площадь различных сегментов тела у детей по Уоллесу

2) Метод «ладони» - площадь ладони обожженного составляет приблизительно 1% поверхности его тела.

3) Оценка глубины ожога:

а) поверхностные:

I степени – гиперемия и отек кожи;

II степени – некроз эпидермиса, пузыри;

IIIA степени – некроз кожи с сохранением сосочкового слоя и придатков кожи;

б) глубокие:

IIIБ степени – некроз всех слоев кожи;

IY степени – некроз кожи и глубоких тканей;

При формулировании диагноза необходимо отразить ряд особенностей травмы:

1. вид ожога (термический, химический, электрический, радиационный),
2. локализацию,
3. степень,
4. общую площадь,
5. площадь глубокого поражения.

Площадь и глубина поражения записываются в виде дроби, в числителе которой указана общая площадь ожога и рядом в скобках – площадь глубокого поражения (в процентах), а в знаменателе – степень ожога.

Пример диагноза: Термический ожог (кипятком, паром, пламенем, контактный) 28% ПТ (ШБ - IV=12%) / I-II-III АБ-IV степени спины, ягодиц, левой нижней конечности. Ожоговый шок тяжелой степени.

Для большей наглядности в историю болезни вкладывают скицу (схему), на которой графически с помощью условных обозначений регистрируют площадь, глубину и локализацию ожога, при этом поверхностные ожоги (I-IIст.) закрашивают красным цветом, III АБ ст. – синим и красным цветом, IV ст. - синим цветом.

Прогностические индексы тяжести термической травмы.

Индекс Франка. При расчёте этого индекса 1% поверхности тела принимают равным одной условной единице (у.е.) в случае поверхностного и трём у.е. в случае глубокого ожога:

прогноз благоприятный — менее 30 у.е;
прогноз относительно благоприятный — 30–60 у.е;
прогноз сомнительный — 61–90 у.е;
прогноз неблагоприятный — более 90 у.е.

Расчет: % поверхности ожога + % глубина ожога х 3.

Таблица 1 Диагностические критерии ожогового шока

Перечень основных диагностических мероприятий:

нет.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Лабораторные:
биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза)- для верификации СПОН и обследование перед оперативным вмешательством ( УД А)[1-5];
электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды) - для оценки водно-электролитного баланса и обследование перед оперативным вмешательством( УД А)[1-5];
коагулограмма (ПВ, ТВ, ПТИ, АЧТВ, фибриноген, МНО, D-димер, ПДФ) - с целью диагностики коагулопатий и ДВС синдрома и обследование перед оперативным вмешательством с целью уменьшения риска кровотечения ( УД А) [1-5];
кровь на стерильность, кровь на гемокультуру- для верификации возбудителя (УД А)[1-5];
показатели кислотно-основного состояния крови (рН, ВЕ, НСО3, лактат)- для оценки уровня гипоксии (УД А)[5];
определение газов крови (РаCO2, РаO2, РvCO2, РvO2, ScvO2, SvO2) - для оценки уровня гипоксии (УД А)[5];
ПЦР из раны на MRSA- диагностика при подозрении на госпитальный штамм стафилококка ( УД С)[16];
определение суточных потерь мочевины с мочой- для определения потерь суточного азота и расчета азотистого баланса, при отрицательной динамики веса и клиники синдрома гиперкатаболизма (УД В)[10];
определение прокальцитонина в сыворотки крови - для диагностики сепсиса (УД А)[12];
определение пресепсина в сыворотки крови - для диагностики сепсиса (УД А)[35];
тромбоэластография- для более детальной оценки нарушения гемостаза( УД В)[35];
Иммунограмма- для оценки иммунного статуса (УД В)[35];
Определение осмолярности крови и мочи - для контроля осмолярности крови и мочи (УД А)[35];

Инструментальные:
ЭКГ- для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и обследование перед оперативным вмешательством ( УД А)[21];
рентгенография грудной клетки – для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений ( УД А) [4-5];
УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости, НСГ (детям до 1 года) - для оценки токсического поражения внутренних органов и выявления фоновых заболеваний ( УД А)[4-5];
осмотр глазного дна- для оценки состояния сосудистых нарушений и отека мозга, а также наличия ожогов глаз ( УД С)[4-5];
измерение ЦВД, при наличие центральной вены и нестабильной гемодинамики для оценки ОЦК ( УД С)[11,8,29,30] ;
ЭхоКГ для оценки состояния сердечно-сосудистой системы (УД А) )[11,8,29,30];
мониторы с возможностью инвазивного и неинвазивного мониторинга основных показателей центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда (допплер, PiCCO)- при острой сердечной недостаточности и шоке 2-3 ст при нестабильном состоянии ( УД В) )[11,8,29,30] ;
непрямая калориметрия, показана больным в ОАРИТ на ИВЛ- для мониторинга истинного энергопотребления, при синдроме гиперкатаболизма ( УД В)[9,10,13,14];
ФГДС- для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А)[42];
Бронхоскопия - при термоингаляционных поражениях, для лаважа ТБД ( УД А)[4-5];

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Выбор тактики лечения ожогов у детей зависит от возраста, площади и глубины ожогов, преморбидного фона и сопутствующих заболеваний, от стадии развития ожоговой болезни и возможного развития её осложнений. Медикаментозное лечение показано при всех ожогах. Оперативное лечение показано при глубоких ожогах. При этом тактика и принцип лечения подбираются с целью подготовки ожоговых ран к операции и создания условий для приживления пересаженных кожных трансплантатов, профилактики послеожоговых рубцов

Немедикаментозное лечение

Режим: общий, постельный, полупостельный.
Питание:

а) Пациенты ожогового отделения находящиеся на энтеральном питании старше 1 года - диета №11, согласно приказу МЗ РК № 343 от 8 апреля 2002г.

До 1 года грудное вскармливание или искусственное вскармливание

(адаптированные молочные смеси, обогащенные белком) + прикормы (детям старше 6 мес).

б) У большинства ожоговых больных, как ответная реакция на повреждение развивается синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма, который характеризуется (УД А)[5,10,11]:

дисрегуляторными изменениями в системе "анаболизм-катаболизм";
резким увеличением потребности в донаторах энергии и пластического материала;
ростом энергопотребности с параллельным развитием патологической толерантности тканей организма к "обычным" нутриентам.

Результат формирования синдрома - развитие резистентной к стандартной нутритивной терапии, и формирование тяжёлой белково-энергетической недостаточности вследствие постоянного преобладания катаболического типа реакций.

Для диагностики синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, необходимо :

1. определение степени нутритивной недостаточности
2. определение метаболических потребностей (расчетным методом или непрямой калориметрией)
3. проведение метаболического мониторинга (не реже 1 раз в неделю)

Таблица 2 - Определение степени нутритивной недостаточности( УД А)[5]:

Для данной группы пациентов рекомендовано назначения дополнительного фармакопитания - смесей для сипинга (УД C)[13].
У больных в шоковом состоянии рекомендовано, раннее энтеральное питание, т.е. в первые 6-12 часов после ожога. Это приводит к снижению гиперметаболического ответа, профилактирует образование стрессовых язв, увеличивает производство иммуноглобулинов (УД В)[13].
Употребления больших доз витамина С приводит к стабилизации эндотелия, тем самым снижая капиллярную утечку (УД В). Рекомендуемые дозы: аскорбиновая кислота 5% 10-15 мг/кг[13].

в) Энтеральное зондовое питание вводится капельным способом, в течение 16-18 часов в сутки, реже — дробным методом. У большинства детей в критических состояниях формируется замедленная эвакуация содержимого из желудка и непереносимость объема, поэтому капельный способ введения энтерального питания предпочтителен. Не требуется также и регулярное открывание зонда, если на то нет неотложных причин (вздутие живота, рвота или позывы на рвоту). Среды, используемые для питания должны быть адаптироваными (УД В)[13].

г) Методика терапии синдрома кишечной недостаточности (СКН) (УД В)[5].

При наличии застойного кишечного содержимого в желудке проводится лаваж до чистых промывных вод. Затем начинается стимуляция перистальтики (мотилиум в возрастной дозе, или эритромицин в порошке в дозе 30 мг на год жизни, но не более 300 мг однократно, за 20 минут до попытки энтерального питания). Первое введение жидкости осуществляется капельно, медленно в объеме 5мл/кг/час, с постепенным увеличением каждые 4-6 часов, при хорошей переносимости, до физиологического объема питания.

При получении отрицательного результата (отсутствие пассажа смеси по ЖКТ и наличии сброса по зонду более ½ введенного объема), рекомендована установка транспилоричекого или назоеюнального зонда.

д) Противопоказания для энтерального/зондового питания:
механическая кишечная непроходимость;
продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;
острый деструктивный панкреатит (тяжелое течение) – только введение жидкости

е) Показания для парентерального питания.

все ситуации, где противопоказано энтеральное питание.
развитие ожоговой болезни и гиперметаболизма у пациентов с ожогами

любой площади и глубины в сочетании с энтеральным зондовым питанием.

ж) Противопоказания к проведению парентерального питания:
развитие рефрактерного шока;
гипергидратация;
анафилаксия на составляющие питательных сред.
не устраняемая гипоксемия на фоне ОРДС.

Респираторная терапия:

Показания к переводу на ИВЛ (УД А)[5,7,30]:

Общие принципы ИВЛ:
интубацию проводить с применением не деполяризующих миорелаксантов ( при наличии гиперкалиемии)(УД А)[35];
ИВЛ показана больным с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Тяжесть ОРДС и динамика состояния легких определяется по индексу оксигенации (ИО) – РаО2/FiO2: легкий – ИО < 300, средне тяжелый – ИО < 200 и тяжелый – ИО < 100( УД А)[35];
некоторым пациентам с ОРДС возможно проведение неинвазивной вентиляции при дыхательной недостаточности средней степени тяжести. Такие пациенты должны быть со стабильной гемодинамикой, в сознании, находиться в комфортных условиях, с регулярной санацией дыхательных путей (УД В)[35];
у пациентов с ОРДС дыхательный объем составляет 6 мл/кг (должной массы тела) (УД В)[35].
возможно повышение парциального давления СО2(пермиссивная гиперкапния)для уменьшения давления плато или объема кислородной смеси (УД С)[35];
следует регулировать значение положительного давления на выдохе (РЕЕР) в зависимости от ИО – чем ниже ИО, тем выше РЕЕР (от 7 до 15 см вод.ст.) обязательно с учетом гемодинамики( УД А)[35] ;
применять маневр раскрытия альвеол (рекрутмент) или ВЧ, у пациентов с трудно поддающейся лечению острой гипоксемией (УД C)[35];
пациенты с тяжелым ОРДС могут лежать на животе (прон-позиция), если только это не будет сопряжено с риском (УД С)[35];
пациенты, которым проводится механическая вентиляция легких, должны находиться в позиции полулежа (если это не противопоказано) (УД В), головной конец кровати должен быть поднят на 30-45° (УД С)[35];
при уменьшении тяжести ОРДС следует стремиться к переводу больного с механической вентиляции на поддержку спонтанного дыхания;
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных с сепсисом и ОРДС (УД В)[35];
не рекомендуется применение миорелаксации у больных с сепсисом (УД С)[35], только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД С)[35].

Медикаментозное лечение

Инфузионно-трансфузионная терапия (УД В)[1-5]:

А) Расчет объемов по формуле Эванса:

1 сутки Vобщий = 2х масса тела (кг) х% ожога +ФП, где: ФП – физиологическая потребность пациента;

Первые 8 ч. – ½ расчётного объёма жидкости, далее второй и третий 8-часовой промежуток – по ¼ рассчитанного объёма.

2-е и последующие сутки Vобщий =1х масса тела(кг) х% ожога +ФП

При площади ожога более 50% объем инфузии должен рассчитываться максимально на 50%.

При этом объем инфузии не должен превышать 1/10 веса ребенка, оставшийся объем рекомендуется вводить per os.

B) Коррекция объема инфузиипри термоингаляционном повреждении и ОРДС: При наличии термоингаляционного поражения или ОРДС, объем инфузии сокращают – на 30-50% от рассчитанного (УД С).

С) Состав инфузионной терапии: Стартовые растворы должны включать кристаллоидные растворы (раствор Рингера, 0,9% NaCl, 5% раствор глюкозы и т.д.).

Плазмозаменители гемодинамического действия: крахмал, ГЭК или декстран разрешены с первых суток из расчета 10-15 мл/кг (УД В), однако предпочтение отдается низкомолекулярным растворам (декстран 6%) (УД В)[22].

Включение препаратов К+ в терапию целесообразно к концу вторых суток от момента получения травмы, когда нормализуется уровень К+ плазмы и интерстиция( УД А).

Изогенные белковые препараты (плазма, альбумин) применяют не ранее чем на 2 сутки после травмы, однако их раннее введение оправдано для применения в стартовой терапии только в случае артериальной гипотензии, раннего развития ДВС синдрома( УД А)[22].

Они задерживают воду в кровяном русле (1 г альбумина связывает 18-20 мл жидкости), предупреждают дизгидрию. Белковые препараты переливают при гипопротеинемии ( УД А)[6].

Чем больше площадь и глубина ожогов, тем раньше начинают введение коллоидных растворов. Альбумин показал безопасность и эффективность также как и кристаллоиды (УД С).

При ожоговом шоке с выраженными нарушениями микроциркуляции и гипопротеинемией ниже 60 г/л, гипоальбуминемией ниже 35 г/л. Расчет необходимой дозы альбумина может производиться исходя из того, что 100 мл 10 % и 20 % альбумина повышают уровень общего белка на 4-5 г/л и 8-10 г/л соответственно[6].

D) Коррекция КЩС не рекомендуется использование раствора бикарбоната

натрия (соды) для коррекции метаболического лактат-ацидоза при рН более 7,15 (УД В);

Е) Компоненты крови (УД А)[6]:
Критериями и показаниями для назначения и переливания

эритроцитсодержащих компонентов крови в период новорожденности являются: необходимость поддержания гематокрита выше 40 %, гемоглобин выше 130 г/л у детей с тяжелой сердечно-легочной патологией; при умеренно выраженной сердечно-легочной недостаточности уровень гематокрита должен быть выше 30 % и гемоглобин выше 100 г/л; при стабильном состоянии, так же как и при проведении небольших плановых операций, гематокрит должен быть выше 25 % и гемоглобин выше 80 г/л.

Расчет переливаемых эритроцитсодержащих компонентов необходимо производить, исходя из уровня показания гемоглобина: (Нb норма - Нb пациента х масса (в кг) /200 или по гематокриту: Нt – Ht пациента х ОЦК /70.

Скорость переливания ЭМ составляет 2-5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания.

Не следует использовать эритропоэтин для лечения анемии, вызванной сепсисом (септикотоксимией) (УД 1В);
Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза могут быть определены по любому из следующих показателей:

протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %;

протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд;

международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5;

фибриноген менее 1,5 г/л;

активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд (без предшествующей гепаринотерапии).

Дозирование СЗП должно быть основано на массе тела пациента: 12-20 мл/кг вне зависимости от возраста.

· Необходимо назначать переливание концентрата тромбоцитов (УД 2D), когда:
количество тромбоцитов составляет <10х109/л;
количество тромбоцитов составляет менее 30х109/л и есть признаки геморрагического синдрома. Для проведения хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда требуется высокое количество тромбоцитов – не менее 50х109/л;
Криопреципитат, как альтернатива СЗП показан только в случаях необходимости ограничения объемов парентерального введения жидкостей.

Расчет потребности в переливании криопреципитата производится следующим образом:

1. масса тела (кг) х 70 мл/кг = объем крови (мл);
2. объем крови (мл) х (1,0 - гематокрит) = объем плазмы (мл);
3. объем плазмы (мл) Ч (необходимый уровень фактора VIII - имеющийся уровень фактора VIII) = необходимое количество фактора VIII для переливания (МЕ).

Необходимое количество фактора VIII (МЕ):100 единиц = количество доз криопреципитата, нужное для разового переливания.

В случае отсутствия возможности определения фактора VIII расчет потребности осуществляется из расчета: одна единичная доза криопреципитата на 5-10 кг массы тела реципиента.

все трансфузии проводятся в соответствии с Приказом МЗ РК № 666 от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении номенклатуры, правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов», в редакции Приказа МЗ РК № 501 от 26 июля 2012 года;

Обезболивание (УД А)[23]: Из всего арсенала наиболее действенно применение наркотических анальгетиков, которые при длительном применении вызывают зависимость. Это ещё одна сторона последствий обширных ожогов. В практике мы используем сочетание наркотических и ненаркотических анальгетиков, бензодиазепинов и гипнотиков для купирования болевого синдрома и пролонгирования действия наркотических анальгетиков. Предпочтительная форма применения парентеральная.

Таблица 3 – Перечень наркотических и ненаркотических анальгетиков

Антибактериальная терапия (УД А)[5,12,23]:

Госпитальный этап:

Подбор антибактериальной терапии на основании локальных данных микробиологического пейзажа и антибиотико чувствительности каждого пациента.

Таблица 4 - Основные зарегистрированные в РК и входящие в КНФ антибактериальные препараты:

При площади поражения до 40% поверхности тела, у детей с неосложненным преморбидным фоном эмпирически препаратами выбора являются защищённые пенициллины, при наличии аллергии линкомицин в комбинации с гентамицином (УД С).

При площади поражения более 40% поверхности тела, у детей с осложненным преморбидным фоном, эмпирически препаратами выбора являются ингибитор-защищенных цефалоспорины, цефалоспорины 3 поколения (УД С).

Из широкого использования регулярно исключаются препараты, формирующие высокую резистентность микроорганизмов. К таким относится ряд цефалоспоринов I—II поколения (УД В).

Рекомендовано: ранняя диагностика и лечение грибковой инфекции.

Хирургическая антибиотикопрофилактика, показана за 30 мин до оперативного вмешательства в виде разового введения цефазалина из расчета 30-50 мг/кг.

Повторная доза требуется при:
длительном и травматичном оперативном вмешательстве более 4 часов;
продленной респираторная поддержка в послеоперационном периоде (более 3 часов).

Коррекция гемостаза[5]:

Таблица 5 - Дифференциальная диагностика

Антикоагулянты (УД А):

Гепарин, назначается в стадии гиперкоагуляции, с целью лечения ДВС синдрома в дозировке 100 ед/кг/сут в 2-4 приема, под контролем АЧТВ, при внутривенном введении подбирают так, чтобы активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) было в 1,5-2,5 раза больше контрольного.

Частым побочным действием данного препарата является тромбоцитопения, обратить внимание, особенно в фазу септикотоксимии.

Коррекция дефицита плазменных факторов (УД А):
дотация свежее замороженной плазмы-показания и доза описаны выше (УД А).
дотация криопреципитата- показания и дозы описаны выше(УД А).
комплекс фактор свертывания крови: II, IX, VII, X, Протеин С, Протеин S-

при дефиците и ограниченных объемах (УД А).

Антифибринолитическая терапия:

Таблица 5 – Антифибринолитические препараты.

препарат исключен из РЛФ.

Гемостатики:
Этамзилат показан при капиллярных кровотечениях и при тромбоцитопении

( УД В).

Фитоменадион назначается при геморрагическом синдроме с гипопротромбнемией (УД А).

Дезагреганты:

Пентоксифиллин ингибирует агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, улучшая патологически изменённую деформируемость эритроцитов, снижает уровень фибриногена и адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает активацию лейкоцитов и вызываемое ими поражение эндотелия, уменьшает повышенную вязкость крови.

Однако, в официальной инструкции, препарат не рекомендуется к назначению в детском и подростковом возрасте до 18 лет, так как исследований по применению у детей нет. В BNF of children препарата так же нет, однако в Cochrane Library имеется рандомизированные и квази-рандомизированные исследования, оценивающие эффективность пентоксифиллина, в качестве дополнения к антибиотикам, для лечения детей с подозрением или с подтвержденным сепсисом периода новорожденных. Пентоксифиллин, добавленный в лечение к антибиотикам, снизил смертность от сепсиса у новорожденных, но необходимы дополнительные исследования (УД С).

Всероссийское Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» рекомендует, включение пентоксифиллина в алгоритм лечения термической травмы (УД D).

Производные ксантина

Аминофиллин оказывает периферическое венодилятирующее действие, уменьшает легочное сосудистое сопротивление, снижает давление в «малом» круге кровообращения. Увеличивает почечный кровоток, оказывает умеренный диуретический эффект. Расширяет внепеченочные желчные пути. Тормозит агрегацию тромбоцитов (подавляет фактор активации тромбоцитов и PgE2 альфа), повышает устойчивость эритроцитов к деформации (улучшает реологические свойства крови), уменьшает тромбообразование и нормализует микроциркуляцию. Основываясь на этом Всероссийское Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», рекомендует данный препарат в алгоритме лечения ожогового шока (УД D).

Профилактика стрессовых язв[42]:
следует проводить профилактику стрессовой язвы, используя блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин в детском возрасте противопоказаны) или ингибиторы протонной помпы (УД В);
при профилактике стрессовых язв лучше использовать ингибиторы протонной помпы (УД C);
Профилактика проводится до стабилизации общего состояния (УД А).

Таблица 7 - Перечень препаратов, применяемых для профилактики стрессовых язв

Антацидные препараты в профилактике стрессовых язв не используются, однако применяются в комплексе лечения стрессовых язв (УД С).

Инотропная терапия: Таблица 8 - Инотропная поддержка миокарда (УД А)[11]:

препараты не имеют регистрацию в РК, однако по заявкам ввозятся единым ввозом.

Кортикостероиды: преднизолон назначается в/в при ожоговом шоке 2- 3 степени тяжести, курсом 2-3дня (УД В)[5]

Таблица 9 - Кортикостероиды

Коррекция стрессовой гипергликемии: [5]

с осторожностью интерпретировать уровень глюкозы в капиллярной крови, более точно определение глюкозы в артериальной или венозной крови (УД В).
рекомендуется начинать дозированное введение инсулина, когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови >8 ммоль/л. Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови не выше 8ммоль/л (УД В);
Углеводная нагрузка при парентеральном питании не должна превышать 5мг/кг/мин (УД В).

Диуретики (УД А)[5]:

Противопоказаны в первые сутки, в связи с высоким риском гиповолемии.

Назначается в последующие дни при олигоурии и анурии, в возрастных дозировках.

Иммуноглобулины[12]:
Крайне тяжелая ожоговая травма свыше 30% поверхности тела у детей

раннего возраста, сопровождается выраженными сдвигами в иммунологическом статусе. Назначение иммуноглобулинов приводит к улучшению лабораторных показателей (снижению прокальцитонина) (УД 2С). Применяются зарегистрированные, входящие в РЛФ или КНФ препараты.

Антианемические препараты (УД А)[5]: по показаниям, ссылаться на клинический протокол железодефицитной анемии у детей. МЗ РК № 23 от «12» декабря 2013 года.

При термоингаляционом поражении или при присоединении вторичной пневмонии, показаны ингаляции с муколитиками, бронхолитиками и ингаляционными глюкокортикостеройдами.

Перечень основных лекарственных средств: наркотические анальгетики, НПВС, антибиотики, ингибиторы протонной помпы или Н2 гистаминоблокатор, периферические вазодилататоры, производные ксантина, антикоагулянт, кортикостероиды, декстран, глюкоза 5%, 10%, физиологический раствор 0,9% или раствор Рингера, препараты Са2+ и К+, препараты для местного лечения.

Перечень дополнительных лекарственных средств, в зависимости от тяжести течения и осложнений: эритроцитсодержащие препараты крови, СЗП, альбумин, гемостатики, диуретики, иммуноглобулины, инотропные препараты, парентеральное питание (глюкоза 15%, 20%, растворы аминокислот, жировые эмульсии), препараты железа, ГЭК, антигистаминные, антациды, гепатопротекторы, противогрибковые.

Хирургическое лечение [1,2,3]:

I. Свободная кожная пластика

а) расщепленным кожным лоскутом – наличие обширных гранулирующих ран;

б) полнослойным кожным лоскутом – наличие гранулирующих ран на лице и функционально активных зонах;

Критерии готовности ран к пересадке кожных трансплантатов:

-отсутствие признаков воспаления,

-отсутствие выраженной экссудации,

-высокая адгезивность ран,

-наличие краевой эпителизации.

II. Некрэктомия –иссечение ожоговой раны, находящейся под струпом.

1. Первичная хирургическая некрэктомия (до 5 сут.)
2. Отсроченная хирургическая некрэктомия (после 5 сут.)
3. Вторичная хирургическая некрэктомия (повторная некрэктомия при сомнении в радикальности первичной или отсроченной некрэктомии)
4. Этапная хирургическая некрэктомия – операции, выполненные по частям (при обширных поражениях кожи)
5. Химическая некрэктомия – с использованием кератолитических мазей (салициловая мазь 20-40%)

Показания к ранней хирургической некрэктомии (Бурмистрова 1984):
при локализации глубокого ожога преимущественно на конечностях,
при наличии достаточных донорских ресурсов,
в случае отсутствия признаков ожогового шока,
при отсутствии признаков раннего сепсиса,
при условии, что с момента травмы прошло не более 5 дней,
в случае отсутствия острого воспаления в ранах и окружающих тканях.

Противопоказания к хирургической некрэктомии:
крайне тяжелое общее состояние в ранние сроки после травмы, обусловленные обширностью общего поражения
тяжелые термоингаляляционные поражения ВДП, с как следствие этого, опасные легочные осложнения,
тяжелые проявления токсемии, генерализации инфекции и септическое течение заболевания,
неблагоприятное течение раневого процесса с развитием влажного некроза в ожоговых ранах.

III. Некротомия – рассечение ожогового струпа выполняется при циркулярных ожогах туловища, конечностей, с целью декомпрессии, производится в первые часы после травмы.

IV. Аллопластика и ксенопластика - аллогенная и ксеногенная кожа используется в качестве временного раневого покрытия ран при обширных ожогах, в связи с дефицитом донорских ресурсов. Через некоторое время возникает необходимость в их удалении и окончательном восстановлении кожного покрова аутологичной кожей.

Местное лечение: Местное лечение ожоговых ран должно определяться общим состоянием ребенка на момент начала лечения, площадью и глубиной ожогового поражения, локализацией ожога, стадией течения раневого процесса, планируемой хирургической тактикой лечения, а также наличием соответствующего оборудования, препаратов и перевязочного материала.

Таблица 10 - Алгоритм местного лечения ожоговых ран

Таблица 11 - Основные классы антимикробных веществ, применяемых при местном лечении ожоговых ран (УД D).

Раневые покрытия, сокращающие сроки заживления (УД C)[36-41]:
Антибактериальные губчатые повязки адсорбирующие экссудат;
покрытия из мягкого силикона с адгезивными свойствами;
контактная накладка на рану с полиамидной сеткой с открытой ячеистой структурой.

Препараты, применяемые для очищения ран от омертвевших тканей (УД D):
кератолитики (салициловая мазь 20-40%, 10% бензойная кислота),
ферменты (трипсин, химотрипсин, катепсин, коллагеназа, желатиназа, стрептокиназа, траваза, аспераза, эстераза, панкепсин, элестолитин).

Другие методы лечения[35]

Методы детоксикации: ультрафильтрация, гемодиафильтрация, гемодиализ, перитонеальный диализ.

Показания:
для поддержания жизни пациента с необратимыми утраченными функциями почек.
с целью детоксикации при сепсисе с полиорганной недостаточностью может проводиться терапевтический плазмаобмен с удалением и заменой до 1-1,5 общего объема плазмы (УД В);
диуретики должны быть использованы для коррекции водной перегрузки (> 10% от общей массы тела) после выведения из шока. В случае не эффективности диуретиков замещающая почечная терапия может быть применена для предотвращения водной перегрузки (УД В);
при развитии почечной недостаточности с олигоанурией, либо при высоких показателях азотемии, электролитных нарушениях проводиться заместительная почечная терапия;
применение интермиттирущего гемодиализа или продолжительной вено-венозной гемофильтрация (CVVH) не имеет преимуществ (УД В);
CVVH более удобна для проведения у пациентов с нестабильной гемодинамикой (УД В). Неэффективность вазопрессоров и инфузионной терапии являются внепочечными показаниями для начала CVVH;
CVVH или интермиттирущий диализ может быть применен у пациентов с сопутствующим острым повреждением головного мозга или при других причинах повышения внутричерепного давления или генерализованном отеке мозга (УД 2В).
правила применения почечно-замещающей терапии смотреть в «Острая почечная недостаточность» и хронической болезни почек у детей.

Флюидизирующая кровать – применение показано в лечении тяжелобольных, создает неблагоприятные условия для развития микрофлоры и облегчает ведение ожоговых ран, особенно расположенных по задней поверхности туловища и конечностей (УД А)[3,2].

Ультразвуковая кавитация (санация) (УД С)[3] – применение низкочастотного УЗ в комплексном лечении ожогов способствуют ускорению очищения ран от некротизированных тканей, ускорению синтеза коллагенов, образованию грануляционной ткани в пролиферативной стадии воспаления; очищает и готовит ожоговые раны к аутодермопластике и стимулирует их самостоятельное заживление.

Показанием к выполнению УЗ-санации является наличие у ребенка глубокого ожога любой локализации и площади на стадии отторжения некротических тканей. Противопоказанием является нестабильное общее состояние больного, связанное с манифестацией гнойного процесса в ране и генерализацией инфекции.

Гипербарическая оксигенация (УД С)[3] - применение ГБО способствует ликвидации общей и местной гипоксии, снижению бактериальной обсемененности, повышению чувствительности микрофлоры к антибиотикам, нормализации микроциркуляции, повышению иммунобиологической защиты организма и активации метаболических процессов.

Вакуумная терапия (УД C)[3] - показана у детей с глубокими ожогами после хирургической или химической некрэктомии; ускоряет самоочищение раны от остатков нежизнеспособных мягких тканей, стимулирует созревание грануляционной ткани при подготовке к аутодермопластике, ускоряет приживление аутотрансплантатов.

Противопоказания:
тяжелое общее состояние пациента;
малигнизированные ткани в области термического ожога или подтвержденная онкологическая патология других органов;
пострадавшие с острой или хронической патологией кожи, которая может оказывать негативное влияние на заживление раны;
сепсис любой этиологии, протекающий на фоне явлений полиорганной недостаточности (тяжелый сепсис), септический шок;
концентрация прокальцитонина в крови ≥2 нг/мл;
термоингаляционная травма, усугубляющая тяжесть заболевания и ухудшающая течение раневого процесса;
упорная бактериемия.

Позиционирование (лечение положением)[2,3,5]. Применяется с первых 24 часов лечения ожогов с целью профилактики контрактур суставов: приводящей контрактуры плеча, сгибательной контрактуры локтевого, коленного и тазобедренного суставов, разгибательной контрактуры межфаланговых суставов пальцев кисти.

Позиция в постели для профилактики контрактуры:

Шинирование для профилактики эквинуса по показаниям. Применяется длительно, от 2-3 недель до операции, 6 недель после операции, до 1 -2 лет по показаниям. Снятие и повторная установка шин должна проводится 3 раза в день, с целью профилактики давления на нервно-сосудистые пучки, костные выступы.

Дыхательная гимнастика.

Физические упражнения. Пассивная разработка суставов должна проводится дважды в день под обезболиванием. Активные и пассивные упражнения не выполняются после аутотрансплантации в течение 3-5 дней,

Ксенотрансплантаты, синтетические повязки и хирургические санаций не являются противопоказаниями для физических упражнений.

Физические методы лечения в зависимости от показаний:
УФО терапия или биоптронтерапия ожоговой раны и на донорские участки при признаках воспаления раневой поверхности. Показания для назначения УФО терапии – признаки нагноения ожоговой раны или донорского участка, максимальное количество процедур №5. Курс биоптронтерапии - №30.
Ингаляционная терапия при признаках нарушения дыхательной функции №5.
Магнитотерапия с целью дегидратации рубцовой ткани, эффективного транспорта кислорода к тканям и его активной утилизации, улучшения капиллярного кровообращения за счет выброса гепарина в сосудистое русло. Курс лечения составляет 15 ежедневных процедур.

Электрофорез с ферментным препаратом лидазой, с целью деполимеризации и гидролизации гиалуроновой, хондроитинсерной кислот, рассасывания рубца. Курс лечения - 15 ежедневных процедур.

Ультрафонофорез с мазями: гидрокортизоном, контрактюбекс, ферменколь послеожоговых рубцов с целью деполимеризации и размягчения послеожоговых рубцов , 10-15 процедур.
Криотерапии келоидных рубцов в виде криомассажа 10 процедур.

Компрессионная терапия – применение специальной одежды из эластичной ткани. Давление является физическим фактором, способным положительно изменять структуру кожных рубцов самостоятельно или после скарификации, удаления. Компрессионная терапия применяется постоянно на протяжении 6 месяцев, до 1 года и больше, а пребывание без повязки не должно превышать 30 минут в сутки. На протяжении раннего послеожогового периода эластичная компрессия может применяться к ранам в периоде заживления после того, как большинство ран зажило, но некоторые места остаются открытыми. Применение давящих повязок, имеет как профилактическую, так и лечебную цель. С профилактической целью компрессия применяется после пластики ран расщепленной кожей, а также после реконструктивных операций. В этих случаях дозированное давление показано через 2 недели после операции, потом компрессия постепенно увеличивается. С лечебной целью компрессию применяют при появлении избыточного роста рубцов.

Показания для консультации специалистов:

Консультация офтальмолога с осмотром сосудов глазного дна, для исключения ожога роговицы и оценки отека на глазном дне.

Консультация гематолога – для исключения болезней крови;

Консультация отоларинголога – для исключения ожогов ВДП и их лечения. Консультация травматолога – при наличии травмы;

Консультация стоматолога – при выявлении ожогов ротовой полости и очагов инфекции с последующим лечением;

Консультация кардиолога – при наличии нарушений со стороны ЭКГ и Эхо КГ, патологии сердца;

Консультация невропатолога – при наличии неврологической симптоматики;

Консультация инфекциониста – при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и других инфекций;

Консультация гастроэнтеролога – при наличии патологии желудочно-кишечного тракта;

Консультация клинического фармаколога – для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов.

Консультация нефролога для исключения патологии почек;

Консультация эфферентолога для проведения методов эфферентной терапии.

Показания для госпитализации в ОАРИТ: ожоговый шок 1-2-3 степени тяжести, наличие признаков ССВО, дыхательная недостаточность 2-3 ст, сердечно сосудистая недостаточность 2-3 ст, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, кровотечение (из ран, ЖКТ и т.д), отек головного мозга, ШКГ ниже 9 балов.

Индикаторы эффективности лечения.

1. Критерии эффективности АБТ: регресс СПОН, отсутствие нагноения в ране (стерильные посевы на 3, 7 сутки), отсутствие генерализации инфекции и вторичных очагов.
2. Критерии эффективности ИТТ: наличие стабильной гемодинамики, адекватного диуреза, отсутствие гемоконцентрации, нормальные цифры ЦВД и т.д.
3. Критерии эффективности вазопрессоров: определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС.
4. Критерии эффективности местного лечения: эпителизация ожоговых ран без образования грубых рубцов и развития послеожоговых деформаций, контрактур суставов.

Приложение 1
к типовой структуре

Клинического протокола

диагностики и лечения

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: