Ожоги кожных покровов

Документ
Клинические протоколы 2025 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 2 мая 2025 г. № 40

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
2 мая 2025 г. № 40

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Диагностика, лечение и медицинская реабилитация пациентов с термической травмой и ее последствиями» (прилагается).
2. Признать утратившими силу:
   1. абзац второй пункта 1 приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 7 августа 2009 г. № 781 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»;
   2. приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24 марта 2011 г.
   3. № 293 «Об утверждении клинического протокола лечения глубоких ожогов кожи методом трансплантации».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
02.05.2025 № 40
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика, лечение и медицинская реабилитация пациентов с термической травмой и ее последствиями»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам с термической травмой и ее последствиями.
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 20 июля 2006 г. № 161-З «Об обращении лекарственных средств», а также следующие термины и их определения:
   1. аутологичная трансплантация – трансплантация собственной кожи и клеточных культур;
   2. аллогенная трансплантация – трансплантация консервированной кадаверной кожи и клеточных культур;
   3. иммерсионная рука и нога – подострый вид местной холодовой травмы, развивающийся в течение от 1 суток до нескольких суток на фоне длительного погружения конечностей в холодной воде;
   4. ингаляционная травма – повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и (или) легочной ткани, возникающие в результате воздействия термических и (или) токсикохимических факторов;
   5. ксенотрансплантация – трансплантация лиофилизированной свиной кожи;

общее переохлаждение (гипотермия) – патологическое состояние человека в результате длительного воздействия на всю поверхность тела низких температур окружающей среды, при котором температура внутренних органов опускается ниже

+35 °C;

ожоговая болезнь – сложный комплекс взаимосвязанных патофизиологических реакций и системных клинических проявлений в ответ на ожоговое поражение кожи и подлежащих тканей, характеризующийся наличием общих реакций организма, нарушением функции внутренних органов и систем с возможностью развития необратимых патологических процессов;

ознобление (холодовой нейроваскулит) – хронический вид местной холодовой травмы, возникающий при температуре ниже нуля при многократном кратковременном действии или при температуре выше нуля, но при многократном и длительном (несколько часов) воздействии;

отморожение – острый вид местной холодовой травмы с локальным поражением тканей организма человека в результате воздействия низких температур внешней среды;

последствия термической травмы – симптомокомплекс анатомо-морфологических изменений кожного покрова и глубже лежащих анатомических структур, возникающий непосредственно после термической травмы или в отдаленном периоде, вызванный развитием патологических рубцов в месте повреждения кожи, вызывающий функциональные, эстетические нарушения и приводящий к снижению качества жизни пациента;

траншейная рука и стопа – подострый вид местной холодовой травмы, развивающийся в течение от 1 суток до нескольких суток на фоне высокой влажности и низкой, но не минусовой температуры внешней среды;

холодовая травма – травма в результате воздействия низкой температуры внешней среды (холода);

электроожог – местное повреждение тканей в результате действия электрического тока на организм человека;

электротравма – травма в результате действия на организм человека электрического тока, вызывающего общие анатомо-функциональные нарушения.

4. В настоящем клиническом протоколе приведены базовые схемы фармакотерапии, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных препаратов (далее – ЛП).

ЛП представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием пути введения; лекарственных форм и дозировок, режима дозирования с указанием разовой (при необходимости суточной, максимальной разовой) дозы.

5. ЛП и медицинские изделия (далее – МИ) назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛП и МИ.

6. Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям или в режиме дозирования, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем) и общей характеристикой ЛП (off-label), с дополнительным обоснованием и указанием особых условий назначения, способа применения, дозы, длительности и кратности приема.

7. В каждой конкретной ситуации в интересах пациента при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, с учетом индивидуальной непереносимости и (или) чувствительности) решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол.

8. В настоящем клиническом протоколе используются следующие сокращения и условные обозначения:

АД – артериальное давление;

АлАТ – аланинаминотрансфераза;

АсАТ – аспартатаминотрансфераза;

АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая классификационная система лекарственных средств;

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;

БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж;

ВАШ – визуальная аналоговая шкала;

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;

ИВЛ – искусственная вентиляция легких;

ИТП – индекс тяжести поражения (индекс Франка);

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра;

МНО – международное нормализованное отношение;

НМГ – низкомолекулярные гепарины;

НФГ – нефракционированный гепарин;

ОБ – ожоговая болезнь;

ОППТ – общая площадь поверхности тела;

ОПП – острое почечное повреждение;

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром;

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии;

ОЦК – объем циркулирующей крови;

ПХО – первичная хирургическая обработка;

СЗП – свежезамороженная плазма крови;

СЛР – сердечно-легочная реанимация;

СОЭ – скорость оседания эритроцитов;

ТГВ – тромбоз глубоких вен;

ФБС – фибробронхоскопия;

ЦВД – центральное венозное давление;

ЭхоКГ – эхокардиография;

ВЕ (base excess) – показатель, указывающий на дефицит (отрицательные значения) или избыток (положительные значения) оснований;

Driving Pressure – движущее давление; разница между давлением плато и PEEP, отражающая комплаенс респираторной системы;

FiO2 – фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси;

KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) – Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек;

MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) – метициллин-резистентный золотистый стафилококк;

PaCO2 – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови;

PaO2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови;

PEEP (Positive End Expiratory Pressure) – положительное давление конца выдоха;

PiCCO (pulse integral contour cardiac output) – метод мониторинга состояния гемодинамики, основанный на комбинации транспульмональной термодилюции и анализа формы пульсовой волны (Pulse Contour Analysis);

SaO2 – истинная (инвазивная) сатурация кислородом артериальной крови; отношение оксигемоглобина к общему количеству гемоглобина крови;

Scr – креатинин сыворотки крови;

ScvO2 – центральная венозная сатурация крови (показатель насыщения центральной венозной крови кислородом);

SpO2 – показатель сатурации (процентное содержание в крови гемоглобина, насыщенного кислородом).

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГАМИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

T95 – Последствия термических и химических ожогов и отморожений
L55 – Солнечный ожог
T29-T32 – Термические и химические ожоги множественной и неуточненной локализации
T20-T25 – Термические и химические ожоги наружных поверхностей тела, уточненные по их локализации

ГЛАВА 2
ОЖОГИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

10.1. по этиологическому фактору ожоги делятся на:

термические ожоги (пламенем, в том числе, пламенем электрической (вольтовой) дуги;
горячими жидкостями;
горячим паром;
контактные, в том числе, трением);
химические ожоги (кислотами;
щелочами;
солями тяжелых металлов;
фитохимические (соком растений));
электроожоги (бытовым электричеством (220 В);
промышленным электричеством (380 В);
высоковольтным электричеством, в том числе, природным электричеством – молнией (более 1000 В));
световые ожоги (лазерным лучом, потоком световой энергии ядерного взрыва, ультрафиолетовым излучением);
лучевые ожоги (á-, b-, g-излучением, рентгеновским излучением и нейтронами);
солнечные ожоги (являются световыми, но выделены в отдельную группу);

10.2. по глубине поражения, в соответствии с клинической классификацией А.А.Вишневского и М.И.Шрайбера (1960), ожоги делятся на:

поверхностные (I степень, II степень, IIIA степень);
глубокие (IIIБ степень, IV степень).

Классификация электротравмы по степени тяжести:

I степень – судорожные сокращения мышц без потери сознания;

II степень – судорожные сокращения мышц с потерей сознания, но без нарушения дыхания и сердечной деятельности;

III степень – судорожные сокращения мышц с потерей сознания и нарушением дыхания и (или) сердечной деятельности;

IV степень – клиническая смерть (или постреанимационная болезнь).

14. ОБ развивается при общей площади поверхностных ожогов более 15–20 % поверхности тела или глубоких ожогах более 10 % поверхности тела (у детей и пациентов старше 50 лет – при площади ожогов более 5–10 % поверхности тела):

Классификация ОБ по периодам:
ожоговый шок (продолжительность от 1 до 3 суток);
острая ожоговая токсемия (продолжительность 7–10 суток);
септикотоксемия – до заживления ран;
реконвалесценция продолжается несколько недель и месяцев после восстановления кожного покрова до восстановления морфофункционального состояния различных органов и систем после перенесенной тяжелой ожоговой травмы.

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГАМИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

Первичная диагностика у пациентов с ожогами кожи (шифр по МКБ-10 – Т20-T25 Термические и химические ожоги наружных поверхностей тела, уточненные по их локализации, T29-T32 Термические и химические ожоги множественной и неуточненной локализации, L55 Солнечный ожог) в амбулаторных и стационарных условиях районных организаций здравоохранения осуществляется врачом-хирургом (врачом – детским хирургом, врачом-травматологом-ортопедом), в условиях областных ожоговых отделений и Республиканского ожогового центра – врачом-комбустиологом-хирургом и включает:

сбор анамнеза травмы и жалоб (выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы), наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний;
оценку локального статуса (определение локализации, площади и глубины ожогов, признаков наличия/отсутствия ингаляционной травмы);
уточнение прививочного анамнеза против столбняка;
электрокардиография, консультация врача-терапевта – для пациентов старше 40 лет и во всех возрастных группах при наличии признаков электротравмы;
для пациентов до 18 лет – консультация врача-педиатра.

Критерием установления диагноза является выявление ожога кожных покровов у пациента на основе анализа его жалоб, анамнеза травмы, физикального обследования пациента и исключения другой патологии со схожей клинической картиной.

10. Для формирования диагноза следует определить вид повреждающего агента, локализацию, площадь и глубину ожогов:

Диагностика глубины поражения кожи производится врачом-специалистом, оказывающим медицинскую помощь на основе макроскопической картины ожоговых ран при описании локального статуса (приложение 1).

Ни один из методов инструментального диагностического исследования поврежденных ожогом тканей не дает объективной оценки глубины деструктивных изменений и особенностей течения раневого процесса. Более точные данные о жизнеспособности поврежденных ожогом тканей могут быть получены при повторных осмотрах и перевязках в течение 3–4 суток;

10.3. определение площади ожогов кожи выполняется по «правилу ладони» (площадь ладони пациента соответствует 1 % ОППТ), «правилу девяток» (приложение 2) и, для детского населения, – с помощью таблицы Ланда-Браудера (приложение 3).

11. При оформлении диагноза, соблюдая определенную последовательность, необходимо отразить:

вид травмы (сочетанная, комбинированная, взрывная);
этиологию ожога с указанием этиологического фактора согласно подпункту 10.1 пункта 10 настоящего клинического протокола (при наличии электроожогов указывается вид электротравмы и степень ее тяжести);
локализацию ожога;
площадь ожогового повреждения в процентах с указанием в скобках площади глубоких ожогов при их наличии (записывается дробь, в числителе которой указывается общая площадь ожоговых ран и в скобках площадь глубоких ожогов, в знаменателе – перечисление степеней ожога по глубине повреждения римскими цифрами согласно подпункту 10.2 пункта 10 настоящего клинического протокола);
наличие ингаляционной травмы, ее вид и степень тяжести; наличие отравления продуктами горения и (или) угарным газом; наличие баротравмы;
наличие ОБ с указанием стадии;
наличие иных повреждений и патологических состояний; наличие алкогольного и (или) наркотического опьянения;
вид (бытовая, производственная, суицид, парасуицид) и дату травмы;
прогноз ожоговой травмы у пациентов с обширными ожоговыми повреждениями.

12. При наличии электроожогов у пациента в обязательном порядке должен быть выставлен диагноз электротравмы.

ГЛАВА 2
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГАМИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

15. Определение прогноза у пациентов с ОБ, отягощенной сопутствующими патологическими состояниями и комбинированными повреждениями, является неотъемлемой частью клинического диагноза:

15.1. определение прогноза по ИТП применяется у пациентов в возрасте до 50 лет.

Согласно данному методу определения прогноза у пациентов, 1 % поверхностного ожога соответствует 1 единице тяжести поражения, 1 % глубокого ожога – 3 единицам тяжести поражения. При наличии ингаляционной травмы следует учитывать, что ее легкая степень тяжести соответствует 15 единицам тяжести поражения, средняя степень – 30 единицам, тяжелая степень – 45 единицам. Отягчающие обстоятельства (тяжелые сопутствующие заболевания и комбинированные повреждения) ухудшают прогноз на 15 единиц за каждое.

Варианты прогноза по ИТП:

до 30 единиц – благоприятный;

31–60 единиц – относительно благоприятный;

61–90 единиц – сомнительный;

91–135 единиц – неблагоприятный;

свыше 135 единиц – абсолютно неблагоприятный;

15.2. определение прогноза по «правилу сотни» (индекс Бо (Baux)) применяется у пациентов в возрасте старше 50 лет.

Согласно индексу Бо у пациентов с ожоговой травмой к возрасту пациента в годах прибавляют площадь ожоговых ран в процентах, за исключением ожогов I степени. Легкая степень тяжести ингаляционной травмы соответствует 15 единицам тяжести поражения, средняя степень – 30 единицам, тяжелая степень – 45 единицам. Отягчающие обстоятельства (тяжелые сопутствующие заболевания и комбинированные повреждения) ухудшают прогноз на 15 единиц за каждое.

Варианты прогноза по индексу Бо:
до 60 единиц – благоприятный;
61–80 единиц – относительно благоприятный;
81–100 единиц – сомнительный;
100–125 единиц – неблагоприятный;
свыше 125 единиц – абсолютно неблагоприятный.

16. Для оценки динамики течения заболевания у пациента выполняются следующие обязательные клинико-лабораторные исследования:

16.1. в амбулаторных условиях:

общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов и лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, уровня тромбоцитов, СОЭ) – при обращении, далее – по медицинским показаниям;
общий анализ мочи – при обращении, далее – по медицинским показаниям;
бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибактериальным и противогрибковым ЛП – при обращении, далее – по медицинским показаниям.

В случае необходимости экстренной госпитализации пациента диагностические исследования в амбулаторных условиях выполняются в минимальном объеме;

16.2. в стационарных условиях (хирургические, травматологические, ожоговые отделения):

общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов и лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, уровня тромбоцитов, СОЭ) – 1 раз в 7 дней и по медицинским показаниям;
общий анализ мочи – 1 раз в 7 дней и по медицинским показаниям;
биохимический анализ крови: общий белок, общий билирубин, связанный билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, хлор, кальций – 1 раз в 7 дней и по медицинским показаниям;
определение показателей свертывания крови: фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО – перед оперативным вмешательством и по медицинским показаниям;
бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибактериальным и противогрибковым ЛП – 1 раз в 7 дней и по медицинским показаниям;
определение группы крови по системам АВ0 и резус – однократно у пациентов с ожогами, требующими хирургического лечения, и по медицинским показаниям;
обследование на сифилитическую инфекцию (у пациентов старше 14 лет) – однократно и по медицинским показаниям;
анализ крови на маркеры ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов B и C (у пациентов моложе 18 лет по медицинским показаниям или при подготовке к оперативному лечению) – однократно и по медицинским показаниям;

16.3. в стационарных условиях (ОРИТ):

общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов и лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, уровня тромбоцитов, СОЭ) – каждые 8–12 часов и по медицинским показаниям в период ожогового шока, далее – каждые 12–24 часа и по медицинским показаниям;
общий анализ мочи – каждые 24 часа и по медицинским показаниям в период ожогового шока, далее – каждые 24–72 часа и по медицинским показаниям;
биохимический анализ крови: определение концентрации общего билирубина, связанного билирубина, АлАТ, АсАТ, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, калия, натрия, хлора, кальция – при поступлении;
определение концентрации общего белка, альбумина, калия, натрия, хлора, кальция – каждые 12 часов и по медицинским показаниям в период ожогового шока, далее – каждые 24 часа и по медицинским показаниям, определение уровня креатинфосфокиназы, уровня креатинфосфокиназы-МВ, тропонина I по медицинским показаниям и при наличии возможности;
определение уровня миоглобина в крови – при наличии возможности каждые 12 часов и по медицинским показаниям в период ожогового шока, далее – по медицинским показаниям;
определение концентрации глюкозы в крови – каждые 6 часов и по медицинским показаниям в период ожогового шока, далее – каждые 24–72 часа и по медицинским показаниям;
анализ газового состава венозной крови – каждые 6–12 часов и по медицинским показаниям в период ожогового шока, далее – каждые 24 часа и по медицинским показаниям;
анализ газового состава артериальной крови – при наличии возможности и по медицинским показаниям;
анализ кислотно-основного состояния крови с определением в крови уровня карбоксигемоглобина у пострадавших, получивших травму на пожаре, находившихся в задымленном помещении – при поступлении, далее – через 12–24 часа и по медицинским показаниям;
определение показателей свертывания крови: фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО – каждые 24 часа и по медицинским показаниям в период ожогового шока, далее – каждые 24–72 часа и по медицинским показаниям, определение уровня антитромбина III, уровня D-димеров – по медицинским показаниям и при наличии возможности;
определение группы крови по системам АВ0 и резус – однократно и по медицинским показаниям;
обследование на сифилитическую инфекцию (у пациентов старше 14 лет) – однократно и по медицинским показаниям;
анализ крови на маркеры ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов B и C – однократно и по медицинским показаниям (у пациентов моложе 18 лет – по медицинским показаниям или при подготовке к оперативному лечению);
определение уровня С-реактивного белка, прокальцитонина, пресепсина – по медицинским показаниям и при наличии возможности;
исследование крови, мочи на этанол обязательно для всех пациентов старше 18 лет, у детей – по медицинским показаниям;
химико-токсикологическое исследование на наркотические, психотропные вещества, скрининг лекарственных средств – по медицинским показаниям;
бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибактериальным и противогрибковым ЛП – каждые 72 часа и по медицинским показаниям.

17. Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования в амбулаторных и стационарных условиях осуществляются по медицинским показаниям.

18. Дополнительные консультации врачей-специалистов по профилю сопутствующей патологии, оказывающей влияние на общее состояние пациента, осуществляется по медицинским показаниям.

19. При лечении пациентов с ожогами кожных покровов, применяются ЛП согласно приложению 4.

20. Интенсивная терапия пациентов с ожогами кожных покровов:

20.1. обеспечение жизнедеятельности организма пациента согласно алгоритму ABCDE:

Airway management – обеспечение проходимости дыхательный путей: освобождение ротоглотки, аспирация при помощи отсоса содержимого глотки, по медицинским показаниям – содержимого из трахеи; выдвижение нижней челюсти, поднятие подбородка, установка воздуховода, ларингеальной маски, эндотрахеальная интубация и хирургические методы (при необходимости – коникотомия);

Breathing and ventilation – оценка функции дыхания (аускультация легких с выслушиванием дыхательных шумов с обеих сторон, определение частоты и глубины дыхания, налаживание измерения пульсоксиметрии с целью определения SpO2 для оценки адекватности дыхания и оксигенации), обеспечение респираторной поддержки в виде подачи увлажненного кислорода через носовые катетеры или лицевую маску, проведения ИВЛ при наличии медицинских показаний;

Circulation and cardiac status – оценка состояния кровообращения и функции сердца: после подключения кардиомонитора и измерения неинвазивного АД необходимо оценить частоту сердечных сокращений, уровень АД, цвет кожных покровов вне ожоговой поверхности. Для дальнейшей стабилизации состояния пациента и проведения инфузионной терапии необходимо обеспечить сосудистый доступ, с целью которого могут быть использованы периферические и центральные вены, с проведением катетера, при необходимости, через обожженные ткани. Также возможна установка внутрикостного доступа;

Disability, neurologic deficit and gross deformity – выявление нарушений психического статуса, неврологического дефицита, грубой деформации. У пациентов с термической травмой нарушения психического статуса развиваются при наличии сочетанных повреждений, злоупотребления наркотическими средствами, психотропными веществами, их аналогами, токсическими или другими одурманивающими веществами, алкоголем, гипоксии, ингаляционном поражении или каких-либо патологических состояний, имевшихся до получения ожоговой травмы;

Exposure – тщательный осмотр: следует полностью снять одежду с пациента, осмотреть на предмет сочетанных повреждений, наличия циркулярных ожогов на туловище и шее, провести оценку перфузии всех конечностей с особым вниманием к тем конечностям, на которых имеются циркулярные ожоги, удалить украшения, аксессуары для предотвращения эффекта турникета. В случае контакта с кислотами или щелочами одежда на пораженном участке тела должна быть удалена, а кожа тщательно промыта водой и растворами антисептиков, накладываются асептические повязки. Для предотвращения развития гипотермии или уменьшения ее выраженности необходимо согревание пациента (конвекционное тепло, согревание растворов для внутривенного вливания);

20.2. проведение обезболивания, седации.

Оценка выраженности боли проводится с помощью оценочных шкал для различных возрастных групп.

Применение ЛП с целью обезболивания у пациентов в условиях ОРИТ проводится парентерально, в первые часы после травмы – внутривенно (возможно инфузионное введение). Показано системное обезболивание с использованием введения наркотических анальгетиков:

фентанил, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 0,05 мг/мл 2 мл, методом титрования взрослым и детям от 12 лет по 0,05–0,08 мкг/кг/мин; детям от 2 до 11 лет по 1–1,25 мкг/кг/час

или

морфин, раствор для инъекций 10 мг/мл 1 мл, внутривенно болюсно или методом титрования. Детям с 1 года подкожно 0,05–0,2 мг/кг каждые 4–6 часов; внутривенно 0,05– 0,1 мг/кг каждые 4–6 часов. Взрослым 10 мг подкожно (не подходит для пациентов с отеками) или внутримышечно менее чем каждые 4 часа. Внутривенно по 5 мг, не менее чем каждые 4 часа. Для приготовления внутривенного раствора 0,5 мл раствора морфина 10 мг/мл развести до 10 мл раствором натрия хлорида 0,9 %

или

тримеперидин, раствор для внутривенного, внутримышечного и подкожного введения 20 мг/мл 1 мл. Внутривенно вводят 10–40 мг. Максимальная суточная доза – 160 мг. Детям старше 2 лет – 0,1–0,5 мг/кг разово. Внутривенно возможно в сочетании с парацетамолом, или кеторолаком (детям с 16 лет), или диклофенаком (с 18 лет), или кетопрофеном (с 18 лет), или декскетопрофеном (с 18 лет), или ибупрофеном (детям с 3 месяцев или при массе > 5 кг).

При поражении > 15 % ОППТ и у гемодинамически нестабильных пациентов предпочтительно использование кетамина, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 50 мг/мл 10 мл, в дозах 0,5–1 мг/кг в комбинации (в том числе и детям) с бензодиазепинами (мидазолам, раствор для внутривенного, внутримышечного и ректального введения 5 мг/мл 1 мл; внутривенно взрослым и детям с 12 лет 2–2,5 мг, от 6 до 12 лет – 0,025–0,05 мг/кг, от 6 месяцев до 5 лет – 0,05–0,1 мг/кг) для аналгоседации. Рекомендуемый уровень седации по шкале возбуждения-седации Ричмонда (Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS) от 0 до –1 –2. Следует избегать глубокой седации. Режим дозирования устанавливается в соответствии с главой 8 клинического протокола «Оказание медицинской помощи пациентам в критических для жизни состояниях», утвержденного постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23 августа 2021 г. № 99.

Применяются методы нефармакологической седации: снижение освещенности, шума, обеспечение нормального цикла сна, минимизация фиксации пациента, ранняя мобилизация пациента, методы отвлечения внимания (у детей), другие.

Использование наркотических средств и психотропных веществ в виде лекарственных препаратов и фармацевтических субстанций требует постоянного мониторинга дыхания у пациентов, находящихся на самостоятельном дыхании. Длительную седативную терапию следует прекращать постепенно. Для предотвращения синдрома отмены рекомендуется использование дексмедетомидина (с 18 лет), концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мкг/мл 2 мл, 0,2–0,7 мгк/кг/час или болюсное введение диазепама, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5 мг/мл 2 мл, 10–20 мг не менее чем каждые 4 часа, детям с 1 месяца 0,2 мг/кг.

При необходимости показано применение антигистаминных лекарственных средств для уменьшения зуда:

дифенгидрамин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 10 мг/мл 1 мл, внутримышечно или внутривенно по 10–50 мг каждые 8–24 часа. Максимальная суточная дозировка 200 мг. Детям от 7 до 12 месяцев по 3–5 мг, от 1 года до 3 лет 5–10 мг, от 4 до 6 лет 10–15 мг, от 7 до 14 лет 15–30 мг каждые 6–8 часов

или

клемастин, раствор для инъекций 1 мг/мл 2 мл, внутривенно или внутримышечно по 2 мг каждые 12 часов. Детям с 1 года по 25 мкг/кг/сутки, разделенные на 2 приема

или

хлоропирамин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 20 мг/мл 1 мл, 10 мг/мл 2 мл, внутримышечно 20 мг каждые 12 часов. Максимальная суточная доза 120 мг. Детям от 1 месяца до 12 месяцев – 5 мг, от 1 года до 6 лет – 10 мг, от 6 до 14 лет – 10–20 мг, от 14 до 18 лет 20 мг каждые 12–24 часа. Не более 2 мг/кг/сутки

или

цетиризин, капсулы 5 мг, 10 мг, таблетки 10 мг. Капли для приема внутрь (внутреннего применения) 10 мг/мл 20 мл. Внутрь взрослым и детям с 6 лет по 10 мг (в таблетированной форме) каждые 24 часа. Детям от 6 до 12 лет по 5 мг каждые 12 часов. В форме капель внутрь: детям от 6 до 12 месяцев по 2,5 мг каждые 24 часа, от 1 года до 6 лет – по 2,5 мг каждые 12 часов, от 6 лет – по 10 мг каждые 24 часа.

При психоэмоциональном возбуждении применяют антипсихотики:
галоперидол, раствор для внутримышечного введения 5 мг/мл 1 мл, внутримышечно по 5 мг, с повторным введением не ранее чем через 12 часов

или

трифлуоперазин, таблетки, покрытые оболочкой (капсулы), 5 мг. Внутрь от 5 мг каждые 24 часа, с возможным увеличением дозы до 40 мг/сутки (в 2–4 приема)

или

хлорпротиксен, таблетки, покрытые оболочкой, 15 мг, 25 мг, 50 мг, 50–100 мг в сутки, разделенные на 2–3 приема; максимальная суточная доза 600 мг/сутки

или

кветиапин*, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 25 мг, по 25 мг внутрь перед сном при бессоннице или при наличии злоупотребления алкоголем в анамнезе

или

рисперидон*, таблетки, покрытые (пленочной) оболочкой 1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг; внутрь по 2 мг каждые 24 часа для купирования агрессивного поведения.

При нарушении засыпания: зопиклон, таблетки, покрытые (пленочной) оболочкой, 7,5 мг, внутрь, непосредственно перед сном по 7,5 мг.

Противоэпилептические ЛП с целью седации при наличии судорожного эпизода в анамнезе: карбамазепин, таблетки ретард, покрытые пленочной оболочкой (пролонгированного действия), 200 мг, 400 мг или таблетки 200 мг, внутрь по 200–400 мг каждые 8–12 часов при психомоторном возбуждении и наличии судорог в анамнезе. Детям могут потребоваться большие дозировки, чем взрослым. Максимальные рекомендуемые суточные дозы: до 6 лет – 35/мг/кг/сутки, 6–15 лет – 1000 мг/сутки, старше 15 лет – 1200 мг/сутки;

20.3. обеспечение проходимости дыхательных путей и респираторной поддержки.

Пациентам в сознании проводится оксигенотерапия через назальные канюли или лицевые маски (с мешком-резервуаром или без него) потоком увлажненного кислорода 3-5-10 л/мин.

При высоком риске развития жизнеугрожающих состояний, связанных с нарушениями газообмена, показано проведение превентивной интубации трахеи и ИВЛ в экстренном порядке у пострадавших при:

наличии признаков дыхательной недостаточности III степени (парциальное давление кислорода в артериальной крови < 65 мм рт. ст. при потоке кислорода > 5 л/мин, PaCO2 > 55 мм рт. ст. (> 65–70 мм рт. ст. у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких), жизненная емкость легких < 15 мл/кг;
локализации ожогов III–IV степени на лице и шее с риском прогрессирующего отека мягких тканей;
угнетении сознания по шкале ком Глазго < 8 баллов;
ожогах кожи IIIБ–IV степени > 40 % ОППТ;
ингаляционной травме с риском развития обструкции.

В случае прогнозирования продленной ИВЛ показано наложение трахеостомы в плановом порядке.

В основе выбора режима и параметров вентиляции лежит концепция безопасной ИВЛ, в соответствии с которой параметры вентиляции устанавливаются таким образом, чтобы уровень давления плато не превышал 35 мм рт. ст., FiO2 0,5–0,6, Driving Pressure < 15 мм рт. ст. для поддержания насыщения кислородом артериальной крови SaO2 > 90 %, артериального рН > 7,2. В связи с риском перерастяжения легочной ткани рекомендуемая величина дыхательного объема соответствует 6–8 мл/кг. У пострадавших с обструкцией дыхательных путей при нарастании РaCO2 и снижении PaO2 может потребоваться увеличение дыхательного объема до 8–10 мл/кг.

С целью медицинской профилактики развития вентилятор-ассоциированной пневмонии необходимо тщательно соблюдать гигиену области головы и шеи, включая ротоглотку, с регулярной санацией дыхательных путей в стерильных условиях.

С целью снижения потребности в вентиляции, пациенту придают положение «полусидя» и выполняют некротомию в зонах глубоких ожогов на туловище для увеличения общей податливости и экскурсии легких.

При длительных сроках нахождения на ИВЛ проводится оценка состояния слизистой оболочки трахеи на уровне манжетки эндотрахеальной или трахеостомической трубки, а также санация дыхательных путей выше трахеостомы. При наличии медицинских показаний проводится санационная ФБС.

Для оценки возможных посттравматических и постинтубационных осложнений обязательно выполнение контрольной бронхоскопии после экстубации или удаления трахеостомической трубки.

В случае, когда пациент не может быть адекватно оксигенирован при инвазивной вентиляции, при отсутствии медицинских противопоказаний, проводится кинетическая терапия с полным (180°) положением на животе или неполным (135°) боковым позиционированием.

Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов с острым респираторным дистресс-синдром и ожоговой травмой может рассматриваться как спасательная терапия после исчерпания всех предыдущих мер в ситуации, когда лечение ожоговой травмы, в случае стабилизации оксигенации и вентиляции, имеет хороший прогноз;

20.4. инфузионно-трансфузионная терапия. Основной задачей терапии ожогового шока является восстановление и поддержание перфузии органов, что достигается путем проведения регидратации энтеральным путем и (или) с помощью внутривенной инфузии:

проведение энтеральной регидратации показано у взрослых пациентов с площадью ожогов кожи менее 15 %, у детей – менее 10 % ОППТ. При отсутствии диспептических явлений возможна оральная регидратация в виде сбалансированных солевых растворов (солевые комплексы для оральной регидратации), при их отсутствии используют несладкий чай, слабосоленый бульон, негазированную воду (в том числе, минеральную).

В более тяжелых случаях дополнительную энтеральную регидратацию следует проводить через назогастральный зонд с первых часов после поступления в стационар, в том числе, в сочетании с инфузионной терапией;

инфузионная терапия проводится у пациентов при площади ожогов кожи более 15 %, у детей, пациентов старше 50 лет – более 10 % ОППТ и по медицинским показаниям.

Расчет объема инфузионной терапии (V) в первые 24 часа после ожоговой травмы (при ожоговом шоке) проводить по формулам:

у взрослых пациентов: V (в мл) = 4 х Масса тела (в кг) х Общая площадь ожога (в процентах) (формула Паркланда-Бакстера);
у детей: V (в мл) = 3 мл/кг х Общая площадь ожога (в процентах) (внутривенное введение) + Физиологическая потребность за 24 часа (при возможности энтерально через 2 часа после поступления и далее каждые 3 часа, включая ночное время) (формула Эванса).

При расчете объема инфузионной терапии площадь ожогов I степени не учитывается. Приведенные расчеты применяются при ожогах не более 50 % ОППТ. При большей площади ожогового поражения расчет объема инфузии ведется на 50 % ОППТ. У пациентов старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из-за опасности перегрузки малого круга кровообращения уменьшается в 1,5–2 раза по сравнению с расчетным. При наличии у пациентов ингаляционной травмы и (или) электроожогов суточный объем может быть увеличен на 15 % и более от расчетного соответственно.

Физиологическая потребность в воде у детей в сутки определяется из расчета:

в возрасте 1 месяц – 1 год – 120 мл кг/сутки;
1–2 года – 100 мл кг/сутки;
2–5 лет – 80 мл кг/сутки;
5–10 лет – 60 мл кг/сутки;
10–18 лет – 50 мл кг/сутки.

Проведение инфузионной терапии при ожоговом шоке проводится путем непрерывной внутривенной инфузии.

В первые сутки за первые 8 часов от момента травмы показано введение половины рассчитанного суточного объема, за остальные 16 часов – второй половины.

Для восполнения жидкости в период ожогового шока предпочтительней использовать сбалансированные электролитные растворы для инфузий (натрия хлорида раствор сложный, натрия лактата раствор сложный), так как по сравнению с раствором для инфузий натрия хлорида 9 мг/мл они имеют меньшую кислотность и по своему составу ближе к электролитному составу плазмы.

У детей менее 1 года в первые сутки показано использование глюкозо-солевых растворов (раствор глюкозы для инфузий 50 мг/мл в комбинации с раствором для инфузий натрия хлорида 9 мг/мл в соотношении 1:1).

Противопоказано применение любых инфузионных ЛП на основе гидроксиэтилкрахмала.

Спустя 8–12 часов от момента получения травмы пациентам с ожогами кожи более 30 % ОППТ и при снижении уровня альбумина ниже 20 г/л в плазме крови в состав инфузионной терапии показано включать коллоидные растворы (альбумин, раствор для инфузий (для инъекций) 50 мг/мл, 100 мг/мл, 200 мг/мл). Нативные коллоиды распределяют равномерно в течение суток для поддержания постоянного онкотического давления.

При отсутствии стабилизации состояния на фоне адекватной инфузионной терапии применяют катехоламины. Для создания достаточного перфузионного давления показано введение вазопрессоров – норэпинефрина с начальной скоростью 0,05 мкг/кг/мин с дальнейшим повышением до появления клинического эффекта. Наличие дисфункции миокарда требует добавления добутамина или эпинефрина. В ситуации крайне нестабильной гемодинамики в комбинации с норэпинефрином и (или) добутамином, эпинефрином возможно использование фенилэфрина. ЛП допамин имеет ограниченные медицинские показания и не рекомендован для стартовой терапии ожогового шока.

При соблюдении расчетной инфузии и темпе диуреза < 0,3 мл/кг/ч у взрослых и < 1 мл/кг/час у детей необходимо введение петлевых диуретиков (фуросемид) в дозе 0,5–1,0 мг/кг/час, а если диурез > 1 мл/кг/ч для взрослых и > 2 мл/кг/ч для детей скорость и объем инфузии рекомендуется уменьшить.

Со 2 и 3 суток после травмы показана деэскалация жидкостной терапии, при которой объем должен составлять половину и одну треть расчетного объема, вводимого в первые сутки соответственно, при этом, 30–40 % вводимого внутривенно объема жидкости должны составлять коллоидные растворы (альбумин, раствор для инфузий (для инъекций) 50 мг/мл, 100 мг/мл, 200 мг/мл). Объем получаемой пациентом жидкости не должен быть меньше физиологической потребности, которая составляет 1500 мл на 1 м2 поверхности тела.

Количество необходимой жидкости в сутки в среднем можно определить по формуле: объем суточного диуреза за предыдущие сутки + потери воды через кожу и с дыханием (около 1000 мл) + потери с калом, рвотой и (или) через раны + 400 мл на 1 °C при температуре выше 37 °C.

Суточный объем внутривенной инфузии для пациентов с обширными и глубокими ожогами после выведения из ожогового шока можно рассчитать по формуле

Vг + Vп, где Vг = 1,5 мл х площадь глубокого ожога (%) х масса тела (кг); Vп = 0,5 мл х площадь поверхностного ожога (%) х масса тела (кг).

Предлагаемые алгоритмы расчета инфузионной терапии следует рассматривать как ориентировочные, облегчающие расчет объема необходимой внутривенной инфузии. Инфузионная терапия должна быть максимально адаптирована к индивидуальным потребностям пациента. Необходимо придерживаться ограничительной стратегии волемического замещения ОЦК.

Следует избегать агрессивной инфузионной терапии с целью предупреждения осложнений гипергидратации: абдоминального, орбитального компартмент-синдрома, дыхательной недостаточности, повышения частоты инфекционных осложнений и, как следствие, повышения летальности. Потребность и адекватность проводимой терапии требует повторной оценки, исходя из клинических проявлений, темпа диуреза, данных биохимического состава крови и гематокрита.

С антиоксидантной и антигипоксической целью показано введение меглюмина натрия сукцината, раствор для инфузий 1,5 %, по 400–800 мл в сутки в течение 5–7 суток. Детям с 1 года – по 6–10 мл/кг каждые 24 часа внутривенно капельно, не более 400 мл/сутки.

Целевые параметры адекватной инфузионной терапии:
диурез 0,5 мл/кг массы тела в час; у детей массой тела более 30 кг – не менее 1 мл/кг массы тела в час, до 30 кг – 1–2 мл/кг массы тела, при электротравме – 1–2 мл/кг;
снижение гематокрита до 35 %;
коррекция метаболического ацидоза (ВЕ – ±2,5);
уровень калия – 4,0–5,5 ммоль/л;
уровень натрия – в пределах 135–150 ммоль/л;
частота сердечных сокращений < 120 ударов в минуту;
среднее АД > 65 мм рт. ст. или систолическое АД – не менее 90 мм рт. ст.;
ЦВД – 6–8 мм рт. ст.;
сердечный индекс > 3,5 л/мин x м2;
поддержание оптимальной доставки кислорода: лактат < 2 ммоль/л, 70 < ScvO2 < 80 %, BE > –2 ммоль/л;
альбумин > 25 г/л;
трансфузионная терапия проводится по обоснованным целевым клинико- лабораторным показаниям, с применением иммунологически совместимой крови, ее компонентов, выбором по номенклатуре, в объеме и скорости соответствующих ситуационной оценке клинико-лабораторного статуса.

Признаки снижения кислородной емкости крови (тахикардия, тахипноэ, одышка, усталость и слабость) являются медицинским показанием для восполнения дефицита красных клеток, патогномоничным типичным клиническим признаком у пациентов с обширными ожогами с общей площадью поражения более 40 % ОППТ, и это делает их применение для определения медицинских показаний к переливанию эритроцитсодержащих сред затруднительным.

Рекомендуемая целевая концентрация гемоглобина для пациентов с ожогами не ниже 90 г/л (оптимальный уровень – более 100 г/л). При планировании аутологичной трансплантации кожи у пациентов с ожогами необходимо обеспечить дооперационную коррекцию анемии (целевой уровень гемоглобина – 110 г/л) с восполнением операционной кровопотери интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде. У пациентов младше 5 лет медицинское показание для гемотрансфузии – уровень гемоглобина менее 100 г/л. Коррекция кровопотери при хирургической некрэктомии (иссечении) на площади 5 % поверхности тела и более должна проводиться трансфузией компонентов крови – эритроцитов и СЗП в соотношении 1:1 или 1:1,5 в объеме кровопотери.

Переливание СЗП в качестве заменителя объема не показано. Переливание СЗП у пациентов с ожоговой травмой в дозе 10–15 мл/кг* возможно со 2 суток перед плановой ранней некрэктомией с целью предупреждения ранних нарушений свертывания крови.

После выхода из периода ожогового шока рекомендуется продолжать введение растворов человеческого альбумина при уровне альбумина крови менее 30 г/л. Концентрацию раствора, дозу, скорость инфузии необходимо подбирать индивидуально в каждом конкретном случае. В педиатрической практике дозировка раствора альбумина должна определяться из расчета не более 0,2–0,4 г/кг массы тела ребенка (не более 3 мл/кг с учетом концентрации раствора). У детей предпочтительно применять раствор альбумина 50 мг/мл, 100 мг/мл.

Медицинские показания к переливаниям концентрата тромбоцитов устанавливаются на основании динамики клинической картины, анализа причин тромбоцитопении и степени ее выраженности. При подготовке пациента к некрэктомии на 5–10 % ОППТ и уровне тромбоцитов < 100 х109/л показано введение тромбоконцентрата 1 доза на 10 кг.

При наличии первичного иммунодефицита или при развитии гипогаммаглобулинемии на фоне иммуносупрессии пациентам с ожогами кожи (у взрослых и детей) показано введение иммуноглобулинов человека нормальных для внутривенного введения с заместительной целью;

20.5. медицинская профилактика тромбообразования.

Пациенты с ожогами кожи относятся к группе умеренного (ожоги площадью до 20 % поверхности тела, ингаляционная травма II степени) и высокого (ожоги площадью более 20 % поверхности тела, ингаляционная травма III степени, осложнения ОБ) риска венозных тромбоэмболических осложнений.

У пациентов с ожогами кожи показано проведение медицинской профилактики венозных тромбоэмболических осложнений с использованием НФГ либо НМГ (далтепарин, эноксапарин, надропарин, бемипарин), при гепарин-индуцированной тромбоцитопении ингибитора активированного фактора X (фондапаринукс натрия) в профилактических дозах при отсутствии медицинских противопоказаний с момента поступления в стационар, а при планируемой операции – накануне хирургического вмешательства с продолжением терапии в послеоперационном периоде в соответствии с приложением 4.

Показано применение методов неспецифической профилактики венозных тромбоэмболических осложнений: ранней активизации пациента, лечебной физической культуры, методов ускорения венозного кровотока при отсутствии медицинских противопоказаний.

Проведение медицинской профилактики тромбообразования требует регулярного контроля показателей гемостазиограммы с целью диагностики коагулопатий и ДВС-синдрома, в том числе, перед оперативным вмешательством с целью уменьшения риска кровотечения;

20.6. медицинская профилактика поражений желудочно-кишечного тракта проводится с момента госпитализации пострадавших и включает в себя целенаправленную инфузионную терапию, использование антисекреторных ЛП, раннюю энтеральную поддержку, раннее хирургическое лечение ожоговых ран.

Антисекреторная терапия проводится ингибиторами протонной помпы начиная с первых суток от момента получения ожога:

омепразол, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного введения (лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения) 40 мг; капсулы 10 мг, 20 мг. Доза ЛП составляет 40 мг для введения в форме внутривенной инфузии. По возможности переходят на пероральный прием препарата в дозе 20 мг 1–2 раза в сутки. Детям в возрасте от 1 года до 2 лет 10 мг/сутки (при наличии капсулы 20 мг можно высыпать в 50 мл воды и дать выпить половину)

или

пантопразол, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 40 мг; таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 40 мг. Внутривенно капельно или струйно 40 мг в сутки. По возможности переходят на пероральный прием. Детям старше 12 лет и взрослым – внутрь по 20–40 мг в сутки в один или два приема

или

лансопразол, капсулы кишечнорастворимые 30 мг, внутрь по 15–30 мг каждые 12–24 часа за 30 минут до еды или через 2 часа после еды.

После стабилизации пациента и при наличии возможностей самостоятельного приема пищи возможна замена парентеральной формы введения на пероральную.

Антацидные ЛП (соединения, содержащие гидроокись алюминия и магния, алюминия фосфат), гистаминоблокаторы (фамотидин, ранитидин) применяют в комплексе лечения стрессовых язв в случае их возникновения:

соединения, содержащие гидроокись алюминия и магния, суспензия для внутреннего применения, взрослым и детям от 15 лет внутрь по 5–10 мл 3–4 раза в сутки через 20–60 минут после еды и перед сном. Максимальная разовая доза 15 мл

или

алюминия фосфат, суспензия, взрослым и детям старше 12 лет принимать внутрь 1–3 столовые ложки 2–3 раза в сутки через 30–40 минут после еды или вечером перед сном;
ранитидин, раствор для инъекций 25 мг/мл 2 мл, таблетки, покрытые оболочкой, 150 мг. Детям, старше 12 лет и взрослым внутривенно медленно или внутримышечно по 50 мг каждые 6–8 часов. Внутрь по 150 мг каждые 12 часов. Детям старше 12 лет – внутрь из расчета 2–4 мг/кг каждые 12 часов, максимальная суточная доза 300 мг

или

фамотидин, лиофилизированный порошок для инъекций (для приготовления раствора для внутривенного введения) 20 мг, таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг, 40 мг. Внутривенно капельно или струйно по 20 мг каждые 12 часов с последующим переходом на пероральную форму. Внутрь по 20 мг каждые 12 или 24 часа, или по 40 мг каждые 24 часа. Максимальная разовая дозировка 160 мг. Не показан детям.

У детей медицинская профилактика стрессовых язв заключается в раннем (конец первых суток) начале энтерального питания. Если начать раннее питание не удается или при наличии признаков кишечной недостаточности назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) или Н2-блокаторы (ранитидин) в возрастных дозировках;

20.7. искусственное питание.

Нутритивная поддержка у ожоговых пациентов включает в себя энтеральное (пероральное или зондовое), парентеральное питание или их комбинацию.

При невозможности проведения непрямой калориметрии суточную потребность в калориях рассчитывают по формуле Торонто у взрослых и формуле Шеффилда у детей (приложение 5). Минимальный объем субстратного обеспечения пострадавших с ожогами после стабилизации состояния должен соответствовать уровню основного обмена – 25–30 ккал/кг.

Суточная потребность в белке составляет 1,5–2 г/кг у взрослых и 1,5–3 г/кг у детей. Рекомендуется дополнительно вводить аланил глутамин в дозировках, установленных для реанимационных пациентов.

Показано ограничение подачи растворов глюкозы (10 мг/мл, 20 мг/мл, 40 мг/мл) (до < 55 % общего калоража со скоростью до 5 мг/кг/ч (7 г/кг/сут) путем продленной инфузии под контролем уровня гликемии. Рекомендуется удерживать гликемию в пределах 4,5–8 ммоль/л с помощью основанного на потребностях и тщательно контролируемого введения инсулина.

Показано ограничение приема липидов до 0,7–1,5 г/кг/сутки, мониторирование их непищевого потребления.

Энтеральное питание следует начинать как можно раньше (в первые 12 часов), но не позднее, чем в течение первых 24 часов. Кормление осуществляется путем перорального потребления или введения через зонд (зондовое питание). Зондовое кормление проводится через желудочный зонд, при необходимости через постпилорический доступ или гастростому. В начале при энтеральном зондовом кормлении введение питательной смеси производится через инфузомат или дозатор с минимальных стартовых скоростей с переходом при хорошей усвояемости на гравитационный метод.

Объем и скорость введения питательной смеси увеличивают постепенно. При развитии ожогового истощения (нарушения питания) у пациентов с ожогами общей площадью более 20 % ОППТ или глубоких ожогов более 10 % ОППТ показано дополнительное применение смесей для энтерального питания.

Предпочтительно использование полимерных высококалорийных смесей с повышенным содержанием азота. Пищевые волокна рекомендуются к применению с самого начала лечения в связи высоким риском запоров из-за интенсивной инфузионной терапии, а также высоких доз седативных ЛП и опиоидов. При ингаляционной травме и ОРДС, а также для покрытия высокой потребности в белке необходимо использовать смеси с повышенным содержанием белков и жиров.

В случае развития синдрома энтеральной недостаточности на фоне ожоговой травмы или гастроинтестинальных осложнений энтерального питания показано использование прокинетиков:

метоклопрамид, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 5 мг/мл 2 мл, таблетки 10 мг. Раствор вводят внутримышечно или внутривенно болюсно в течение не менее 3 минут, таблетки принимают внутрь за 30 мин до приема пищи. Взрослым по 10 мг до 3 раз в сутки, максимальная разовая доза 10 мг, максимальная суточная доза – 30 мг или 0,5 мг/кг. Детям старше 1 года из расчета 0,1–0,15 мг/кг массы тела до 3 раз в сутки, максимальная суточная доза – 0,5 мг/кг массы тела

или

домперидон, таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг, таблетки 10 мг, за 15–30 минут до еды или натощак, по 1 таблетке до 3 раз в сутки. Максимальная продолжительность применения не более 5 дней.

При наличии признаков гастропареза с высоким остаточным объемом желудка с целью усиления моторики желудка, коррекция темпа введения и изменения качественного состава питательной смеси, заместительная ферментная терапия недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы (назначение мультиэнзимов, содержащих липазу, амилазу, протеазу, капсулы кишечнорастворимые 10 000 ЕД или 25 000 ЕД, внутрь по 10 000 ЕД или 25 000 ЕД при каждом приеме пищи, с подбором дозы в зависимости от уровня нарушения экзокринной функции), лечение дисбактериоза (бактерийные препараты для лечения дисфункций кишечника, лиофилизированный порошок для приготовления суспензии для приема внутрь (порошок лиофилизированный для приготовления суспензии для приема внутрь) 5 доз. Внутрь, по 5 доз 1–2 раза в день за 30 минут до еды. Детям внутрь по 3–5 доз 2 раза в сутки).

Парентеральное питание следует применять только в случае безуспешности энтерального питания или при медицинских противопоказаниях к нему. При проведении малообъемного парентерального питания (не более 1,5 л/сутки) рекомендуется использовать аминокислотные растворы с высоким содержанием азота (более 16 г/л), а также жировые эмульсии, содержащие рыбий жир и растворы глюкозы средней концентрации (20 %) при соотношении белков: жиров: углеводов = 20 % : 40 % : 40 % от общей суточной потребности в энергии.

У пациентов с ожогами рекомендуется раннее назначение микроэлементов (цинк, железо, медь, селен) совместно с витаминами (В, С, D, Е) в виде жирорастворимых и нежирорастворимых комплексов.

С целью снижения объема инфузионной терапии, окислительного стресса, коррекции нарушений микроциркуляции, поддержания функции эндотелиального барьера возможно введение высоких доз витамина С* (аскорбиновая кислота) (66 мг/кг массы тела/ч в течение 24 часов) при ожогах > 25 % ОППТ и тяжелой ингаляционной травме.

Оценку нутритивного статуса пациентов с ожогами и эффективности проводимой нутритивной поддержки проводят на основе данных изменения дефицита массы тела, индекса массы тела, альбумина сыворотки и абсолютного количества лимфоцитов крови.

Для ослабления гиперметаболизма и гиперкатаболизма показано применение ненутриционных методов, направленных на поддержание температуры в помещении на уровне 28–30°С и проведение активной хирургической тактики по выполнению ранних некрэктомий и скорейшего закрытия глубоких ожоговых ран;

20.8. антимикробная терапия.

Медицинские показания к системному применению антибактериальных ЛП:
наличие выраженного загрязнения ожоговых ран при поступлении и (или) развитие местных признаков инфекционного процесса в ожоговой ране (усиление боли, локализованный отек, перифокальная гиперемия, зловонный раневой экссудат) в сочетании с системными признаками инфекции (повышение температуры, тахикардия, артериальная гипотензия, лейкоцитоз) и (или) развитие инфекционных осложнений ожоговой травмы (пневмония, сепсис, другие);
пациенты при площади ожогового поражения 30 % ОППТ и более II–IIIА–IIIБ–IV степени;
пациенты с глубокими ожогами 10 % ОППТ и более;
пациенты при площади ожогового поражения до 30 % ОППТ, из которых глубокие ожоги составляют до 10 % ОППТ, в случае предстоящих хирургических вмешательств;
пациенты с ожогами кожных покровов в сочетании с ингаляционной травмой при проведении ИВЛ.

При отсутствии данных микробиологического мониторинга раны, при наличии медицинских показаний рекомендуется инициация стартовой антибактериальной терапии, препаратами выбора которой являются цефалоспорины III–IV поколений с антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим, цефоперазон) или пиперациллин/тазобактам (у пациентов, которые в предшествующие 3 месяца обращались за медицинской помощью по любому поводу или принимали любой антибиотик по любому поводу более 48 часов в предшествующие три месяца, находятся на программном гемодиализе, имеют множественную сопутствующую патологию) либо цефазолин + гентамицин или амикацин.

В случае наличия у пациента признаков септического шока и нахождения в стационаре менее 48 часов препаратом выбора является эртапенем.

Перед назначением антибактериальной терапии выполняется микробиологическое исследование отделяемого ожоговых ран, крови, а также мокроты (аспирата трахеи, БАЛ – при возможности) у пациента на ИВЛ.

Оценка эффективности применения антибактериальной терапии проводится ежедневно. В случае отсутствия эффективности (сохраняется гипертермия, нарастают лейкоцитоз или лейкопения, увеличивается уровень лактата, прокальцитонина, СРБ, сохраняется тахикардия, нестабильность гемодинамики при адекватной инфузионной терапии), до получения результатов бактериологического исследования, на 2–3 сутки проводится смена (эскалация) антибактериальной терапии с учетом результатов микробиологических исследований. При их отсутствии рекомендованы следующие варианты эскалационной терапии:

левофлоксацин или моксифлоксацин + ванкомицин или тейкопланин, или линезолид, или даптомицин, – в том числе, при наличии факторов риска MRSA (уровень MRSA в отделении > 10 %, госпитализация в предшествующие 3 месяца, наличие внутрисосудистого катетера, наличие трофических язв и пролежней, внутривенные наркоманы)

или

цефоперазон/сульбактам (нахождение на ИВЛ, пребывание в ОРИТ свыше 3 суток, нахождение в стационаре свыше 7 суток)

или

цефтаролина фосамил (уровень MRSA в отделении > 10 %, госпитализация в предшествующие 3 месяца, наличие внутрисосудистого катетера, наличие трофических язв и пролежней, внутривенные наркоманы)

или

антисинегнойные карбапенемы (имипенем, или меропенем, или дорипенем) + ванкомицин или тейкопланин, или линезолид, или даптомицин, – при наличии факторов риска контаминации резистентной флорой (нахождение на ИВЛ, пребывание в ОРИТ свыше 3 суток, нахождение в стационаре свыше 7 суток)

или

цефтазидим/авибактам + ванкомицин или тейкопланин, или линезолид, или даптомицин, – при наличии факторов риска контаминации резистентной флорой (нахождение на ИВЛ, пребывание в ОРИТ свыше 3 суток, нахождение в стационаре свыше 7 суток).

Системное применение антимикотиков показано в следующих случаях:
визуальное определение характерных творожистых налетов на видимых слизистых; пациенты с факторами риска колонизации резистентной бактериальной
микрофлорой на фоне адекватной антибактериальной терапии с отсутствием клинико- лабораторной положительной динамики более 6 суток;
по результатам микробиологического исследования высеялись грибы рода Candida у пациентов с септическим шоком на фоне адекватной антибактериальной терапии.

При стабильном состоянии пациента и отсутствии предшествующего приема антимикотиков из группы азолов в качестве стартовой терапии показан флуконазол. При тяжелом состоянии пациента, предшествующем приеме азолов и (или) выделении грибов вида Candida non-albicans в качестве стартовой терапии показано назначение эхинокандинов (каспофунгин, или микафунгин, или анидулафунгин). Вориконазол и амфотерицин B назначаются по результатам микробиологического исследования, при наличии резистентности к группе эхинокандинов или при невозможности назначить эхинокандины.

При необходимости и неэффективности стартовой антибактериальной терапии смена ЛП производится по результатам бактериологического исследования раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибактериальным и противогрибковым ЛП.

Для снижения риска инвазивной раневой инфекции рекомендуется местное использование антисептиков, антибактериальных ЛП для местного применения, антибиотиков в комбинации с противомикробными ЛП (подпункт 22.1 пункта 22 настоящего клинического протокола).

Антибактериальные ЛП из группы резерва назначаются на основании врачебного консилиума;

20.9. терапия ОПП.

Причинами развития ОПП при тяжелой ожоговой травме является гипоперфузия почек при ожоговом шоке и (или) ренальное ОПП у пациентов с обширными глубокими или циркулярными ожогами.

ОПП констатируют при наличии как минимум одного из следующих критериев:
нарастание Scr > 26,5 мкмоль/л в течение 48 ч;
нарастание Scr > 1,5 раза от исходного, которое произошло в течение 7 суток;
объем мочи < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов.

Тактика ведения пациентов с ОПП включает обеспечение объемного статуса и перфузионного давления, прекращение действия всех нефротоксических агентов, контроль креатинина плазмы крови и объема мочи, обеспечение функционального гемодинамического мониторинга, контроль гипергликемии, стабилизацию параметров гемодинамики и оксигенации, изменение дозы ЛП.

Применение петлевых диуретиков (фуросемид, раствор для инъекций 10 мг/мл 2 мл) показано исключительно в качестве тест дозы (20–60 мг для взрослых, 10–20 мг для детей) при развитии острой почечной недостаточности (I–II стадии по KDIGO). Не рекомендуется использовать диуретики для предотвращения и лечения ОПП, за исключением случаев перегрузки объемом.

Для снижения риска развития ОПП при тяжелой термической травме показана своевременная адекватная инфузионная терапия ожогового шока, применение активной хирургической тактики при лечении глубоких ожогов (некротомия, хирургическая некрэктомия).

При неэффективности и при сохраняющихся олигоанурии, гиперазотемии (мочевина в плазме > 36 ммоль/л), нарастании уровня ЦВД, гипергидратации (Na сыворотки крови > 160–163 ммоль/л, К сыворотки > 6,5 ммоль/л, Mg сыворотки > 4 ммоль/л) и кислотно- основного состояния (pH < 7,15) показана ранняя инициация продленной заместительной почечной терапии в режиме постоянной вено-венозной гемодиафильтрации, постоянной вено-венозной гемофильтрации, продленного низкопоточного гемодиализа.

Во избежание развития отека мозга, допустимая скорость снижения Na сыворотки не должна превышать 0,5 ммоль/час, или 10–12 ммоль/сутки;

20.10. гормональная терапия.

Системная терапия глюкокортикоидами показана по медицинским показаниям с заместительной, супрессивной целью. Основным медицинским показанием для применения гормонов является ожоговое истощение при явлениях функциональной недостаточности коры надпочечников.

При развитии ОРДС, септическом шоке показано использование глюкокортикоидов в дозе до 2 мг/кг по преднизолону в сутки в виде инфузии.

При проведении длительной поддерживающей терапии рекомендуется пероральное применение глюкокортикоидов с суточной дозой, не превышающей 15–30 мг/сутки по преднизолону или эквивалентной дозы иного ЛП с постепенной отменой после заживления ран.

21. Местное консервативное лечение пациентов заключается в комплексном применении различных перевязочных средств, антимикробных и других ЛП, а также физических методов воздействия с целью создания условий для заживления ожоговых ран, восстановления целостности кожных покровов или подготовки глубоких ожоговых ран к пластическому закрытию. При определении тактики местного консервативного лечения пациентов следует ориентироваться на тяжесть состояния пациента, площадь поверхностных и глубоких ожогов, их локализацию, стадию течения раневого процесса, количество раневого отделяемого, наличие инфекции, опыт работы медицинского персонала и наличие соответствующего оборудования, ЛП и перевязочного материала. Местное лечение ожоговых ран начинается с момента оказания первой медицинской помощи (наложение асептической повязки, предупреждающей дальнейшее инфицирование ран):

21.1. в амбулаторных условиях: в случае наличия медицинских показаний, основной задачей амбулаторного этапа оказания медицинской помощи является оказание первой медицинской помощи и направление пациента в краткие сроки на стационарное лечение (хирургические отделения районных организаций здравоохранения, ожоговые отделения).

На амбулаторном этапе при первичном обращении пациента с ожоговой травмой производится при необходимости обезболивание и туалет ожоговых ран с наложением стерильных повязок, смоченных водными растворами антисептиков для наружного применения, применяется только повязочный (закрытый) метод ведения ран (подпункт 22.1 пункта 22 настоящего клинического протокола).

Кратность осмотров пациента с выполнением перевязки в амбулаторных условиях при ограниченных ожогах кожи – не реже 1 раза в 3 дня. При отсутствии эффекта амбулаторного лечения пациент направляется на консультацию врачу-комбустиологу- хирургу (врачу-хирургу, врачу – детскому хирургу, врачу-травматологу-ортопеду) больничной организации для решения вопроса о необходимости госпитализации;

21.2. в стационарных условиях: при первичном обращении пациента с ожоговой травмой при необходимости производится обезболивание и ПХО ожоговых ран, которая заключается в осторожном, минимально травматичном очищении ожоговой поверхности от загрязнения, инородных тел, пузырей, обрывков эпидермиса, свободных некротизированных тканей, экссудата и остатков перевязочных средств. Рану и окружающую кожу обрабатывают водой с детергентами, растворами антисептиков с последующим наложением стерильных повязок, смоченных растворами антисептиков для наружного применения или повязок с мазями/кремами. Кратность осмотров пациента с выполнением перевязки в стационарных условиях – не реже 1 раза в 2 дня и по медицинским показаниям. Перевязки пациентов с ожогами кожных покровов при выраженном болевом синдроме могут выполняться под общей анестезией в условиях операционной и оборудованной для этих целей перевязочной. Промокание повязок в первые 2–3 дня после ожога серозным отделяемым и небольшой отек являются естественными для течения ожоговой раны. Медицинским показанием для более частой смены повязок являются их промокание гнойным отделяемым, отек и гиперемия вокруг ожога, возобновление боли в ране, повышение температуры тела.

22. Методы ведения ран:

22.1. повязочный (закрытый) метод ведения ран. В зависимости от стадии раневого процесса применяются нанесенные на раны или на стерильные марлевые салфетки растворы антисептиков для наружного применения:

полигексаметиленбигуанид гидрохлорид/феноксиэтанол (мукосанин), раствор для наружного и местного применения 100 мл, 500 мл, 1000 мл;
хлоргексидин, раствор для наружного (местного) применения 0,5 мг/мл (противопоказан к применению у недоношенных детей);
нитрофурал, раствор для наружного применения 0,2 мг/мл (не рекомендован для использования у детей);
бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (мирамистин, септомирин), раствор для наружного (местного) применения 0,1 мг/мл;
борная кислота, раствор для наружного применения (порошок для приготовления раствора для наружного применения) 30 мг/мл (противопоказан детям);
натрия гипохлорит, раствор для местного и наружного применения 0,6 мг/мл);
мази и кремы на водорастворимой основе:
хлорамфеникол, линимент для наружного применения 50 мг/г, 100 мг/г (противопоказан детям до 4 месяцев);
хлорамфеникол/метилурацил, мазь для наружного применения (7,5 мг + 40 мг)/1г (противопоказан детям до 3 лет);
повидон-йод, мазь (для наружного применения) 100 мг/г (противопоказан детям до 2 лет);
сульфадиазин серебра, крем (мазь) для наружного применения 10 мг/г, 20 мг/г (противопоказан детям до 2 месяцев);
сульфатиазол серебра, крем для наружного применения 20 мг/г (противопоказан детям до 2 месяцев);
бетаметазон/гентамицин, мазь для наружного применения (0,5 мг + 1000 МЕ)/г (противопоказан детям до 12 лет);
бетаметазон, мазь для наружного применения 1 мг/г (применение у детей нежелательно из-за высокого риска абсорбции);
гидрокортизон/окситетрациклин, мазь (мазь для местного и наружного применения) (10 мг + 30 мг)/г или аэрозоль для применения на кожу, суспензия, (3,1 мг + 9,3 мг)/г в баллонах 32,25 г (противопоказан детям);
гидрокортизон, мазь для наружного применения 10 мг/г (противопоказан детям до 2 лет);

22.2. в специализированных ожоговых отделениях дополнительно для лечения ожоговых ран показано применение раневых покрытий (повязок):

атравматических;
абсорбирующих;
антимикробных;
гидроколлоидных;
гидрогелевых;
пленочных;
губчатых;
коллагеновых;
комбинированных;

22.3. полузакрытый метод ведения ожоговых ран показан при поверхностных ожогах II–IIIA степени. После ПХО ожоговых ран накладываются тонкие повязки (2–3-слойные) с раствором антисептика на основе повидон-йода. Повязки подсушиваются потоком сухого теплого воздуха, инфракрасными лампами или на кровати с флюидизирующей средой с ежедневным пропитыванием повязок раствором антисептика на основе повидон- йода до самопроизвольного отторжения повязок при заживлении ран на 10–14 сутки на фоне обработки повязок стерильным жидким парафином;

22.4. открытый метод ведения ожоговых ран применяется только в стационарных условиях при поверхностных ожогах лица, промежности и наружных половых органов, где повязки затрудняют уход и физиологические отправления. При глубоких ожогах открытый метод лечения не применяется. Растворы антисептиков, водорастворимые мази и крема для наружного применения наносятся непосредственно на ожоговые раны и не фиксируются марлевыми повязками до полной эпителизации ран.

23. Пациентам с глубокими ожогами кожных покровов показано раннее хирургическое лечение.

24. Экстренными хирургическими вмешательствами, выполняемыми в периоде ожогового шока или сразу после поступления пациента в больничную организацию, являются трахеостомия и декомпрессионные операции, к которым относятся:

декомпрессионная некротомия;
некрофасциотомия;
некрофасциомиотомия;
изолированная фасциотомия.

25. Медицинским показанием для выполнения декомпрессионных операций является наличие циркулярного ожога IIIA–IIIБ–IV степени туловища и конечностей, включая их отдельные сегменты, передней поверхности грудной клетки, туловища, передней и боковых поверхностях шеи, а также угроза развития местного ишемического синдрома при любом расположении глубоких ожогов.

Некротомия проводится в условиях перевязочной или операционной под общей анестезией. Важнейшим условием некротомии является рассечение только погибших тканей на всю длину ожоговой раны.

При расположении некротического струпа на конечностях проводятся продольные некротомные разрезы, число и длина которых зависят от локализации пораженных участков:

на пальцах кистей разрезы проводятся по тыльно-боковым поверхностям каждой фаланги;
на тыле кистей некротомных разрезов должно быть не менее двух – в проекции I–IV межпальцевых промежутков;
на ладонной поверхности достаточно одного разреза в проекции срединного ложа ладони;
при циркулярных ожогах предплечья декомпрессионная некротомия выполняется по ходу сосудисто-нервных пучков, отступая 1,5–2 см медиально или латерально от них;
на плече выполняются 3 разреза (при циркулярных ожогах): в проекции sulcus bicipitalis medialis, sulcus bicipitalis lateralis, sulcus deltoideopectoralis;
на тыле стопы выполняются два продольных разреза: первый – от середины межлодыжечной линии к первому межпальцевому промежутку и второй – от свода стопы к заднему краю медиальной лодыжки. Оба разреза продолжаются на голень при наличии там циркулярного ожога;
медиальный разрез со стопы продолжается по задней поверхности голени к подколенной области. На передней поверхности голени некротомный разрез проходит параллельно внешнему краю большеберцовой кости к надколеннику;
при циркулярном поражении бедра этот разрез продолжается по передней поверхности – паховой складке. По задней поверхности бедра рассечение по краю наружной и задней борозд;
при выполнении некротомии в области суставов некротомные разрезы выполняются криволинейно под углом к оси конечности;
при циркулярных глубоких ожогах конечностей у взрослых продольные разрезы могут дополняться поперечными для лучшей демаркации некроза;
при циркулярных глубоких ожогах шеи выполняются 3 разреза: от подбородка к яремной ямке и от середины дуг нижней челюсти к середине ключиц;
на туловище и грудной клетке продольные разрезы проводятся на расстоянии 15–20 см друг от друга и дополняются поперечными разрезами.

После некротомии выполняется тщательный гемостаз. На раны накладываются повязки с растворами антисептиков, гидрофильными мазями или кремами.

Клиническими признаками эффективности некротомии является улучшение микроциркуляции в дистальных сегментах конечности (исчезновение бледности и цианоза, повышение кожной температуры на 1–2 градуса, уменьшение отека, исчезновение неврологической симптоматики).

26. Глубокие ожоги кожных покровов IIIБ–IV степени требуют хирургического лечения – выполнения некрэктомии с одномоментным / отсроченным пластическим закрытием раневого дефекта.

27. Удаление некротических тканей (некрэктомия):

тангенциальная (послойная) – выполняется дерматомом, некротомом, ножом типа Хамби (Ватсона, Сильвера);
иссечение скальпелем до жизнеспособных тканей.

Перед проведением некрэктомии необходимо:
определить сроки и объем операции (максимально допустимую в текущий момент площадь иссечения);
выбрать метод проведения некрэктомии;
спрогнозировать предполагаемую кровопотерю;
избрать необходимые методы гемостаза;
подготовить достаточное количество трансфузионных сред для восполнения кровопотери и коррекции гемостаза;
избрать методы закрытия образовавшихся раневых дефектов в зависимости от их локализации, площади и глубины.

Некрэктомия может сопровождаться значительной кровопотерей. С целью уменьшения объема кровопотери рекомендовано:

в предоперационном периоде непосредственно перед оперативным вмешательством кроме планового рассчитанного объема инфузионной терапии дополнительно провести инфузию изотонического электролитного раствора в необходимом объеме (учитывая возрастные ограничения и состояние гемодинамики) с целью гемодилюции;
выполнять некрэктомию на конечности под жгутом;
производить инфильтрацию мягких тканей в области вмешательства смесью 0,5 мл эпинефрина, раствор для инъекций 1,8 (1,82) мг/мл 1 мл, на 1000 мл натрия хлорида, раствор для инфузий (для инъекций) 9 мг/мл;
при выполнении иссечения осуществлять гемостаз аппаратными методами, не допускающими образования значительного по глубине и площади коагуляционного некроза, в связи с невозможностью последующей трансплантации кожи на вновь образовавшийся коагуляционный некроз;
после иссечения остановку капиллярного кровотечения из раны осуществлять аппликацией на источник кровотечения салфеток, смоченных смесью 1 мл эпинефрина, раствор для инъекций 1,8 (1,82) мг/мл 1 мл, на 1000 мл натрия хлорида, раствор для инфузий (для инъекций) 9 мг/мл, или гемостатических препаратов и покрытий.

При невозможности выполнения одномоментного с некрэктомией закрытия ран путем несвободной кожной пластики или трансплантации кожи проводится подготовка гранулирующих ран до появления критериев готовности ран к пластическому закрытию.

В процессе подготовки гранулирующих ран к пластическому закрытию для местного лечения ран применяются:

закрытый (повязочный) метод ведения ран с использованием растворов антисептиков, мазей и кремов на водорастворимой основе, раневых покрытий (подпункты 22.1, 22.2 пункта 22 настоящего клинического протокола);
вакуумная терапия ран отрицательным давлением;
аппаратное воздействие на рану методом ультразвуковой кавитации и гидрохирургических систем;
гипербарическая оксигенация в герметично закрывающейся барокамере при рабочем давлении кислорода 0,04–0,1 МПа в течение 40–90 минут 1–2 раза в сутки курсом от 7 до 25 и более (по результатам динамики раневого процесса) сеансов.

Клиническими критериями готовности гранулирующих ран к трансплантации кожи являются:
отсутствие некротических тканей на участке раны, подготовленном к трансплантации;
отсутствие выраженной экссудации – раневое отделяемое (гнойный экссудат) только на повязке;
грануляции макроскопически равномерные, мелкозернистые, розовые или красные, контактно кровоточат;
выраженная адгезивность гранулирующих ран (прилипание к грануляциям сухого марлевого шарика);
наличие краевой эпителизации.

28. Восстановление утраченного кожного покрова при глубоких ожогах является единственным и окончательным методом лечения. В зависимости от сроков после травмы, состояния ожоговой раны, обширности и глубины поражения, функциональной значимости анатомической области, общего состояния пострадавшего применяются методы кожной пластики:

пластика местными тканями;
свободная кожная пластика:
расщепленным кожным трансплантатом;
полнослойным кожным трансплантатом;
несвободная кожная пластика:
кожно-жировыми лоскутами на питающей ножке, выкроенными вблизи закрываемого дефекта;
пластика лоскутом на временной питающей ножке с отдаленных от дефекта участков тела;
пластика круглым стеблем Филатова (острым и хроническим);
пластика сложными трансплантатами с осевым типом кровообращения (на микрососудистых анастомозах).

При ограниченных по площади глубоких ожогах (до 10 % ОППТ) с четкими границами поражения предпочтительным является выполнение ранней некрэктомии (до 7 суток после травмы) с одномоментной кожной пластикой.

При глубоких ожогах свыше 10 % ОППТ выполняются этапные некрэктомии с одномоментной или отсроченной свободной трансплантацией кожи с интервалом в 3–4 дня с учетом общего состояния пациента.

Общее состояние, возраст пострадавшего, обширность поражения и локализация ожогов, наличие донорских ресурсов кожи и состояние воспринимающего ложа имеют решающее значение при установлении сроков проведения оперативного вмешательства и способа восстановления кожного покрова.

29. Выделяют 3 основных вида трансплантации кожи и клеточных культур (кератиноцитов, фибробластов кожи и мезенхимальных стволовых клеток):

аутологичная трансплантация кожи;
аллогенная трансплантация кожи;
ксенотрансплантация лиофилизированной свиной кожи.

30. Медицинскими показаниями к аутологичной трансплантации кожи являются:

ожоги IIIБ–IV степени любой площади;
раны другой этиологии: после оперативных вмешательств, травм, гнойно- воспалительных процессов, трофические язвы.

Медицинскими показаниями к аллогенной трансплантации кожи при лечении ожогов являются:
ожоги IIIБ–IV степени на площади более 10 % поверхности тела при невозможности одномоментной аутологичной трансплантации кожи в связи с обильным кровотечением вовремя некрэктомии или невозможности радикальной некрэктомии;
дефицит собственных донорских ресурсов кожи;
невозможность одномоментно с некрэктомией выполнить аутологичную трансплантацию кожи в связи с тяжестью состояния пациента;
как временное покрытие между этапами аутологичной трансплантации кожи;
при ожогах IIIА степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран;
во время подготовки гранулирующих ран к аутологичной трансплантации кожи у пациентов с вялотекущим раневым процессом со сменой аллотрансплантатов на перевязках по мере необходимости.

31. Трансплантация кожи должна проводиться на раны без наличия очагов некроза и гнойного отделяемого. Это достигается проведением радикальной некрэктомии и последующим лечением и подготовкой ран.

32. Рекомендуемая целевая концентрация гемоглобина для пациентов с ожогами – не ниже 90 г/л (оптимальный уровень – более 100 г/л). При планировании и осуществлении аутологичной трансплантации кожи у пациентов с ожогами необходимо обеспечить дооперационную коррекцию анемии (целевой уровень гемоглобина – 110 г/л) с восполнением операционной кровопотери интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде. У пациентов младше 5 лет показание для гемотрансфузии – уровень гемоглобина менее 100 г/л. Коррекция кровопотери при хирургической некрэктомии (иссечении) на площади 5 % поверхности тела и более должна проводиться гемотрансфузией компонентов крови – эритроцитов и СЗП в соотношении 1:1 или 1:1,5 в объеме кровопотери.

33. Аутологичная и аллогенная трансплантация кожи на раны выполняется в условиях операционной, под анестезией, метод которой определяется конкретной клинической ситуацией. Для предотвращения интраоперационной гипотермии пациента необходимо применение систем обогрева тела пациента и инфузионных сред.

34. Забор аутотрансплантатов осуществляется с предварительно обработанных согласно общехирургическим правилам неповрежденных или эпителизировавшихся участков кожных покровов дерматомами с толщиной трансплантата 0,2–0,7 мм. Общая площадь трансплантатов должна соответствовать площади раневого дефекта, подлежащего закрытию при данной операции, с учетом возможностей экспансивной пластики сетчатыми трансплантатами.

35. Для уменьшения кровопотери с донорских ран при заборе трансплантатов большой площади (5 и более процентов поверхности тела) необходимо, перед забором кожных трансплантатов, производить инфильтрацию мягких тканей смесью 0,5 мл эпинефрина, раствор для инъекций 1,8 (1,82) мг/мл 1 мл, на 1000 мл натрия хлорида, раствор для инфузий (для инъекций) 9 мг/мл.

36. При аутологичной трансплантации кожи на косметически и функционально важных (лицо, шея, кисти, крупные суставы, опорные поверхности стоп) областях трансплантация производится цельным неперфорированным расщепленным/полнослойным трансплантатом. Исключением является дефицит донорских ресурсов и тяжесть состояния пациента.

37. Донорские раны после забора аутотрансплантатов закрываются сухими асептическими повязками с целью дальнейшего ведения ран сухим полуоткрытым методом, либо повязками с антисептическими мазями или кремами, либо раневыми покрытиями, предназначенными для лечения донорских ран.

38. Размораживание аллотрансплантатов производится за 60 минут до трансплантации путем помещения пакетов на полку холодильника при температуре

+4 – +8 °C на 30 минут. Далее пакеты с аллотрансплантатами доставляются в операционную, вскрываются с соблюдением правил асептики. Трансплантаты извлекаются из пакетов, помещаются в стерильный сосуд и заливаются стерильным раствором натрия хлорида комнатной температуры (+22 – +26 °C) на 30 минут. При этом, через 15–20 минут однократно производится замена раствора натрия хлорида на новый раствор. Размороженные аллотрансплантаты извлекаются из раствора натрия хлорида, распластываются на стерильном столике, при необходимости перфорируются.

39. Раны перед трансплантацией промываются растворами антисептиков, просушиваются сухими стерильными салфетками.

40. Кожные трансплантаты могут быть использованы цельными, перфорированными скальпелем для создания дренажных отверстий, сетчатыми с коэффициентом перфорации 1:1,5–1:2–1:3 и более (полученными при нанесении на кожный трансплантат упорядоченных отверстий с помощью аппарата для перфорации кожных трансплантатов). Кожные трансплантаты свободно укладываются на подготовленные раневые поверхности, при необходимости фиксируются к краям, дну ран и между собой швами, скобами хирургического степлера.

41. Поверх трансплантатов в обязательном порядке укладываются атравматические раневые покрытия, затем стерильные влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков с последующей фиксацией марлевыми и бинтовыми повязками. При наличии медицинских показаний выполняется иммобилизация оперированного сегмента тела необходимым способом.

42. Для медицинской профилактики отторжения аутодермотрансплантатов при пластическом закрытии гранулирующих ран могут использоваться глюкокортикостероиды местно в виде аэрозоля или раствора, нанесенного на раны или повязки. При выполнении трансплантации кожи на площади 10 % поверхности тела и более допустимо применение глюкокортикостероидов парентерально и (или) энтерально в начальной дозе 1 мг/кг в сутки с последующим поэтапным снижением до полной отмены.

43. После аллогенной трансплантации кожи в процессе перевязок, по мере отторжения, трансплантаты удаляются, при необходимости проводится повторная аллогенная трансплантация кожи, а при готовности ран и устранении дефицита донорских ресурсов выполняется аутологичная трансплантация кожи.

44. Сроки проведения первой и последующих перевязок после операции индивидуальны и определяются совокупностью клинических и лабораторных данных о состоянии пациента и течении раневого процесса. При необходимости перевязка проводится в операционной или перевязочной под общей анестезией.

45. В послеоперационном периоде после пластического закрытия ожоговых ран с целью улучшения результатов приживления лоскутов и аутодермотрансплантатов при технической возможности и отсутствии противопоказаний пациенту проводится гипербарическая оксигенация в герметично закрывающейся барокамере при рабочем давлении кислорода 0,04–0,1 МПа в течение 40–90 минут 1–2 раза в сутки курсом от 7 и более сеансов.

ГЛАВА 5
МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

77. К последствиям термической травмы (шифр по МКБ-10 – Т95 Последствия термических и химических ожогов и отморожений) относятся:

рубцы (нормотрофические и патологические: гипотрофические, гипертрофические, келоидные, смешанные);
рубцовые контрактуры суставов, шеи (приложения 7, 8);
рубцовые деформации и сращения;
рубцовые стриктуры и заращения естественных отверстий (микростомия, заращение слуховых проходов, ноздрей, ануса);
рубцовые вывороты века, губы;
послеожоговые алопеции волосистой части головы;
язвы рубцов.

78. Медицинское наблюдение пациентов с последствиями термической травмы в амбулаторных условиях:

78.1. пациенты с послеожоговыми патологическими рубцами и деформациями без нарушений функции подлежат медицинскому наблюдению врачом-хирургом (врачом – детским хирургом, врачом-травматологом-ортопедом) в амбулаторных условиях по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) с прохождением диспансерного медицинского осмотра в первый год после травмы – 1 раз в 3 месяца, во второй год после травмы – 1 раз в 6 месяцев, в последующие годы – по медицинским показаниям, с направлением на консультацию к врачу-комбустиологу-хирургу 1 раз в 6 месяцев на протяжении первого года после травмы, далее – 1 раз в год до достижения максимального функционального и косметического эффекта. Дети подлежат медицинскому наблюдению в амбулаторных условиях до достижения совершеннолетия;

78.2. пациенты с послеожоговыми патологическими рубцами и деформациями с нарушением функции в суставах I–III степени, рубцовыми выворотами век и губ, сращениями, стриктурами или заращениями естественных отверстий, рубцовыми алопециями волосистой части головы и язвами рубцов подлежат медицинскому наблюдению врачом-хирургом (врачом – детским хирургом, врачом-травматологом- ортопедом) в амбулаторных условиях по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) с прохождением диспансерного медицинского осмотра в первый год после травмы – 1 раз в месяц, во второй год после травмы – 1 раз в 3 месяца, в последующие годы – по медицинским показаниям, с направлением на консультацию к врачу-комбустиологу-хирургу 1 раз в 3 месяца на протяжении первого года после травмы, 1 раз в 6 месяцев на протяжении второго года после травмы, далее – 1 раз в год до достижения максимального функционального и эстетического результата. Дети подлежат медицинскому наблюдению в амбулаторных условиях до достижения совершеннолетия.

79. Первичная диагностика и медицинский осмотр у пациентов с последствиями термической травмы в амбулаторных и стационарных условиях в районных организациях здравоохранения осуществляются на основании клинических данных и локального статуса врачом-хирургом (врачом – детским хирургом, врачом-травматологом- ортопедом), в условиях областных ожоговых отделений и Республиканского ожогового центра – врачом-комбустиологом-хирургом.

80. Обязательные диагностические мероприятия при оказании медицинской помощи пациентам с последствиями термической травмы включают:

выяснение жалоб (ограничение подвижности в суставах и кожных складок, нарушение функции конечности, зуд, боль, наличие косметического и эстетического дефекта кожного покрова, угнетающего психологический статус пациента) и анамнеза травмы (характер и дата травмы);
физикальную оценку последствий термической травмы с описанием:
характера рубцовых изменений кожи;
локализации патологического рубца (анатомическая область);
оценки функции близлежащих анатомических структур; симптомов патологического рубца (боль, зуд, другие);
наличия и степени функциональных нарушений (контрактуры, сращения, алопеции, других);
динамики патологических рубцов и результатов предыдущего лечения.

81. Дополнительные диагностические мероприятия при оказании медицинской помощи пациентам с последствиями термической травмы включают (по медицинским показаниям и при наличии технической возможности):

рентгенографию или компьютерную томографию конечности со смежными суставами – при наличии рубцовой контрактуры или рубцовой деформации, затрагивающей несколько сегментов конечности;
ультразвуковое исследование патологических рубцов и рубцовых деформаций – для оценки толщины рубцовой ткани;
консультации врачей-специалистов (при сопутствующей общей и специфической патологии);
консультацию психолога.

82. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования и осмотры врачей-специалистов для плановой госпитализации пациента с целью хирургического лечения:

общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов и лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, уровня тромбоцитов, СОЭ);
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови: общий белок, общий билирубин, связанный билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, хлор, кальций;
определение показателей свертывания крови: фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО;
определение группы крови по системам АВ0 и резус;
обследование на сифилитическую инфекцию (у пациентов старше 14 лет);
анализ крови на маркеры ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов B и C;
электрокардиограмма;
рентгенография органов грудной клетки (флюорография);
заключение врача общей практики (врача-педиатра), врача-специалиста по профилю сопутствующей патологии о состоянии здоровья пациента и отсутствии медицинских противопоказаний к плановому хирургическому вмешательству;
осмотр врача-акушера-гинеколога (для женщин).

83. Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования при стационарном лечении осуществляются по медицинским показаниям.

Дополнительные консультации врачей-специалистов по профилю сопутствующей патологии, оказывающей влияние на общее состояние пациента, осуществляется по медицинским показаниям.

84. Выбор тактики лечения патологических рубцов, рубцовых деформаций и рубцовых контрактур определяется в соответствии с типом рубца, стадией его развития и «активности» роста («незрелые» и «зрелые») и с учетом индивидуального подхода.

85. Консервативное, малоинвазивное лечение и медицинская реабилитация пациентов с патологическими рубцами, рубцовыми деформациями и контрактурами в период роста рубца (первые 6–12 месяцев после заживления ран):

компрессионная профилактика и компрессионная терапия путем постоянного бинтования эластическими бинтами или ношением компрессионного белья II–III класса компрессии на протяжении 23 часов в сутки на протяжении 6–12 месяцев с момента эпителизации ран;
позиционирование пораженных конечностей (постоянное или ночное использование корректирующих лангет) – с целью профилактики развития контрактур, при наличии патологических рубцов в области суставов;
физиотерапевтическое лечение:
фонофорез на область рубцов с гидрокортизоном, мазь для наружного применения 10 мг/г – 10 сеансов на курс с интервалом 1–2 месяца;
электрофорез с гиалуронидазой, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутримышечного и подкожного введения 725 МЕ, 10 сеансов на курс, и (или) электрофорез с йодидом калия, раствор для электрофореза 3 мг/мл, 10 сеансов на курс с интервалом 1–2 месяца;
фотомагнитотерапия в спектре от сине-красного до красного-инфракрасного света 6–10 сеансов на курс с интервалом в 2 месяца – при выраженном зуде в области рубцов;
внутрирубцовое введение триамцинолона*, суспензия для инъекций 40 мг/мл или бетаметазона (бетаметазона дипропионат/бетаметазона натрия фосфат), суспензия для инъекций (5 мг + 2 мг)/мл 1 мл в количестве не более 2 мл с интервалом не менее месяца между инъекциями – при ограниченных гипертрофических и келоидных рубцах и при наличии выраженной симптоматики (зуд, боль);
лазерная углекислотная шлифовка патологических рубцов;
лечебная физкультура с инструктором-методистом по физической реабилитации – на протяжении не менее 12 месяцев;
увлажнение (гидратация) поверхности рубца увлажняющими, смягчающими и противорубцовыми косметическими кремами ежедневно;
применение силиконсодержащих изделий (пластин или гелей) – до 23 часов в сутки в течение 3–6 месяцев;
применение системных антигистаминных ЛП – при возникновении зуда (подпункт 20.2 пункта 20 настоящего клинического протокола);
защита от ультрафиолетового облучения (инсоляции) путем ношения одежды, скрывающей пораженные участки кожи, солнцезащитных косметических средств, коррекции образа жизни и поведения – не менее 1 года с момента эпителизации ран.

Согревающие (тепловые) процедуры и массаж в период роста рубцов противопоказаны.

86. Консервативное и малоинвазивное лечение патологических рубцов, рубцовых деформаций и контрактур в период «зрелого» рубца (6–12 месяцев после заживления ран):

физиотерапевтическое лечение;
санитарно-курортное лечение (бальнеологическое лечение (ванны хвойные, сероводородные, радоновые № 15 на курс), парафиновые аппликации – 10–15 процедур на курс, грязелечение (сапропели) – 10–15 процедур на курс);
массаж (ручной и подводный) – 10–15 процедур на курс;
лазерная углекислотная шлифовка патологических рубцов;
механическая дермабразия рубцов и микронидлинг.

87. Хирургическое лечение последствий термической травмы.

Хирургическое лечение рубцовых контрактур, деформаций, сращений, заращений естественных отверстий и алопеций волосистой части головы осуществляется в условиях областных ожоговых отделений, Республиканского ожогового центра и отделений пластической и реконструктивной хирургии.

Сроки выполнения реконструктивно-восстановительных операций зависят от общего состояния пациента и характера рубцового повреждения. При отсутствии рубцовых поражений, относительно быстро ведущих к тяжелым осложнениям, и рубцовых контрактурах II–III степени перед оперативным лечением проводится комплексное консервативное лечение.

Хирургическое лечение заключается в рассечении и иссечении послеожоговых патологических рубцов с последующим пластическим закрытием образовавшегося раневого дефекта. Выбор способа кожной пластики определяется локализацией, размерами патологических изменений кожи и состоянием окружающих тканей, возможны:

пластика местными тканями;
свободная кожная пластика:
расщепленным кожным трансплантатом;
полнослойным кожным трансплантатом;
несвободная кожная пластика:
кожно-жировыми лоскутами на питающей ножке, выкроенными вблизи закрываемого дефекта;
пластика лоскутом на временной питающей ножке с отдаленных от дефекта участков тела;
пластика круглым стеблем Филатова (острым и хроническим);
пластика сложными трансплантатами с осевым типом кровообращения (на микрососудистых анастомозах):
кожно-жировым; кожно-фасциальным, кожно-мышечным.

Применяется off-label.