Ожоги II – IIIA-Б - IV степени более 30%, глубоких более 10% поверхности тела

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «28» июня 2016 года Протокол № 6

Разработчики
Абугалиев Кабылбек Ризабекович – кандидат медицинских наук, главный комбустиолог МЗСР РК, травматолог-комбустиолог высшей категории, заведующий отделением многопрофильной хирургии АО «ННЦОТ»
Бекмуратов Алишер Яхияевич – кандидат медицинских наук, главный внештатный комбустиологАлматинской области; травматолог-комбустиолог высшей категории, независимый аккредитованный эксперт, независмый аккредитованный эксперт по пред- и постдипломному медицинскому образованию
Канжигалин Марат Габдулович – травматолог-комбустиолог высшей категории, Павлодар, КГКП «Павлодарская городская больница №1», заведующий ожоговым отделением
Мокренко Василий Николаевич – травматолог-комбустиолог высшей категории, Караганда, РГКП «Областной центр травматологии и ортопедии им. проф. Х. Ж. Макажанова», заведующий ожоговым отделением
Сыдыков Абильсеит Акылбекович – травматолог-комбустиолог высшей категории, Тараз, РГП «Гор больница №2», заведующий ожоговым отделением
Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский Государственный медицинский университет им.Марата Оспанова»

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Парамонов П. Я, Порембский Я. О, Яблонский В. Г. Ожоги: Руководство для врачей. СПБ, Спецлит, 2000, 480с.;
2) Парамонов Б. А. и др.- Ожоги. Санкт-Петербург, 2008. 178с;
3) Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги. Л. 1981;
4) Кузин М.И., Сологуб В.К., Юденич В.В. Ожоговая болезнь. М.1982.;
5) Чмырев И.В. и др.- Ультразвуковая некрэктомия в лечении ожогов Москва, 2013. Стр 17-45;
6) Тактика лечения пострадавших с остаточными длительно существующими ожоговыми ранами. Методическая разработка. Москва. 2010, 21с.;
7) D. Sanjay, D. Rakesh, K. Anand, R. Bhavani. Comparative study of skin grafting with and without surgical removal of granulation tissue in chronic burn wounds. Burns, 33 (2007), pp. 872–878;
8) Bishara S. Atiyeha, Shady Hayek , S. William Gann. New technologies for burn wound closure and healing - review of the literature. Burns, Volume 31. December 2005 , pages 944-956;
9) Pianigiani, E.; Ierardi, F.; Cuciti, C.; et al. Processing efficacy in relation to microbial contamination of skin allografts from 723 donors. BURNS (MAY 2010) Pages: 347-351 MAY 2010;
10) Michel H.E. Hermans. Preservation methods of allografts and their (lack of) influence on clinical results in partial thickness burns. Burns. Volume 37, Issue 5, August 2011, Pages 873–881;
11) S.F. Badylak. Xenogeneic extracellular matrix as a scaffold for tissue reconstruction. // Transpl Immunol, 12 (3-4) (2004), pp. 367–377;
12) Алексеев А. А., Тюрников Ю. И. Применение биологической повязки «Ксенодерм» при лечении ожоговых ран. // Комбустиология. - 2007. - №32 - 33. - http://www.burn.ru/;
13) Tor Chiu, Andrew Burd. “Xenograft” dressing in the treatment of burns. Clinics in Dermatology, Volume 23, Issue 4, July–August 2005, Pages 419–423;
14) Биологически активные перевязочные средства в комплексном лечении гнойно-некротическихран/ Под ред. В. Д. Федорова– М.: МЭ РФ, 2000

Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
АДП – аутодермопластика
КЩС – кислотно-щелочное состояние
ОБ – ожоговая болезнь
ОДП – ожог дыхательных путей
ООТ – острая ожоговая токсемия
ОШ – ожоговый шок
ПХООР – первичная хирургическая обработка ожоговой раны
ООТ – острая ожоговая токсемия
ТИТ – термоингаляционная травма
ЧСС – частота сердечных сокращений
ФБС – фибробронхоскопия
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Список рецензентов:

1. Абдуразаков О.А. – доктор медицинских наук, профессор, «КазМУНО» г. Алматы, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии.
2. Толебаев Б.Е. – КГП «ОЦТО им. профессора Х. Ж. Макажанова» г. Караганда, медицинский директор.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «28» июня 2016 года Протокол № 6

Ожоги – повреждение тканей организма, возникающее в результате воздействия высокой температуры, различных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.

Поверхностные и пограничные ожоги (II–IIIA ст.) – повреждение, с сохранением дермального или сосочкового слоя, с возможностью самостоятельного восстановления кожных покровов.

Глубокие ожоги – поражение кожи на всю толщу. Самостоятельное заживление не возможно. Для восстановления кожи необходимо хирургическое вмешательство – пересадка кожи, некрэктомия.

Ожоговая болезнь - это патологическое состояние, развивающееся как следствие обширных и глубоких ожогов, сопровождающееся своеобразными нарушениями функций центральной нервной системы, обменных процессов, деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, кроветворных систем, поражением ЖКТ, печени, развитием ДВС-синдрома, эндокринными расстройствами и т. д.

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: комбустиологи, травматологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Таблица 1

Классификация ожогов по 4 степеням (принята на ХХХVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 году) [4]:

I степень– покраснение кожи с четкими контурами, иногда на отёчной основе, эпидермис не поражён. Исчезает через несколько часов или 1-2 суток.
II степень– наличие тонкостенных пузырей с прозрачным жидким содержимым. Обильная экссудация сохраняется 2 - 4 суток. Самостоятельная эпителизация возникает через 7-14 дней.
III-А степень– наличие толстостенных пузырей с желеобразным плазматическим содержимым, частично вскрывшихся. Обнаженное дно раны влажное, розовое, с участками белого и красного цвета – сосочковый слой собственно кожи, часто покрытый тонким, белесовато-серым, мягким струпом, петехиальными кровоизлияниями, болевая чувствительность сохранена, сосудистая реакция чаще отсутствует. Самостоятельная эпителизация происходит через 3-5 недель.
III-Б степень – поражение всей толщи кожи с образованием коагуляционного (сухого) или колликвационного (влажного) некроза. При сухом некрозе струп плотный, сухой, темно-красный или буро-жёлтый, с узкой зоной гиперемии, небольшим перифокальным отеком. При влажном некрозе погибшая кожа отёчна, тестоватой консистенции, сохранившиеся толстостенные пузыри могут содержать геморрагический экссудат, дно раны – пёстрое, от белого до тёмно-красного, пепельного или желтоватого, имеется распространённый перифокальный отёк. Сосудистая и болевая реакция отсутствуют.
IV степень – сопровождается омертвением не только кожи, но и образований, расположенных ниже подкожной клетчатки – мышц, сухожилий, костей. Характерно образование толстого, сухого или влажного, белесого, желтовато-коричневого или черного струпа тестоватой консистенции. Под ним и в окружности резко выражен отёк тканей, мышцы имеют вид «варёного мяса».

Классификация степени (глубины) ожога по МКБ-10

Соотношение классификации степеней ожога по МКБ-10 с классификацией XXVII съезда хирургов СССР 1960 г.

Таблица 2

Классификация ожоговой болезни (ОБ)

Ожоговый шок (ОШ) – длится до 12-72 часов в зависимости от тяжести травмы, преморбидного фона, продолжительности догоспитального этапа, проводимой терапии.
Острая ожоговая токсемия (ООТ) – протекает со 2-3-х до 7-14 суток с момента травмы.
Септикотоксемия – длится с момента нагноения струпа до полного восстановления кожного покрова.
Реконвалесценция – начинается после полного восстановления кожного покрова и продолжается в течение нескольких лет.

Течение ОБ.

Выделяют три степени течения периода ОБ лёгкую, тяжёлую и крайне тяжёлую (как при ожоговом шоке). Соответственно ООТ и септикотоксемии в зависимости от площади ожога делятся на -лёгкую, тяжёлую и крайне тяжёлую.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы:
На жгучие боли в области воздействия термического агента, химических веществ.

Анамнез:
Воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи.

Физикальное обследование:
Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка свободы дыхания, проходимости дыхательных путей); определяется частота пульса, измеряется артериальное давление.

Локальный статус:
Оценивается внешний вид ран, наличие отслоения эпидермиса, участков деэпителизации, струпа (описывается характер струпа – влажный, сухой), давность происхождения раны, локализация, площадь.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм:
Анамнез – обстоятельства и место получения ожогов.
Внешний осмотр.
Определение частоты дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД).
Определение затруднения дыхания или осиплости голоса
Определение глубины и площади ожогов.

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
Сбор жалоб и анамнеза;
физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД) с оценкой общего соматического статуса;
осмотр места поражения с оценкой площади и глубины ожога;
наличие или отсутствие признаков термоингаляционной травмы: Осиплость голоса, гиперимия слизистых облочек рото-глотки, закопчение слизистых оболочек носовых ходов, ротовой полости, дыхательная надостаточность.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы:
на жжение и боли в области ожоговых ран, озноб, повышение температуры;

Анамнез:
Наличие в анамнезе воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи. Необходимо выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование:
Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка повреждений и свободы дыхания, проходимости дыхательных путей), аускультация лёгких; определяется частота пульса, аускультация, измеряется артериальное давление. Осматривается ротовая полость. Описывается вид слизистой оболочки, наличие копоти в дыхательных путях, полости рта, наличие ожога слизистой.

Лабораторные исследования

Взятие крови на лабораторные исследования проводятся в отделение реанимации или в палате интенсивной терапии приёмного отделения.

Общий анализ крови, определение глюкозы, времени свертываемости капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, остаточного азота, мочевины, коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, фибринолитическая активность плазмы, АЧТВ, МНО), КЩС, гематокрит, микрореакция, общий анализ мочи, кал на яйца глист.

Инструментальные исследования [1, 2, 4, 5,7, 9, 10, 11, 13] (УД А):

ЭКГ- для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и обследование перед оперативным вмешательством ( УД А);
рентгенография грудной клетки – для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений ( УД А);
Бронхоскопия- при термоингаляционных поражениях ( УД А);
УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости– для оценки токсического поражения внутренних органов и выявления фоновых заболеваний ( УД А);
ФГДС- для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А);

Другие методы исследования

По показаниям при наличие сопутствующих заболеваний и повреждений. Кровь на ВИЧ, гепатиты В, С (для реципиентов препаратов и компонентов крови). Бакпосев из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, бактериальный посев крови на стерильность.

Диагностический алгоритм: [1,2,4,5,7,9,10,11,13], УД А (схема)

Анамнез – обстоятельства и место получения ожогов – оказанная первая помощь, наличие прививок от столбняка.
Анамнез жизни и наличие соматических заболеваний.
Внешний осмотр.
Определение затруднения дыхания или осиплости голоса, частоты дыхания, аускультация лёгких.
Определение пульса, АД, ЧСС, аускультация.
Осмотр полости рта, языка, оценка состояния слизистоф оболочки, пальпация живота.
Определение глубины и площади ожогов.
Интерпретация лабораторных анализов
Интерпретация результатов инструментальных обследований

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови, определение глюкозы, времени свертываемости капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, мочевины, коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО),, КЩС, гематокрит, общий анализ мочи, кал на яйца глист, ЭКГ
2. Определение глубины и площади ожога.
3. Диагностика поражения дыхательных путей
4. Диагностика ожогового шока

Перечень дополнительных диагностических мероприятий [1,2,4,5,7,9,10,11,13], (УД А):
Бактериальный посев из ран – по показаниям или при смене антибактериальной терапии (УД А);
Рентген грудной клетки по показаниям – для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений ( УД А);
ФБС –при термоингаляционных поражениях ( УД А);
ФГДС – для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А).

Определение площади ожога

Наиболее приемлемы и достаточно точны простые способы определения величины обожженной поверхности методом, предложенной А.Wallace (1951), - так называемое правило девяток, а также правило ладони, площадь которой равна 1-1,1% поверхности тела.

«Правило девяток» (метод предложен А.Wallace, 1951 г.)

Основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9:

голова и шея - 9%
передняя и задняя поверхности туловища – по 18%
каждая верхняя конечность – по 9%
каждая нижняя конечность – по 18%
промежность и половые органы – 1%.

«Правило ладони» (J. Yrazer, 1997 г.)

В результате проведения антропометрических исследований J. Yrazer с соавторами пришли к выводу, что площадь ладони взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела.

Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела. Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.

Для измерения площади ожогов у детей предложена специальная таблица, в которой учитываются соотношения частей тела, различные в зависимости от возраста ребенка (Таблица 4).

Площадь в процентах от общей площади поверхности тела поверхности анатомических областей в зависимости от возраста

Таблица 4

Диагностика ОШ

Все пациенты с общей площадью ожогов более 50%, глубокими ожогами более 20% поступают с клиникой тяжёлого или крайне тяжёлого ОШ (таблица 5)

Степени тяжести ожогового шока у взрослых

Таблица 5

ОШ относится к гиповолемическому типу гемодинамических нарушений. Для ожогового шока характерны:

1. Стойкая гемоконцентрация, обусловленная потерей жидкой части объёма циркулирующей крови («белое кровотечение»).
2. Плазмопотеря происходит постоянно на протяжении всего периода ожогового шока (от 12 до 72 часов).
3. Выраженная ноцицептивная импульсация.
4. В большинстве случаев проявляется гипердинамический тип гемодинамики.
5. В первые 24 часа значительно возрастает проницаемость сосудистой стенки, сквозь которую способны проходить крупные молекулы (альбумин), что приводит к интерстициальному отёку зоны паранекроза, «здоровых» тканей и усугубляет гиповолемию.
6. Деструкция клеток (в том числе до 50% всех эритроцитов) сопровождается гиперкалиемией.

При легкой степени ОШ (площадь ожога менее 20%) больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожогов. В первые минуты и часы может быть возбуждение. Тахикардия до 90. АД нормальное или незначительно повышено. Одышки нет. Диурез не снижен. Ели лечение запаздывает на 6-8 ч или не проводится, могут наблюдаться олигурия и умеренная гемоконцентрация.

При тяжелом ОШ (20-50% п. т.) быстро нарастают заторможенность, адинамия при сохраненном сознании. Тахикардия более выражена (до 110), АД стабильно только при инфузионной терапии и введении кардиотоников. Больные испытывают жажду, отмечаются диспептические явления (тошнота, рвота, икота, вздутие живота). Часто наблюдается парез ЖКТ, острое расширение желудка. Уменьшается мочеотделение. Диурез обеспечивается только применением медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация - гематокрит достигает 65. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. Больные мерзнут, температура тела ниже нормы. Шок может продолжаться 36-48 ч и более.

При 3-й (крайне тяжелой) степени ОШ (ожоге более 50% п. т.) состояние крайне тяжелое. Через 1-3 ч после травмы сознание становится спутанным, наступают заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, АД снижается до 80 мм рт. ст. и ниже (на фоне инфузионной терапии, введения кардиотонических, гормональных и других средств). Одышка, дыхание поверхностное. Часто наблюдается рвота, которая может быть многократной, цвета "кофейной гущи". Выраженный парез ЖКТ. Моча в первых порциях с признаками микро- и макрагематурии, затем темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцентрация выявляется через 2-3 ч, гематокрит повышается до 70 и более. Нарастает гиперкалиемия и декомпенсированный смешанный ацидоз. Температура тела падает ниже 36°. Шок может продолжаться до 3 сут. и более, особенно при ожоге дыхательных путей (ОД).

Диагностика термоингаляционной травмы (ТИТ).

Диагностические критерии ТИТ по частоте встречаемости:
Данные фибробронхоскопии (ФБС) – в 100% случаев;
Анамнез (замкнутое помещение, сгоревшая одежда, утрата сознания во время пожара) – в 95% случаев;
Ожоги лица, шеи, полости рта – в 97%;
Опаление волос носовых ходов – в 73,3%;
Кашель с копотью в мокроте – в 22,6%;
Дисфония (осиплость голоса) – в 16,8%;
Стридор (шумное дыхание), бронхоспазм, тахипное – в 6,9% случаев.

Обеспечение и показания к диагностической ФБС при поступлении в стационар (категория доказательности А) [5,7,9,10,11,13], УД А

Таблица 6

Степени тяжести ТИТ по данным ФБС (Институт хирургии им. А.В. Вишневского, 2010 г.):

1. Гиперемия и незначительный отёк слизистой, подчёркнутость или «смазанность» сосудистого рисунка, выраженность колец трахеи, слизистый секрет (в незначительном количестве).
2. Выраженная гиперемия и отёк слизистой, эрозии, единичные язвы, налёт фибрина, копоти, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет (кольца трахеи и главные бронхи не прослеживаются из-за отёка слизистой).
3. Выраженная гиперемия и отёк слизистой, рыхлость и кровоточивость, множественные эрозии и язвы со значительным количеством фибрина, сажа, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет, участки бледности и желтушности слизистой.
4. Тотальное поражение трахеобронхиального дерева, бледно-жёлтая слизистая, отсутствие сосудистого рисунка, плотный, спаянный с подлежащими тканями налёт сажи, возможна ранняя (1-2 суток) десквамация.

Диагностические мероприятия в ОРИТ (ПРИТ) [1,4,5,7,9,10,11,13], (УД А)

Таблица 7

Тактика лечения

Лечению в условиях ОРИТ подлежат:
пациенты с ОШ;
пациенты с площадью ожога свыше 20% поверхности тела с тяжёлой острой ожоговой токсемией;
пострадавшие сТИТ до полного купирования признаков дыхательной недостаточности;
пациенты с электротравмой до исключения поражения сердца;
пациенты с клиникой сепсиса, желудочно-кишечного кровотечения, психоза, ожоговым истощением, нарушениями сознания;
пациенты с признаками полиорганной недостаточности.

Больные в удовлетворительном состоянии с поверхностным ожогом, у которых лёгкий ОШ завершился за первые 8-12 часов, отсутствует высокая лихорадка и лейкоцитоз, моторика желудочно-кишечного тракта не страдает и диурез не меньше 1/мл/кг/час в дальнейшей интенсивной терапии не нуждаются.

Лечебные мероприятия в ОРИТ

Таблица 8

Сводная таблица регидратации в период ОШ

Таблица 9

* – при площади ожога больше 50% расчёт проводится на 50%
** – возможен учёт жидкости, введённой энтерально
*** – Допустимо принимать за уровень альбумина крови ½ от содержания общего белка крови. Объём раствора альбумина рассчитывать по формуле:
Альбумин 10% (мл) = (35 – альбумин крови, г/л) х ОЦК, л х 10
где ОЦК, л = ФМТ, кг : 13
Показания к переводу в ожоговое отделение из ОРИТ.

Перевод пострадавших в ожоговое отделение допускается:

1. по истечении периода ОШ, как правило, на 3-4-е сутки с момента травмы при отсутствии сохраняющихся нарушений функции жизнеобеспечения.
2. в период ООТ, септикотоксемии при отсутствии или компенсации нарушений дыхания, сердечной деятельности, центральной нервной системы, паренхиматозных органов, восстановления функции ЖКТ.

Немедикаментозное лечение[1,3,5,7,9,10,11,14], УД А;

Стол 11,режим 1, 2. Установка назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря, катетеризация центральной вены.

Таблица 10

Инфузионная терапия. ИТ при ожогах проводится при наличии клинических показаний – выраженная потеря жидкости через раневую поверхность, высокие показатели гематокрита, с целью нормализации микроциркуляции. Продолжительность зависит от тяжести состояния и может составлять несколько месяцев. Используют физиологический раствор, солевые растворы, раствор глюкозы, раствор аминокислот, синтетические коллоиды, компоненты и препараты крови, жировые эмульсии, многокомпонентные препараты для ентерального питания.

Антибактериальная терапия. При обширных ожогах антибактериальная терапия назначается с момента поступления. Используют по показаниям полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I – IV поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, карбопенемы.

Дезагреганты: по показаниямацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин, низкомолекулярные гепарины, и др. в возрастных дозировках.

Местное лечение ран. [1,2,3,4,5,7,9,10,11,13,14], (УД А).

Цель местного лечения очищение ожоговой раны от некротического струпа, подготовка раны к аутодермопластике, создание оптимальных условий для эпителизации поверхностных и пограничных ожогов.

Препарат для местного лечения поверхностных ожогов должен способствовать созданию благоприятных условий для реализации репаративных возможностей эпителия: он должен обладать бактериостатическими или бактерицидными свойствами, не должен обладать раздражающим и болевым действием, аллергическими и другими свойствами, не должен прилипать к раневой поверхности, сохранять влажную среду. Все эти качества препарат должен сохранять на протяжении длительного времени.

Для местного лечения используют повязки с антисептическими растворами, мазямии гелями на водорастворимой и жировой основах (октенидина

дигидрохлорид, сульфадиазин серебра, повидон-йод, многокомпонентные мази (левомеколь, офломелид), различными покрытиями с антибиотиками и антисептиками, гидрогелевые покрытия, повязками из вспененного полиуретана, повязками природного, биологического происхождения.

Перевязки проводятся через 1 – 3 дня. Во время перевязок нужно бережно снимать только верхние слои повязки после отмачивания стерильной водой, растворами антисептиков. Предлежащие к ране слои марли удаляют только на участках где имеется гнойное отделяемое. Нецелесообразно полностью менять повязку, если она свободно не отделяется. Насильственное снятие нижних слоев марли нарушает целость вновь появившегося эпителия, мешает нормальному процессу эпителизации. В случаях благоприятного течения наложенная после первичного туалета раны повязка может оставаться на ране до полной эпителизации и не требует смены.

Эффективным является обработка раневой поверхности душем из проточной стерильной водой с использованием моющих антисептических растворов, очищение раневых поверхностей аппаратами гидрохирургических систем, пьзотерапия, ультрозвуковая санация ран ультразвуковыми аппаратами. После мытья рана закрывается повязками с мазями, вспененным полиуретаном, неадгеззивными повязками с антисептиками.

В случае ограничения возможности проведения ранней хирургической некрэктомии возможно проведение химической некрэктомии с использованием Салициловой мази 20% или 40%, бензойной кислоты.

Перечень основных лекарственных средств [1,2,4,5,7,9,10,11,13], (УД А) (таблица 11)

Таблица 11

ОБ протекает с поражением всех органов и систем человеческого организма, поэтому требует применения различных групп медикаментов (например гастропротекторы, церебропротекторы). Приведённая таблица не может охватить всей группы медикаментов, используемых в терапии ожоговой болезни. Поэтому в таблице указаны наиболее часто применяемые лекарственные препараты.

Хирургическое вмешательство

1.Операция- Первичная хирургическая обработка ожоговой раны.

Всем пациентам проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны (ПХОР).

Цель операции - Очищение раневых поверхностей и уменьшение бактериального числа в ране.

Показания - Наличие ожоговых ран.

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, массивные ожоги осложненные поражением дыхательных органов, сопутствующие ожоговой травме тяжелые поражения печени, почек, сердца, центральной нервной системы, сахарный диабет в декомпенсированной форме, наличие кровотечения из желудочно-кишечного тракта, состояние интоксикационного психоза у пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики, Нарушение свертываемости крови.

Техника ПХОР: тампонами, смоченными растворами антисептиков (раствор повидон-йод, нитрофуран, октенидина гидрохлорид, хлоргекседина) кожные покровы вокруг ожога очищается от загрязнения, с обожженной поверхности удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис, напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Раны обрабатывают растворами антисептиков (раствор повидон-йода, октенидина дигидрохлорид, нитрофурана, хлоргекседина). Накладываются повязки с растворами антисептиков, гидрогелевые, гидроколлоидные биологические и природные покрытия.

2. Некротомия.

Цель операции – рассечение рубцов для декомпрессии и восстановления кровоснабжения конечности, экскурсии грудной клетки

Показания. Циркулярное сдавление плотным некротическим струпом грудной клетки, конечностей с признаками нарушения кровообращения.

Противопоказания. При клинике сдавления и угрозе омертвения конечности противопоказании нет.

Методика проведения процедуры/вмешательства:

После обработки операционного поля трижды раствором повидон-йода проводится продольное рассечение ожогового струпа до здоровых тканей. Разрезов может быть 2 и более. При этом края разреза должны разойтись, не препятствовать кровоснабжению конечности и экскурсии грудной клетки.

2. Операция - Некрэктомия

Некрэктомии различается на следующие виды по срокам выполнения.

РХН- ранняя хирургическая некрэктомия 3-7 сутки.

ПХН-поздняя хирургическая некрэктомия 8-14сутки.

ХОГР- хирургическая обработка гранулирующей раны позднее 15суток.

По глубине удаляемых тканей.

Тангенциальные.

Фасциальные.

Первоначально планируются сроки предстоящей некрэктомии, вид и обьем предстоящего оперативного вмешательства. Средние сроки проведения некрэктомии 3-14 дней.

По глубине удаляемых тканей.

Тангенциальные.

Фасциальные.

Операция является травматичной, затратной, требует массивных трансфузии компонентов и препаратов крови, наличия аллогенных, ксеногенных, биологических, синтетических раневых покрытий, высокой квалификации анестезиологв, реаниматологв, комбустиолов.

Учитывая выраженную травматизацию тканей при проведении данных операций и массивную кровопотерю при их выполнении достигающую до 300 мл с одного процента удаляемых кожных покровов, при планировании некрэктомии более 5% необходим формировать запас одногрупной СЗП и эритроцитарной массы. С целью уменьшения кровопотери необходимо применение гемостатиков как местного действия- аминокапроновая кислота, так и общего- триниксановая кислота, этамзилат.

Цель операции – Иссечение ожогового струпа с целью очищения раны и подготовке к трансплантации кожи, уменьшение инфекционных осложнений, интоксикации.

Показания. Наличие некротического струпа на поверхности раны.

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, массивные ожоги осложненные поражением дыхательных органов, сопутствующие ожоговой травме тяжелые поражения печени, почек, сердца, центральной нервной системы, сахарный диабет в декомпенсированной форме, наличие кровотечения из желудочно-кишечного тракта, состояние интоксикационного психоза у пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики, Нарушение свертываемости крови.

Методика проведения процедуры/вмешательства:

Некрэктомия проводится в условиях операционной под общим обезболиванием.

После 3х кратной обработки операционного поля р-м повидон йод, производится иньецирование по показаниям подкожно-жировой клетчатки с целью выравнивания рельефа и снижение кровопотери.

С помощью некротома: в качестве некротома можно применять электродерматомы, ножи Гамбди, ультрозвуковые, радиоволновые, гидрохирургические десекторы типа различных производителей, аргонового многофункционального скальпеля.

В пределах жизнеспособных тканей производится некрэктомия. В дальнейшем производится гемостаз, как местный ( аминокапроновая кислота, перекись водорода, электрокоагулирование) так и общего характера ( триниксановая кислота, СЗП, факторы свертывания).

В дальнейшем после формирования стойкого гемостаза при проведении ограниченных некрэктомий на площади до3% и стабильного состояния пациента осуществляется аутодермопластика свободными расщепленными аутотрансплантатами взятыми дерматомом с донорских участков.

При выполнении некрэктомий на площади свыше 3%, имеется высокий риск выполнения нерадикального удаления некротизированных тканей, раневые поверхности закрываются раневыми покрытиями природного (аллогенная кожа, ксеногенные покрытия), биологического так или синтетического характера, с целью восстановления утраченной барьерной функции кожных покровов.

После полного очищения раневой поверхности выполняется восстановление кожных покровов трансплантацией кожи.

Операция – Хирургическая обработка гранулирующей раны (ХОГР)

Цель: иссечения патологических грануляции и улучшения приживления расщеплённых кожных трансплантатов.

Показания.

1. Гранулирующие ожоговые раны
2. Остаточные длительно незаживающие раны
3. Раны с патологическими гранулциями

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:

Для проведения ХОГР обширных ожогов обязательным условие является наличие электрического дерматома, ножа Гамби. Более эффективным и менее травматичным является обработка грануляции гидрохирургическими аппаратами.

Проводится обработка операционного поля раствором повидон-йода, хлоргекседином, другими антисептиками. Выполняется иссечение патологических грануляции. При обильных кровотечениях операция сопровождается введением коппонентов и препаратов крови. Операция может закончиться ксенотрансплантацией, аллотрансплантацией кожи, трансплантацией пластов кератиноцитов, раневых покрытий 2 – 4 поколений.

Рана закрывается марлевой повязкой с раствором антисептика, мазью на жировой или водорастворимой основах, синтетическими раневыми покрытиями.

Операция – Аутодермопластика (АДП).

Является основной операцией при глубоких ожогах. АДП может проводиться от 1 до 5-6 (и более) раз до полного восстановления утраченного кожного покрова.

Цель операции – устранить или частично уменьшить рану, возникший в результате ожогов, с помощью трансплантации свободных тонких кожных лоскутов, срезаемых из неповреждённых участков тела самого пациента.

Показания.

1. Обширные гранулирующие ожоговые раны
2. Раны после хирургической некрэктомии
3. Мозаичные раны, остаточные раны на площади более 4 х 4 см2 поверхности тела
4. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:

Для проведения АДП обширных ожогов обязательным условие является наличие электрического дерматома, перфоратора кожи. Ручные методы взятия кожи приводят к потере («порче») донорского места, что осложняет последующее лечение.

Обработка донорских мест трижды спиртом 70%, 96%, раствором повидон-йода, хлоргекседином, октенидина дигидрохлорид, кожными антисептиками. Электродерматомом снимается расщеплённый кожный лоскут толщиной 0,1 – 0,5 см2 на площади до 1500 - 1700 см2. На донорское место накладывается повязка марлевая повязка с раствором антисептиков или плёночные, гидроколоидные, гидрогелевые раневые покрытия.

Расщеплённые кожные трансплантаты (по показаниям) перфорируются с коэфициентом перфорации 1 : 1, 5, 1:2, 1:3, 1:4, 1:6.

Перфорированные трансплантаты переносятся на ожоговую рану. Фиксация к ране (при необходимости) проводится степлером, швами, фибриновым клеем. При тяжёлом состояние пациента для увеличения площади закрытия раны проводится комбинированная аутоаллодермопластика, аутоксенодермопластика (сетка в сетке, трансплатация участками и др), трансплантация выращенными в лабораторных условиях клетками кожи - фибробласты, кератиноциты, мезенхимальные стволовые клетки.

Рана закрывается марлевой повязкой с раствором антисептика, мазью на жировой или водорастворимой основах, синтетическими раневыми покрытиями.

Операция – Трансплантация ксеногенной кожи, тканей.

Цель операции – Временное закрытие раны с целью уменьшения потерь с раневой поверхности, защиты от микроорганизмов, создание оптимальных условий для регенерации.

Показания.

1. глубокие ожоги (3Б-4 степени) на площади более 15-20% поверхности тела при невозможности одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с обильным кровотечением во время некрэктомии. При срезании кожных трансплантатов увеличивается общая площадь ран на время, пока эпителизируются раны на месте срезанных аутотрансплантатов и наступит приживление пересаженных трансплантатов;
2. дефицит донорских ресурсов кожи;
3. невозможность одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с тяжестью состояния больного;
4. как временное покрытие между этапами трансплантации аутокожи;
5. во время подготовки гранулирующих ран при глубоких ожогах к аутотрансплантации кожи у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при вялотекущем раневом процессе со сменой КТ на каждой перевязке;
6. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.
7. при обширных пограничных ожогах с целью уменьшения потерь через ожоговую рану, уменьшение боли, профилактики микробной контаминации

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:

Обработка операционного поля раствором антисептиков (повидон-йод, спирт 70%, хлоргекседин). Раны промываются растворами антисептиков. На поверхность ран трансплантируются цельные или перфорированные плстины ксеногенной кожи (ткани). При комбинированной трансплантации расщеплённой аутокожи и ксеногенной кожи (ткани), ксеногенная ткань накладывается поверх перфорированной с высоким коэфициентом перфорации аутокожи (сетка в сетке). Рана закрывается марлевой повязкой с мазью или раствором антисептика.

Операция – Трансплантация аллогенной кожи.

Цель операции – Временное закрытие раны с целью уменьшения потерь с раневой поверхности, защиты от микроорганизмов, создание оптимальных условий для регенерации.

Показания.

1. глубокие ожоги (3Б-4 степени) на площади более 15-20% поверхности тела при невозможности одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с обильным кровотечением во время некрэктомии. При срезании кожных трансплантатов увеличивается общая площадь ран на время, пока эпителизируются раны на месте срезанных аутотрансплантатов и наступит приживление пересаженных трансплантатов;
2. дефицит донорских ресурсов кожи;
3. невозможность одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с тяжестью состояния больного;
4. как временное покрытие между этапами трансплантации аутокожи;
5. во время подготовки гранулирующих ран при глубоких ожогах к аутотрансплантации кожи у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при вялотекущем раневом процессе со сменой КТ на каждой перевязке;
6. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.
7. при обширных пограничных ожогах с целью уменьшения потерь через ожоговую рану, уменьшение боли, профилактики микробной контаминации

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:

Обработка операционного поля раствором антисептиков (повидон-йод, спирт 70%, хлоргекседин). Раны промываются растворами антисептиков. На поверхность ран трансплантируются цельные или перфорированные плстины аллогенной кожи. При комбинированной трансплантации расщеплённой аутокожи и аллогенной (трупной) кожи, трупная кожа накладывается поверх перфорированной с высоким коэфициентом перфорации аутокожи (сетка в сетке). Рана закрывается марлевой повязкой с мазью или раствором антисептика.

Другие виды лечения

Трансплантация культивированных фибробластов, трансплантация культивированных кератиноцитов, комбинированная трансплантация культивированных клеток кожи и аутокожи.

Показания для консультации специалистов

Таблица 12

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

1. Ухудшение состояния пациента с появлением дыхательной, сердечно-сосудистой, печёночной и почечной недостаточностью.
2. Осложнение ожоговой болезни – кровотечения, сепсис, полиорганная недостаточность
3. Тяжёлое состояние после обширной кожной аутопластики

Индикаторы эффективности лечения

Очищение раны от некротических тканей, клиническая готовность раны к восприятию кожного трансплантата, процент приживления кожных трансплантатов, срок стационарного лечения. восстановление трудоспособности;
восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
эпителизация ран;
срок стационарного лечения. восстановление трудоспособности;

Дальнейшее ведение.

После выписки пациента из стационара подлежит наблюдению, лечению в поликлинике у врачей хирурга, травматолога, терапевта.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение:

1. Обезболивание. Варианты:

Фентанил 0,005% – 2-4 мл в/в;
Морфин 1% – 1 мл в/в;
Промедол 2% – 1 мл в/в (у детей 2% раствор – 0,05 мл/год жизни);
Кеторолак 1 мл в/м (кроме детей);
Трамадол 2 мл в/в (у детей – 0,04 мл/кг массы тела, кроме детей до 1 года);
Анальгин 50% – 2 мл в/в (у детей 50% раствор – 0,2 мл на каждые 10 кг массы тела).
При отсутствии венозного доступа допустимо внутримышечное введение препаратов.

2. Купирование возбуждения. Варианты:

диазепам до 0,3 мг/кг массы тела в/в (у детей – до 0,5 мг/кг);
пропофол по 40-80 мг в/в (кроме детей).

3. Инфузионную терапию, при планируемом времени транспортировки больше 15-20 мин:

изотонические солевые кристаллоиды со скоростью 10-20 мл/кг/час в 1-й час;
препараты на основе гидроксиэтилкрахмала, желатина переливать только при отсутствии вышеперечисленных растворов;
растворы декстранов не вводить!

4. Покрытие раневой поверхности стерильной (чистой) простыней. При этом возможно не накладывать перевязочный материал. Не наносить мази и эмульсии!

Перевод в ожоговое отделение областного, республиканского уровня

Перевод пострадавших в специализированный стационар допускается по истечении периода ОШ, как правило, на 3-4-е сутки с момента травмы или в 1-й час при транспортировке длительностью не больше 2 часа на фоне инфузионной терапии, по согласованию со специалистами ожогового центра. Отсроченная транспортировка становится возможной после согласования с комбустиологом областного или республиканского уровня при достижении ряда клинических и лабораторных показателей.

Клинико-лабораторные критерии на момент перевода пострадавших из ЦРБ, ГБ в ожоговое отделение

Таблица 3

Описание медицинской реабилитации

Название этапа медицинской реабилитации: Устранение последствии ожоговой болезни и перенесенных операции.

Цель реабилитации: Восстановление кожных покровов, здоровья, трудоспособности, психосоциального статуса, интеграция и реинтеграция в обычные условия жизни общества.

Показания для медицинской реабилитации: в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2014 года №759 Устранение последствии ожоговой болезни и перенесенных операции.

Таблица 13

Противопоказания к медицинской реабилитации:
часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л;
частые генерализованные судороги различной этиологии;
острые инфекционные заболевания;
активная стадия всех форм туберкулеза (А 15.0-1; А 15.5; А 15.7-9);
злокачественные новообразования (III-IV стадии);
недостаточность функции дыхания более III степени (за исключением отделеня пульмонологической реабилитации);
фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
наличие сложных сопутствующих заболеваний;
заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
заболевания, передающиеся половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
психологические заболевания с десоциализацией личности (F 00; F 02; F 03; F 05; F 10-F 29; F 60; F63; F65; F 72-F 73);
осложненные нарушения ритма сердца, СH согласно IV ФК по классификации NYHA;
различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации (J 85; J 86);
эхинококк любой локализации и другие паразиты (В 67);
острый остеомиелит;
острый тромбоз глубоких вен;
при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день.

Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней:

ЛФК. Назначают дыхательные упражнения статического и динамического характера, которые выполняют в соотношении 1:1 или 1:2;

в занятия включают элементарные упражнения для дистальных отделов неповрежденных конечностей на аппаратах «АРТРОМОТ». Постепенно в занятия вовлекают суставы, кожные поверхности которых обожжены, больной выполняет активные движения в облегченных условиях (скользя конечностью по плоскости кровати, с подведением скользящей поверхности или роликовой тележки);

Идеомоторные упражнения, как метод сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений;

Упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики пораженной конечности.

Основные: ЛФК, физиопроцедуры, компрессирующие повязки.

Дополнительные: отводящие повязки, психологическая реабилитация.

Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от тяжести последствии ожогов может продолжаться от 1 года до десятков лет.

Этиопатотропная терапия:
Коррекция гиповолемии;
Купирование болевого синдрома;
Улучшение реологии крови;
Профилактика стрессовых язв;
Стабилизация гемодинамики и профилактика олиго- и анурии;
Детоксикация (экстракорпоральные методы детоксикации или методы эфферентной терапии: плазмоферез, гемодиафильтрация и т.д.);
Профилактика и борьба с инфекционными осложнениями;
Полноценное питание (энтеральное и парэнтеральное);
Устранение источника интоксикации в зоне ожоговой раны;
Скорейшее восстановление полноценного кожного покрова;

Физиотерапия - индивидуально №7-10:
Светолечение на раневые поверхности (ультрафиолетовое и инфракрасное облучение, облучение поляризованным светом, лазерное воздействие);
гидротерапия (ванны, души);
Ультразвуковая, гидрохирургическая, радиохирургическая, пьезоэлектрическая, ударно-волновая терапия.

Дополнительные:
Специальные упражнения (активно-пассивные), направленные на профилактику контрактур;
ЛФК (лечебная гимнастика- 5-15 минут для профилактики контрактур, образования пролежней или позиционного сдавления тканей);
Дыхательная гимнастика;
Ортопедическая коррекция.

Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий

Таблица 14

Диагностические мероприятия:

Основные мероприятия.

Осмотр врача травматолога-комбустиолога;
Осмотр врача по медицинской реабилитологии и восстановительному лечению;
Осмотр психолога;
Осмотр невропатолога;
Осмотр терапевта;
ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулогамма, кровь на ВИЧ и маркеры гепатита В и С, кровь на RW, электролиты крови, бакпосев из раны и крови, кровь на чувствительность к антибиотикам;
ЭКГ, обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ;

Дополнительные мероприятия.

Газовый состав крови;
Миоглобин мочи;
Карбокси-гемоглобин крови;
ЭХО-КГ, ФБС, ФГДС, КТ и МРТ по показаниям;

Консультации специалистов (показания и цель)

Осмотр кардиолога, отоларинголога, эндокринолога (ввиду осложнений ожоговой болезни).

Индикаторы эффективности:
Нормализация показателей лабораторно - инструментальных данных;
Стабилизация гемодинамики и клинических проявлений;
Восстановление кожного покрова;
Улучшение психо - эмоционального статуса больного.

Приложение 1
к типовой структуре

Клинического протокола

диагностики и лечения

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9