Ожирение у взрослых

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «07» декабря 2023 года

Протокол №196

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ОЖИРЕНИЕ У ВЗРОСЛЫХ

Ожирение – это сложное хроническое заболевание, которое характеризуется избыточным накоплением жировой ткани в организме, представляющим угрозу здоровью, и являющееся основным фактором риска ряда других хронических заболеваний. Ожирение функционально определяется как индекс массы тела, превышающий 30 кг/м2 [2].

Индекс массы тела – используется для диагностики избыточной массы тела и ожирения, а также для оценки его степени (масса тела в килограммах, деленная на квадрат роста в метрах, кг/м2).

Морбидное ожирение – это ожирение при индексе массы тела равном 40 кг/м2 и более или при более или равном 35 кг/м2, но при наличии патологии, вызванной ожирением [3].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2017 г./2023 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: эндокринологи, диетологи, врачи общей практики, терапевты, кардиологи, гинекологи, хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Оксфордская система «доказательной медицины» [1].

Степени рекомендаций

Таблица 1. Классификация ожирения по индексу массы тела [4]

Таблица 2. Окружность талии: показатели абдоминального ожирения с учетом этнических различий[ 5].

 Люди с южноазиатским, китайским, другим азиатским, ближневосточным, чернокожим африканским или афрокарибским происхождением склонны к центральному ожирению, и их кардиометаболический риск возникает при более низком ИМТ, поэтому в качестве практической меры избыточной массы тела и ожирения следует использовать более низкие пороговые значения ИМТ[6].

 С осторожностью интерпретировать ИМТ у взрослых с развитой мышечной массой, поскольку он может быть менее точным показателем центральной жировой массы в этой группе[6].

 С осторожностью интерпретировать ИМТ у людей в возрасте 65 лет и старше, принимая во внимание сопутствующие заболевания, состояния, которые могут повлиять на функциональные возможности, и возможный защитный эффект от несколько более высокого ИМТ в пожилом возрасте[6].

Эдмонтонская система определения ожирения [2].

Эта 5-ступенчатая система классификации ожирения учитывает метаболические, физические и психологические параметры для определения оптимального лечения ожирения. В популяционных исследованиях было показано, что он является лучшим предиктором смертности от всех причин по сравнению только с измерениями ИМТ или окружности талии.

 Стадия 0.

Отсутствие явных факторов риска, отсутствие физических симптомов, функциональных ограничений и/или ухудшения самочувствия.

 Стадия 1.

Наличие субклинических факторов риска, связанных с ожирением, легкие физические симптомы, легкая психопатология, легкие функциональные ограничения и/или легкое ухудшение самочувствия.

Любое из следующего: глюкоза ≥ 5,6 ммоль/л; холестерин ≥ 5,2 ммоль/л; триглицериды ≥ 1,7 ммоль/л; ЛПВП ≤ 1,6 ммоль/л; ЛПНП ≥ 3,3 ммоль/л; САД ≥ 130 мм рт.ст.; ДАД ≥ 85 мм рт.ст.

 Стадия 2.

Наличие установленного хронического заболевания, связанного с ожирением, умеренная психопатология, умеренные функциональные ограничения и/или ухудшение самочувствия.

Любое из следующего: глюкоза ≥ 6,9 ммоль/л; диагностированный диабет 2 типа или прием лекарств от сахарного диабета (СД) 2 типа; холестерин ≥ 6,2 ммоль/л; диагностированная гиперхолестеринемия; триглицериды ≥ 2,2 ммоль/л; ЛПВП ≤ 1,0 ммоль/л; ЛПНП ≥ 4,1 ммоль/л; диагностированная гиперлипидемия или прием лекарств от гиперлипидемии; САД ≥ 140 мм рт. ст.; ДАД ≥ 90 мм рт. апноэ во сне; подагра; артрит; беспокойство; атеросклероз; жировой гепатоз; депрессия.

Прием лекарств от застойной сердечной недостаточности; препаратов для разжижения крови; депрессия.

 Стадия 3.

Установленное повреждение органов-мишеней, значительная психопатология, значительные функциональные ограничения и/или ухудшение самочувствия.

Любое из следующего: стенокардия; сердечный приступ; сердечная недостаточность; тромбоз; ишемическая болезнь сердца; ишемическая обструктивная болезнь легких; одышка; одышка при физической нагрузке; шунтирование коронарных артерий; инсульт.

 Стадия 4.

Тяжелая (потенциально терминальная стадия) инвалидности из-за хронических заболеваний, связанных с ожирением, тяжелая инвалидизирующая психопатология, серьезные функциональные ограничения и/или серьезное ухудшение самочувствия. Установленное поражение органов-мишеней.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

 Роль стигматизации заболевания ожирения. Формулировка «Люди прежде всего» признает потенциальную опасность обращения к людям или навешивания ярлыков на них из - за заболевания. Таким образом, «Пациент/человек с предожирением или ожирением» или «Пациенты/люди, живущие с избыточной массой тела или с ожирением» являются предпочтительнее «Ожиревшего пациента».

 Предпочтительными терминами являются: масса тела, перевес, нездоровый/ая вес/масса тела, избыточный вес/масса тела, индекс массы тела, страдает ожирением.

NB! Нежелательные термины: Патологическое ожирение, тучный, жир, тяжесть, большой размер.

 Люди, живущие с ожирением, могут иметь негативные чувства или предыдущий опыт в отношении своей массы тела.

 Врачам и медицинским сестрам может потребоваться обучение во избежание стигматизации и обеспечения благоприятной среды. Поэтому используйте для сбора анамнеза и жалоб правило 5С.

Правило 5С [9]:

 Спрашивайте – попросите разрешения начать обсуждение массы тела пациента; определите степень его готовности к изменениям и переменам

 Соизмеряйте – определите степень ожирения и стадию заболевания; соизмеряйте факторы, способствующие снижению массы тела, трудности и барьеры

 Советуйте – проконсультируйте пациента насчет рисков, связанных с ожирением

 Согласуйте - с пациентом реалистичные ожидания по снижению массы тела, сосредоточьтесь на поведенческих целях и пользе для здоровья, согласуйте план лечения

 Способствуйте – поработайте с факторами, способствующими снижению массы тела, и с барьерами, препятствующими ему; обеспечьте пациента образовательными материалами и ресурсами; обратитесь к соответствующему специалисту здравоохранения; наметьте план действий.

Диагностические критерии [7,9]

Жалобы:
избыточная масса тела;
повышение АД;
одышка при физической нагрузке;
храп во сне;
повышенное потоотделение;
нарушения менструального цикла – у женщин (исключение беременности путем определения уровня ХГЧ в крови);
сниженное либидо, эректильная дисфункция, гинекомастия у мужчин.

Анамнез:
изменения массы тела за последние 2 года;
пищевые привычки, физическая активность;
прием лекарственных средств (данная информация необходима для ранней диагностики избыточной массы тела, подбора адекватной тактики лечения): кортикостероиды, антипсихотические препараты, антидепрессанты, оральные контрацептивы, пероральные сахаропонижающие препараты);
ранние заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда или внезапная смерть отца или других родственников первой линии мужского пола ≤ 55 лет, или матери или других родственниц первой линии женского пола ≤ 65 лет);
выявить и оценить влияние заболеваний, связанных с ожирением (сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия, сердечно-сосудистые заболевания, респираторная и суставная патология, неалкогольное жировое заболевание печени, расстройства сна и др).

Физикальное обследование

Общий физический осмотр [7- 9]:

1. Рост, вес, рассчитать ИМТ;
2. измерить объем талии, бедер, рассчитать соотношение ОТ/ОБ;
3. измерить АД;
4. осмотреть на предмет наличия папиллярно-пигментной дистрофии кожи (acanthosis nigricans) как признака инсулинорезистентности;
5. осмотреть на предмет наличия трофических изменений кожи (багровые стрии);
6. оценить тяжесть сопутствующих заболеваний и риск развития ССЗ и СД 2 типа:
7. расчет кардиоваскулярного риска:

курение;
АГ (степень, длительность, этиология);
ЛПНП;
ЛПВП;
глюкоза крови (венозная плазма);
мочевая кислота, креатинин;
семейный анамнез по ССЗ;
дополнительный фактор риска - возраст мужчины 45 лет и более, женщины 55 лет и более (менопауза).

Оценка ОТ:
У женщин 80-88 см, у мужчин 94-102 см (относительно национальных нормативов). Измерение ОТ необходимо проводить и при ИМТ 18,5-25 кг/м², т.к. избыточное отложение жира в области живота повышает кардиоваскулярный риск и при нормальной массе тела. При ИМТ 35 кг/м² – измерение ОТ нецелесообразно.
ИМТ 30 кг/м² или ИМТ 25 кг/м², но ОТ 80 см у женщин, ОТ 94 см у мужчин и наличие 2 ФР. Для данной категории пациентов снижение массы тела – залог поддержания здоровья. На данном этапе необходимо выявить приоритеты для данного пациента – что является первоочередным в лечении, например, отказ от курения для определенных пациентов важнее, чем немедленное снижение массы тела. Оценка психологического состояния пациента, его мотивации и желание снизить вес.

Таблица 3. Осложнения/заболевания, ассоциированные с ожирением и его последствиями [8]

Лабораторные исследования

Основные лабораторные исследования [9]:

● Биохимический анализ крови: глюкоза, АЛТ, АСТ, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, билирубин общий, креатинин, мочевина, мочевая кислота (для выявления нарушений углеводного и липидного обмена, биохимических изменений):

 норма/повышение гликемии;

 норма/повышение уровня липидов;

 повышение АЛТ, АСТ;

 норма/повышение мочевой кислоты.

● Определение уровня ТТГ методом ИХА (для гормональных изменений): норма/повышение ТТГ;.

Дополнительные лабораторные исследования (для выявления нарушений углеводного и липидного обмена, гормональных и биохимических изменений)[9]:

● Общий анализ крови;

● Общий анализ мочи;

● Биохимический анализ крови: (HbA1c, постпрандиальный глюкозо-толерантный тест, электролиты (калий, натрий, кальций), железо, ферритин, мочевая кислота):

 норма/повышение HbA1c, постпрандиальный глюкозо-толерантный тест, электролиты (калий, натрий, кальций), мочевая кислота;

 норма/снижение железо, ферритина.

● Определение уровня Т4 свободного, АТ к ТПО, АКТГ, кортизола, пролактина, ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола методом ИХА:

 норма/повышение ТТГ, пролактина АКТГ, кортизола ЛГ, ФСГ тестостерона АТ к ТПО;

 норма/снижение Т4 свободного эстрадиола.

Основные инструментальные исследования[ 9]:

● Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография головного мозга при подозрении на структурное поражение гипофиза/гипоталамуса (т.е. краниофарингиома; гормонально-активная опухоль гипофиза, для исключения синдрома или болезни Иценко-Кушинга, если имеются изменения в показателях уровня АКТГ и кортизола в крови или кортизола в слюне)

● КТ надпочечников – при подозрении на объемные образования надпочечников (для исключения синдрома или болезни Иценко-Кушинга, если имеются изменения в показателях уровня АКТГ и кортизола в крови или кортизола в слюне)

● УЗИ щитовидной железы – при подозрении на гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит при повышении в крови уровня ТТГ при первичном гипотиреозе или сниженном ТТГ при вторичном гипотиреозе;

● УЗИ органов брюшной полости – при подозрении на желчекаменную болезнь и неалкогольную жировую болезнь печени;

● Электрокардиограмма в состоянии покоя – при подозрении на: АГ, ИБС, ХСН

Дополнительные инструментальные исследования [9]:

● Эхокардиограмма – при подозрении или наличии: АГ, ИБС, ХСН;

● Полисомнография – при наличии признаков обструктивного апноэ сна;

● Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия – оценка доли содержания жира в брюшной полости (брюшная, подкожная и оценка висцерального жира);

● Биоэлектрический импеданс – анализатор состава тела, показывает соотношение жировой, костной, мышечной ткани и количество воды в организме

Таблица 4. Показания к консультации профильных врачей [9]

Диагностический алгоритм.

Рекомендации [9]:

● Медицинские работники, участвующие в скрининге, оценке и ведении людей, живущих с ожирением, должны использовать структуру 5С, чтобы начать обсуждение, попросив их разрешения и оценив их готовность начать лечение.

● Медицинские работники могут измерить рост, массу тела и рассчитать индекс массы тела (ИМТ) у всех взрослых.

● Измерить окружность талии у лиц с ИМТ 25-35 кг/м2.

● Включить в оценку полный анамнез для выявления коренных причин увеличения веса, а также осложнений ожирения и потенциальных барьеров для лечения.

● Рекомендуем измерение артериального давления на обеих руках, уровня глюкозы натощак или гликированного гемоглобина и липидного профиля для определения кардиометаболического риска и, при необходимости, АЛТ, АСТ, общего билирубина для скрининга НАЖБП у людей, живущих с ожирением.

● Рассмотреть возможность использования Эдмонтонской системы стадирования ожирения для определения тяжести ожирения и принятия клинических решений.

Пациент должен соответствовать трем или более из следующих пяти факторов риска.

Таблица 5. Факторы риска по ожирению [9]

Диагностический алгоритм

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 6. Дифференциальный диагноз ожирения

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [6,9,10]

 На амбулаторном уровне проходят лечение пациенты без признаков осложнений и заболеваний, ассоциированных с ожирением.

 Цели терапии пациентов с ожирением состоят не только в снижении массы тела, но и в уменьшении рисков для здоровья и его улучшении.

 Всем пациентам проводятся консультации врачей по питанию, физической активности и поведению.

Немедикаментозное лечение

 Режим: общий.

 Рекомендации по питанию [6,9,10]:
Индивидуальная лечебная диетотерапия,, назначаемую диетологом (при наличии) для улучшения показателей веса (МТ, ИМТ), ОТ, гликемического контроля, установленных целевых показателей липидов в крови, включая уровень ХС ЛПНП, триглицеридов и артериального давления.
Лечебная диетотерапия: снижение калорийности питания на 500-1000 ккал/сут от расчетного могут приводить к уменьшению массы тела на 0,5-1,0 кг/нед. Такие темпы снижения массы тела могут сохраняться в течение 3-6 мес.

Физическая активность в лечении ожирения [11]:

 Аэробная физическая активность (30-60 минут умеренной или энергичной интенсивности в течение нескольких дней в неделю):

Тренировки с сопротивлением могут способствовать поддержанию веса или умеренному увеличению мышечной массы или массы без жира и подвижности.
Повышение интенсивности тренировок, включая высокоинтенсивные интервальные тренировки, позволяет добиться большего повышения уровня кардиореспираторной подготовленности и сократить время, необходимое для достижения аналогичного эффекта от аэробной активности умеренной интенсивности.
Регулярная физическая активность, как с уменьшением веса, так и без него, может улучшить многие кардиометаболические факторы риска у пациентов с избыточной массой тела или ожирением.
Регулярная физическая активность может улучшить качество жизни, связанное со здоровьем, расстройством настроения (т.е. депрессию, тревогу) у пациентов с избыточном весом и ожирением.

Медикаментозное лечение [12-18]

Медикаментозное лечение ожирения назначают, если не эффективна диетотерапия в сочетании с физическими нагрузками (снижение веса менее 5% за 3 месяца) при 1-й, 2-й, 3-й степени ожирения; возможно назначение медикаментозной терапии при избыточной массе тела с сопутствующей коморбидной патологией.

Таблица 7. Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Таблица 8. Тактика ведения пациентов с ожирением в зависимости от ИМТ, ОТ и наличия коморбидной патологии [6,9,10,21]

 На этапе удержания массы тела рекомендуется ежемесячное консультирование с врачом: эндокринологом/ кардиологом/ терапевтом/ ВОП/ диетологом/ гинекологом (очное или дистанционное), регулярный контроль массы тела (взвешивание не реже 1 раза в неделю), сохранение или расширение режима аэробных физических нагрузок, сбалансированное питание [6,9,10].

 Оценка эффективности лечения проводится через каждые 3 месяца после начала терапии ожирения[6,9,10].

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе [6,9,10,21] :

● снижение и стабилизация массы тела;

● улучшение лабораторных анализов.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: смотрите Амбулаторный уровень настоящего клинического протокола.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень настоящего клинического протокола.

Медикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень настоящего клинического протокола.

Хирургическое вмешательство: Смотреть Клинический протокол МЗ РК «Морбидное ожирение. Метаболический синдром» от «13» августа 2020 года [21].

Дальнейшее ведение: смотрите Амбулаторный уровень настоящего клинического протокола.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: смотрите Амбулаторный уровень настоящего клинического протокола.