Ожирение у детей и подростков
Страна
Казахстан
Год
2017
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «18» августа 2017 года Протокол № 26
Пересмотр
Дата пересмотра: 2017
2013 (пересмотрен 2017 г.).
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) Дедов И.И., Петеркова В.А. Справочник детского эндокринолога - М., 2011. -524 с.
2) Петеркова В.А., Васюкова О.В. К вопросу о новой классификации ожирения у детей и подростков. Проблемы эндокринологии. 2015; 61(2): 40-41.
3) Базарбекова Р.Б., Нурбекова А.А., Даньярова Л.Б., Досанова А.К. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, Алматы, 2016.
4) Krebs NF, Himes JH, Jacobson D et al. Assessment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007; 120: pp.193–228.
5) Всемирная организация здравоохранения, 2016. Ожирение и избыточный вес. Информационный бюллетень, июнь 2016. Доступ http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/ от 16.04.2017
6) Диагностика и лечение ожирения у детей и подростков // В кн.: Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / Под ред. И. И. Дедова и В. А. Петерковой. — М.: Практика, 2014; с. 163—183.
7) Algorithm for the Assessment, Prevention, and Management of Childhood Obesity in Patients 2 Years and Older Adapted from the Expert Committee Recommendations, American Academy of Pediactrics, Institute for Healthy Childhood Weight , 2017.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
- Аманбай Гульжан Маратовна – детский эндокринолог отделения соматики центра педиатрии филиала КФ «UMC» АО «Национальный научный центр материнства и детства»;
- Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
- Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
- Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №2 РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26
Ожирение – гетерогенная группа наследственных или приобретенных болезней и патологически состояний, общим и ведущим симптомом которых является генерализованное избыточное отложение жира в подкожной жировой клетчатке и других органах и тканях с энергетическим дисбалансом между введением пищи и расходом энергии, обусловленное или осложненное нейрогормональными и метаболическими нарушениями и сопровождающееся изменением функционального состояния различных органов и систем [1].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
|---|---|
| Код | Название |
| Е 66.0 | Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов |
| Е 66.1 | Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств |
| Е 66.2 | Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией |
| Е 66.8 | Другие формы ожирения |
| Е 66.9 | Ожирение неуточненное |
| Е 67 | Другие виды избыточности питания |
| Е 67.8 | Другие уточненные формы избыточности питания |
| Е 68 | Последствия избыточности питания |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 (пересмотрен 2017 г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
| SDS | коэффициент стандартного отклонения (standard deviation score) | |
|---|---|---|
| АД | артериальное давление | |
| АКТГ | адренокортикотропный гормон | |
| ДАД | диастолическое артериальное давление | |
| ИМТ | индекс массы тела (измеряется в кг/м²) | |
| ИР | инсулинорезистентность | |
| ЛПВП | липопротеиды высокой плотности | |
| ЛПНП | липопротеиды низкой плотности | |
| ЛФК | лечебная физкультура | |
| НГН | нарушение гликемии натощак | |
| НТГ | нарушение толерантности к глюкозе | |
| ОГТТ | оральный тест на толерантность к глюкозе | |
| САД | систолическое артериальное давление | |
| СД | сахарный диабет | |
| СТГ | соматотропный гормон | |
| ЭКГ | электрокардиография |
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские эндокринологи.
Категория пациентов: дети и подростки.
Шкала уровня доказательности:
| Уровень | Описание |
|---|---|
| Сила рекомендации | |
| A | Сильные аргументы за применение этого метода |
| B | Убедительные аргументы за применение этого метода |
| C | Слабые аргументы за применение этого метода |
| D | Слабые аргументы против применения этого метода |
| Е | Сильные аргументы против применения этого метода |
| Уровень доказательности | |
| I | Подтверждено более чем одним рандомизированным контролируемым исследованием |
| II | Подтверждено более чем одним нерандомизированным клиническим исследованием; несколькими аналитическими исследованиями более, чем из одного центра; |
| III | Подтверждено мнением экспертов, клиническим опытом, описательными исследованиями, экспертными комиссиями; |
E67.8 – Другие уточненные формы избыточности питания
E66 – Ожирение
E66.9 – Ожирение неуточненное
E68 – Последствия избыточности питания
Классификация ожирения
По этиологии:
простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое);
гипоталамическое;
ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и др.);
ожирение ятрогенное (вызванное длительным приемом глюкокортикоидов, антидепрессантов и других препаратов);
моногенное ожирение;
синдромальное ожирение.
По наличию осложнений и коморбидных состояний:
нарушения углеводного обмена: нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушение гликемии натощак (НГН), инсулинорезистентность (ИР);
неалкогольная жировая болезнь печени
дислипидемия;
артериальная гипертензия (АГ);
сахарный диабет 2 типа (СД 2);
задержка полового развития;
ускоренное половое развитие;
гинекомастия;
синдром гиперандрогении;
синдром апноэ;
нарушения опорно-двигательной системы;
желчнокаменная болезнь.
По степени ожирения:
SDS ИМТ 2,0—2,5 — I степень;
SDS ИМТ 2,6—3,0 — II степень;
SDS ИМТ 3,1—3,9 — III степень;
SDS ИМТ ≥4,0 — морбидное [2].
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез [3]
Жалобы:
головные боли, дневная сонливость и храп, апноэ во сне;
боли в животе;
боли в коленных и голеностопных суставах;
нарушения менструального цикла у девочек и/или гирсутизм;
Анамнез:
Для уточнения причины избыточной массы тела ребенка необходимо провести беседу с его родителями по вопросам о:
течение беременности данным ребенком, его антропометрических данных при рождении, характере вскармливания на первом году жизни и особенности питания в последующие годы, уровне физической активности, перенесенных заболеваниях;
наличии семейной предрасположенности к ожирению, дислипидемии, СД2 гипертонии и другим сердечно-сосудистым заболеваниям;
предыдущем опыте соблюдения диеты и режима физических нагрузок;
применении медикаментов (в том числе, глюкокортикоидов, психотропных и др.);
вредных привычках – курение, алкоголь;
социальном статусе семьи (образование родителей, случаи насилия, неполная семья);
характере сна: продолжительность, апноэ;
психосоциальный анамнез: депрессия, низкая самооценка, беспокойство и одиночество.
Физикальное обследование:
рост и вес с расчетом ИМТ и/или SDS ИМТ;
измерение окружность талии по линии между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости;
составление кривых роста и веса
расчет прогнозируемого роста по формуле:
девочки: ((рост матери + рост отца)/2-6,5), см;
мальчики: ((рост матери + рост отца)/2+6,5), см;
оценка стадии полового развития по Таннер;
измерение артериального давления;
неврологическое обследование с акцентом на выявление патологии гипоталамо-гипофизарной области;
выявление возможного acanthosis nigricans, стрий.
Лабораторные исследования:
Биохимический анализ крови:
исследование глюкозы натощак
по показаниям оральный глюкозотолерантный тест с нагрузкой глюкозой из расчета 1,75 г сухого вещества на 1 кг массы ребенка, но не более 75 г.
Возможные результаты ОГТТ (по плазме венозной крови):
нормогликемия: глюкоза натощак <6,1 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки <7,8 ммоль/л;
НГН: глюкоза натощак ≥ 6,1 ммоль/л, но < 7,0 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки <7,8 ммоль/л;
НТГ: глюкоза натощак < 7,0 ммоль/л, через 2 часа ≥ 7,8 ммоль/л, но < 11,1 ммоль/л.
СД: уровень глюкозы натощак ≥ 7,0 ммоль/л, через 2 часа ≥ 11,1 ммоль/л [3].
Исследование уровня общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов
Таблица 1. Референсные значения липопротеидов в крови у детей и подростков [13]
| Показатели | Уровни липидов, липопротеидов | ||
|---|---|---|---|
| Оптимальные, ниже 75-го перцентиля | Повышенные, 75-95 перцентили | Высокие, выше 95-го перцентиля | |
| Холестерин общий, ммоль/л | < 4,4 | 4,4—5,1 | ≥ 5,2 |
| ЛПНП, ммоль/л | < 2,85 | 2,85—3,34 | ≥ 3,35 |
| Триглицериды, ммоль/л 0—9 лет 10—19 лет | < 0,85 < 1,0 | 0,85—1,12 1,0—1,46 | ≥ 1,13 ≥ 1,47 |
| Показатели | Оптимальные | Пониженные | Низкие |
| ЛПВП, ммоль/л | > 1,2 | 1,0—1,2 | < 1,0 |
при наличии клинических признаков эндогенного гиперкортицизма - определение уровней АКТГ и кортизола в 8.00 и 23.00.
при наличии клинико-лабораторных и инструментальных признаков дефицита соматотропного гормона (СТГ): определение уровня ИРФ в крови и проведение стимуляционного теста для выявления резервов секреции СТГ.
Инструментальные исследования:
при наличии признаков соматотропной недостаточности – рентгенография левой кисти с определением костного возраста.
Показания для консультации специалистов:
консультация гастроэнтеролога – жировой гепатоз, стеатогепатит;
консультация невролога – оценка неврологического статуса;
консультация психотерапевта – при депрессии, неадекватном поведении, подозрении на психогенную природу заболевания.
Диагностический алгоритм: (схема)
Алгоритм первичной диагностики ожирения у детей
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Классические эндокринные заболевания, ассоциированные с ожирением | |||
| Первичный гипотиреоз | Ожирение/избыточная масса тела | ТТГ Т4 свободный в плазме крови | ТТГ и Т4 свободный в норме |
| Дефицит гормона роста | Ожирение/избыточная масса тела | Определение костного возраста, исследование ИФР-1 в плазме крови, стимуляционные пробы на выявление резервов СТГ | Соответствие костного возраста паспортному, нормальный уровень ИРФ-1, пик выброса гормона роста в ходе стимуляционных проб более 10 нг/мл |
| Болезнь или синдром Иценко-Кушинга | Ожирение/избыточная масса тела | Выявление признаков эндогенного гиперкортицизма, определение АКГТ и кортизола с учетом суточного ритма | Отсутствие признаков эндогенного гиперкортицизма, нормальные уровни АКТГ и кортизола |
| ятрогенное | Ожирение/избыточная масса тела | Указания в анамнезе на прием глюкокортикоидных, психотропных препаратов | Отсутствие данных о приеме лекарственных препаратов |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯНА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Питание изокалорийное с учетом возраста ребенка: количество углеводов, белков и жиров в суточном рационе должно соответствовать физиологическим потребностям.
Повышение физической активности. Психологическая поддержка со стороны родителей и психолога.
Немедикаментозное лечение:
Диета низокалорийная с учетом возраста
Режим – высокая физическая активность
Медикаментозное лечение: нет
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Профилактические мероприятия: рациональное питание, активный образ жизни, занятия спортом, обучение родителей принципам рационального питания.
Мониторинг состояния пациента:
В амбулаторно-поликлинических условиях:
в первый год наблюдения обследование 1 раз в 3 мес., далее 1 раз в 6 месяцев;
контроль роста, веса, измерение SDS ИМТ, окружности талии, АД, анализ питания и физической активности, занятия с психологом;
ОГТТ – 1 раз в 3 года;
Индикаторы эффективности лечения [17]:
снижение массы тела.