Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках

Документ
Клинические рекомендации Минздрава России (ID 880_1, версия 1)

Источник
Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России

Утверждение
Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России

Возрастная категория
Взрослые, Дети

Кодирование по МКБ-10
T43 — Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках

Опубликовано в рубрикаторе
25.12.2024

Разработчики
Межрегиональная благотворительная общественная организация "Ассоциация клинических токсикологов"
Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи»

Отравление – это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни.

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Соматогенная стадия отравления – период течения острой химической болезни, начинающийся после удаления из организма или разрушения токсичного вещества в виде следового поражения структуры и функций различных органов и систем организма, проявляющихся, как правило, различными соматическими, психоневрологическими осложнениями, такими как пневмония, острая почечная, печеночная недостаточность, токсическая полинейропатия, анемия, психоорганический синдром и д. В этой стадии отравления не требуется проведение специфической (антидотной) терапии, а детоксикация может быть направлена только на лечение эндотоксикоза.

Токсикогенная стадия отравления – период течения острой химической болезни, начинающийся с момента попадания токсичного вещества в организм в концентрации, способной вызвать специфическое действие и продолжающийся до момента его удаления. Характеризуется специфичностью клинических проявлений, отражающих химико-токсикологические свойства токсичного вещества, его воздействия на органы-мишени. Тяжесть течения этого периода заболевания имеет прямую зависимость от дозы принятого яда, его концентрации в крови. Основной лечебной задачей в этом периоде является по возможности раннее сокращение его продолжительности путем использования различных методов ускоренной детоксикации, антидотной, симптоматической терапии.

Антидепрессанты (тимоаналептики) – лекарственные средства, относятся к группе психоаналептических средств и оказывают преимущественное влияние на патологически сниженное настроение или депрессивный аффект. Механизм действия антидепрессантов заключается в повышении активности серотонинергической и/или норадренергической нейропередачи.

Ингибиторы МАО (ингибиторы МАО типа А; неселективные ингибиторы МАО) – лекарственные средства, уменьшающее активность фермента моноаминооксидазы, который содержится в тканях головного мозга.

Нейролептики (антипсихотические средства, АПС) – группа психотропных лекарственных средств психолептического действия, способных редуцировать психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение (ПМВ). Антипсихотическое действие АПС связывают преимущественно с блокадой дофаминовых D 2 ‑рецепторов и изменением дофаминергической нейропередачи.

Нормотимики (тимоизолептики) – лекарственные средства способные сглаживать циркулярные расстройства аффективной сферы (колебания настроения), а при профилактическом применении предотвращать развитие депрессивной и маниакальной симптоматики. К нормотимикам относятся препараты лития.

Психостимуляторы (психостимуляторы, средства, применяемые при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, и ноотропные препараты) – группа психотропных лекарственных препаратов, повышающих умственную и физическую работоспособность, улучшающие способность к восприятию внешних раздражителей (обостряют зрение, слух и др., ускоряют ответные реакции), повышающие настроение, снимающие усталость, временно снижающие потребность во сне.

Ноотропы (другие психостимуляторы и ноотропные препараты) – лекарственные средства, оказывающие специфическое позитивное влияние на высшие интегративные функции мозга, улучшающие умственную деятельность, познавательные функции, обучение и память, повышающие устойчивость мозга к различным повреждающим факторам, в т.ч. экстремальным нагрузкам и гипоксии. Кроме этого, ноотропы обладают способностью снижать неврологический дефицит и улучшать кортикосубкортикальные связи.

Отравление психотропными средствами – это заболевание, развивающееся вследствие воздействия на организм высоких доз психотропных лекарственных средств, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для здоровья и жизни.

Согласно отечественной классификации к психотропным лекарственным средствам относятся следующие группы лекарственных препаратов [1]:

А. Нейролептики (антипсихотические средства)

Б. Транквилизаторы (анксиолитики)

В. Снотворные и седативные средства

Г. Антидепрессанты

Д. Нормотимические препараты (препараты лития)

Е. Ноотропные препараты (другие психостимуляторы и ноотропные препараты)

Ж. Средства, стимулирующие ЦНС (психостимуляторы, средства, применяемые при СДВГ и ноотропные препараты)

Отравления транквилизаторами (анкиолитиками), снотворными и седативными средствами по МКБ-10 представлены в рубрике Т42 «Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами», отравления остальными психотропными средствами в рубрике Т43 «Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках».

Согласно данным токсикологических центров в нашей стране, отравления психотропными средствами занимают третье место в структуре острых отравлений, после отравлений наркотиками и алкогольсодержащей продукцией. Летальность в этой группе отравлений составляет 1,7%. Наиболее частой причиной смертельных исходов являются отравления ТЦА [6, 8, 9]. За последние 5 лет в 1,7 раза отмечен рост острых отравлений антидепрессантами, в первую очередь, среди граждан молодого трудоспособного возраста. Регистрируется снижение количества отравлений ТЦА, при этом количество отравлений СИОЗС увеличилось – флувоксамином в 1,3 раза, флуоксетином** – 1,6 раза, сертралином** – 8 раз. Причина отравлений в 72-77% случаях суицидальные намерения, в 10-15% – рекреационные цели, в 10-18% – самолечение. Доля больных в возрасте 16-30 лет выросла с 25 до 48,6%, лиц 60 лет и старше снизилась с 25 до 16% [10]. Основными препаратами из группы НЛ, вызывающих тяжелые отравления являются производные бутирофенона и алифатические, пиперазиновые, пиперидиновые производные фенотиазина. Тяжелое клиническое течение, с высокой вероятностью развития осложнений, характерно и для отравлений НЛ дибензодиазепинового ряда (диазепины, оксазепины, тиазепины и оксепины) – клозапином [6].

Одной из причин отравлений НЛ могут быть ятрогенные передозировки. При использовании антипсихотических средств возможно развитие побочных эффектов в виде злокачественного нейролептического синдрома или резистентного к лечению острого экстрапирамидного синдрома, что также может послужить причиной госпитализации в токсикологические отделения.

Отравления психотропными средствами, не классифицированные в других рубриках (T43) по МКБ-10 входит в группу: T36-T50 – Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (T36-T50).

Рубрика T43 Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках.

Подрубрики.

T43.0 – отравление трициклическими и тетрациклическими антидепрессантами.
T43.1 – отравление антидепрессантами-ингибиторами моноаминоксидазы.
T43.2 – отравление другими и неуточненными антидепрессантами.
T43.3 – отравление антипсихотическими и нейролептическими препаратами.
T43.4 – отравление нейролептиками-производными фенотиазинового ряда бутерофенона и тиоксантена.
T43.5 – отравление другими и неуточненными антипсихотическими и нейролептическими препаратами.
T43.6 – отравление психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним.
T43.8 – отравление другими психотропными средствами, не классифицированными в других рубриках.
T43.9 – отравление психотропными средствами неуточненными.

Комментарии: согласно Таблице лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции (том 3 МКБ-10) к подрубрикам:

T43.6 – «Отравление психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним» относятся отравления препаратами группы «психостимуляторы, средства, применяемые при СДВГ и ноотропные препараты»;
Кофеин**;
T43.8 – «Отравление другими психотропными средствами, не классифицированными в других рубриках», относятся производные жирных кислот;
Гамма-аминомасляная кислота.

В зависимости от клинической картины заболевания острые отравления психотропными средствами различаются по степени тяжести. При определении степени тяжести необходимо учитывать только реальные клинические симптомы, не проводя оценку риска на основе таких параметров, как количество проглоченного яда и концентрация веществ в сыворотке. Критерии для оценки тяжести отравлений предложены членами Европейской ассоциации клинических токсикологических центров и токсикологов-клиницистов (Приложение Г1).

Симптомы отравления, в основном, возникают через 2-3 ч после приема препаратов. Нередко при поступлении выявляются лишь минимальные симптомы, но в течение ближайших часов могут развиться тяжелые нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и ЦНС. У ТЦА низкий порог токсического действия, поэтому доза 10-20 мг/кг может оказать выраженное токсическое воздействие на указанные системы. Острые отравления антидепрессантами характеризуются следующими нарушениями:

острое токсическое поражение центральной нервной системы;
м-холиноблокирующее действие (холинолитический синдром центрального и периферического типа);
сердечно-сосудистые нарушения;
серотониновый синдром.

Острое токсическое поражение центральной нервной системы проявляется, в основном, в виде угнетения сознания различной степени выраженности – от оглушения до глубокой комы. Реже наблюдаются эпилептические припадки, развивающиеся в течение первых двух часов отравления. Они обычно кратковременны и носят генерализованный характер. Крайне опасным и прогностически неблагоприятным считается сочетание судорожного и холинолитического синдромов, даже при отсутствии нарушений ритма сердца.

Холинолитический синдром («антихолинэргический») центрального типа клинически проявляется возбуждением на фоне спутанного сознания (так называемое «холинолитическое опьянение») или угнетением сознания. Отмечаются различные варианты нарушений сознания (дезориентация в пространстве, месте, времени, галлюцинации, бред, возбуждение или делирий, угнетение сознания от сопора до комы). Причем в токсических дозах наиболее выраженная продуктивная симптоматика развивается при отравлении ТЦА. Периферический холинолитический синдром проявляется гиперемией и сухостью кожных покровов, сухостью во рту, мидриазом, расстройством аккомодации (нечёткость и расплывчатость зрения вблизи, неспособность сфокусировать глаза на близком расстоянии), тахикардией, ослаблением перистальтики кишечника вплоть до развития пареза, задержкой мочеиспускания (мочевой пузырь, как правило, пальпируется). Отмечается миоклония или хореподобные движения. Клиническая картина антихолинергического синдрома можно распознать мнемоникой: «слепой как летучая мышь, красный как свекла, горячий как заяц, сухой как кость, безумный как шляпник» [8].

Сердечно-сосудистые нарушения при отравлении антидепрессантами обусловлены прямым токсическим воздействием токсиканта на сократимость и проводящую систему сердца, а также снижением общего периферического сопротивления сосудов. Такое действие антидепрессантов рассматривается, как первичный кардиотоксический эффект (ПКЭ) . При отравлениях антидепрессантами (преимущественно ТЦА) первичный кардиотоксический эффект возникает у 21,5% больных при концентрации препарата в крови свыше 4,5 мкг/мл. Характерными ЭКГ-признаками ПКЭ является развитие полной блокады одной из ножек пучка Гиса, в половине случаев в сочетании с AV-блокадой I степени. Расширение комплекса QRS свыше 120 мс и его деформация является предвестником жизнеопасных нарушений сердечного ритма и маркером неврологических осложнений. У 33% больных с шириной комплекса QRS более 100 мс развиваются эпилептические припадки. При расширении комплекса QRS до 160 мс риск желудочковых аритмий увеличивается до 50%. Если в течение 6 часов после отравления у больного не регистрируется расширение комплекса QRS более 100 мс, то риск развития аритмий и судорог считается минимальным. ТЦА вызывают типичные изменения на ЭКГ, которые позволяют поставить диагноз даже в тех случаях, когда анамнез и осмотр малоэффективны. Наибольшей диагностической чувствительностью обладает ширина комплекса QRS в отведениях от конечностей. При этом регистрируются глубокий зубец S в I отведении и высокий зубец R в отведении aVR. Пароксизмальные формы нарушения ритма – пароксизмальная тахикардия наджелудочкового и желудочкового типа, характерны при наличии холинолитического синдрома и связаны с парасимпатолитическим действием токсиканта. Блокада постсинаптических α 1 -адренорецепторов при отравлении ТЦА приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления и артериальной гипотензии. Кардиотоксический эффект клинически проявляется бледностью (мраморностью) кожных покровов, слабостью наполнения пульса с частотой 60-70 в минуту, низким артериальным давлением, снижением ударного и минутного объема крови. Гиповолемия при этом имеет относительный характер. Снижение массы циркулирующей крови отмечается не более чем на 12-25%. Указанные клинические признаки свидетельствуют о развитии экзотоксического шока по кардиогенному типу. При этом отмечается снижение сократительной функции сердца на 40-60%.

При отравлении иМАО и иМАО-А развивается «адренергический синдром», клинически проявляющийся высоким артериальным давлением, бледностью и влажностью кожных покровов. По мере увеличения концентрации препарата в плазме происходит трансформация «адренергического синдрома» в «антихолинергический». Отмечается снижение артериального давления за счет уменьшения сердечного выброса. При длительной экспозиции токсиканта развивается «α-адренолитический синдром», который характеризуется резким снижением артериального давления. Фазность трех типов изменений показателей системной гемодинамики («адренергический» синдром → «антихолинэргический» синдром → «α-адренолитический» синдром) происходит при развитии сопутствующего хинидиноподобного действия антидепрессантов, поэтому угроза развития аритмии сохраняется на всем протяжении токсикогенной фазы отравления.

Серотониновый синдром – самый распространенный и тяжелый побочный эффект действия селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), особенно если они принимаются одновременно с иМАО и иМАО-А. К проявлениям серотонинового синдрома относятся нарушение сознания, психомоторное возбуждение, миоклония, гиперрефлексия, потливость, тремор, диарея, нарушения координации, мышечная ригидность и гипертермия. Длительная тяжелая гипертермия может вызывать лактатацидоз и рабдомиолиз с нарушениями функции почек и печени.

Тяжесть отравления антидепрессантами зависит от степени нарушений сердечной деятельности (наличие и выраженность ПКЭ) и расстройства сознания.

Легкая степень отравления характеризуется начальными симптомами расстройства сознания: сонливостью, оглушением, дезориентацией, могут быть зрительные галлюцинации. У 30% больных развивается холинолитический синдром периферического типа (гиперемия кожи, сухость слизистых оболочек, мидриаз, тахикардия, умеренная артериальная гипертензия).

Средняя степень тяжести отравления характеризуется поверхностным или глубоким сопором. В 8-10% при сопорозном состоянии возникает холинолитический синдром центрального (двигательное возбуждение, слуховые и зрительные галлюцинации) и периферического типов (тахикардии, артериальная гипертензия, мидриаз, гиперемия, сухость кожи). Возможно развитие аритмий и нарушений дыхания по аспирационно-обтурационному типу.

Тяжелое отравление характеризуется глубоким угнетением сознания (кома). В 24,6% случаев отравлений коматозное состояние сопровождается нарушением внешнего дыхания по смешанному типу. Холинолитический синдром наблюдается только после выхода больного из коматозного состояния и протекает вначале по центральному типу, переходя в периферический. Судорожный синдром отмечается у 6% больных. Характерным является расширение комплекса QRS до 0,11-0,12 сек и более, вплоть до полной поперечной блокады, сопровождающейся брадикардией, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Осложнения. Осложнения развиваются как в токсикогенной, так и в соматогенной стадиях отравлений. Для токсикогенной стадии характерны экзотоксический шок, нарушения дыхания, судороги, что соответствует клиническим проявлениям тяжелой степени отравления антидепрессантами. В соматогенной стадии чаще всего развиваются трахеобронхит, пневмония, отек головного мозга, миоренальный синдром с острой почечной недостаточностью. Частота развития этих осложнений будет зависеть от того, насколько быстро пострадавший был госпитализирован, обследован и начато адекватное лечение.

Непосредственными причинами смерти являются: в токсикогенной стадии – ПКЭ с угрожающим жизни нарушением внутрисердечной проводимости, фибрилляция желудочков, экзотоксический декомпенсированный шок, эпилептический статус с гипертермией, нарушения дыхания. Поэтому при подозрении или установленном диагнозе отравления антидепрессантами больному необходимо провести ЭКГ исследование (регистрация электрокардиограммы). В случае отравления средней и тяжелой степени – обеспечить круглосуточное мониторирование сердечной деятельности (мониторирование электрокардиографических данных), артериального давления (суточное мониторирование артериального давления) и поместить пациента в отделение/палату реанимации и интенсивной терапии до восстановления сознания и самостоятельного адекватного дыхания, нормализации ЭКГ (комплекс QRS должен быть менее 0,1 сек.).

В соматогенной стадии причиной смерти может быть сердечно-сосудистая недостаточность и дыхательная недостаточность на фоне тяжелых гнойно-септических осложнений, сепсиса, полиорганной недостаточности, миоренального синдрома.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (по АТХ группа «другие антидепрессанты») редко вызывают тяжелые отравления. В отличие от ТЦА и иМАО (иМАО-А) они не оказывают антихолинергического и α-адреноблокирующего действия, не вызывают седации и риск кардиотоксического действия при отравлении препаратами этих групп значительно ниже. При отравлении селективными ингибиторами обратного захвата серотонина ранними признаками отравления являются: тошнота, рвота, нечеткость зрения, реже – угнетение ЦНС и синусовая тахикардия. Описаны эпилептические припадки и расширение комплекса QRS, однако они встречаются редко. Исключение составляет циталопрам, при передозировке которого наблюдаются удлинение QT и эпилептические припадки (оба эффекта дозозависимые). Блокада быстрых натриевых каналов обычно клинически не проявляется, хотя описаны случаи расширения QRS и синусовой тахикардии со смертельным исходом.

Течение заболевания подобно отравлению снотворными средствами протекает с дозозависимым токсическим эффектом – нарушением сознания от сонливости до комы. Многие НЛ, обладая сильным М-холиноблокирующим действием, могут вызывать холинолитический синдром, который клинически проявляется тахикардией, уменьшением слюно-, потоотделения, гиперемией и сухостью кожи, мидриазом (в некоторых случаях, наоборот, миозом), ослаблением перистальтики, задержкой мочеиспускания. Может наблюдаться центральный холинолитический синдром (делирий). Часто отмечается умеренное повышение температуры тела из-за снижения теплоотдачи вследствие уменьшения потоотделения и повышения теплопродукции. Развивается артериальная гипотония (α1-адренолитический синдром). Изменения на ЭКГ идентичны изменениям при отравлении ТЦА (расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT, пируэтная тахикардия).

Развитие интоксикации характеризуется сменой фаз из-за воздействия НЛ на различные медиаторные структуры. Так, при отравлении алифатическими, пиперазиновыми, пиперидиновыми производными фенотиазина и тиоксантена средней степени тяжести развивается холинолитический синдром, который при прогрессировании интоксикации сменяется α-адренолитическим синдромом, который переходит в экзотоксический шок. Следует отметить, что алифатические, пиперазиновые, пиперидиновые производные фенотиазина вызывают глубокую блокаду α-адренорецепторов терминального отдела сосудистого русла, с чем связана резистентность гипотонии к проводимой терапии.

При отравлении НЛ с выраженной дофаминолитической активностью развиваются экстрапирамидные нарушения. Сильные НЛ (галоперидол**) значительно чаще вызывают экстрапирамидные расстройства по сравнению со слабыми (хлопромазин**, тиоридазин**). Нейролептический синдром (нейролептические экстрапирамидные расстройства) – это комплекс неврологических осложнений, проявляющийся двигательными нарушениями. В соответствии с американской классификацией DSM-IV все экстрапирамидные двигательные расстройства можно разделить на паркинсонизм (акинето-ригидный и гиперкинето-ригидный синдром), острую дистонию (дискинетический синдром) и острую акатизию (гиперкинетический синдром) [11].

Нейролептический паркинсонизм включает в себя брадикинезию (замедленный темп движений, трудность начальных движений, трудность поворотов), ригидность (скованность, напряжённость мышц), симптом зубчатого колеса (прерывистость, ступенчатость движений), тремор конечностей, маскообразное лицо, слюнотечение.

Острая дистония (ранняя дискинезия) проявляется непроизвольными движениями в виде спастических сокращений отдельных групп мышц по всему телу. При этом происходит вращение, сгибание или разгибание туловища и конечностей с формированием патологических поз (торзионные спазмы); приступообразное напряжение мышц лица, глотки, насильственное высовывание языка, затруднение глотания, дыхания и речи, насильственные повороты головы в сторону или запрокидывание её назад (синдром Куленкамфа-Тарнова); хореоатетоз – комбинация хореи (быстрые, порывистые движения) и атетоза (медленные судорожные движения). Эти два типа патологических движений (хорея и атетоз) сосуществуют, хотя один из компонентов может быть выражен в большей степени. Атетоз в пальцах проявляется медленными, извивающимися, червеобразными движениями. Атетоз мышц лица проявляется искривлением рта, подергиванием губ и языка. Хорея – разнообразные быстрые насильственные движения мышц туловища и конечностей, шеи и лица, не ритмичные и не последовательные.

Акатизия – состояние, характеризующееся непреодолимой потребностью к движению и изменению позы (синдром «беспокойных ног», больные «елозят» в кровати, не находя удобного положения, наблюдаются суетливость, ажитация).

Злокачественный нейролептический синдром. Средства, которые наиболее часто вызывают его развитие это – галоперидол**, алифатические, пиперазиновые, пиперидиновые производные фенотиазина, производные бутирофенона и тиоксантена. Развитие синдрома проявляется нарастающей ригидностью мышц и повышением температуры, резистентной к антипиретической терапии. Клиническая симптоматика прогрессирует в течение 24-72 ч. Синдром протекает на фоне гипергидроза, что ведет к дополнительной потере жидкости. Основные клинические проявления – это мышечная ригидность, гипертермия (чаще всего фебрильная), вегетативные сдвиги, психические нарушения [12]. Степень выраженности мышечной ригидности разная – от гипертонуса мышц до симптома «свинцовой трубы», когда наблюдается крайняя резистентность к пассивным движениям. При злокачественном нейролептическом синдроме могут наблюдаться следующие экстрапирамидные расстройства: бради- и акинезия, симптом «зубчатого колеса», миоклонус, тремор, хорея, опистотонус, дизартрия, афония, дисфагия, акатизия, дистония, эпилептиформные припадки, гиперрефлексия, нистагм и дискоординация. Соматические нарушения при злокачественном нейролептическом синдроме, обусловленные дисфункцией вегетативной нервной системы, многообразны: тахикардия и другие сердечные дизритмии, лабильность артериального давления, тахипноэ, бледность кожи, потливость, слюнотечение, недержание мочи. Наблюдаются симптомы обезвоживания: сухость слизистых оболочек, впалые глаза, пониженный тургор кожи. Психические нарушения при злокачественном нейролептическом синдроме разнообразны: от тревоги, спутанности, возбуждения или делирия до тяжёлой кататонии, акинетического мутизма, ступора и комы. Последствиями злокачественного нейролептического синдрома являются:

гипотензия, дегидратация, шок;
рабдомиолиз, острая почечная недостаточность;
развитие аритмий за счет метаболического ацидоза и прямого кардиотоксического действия НЛ.

При отравлении НЛ легкой степени основными симптомами являются вялость, апатия, общая слабость, головокружение. В дальнейшем появляются сонливость, мышечная гипотония, развивается длительный сон, из которого больные могут быть выведены лишь с трудом и на короткое время. В случае отравления хлорпротиксеном регистрируют мидриаз; при отравлениях алифатическими, пиперазиновыми, пиперидиновыми производными фенотиазина и галоперидолом** – миоз. Расстройств функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем обычно не наблюдают. Возможно появление умеренно выраженной тахикардии. Могут развиваться легкие экстрапирамидные расстройства – гипокинезия, ригидность мышц затылка, тризм, тремор, которые могут проходить самостоятельно.

При отравлении средней степени тяжести наблюдается угнетение сознания до уровня сопора с периодическими периодами возбуждения. Более характерным является сужение зрачков, но может быть и их расширение. Рефлексы могут быть ослабленными, но чаще наблюдают гиперрефлексию; возможно возникновение дистонии мышц. Отмечают ригидность мышц затылка, тризм с вынужденными гримасами, спастичность конечностей, кривошея (тортиколиз), окулогирный криз (судорога взора), судороги типа атетоза, иногда появляются патологические рефлексы, каталептоидные состояния. Возможно возникновение одышки, а при длительном нарушении дыхания и гипотензии возможно появление цианоза. Обычно регистрируется снижение температуры тела, однако в некоторых случаях отравление средней степени тяжести протекает с гипертермией. Сравнительно часто возникает парез кишечника и задержка мочеотделения.

Отравление тяжелой степени характеризуются развитием комы. Дыхание становится поверхностным, хрипящим, в дальнейшем приобретает характер периодического (типа Чейн-Стокса). Кожа бледная, покрыта холодным липким потом, появляется цианоз. Рефлексы могут быть усилены, но затем утрачиваются, исчезает реакция зрачков на свет. Появляются признаки сердечной недостаточности, которые проявляются гипотонией, тахикардией, пульсом слабого наполнения и напряжения. Иногда возникают судороги: клонические, тонические, типа опистотонуса и типа карпопедального спазма. Тяжелые формы экстрапирамидного синдрома включают в себя развитие серийных торзионных спазмов (тоническое сокращение мышц туловища с перекручиванием), серийных пароксизмов синдрома Куленкамфа-Тарнова и другие двигательные кризы с дискинезиями и вегетативными нарушениями проявляющиеся в форме серийных припадков. Обычно судороги слабо выраженные, но длительные и повторные. По времени возникновения судороги могут предшествовать угнетению дыхательного центра или возникать на фоне развившейся комы или коллапса. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра или развития сердечно-сосудистой недостаточности.

Осложнения. Типичным поздним осложнением, ведущим к смертельному исходу, является пневмония. На фоне восстановления функций ЦНС, даже после исчезновения симптомов острого отравления, могут возникать паркинсоидные явления с тремором и спастичностью. Возможно, длительное сохранение головных болей, депрессии, развитие ретроградной амнезии.

Особенности клинической картины отравлений некоторыми НЛ.

Хлорпромазин** – препарат фенотиазинового ряда, обладающий широким спектром действия. Препарат оказывает выраженное влияние, как на центральную, так и на периферическую нервную систему. Для хлорпромазина** характерно седативное действие, а также способность вызывать экстрапирамидные расстройства. Отличительной особенностью хлорпромазина** является его миорелаксирующее действие. Оно связано с угнетением супраспинальной регуляции мышечного тонуса, в основном, за счет воздействия на базальные ядра. Хлорпромазин** угнетает рвотный рефлекс в результате блокирования дофаминовых рецепторов пусковой зоны (trigger zone), расположенной на дне IV желудочка. Хлорпромазин** оказывает влияние и на периферическую иннервацию. Наиболее выражено α-адреноблокирующее действие, в результате которого наступает «извращение» эффекта адреналина и артериальное давление снижается. В результате М-холиноблокирующего действия хлопромазина** при отравлении этим препаратом наблюдается снижение секреции слюнных, бронхиальных и пищеварительных желез. В редких случаях развивается злокачественный нейролептический синдром. Считается, что он является результатом идиосинкразии к назначенному препарату, а 10-20% таких больных погибают.

Трифлуоперазин** – препарат фенотиазинового ряда, характеризуется менее выраженным седативным, гипотензивным и миорелаксирующим действием. Но риск развития экстрапирамидных расстройств выше, чем у аминазина.

Хлорпротиксен. Препарат вызывает выраженный седативный эффект, имеет противорвотные свойства, гипотензивное действие выражено незначительно.

Галоперидол** – производное бутирофенона. Высокая антипсихотическая активность галоперидола** при отравлениях проявляется сильнейшим экстрапирамидным синдромом. Седативное действие выражено слабо. Для препарата характерно незначительное угнетение периферических α-адренорецепторов и отсутствие ганглиоблокирующего атропиноподобного действия, в силу чего препарат не снижает артериальное давление и не вызывает холинолитический синдром.

Сульпирид** – производное бензамида. Препарат является избирательным блокатором дофаминовых D2-рецепторов, поэтому экстрапирамидные расстройства при отравлении выражены в небольшой степени. При отравлении сульпиридом** возможна небольшая гипотензия и незначительный седативный эффект.

Клозапин – нейролептик с выраженным седативным эффектом. Особенностью этих отравлений является тяжелое течение и высокая летальность, достигающая 30% [13]. Клиническая картина отравлений клозапином отличается специфичностью. Считается, что фармакологическое действие клозапина включает несколько компонентов (центральное и периферическое холинолитическое, α-адренолитическое, антисеротониновый и антигистаминный эффекты, торможение высвобождения дофамина пресинаптической мембраной). Мнение различных авторов о ведущем механизме существенно расходятся. Тем не менее, большинство авторов считает, что наиболее выраженными при отравлении являются центральные холинолитические эффекты.

Кинетика препарата хорошо изучена. Наиболее значимы такие показатели, как быстрое всасывание после приема внутрь (максимальная концентрация в крови – через 2 часа), высокая абсорбция (90-95%) и биодоступность 50-60%, значительная доля связывания с белками плазмы (95%). Метаболизм клозапина происходит, главным образом, в печени цитохромом Р4501А2 и Р4503А4 в процессе деметилирования, окисления ароматического кольца и конъюгации в результате чего образуются активные (дезметилклозапин, клозапин-N-оксид) и неактивные (глюкурониды, гидрокси- и метилтиопроизводные) метаболиты. Для клозапина характерны энтерогепатическая циркуляция и нарушения моторноэвакуаторной функции кишечника. Около 50% введенной дозы препарата выводится с мочой и до 30% с калом в виде метаболитов. Терапевтическая концентрация клозапина в крови 0,1-0,6 мкг/мл; токсическая 0,6-1,3 мкг/мл; летальная 3 мкг/мл. Считается, что токсическая доза клозапина превышает 600 мг/сутки.

Явления легкой интоксикации многообразны и включают церебральные (вялость, сонливость, головокружение, иногда – ригидность, тремор, атаксию) и сомато-вегетативные расстройства (сухость во рту, нарушения аккомодации, потоотделения и терморегуляции; гиперсаливацию; тахикардию, артериальную гипо-, реже гипертонию, изредка – изменения на ЭКГ; аритмии; расстройства со стороны ЖКТ – тошноту, рвоту, запоры; изменения биохимических показателей – повышение сывороточной активности индикаторных ферментов печени, иногда – внутрипеченочный холестаз; задержку мочеиспускания). Примечательно, что некоторые проявления носят разнонаправленный характер (артериальная гипо- или гипертензия, сухость во рту или саливация и др.), что не позволяет связать их с каким-либо одним механизмом действия препарата.

При отравлениях средней степени тяжести указанные расстройства более выражены. В первую очередь, это относится к состоянию ЦНС – наблюдаются эпизоды психомоторного возбуждения вплоть до делириозных помрачений сознания, сомноленция, сопор, поверхностная кома. Делирий, обычно, предшествующий переходу сопора в кому и проявляется спутанностью сознания, зрительными галлюцинациями, психомоторным возбуждением, протекающего по типу центрального холинолитического синдрома (двигательное возбуждение не выражено, ограничено пределами постели). После выхода больного из комы может повторно развиться делирий (вторичный) продолжительностью до 50 часов. Делирий, в большинстве случаев, сопровождается гиперсаливацией, бронхореей, бледностью кожных покровов, тахикардией, склонностью к гипотензии, тенденцией к сужению зрачков.

В тяжелых случаях отравления преобладает кома с нарушением витальных функций, миозом (или нормальными зрачками со сниженной фотореакцией) и снижением сухожильных рефлексов. Выраженная бронхорея и гиперсаливация на фоне угнетенного сознания приводит к развитию острой дыхательной недостаточности по аспирационно-обтурационному типу, что часто требует незамедлительных мер по восстановлению проходимости дыхательных путей. Артериальная гипертензия наблюдается чаще, чем гипотензия. Типичные для отравлений близкими по химической структуре к клозапину ТЦА изменения ЭКГ с расширением комплекса QRS наблюдается редко и его длительность, как правило, не превышает 0,12-0,14 секунды. Среди соматических расстройств выделяется ослабление перистальтики, часто наблюдается непроизвольное мочеиспускание, с последующей атонией мочевого пузыря. К частым проявлениям тяжелых отравлений клозапином, выявляемых обычно к концу 1-х и на 2 сутки, относится токсическая нефропатия и гепатопатия, с умеренным (в 2-5 раз) повышением активности индикаторных ферментов. Повышение активности КФК (в 5-20 раз), главным образом, за счет мышечной фракции фермента, обусловлено нарушением проницаемости мембран скелетной мускулатуры в результате умеренного рабдомиолиза. К наиболее частым осложнениям, развивавшимся на 2-3 сутки, относится пневмония, которая является основной причиной летальных исходов в соматогенной стадии интоксикации.

Острое отравление препаратами лития на ранних стадиях проявляется желудочно-кишечными расстройствами – рвотой, диареей, болями в животе. В более тяжелых случаях у больных отмечаются расстройства сердечно-сосудистной деятельности, которые проявляются нарушениями ритма (брадикардия, экстрасистолия). Возможно появление неспецифических изменений на ЭКГ – уплощенные или инвертированные зубцы Т в грудных отведениях, удлинение интервала QT, синдром слабости синусового узла, брадикардия. Неврологические нарушения развиваются позднее, так как литий медленно проникает в ЦНС. У больных появляется тремор, фасцикуляции, гиперрефлексия, хореоатетозные гиперкинезы, клонус, дизартрия, нистагм, атаксия. В тяжелых случаях отравления нарушается сознание – оглушение, сопор, кома, возможны эпилептические припадки. Предполагают, что литий нарушает чувствительность почек к антидиуретическому гормону, что приводит к развитию нефрогенного несахарного диабета. При длительном приеме лития, возможно, туболоинтестинальное поражение почек, что может вызвать острую почечную недостаточность. По этой причине при отравлении препаратами лития необходимо контролировать уровень электролитов и мочевины крови.

Клиническая картина отравлений комбинированным препаратом адамантилбромфениламин+мезокарб обусловлена активацией катехоламиновой системы. Патологическая стимуляция рецепторов дофаминергической системы вызывает психомоторное возбуждение и галлюцинации. Стимуляция периферических и центральных адренорецепторов сопровождается повышением артериального давления, тахикардией, мидриазом, бледностью и влажностью кожных покровов, гипертермией, возбуждением, бредово-галлюцинаторной симптоматикой. Из-за возбуждения, повышения двигательной активности, тремора и гипертермии могут развиться метаболический ацидоз и рабдомиолиз. Сужение сосудов брюшной полости может сопровождаться болями в животе, тошнотой, рвотой. Кардиотоксическое действие препаратов этой группы проявляется в нарушении ритма и ишемии миокарда. Больные, длительно принимающие психостимуляторы, и средства, применяемые при СДВГ и ноотропные препараты как правило, страдают бессонницей, агрессивны, импульсивны, тревожны, с манией суицида. Могут развиваться психозы со зрительными и слуховыми галлюцинациями, судороги.

Препараты из группы «другие психостимуляторы и ноотропные препараты» обладают низкой токсичностью и редко вызывают тяжелые отравления. За счет чрезмерной активизации процессов в головном мозге происходит истощение метаболических ресурсов. В результате наблюдается эффект обратный клиническому действию препаратов – сонливость, сужение сознания, ухудшение памяти, раздражительность, расстройство сна. Прием больших доз препарата может оказывать раздражающее действие на слизистую желудочно-кишечного тракта и вызывать тошноту, рвоту, желудочные боли. Со стороны нервной системы возможно появление гиперкинезов, головной боли, тремора, судорог.

Отравления общетонизирующими препаратами растительного происхождения имеют схожую клиническую симптоматику с отравлениями психостимуляторами, и средствами, применяемые при СДВГ и ноотропными препаратами, но выраженность симптомов значительно меньше. Токсическое действие препаратов проявляется возбуждением, бессонницей, тахикардией, возможно появление тошноты, рвоты, тремора. Характерно также сильное эмоциональное возбуждение, возможно появление чувства тревоги и страха, двигательное беспокойство. Больной суетлив, часто появляется ощущение пустоты, теряется способность адекватно оценивать окружающую обстановку, нарушается возможность спокойно рассуждать. Поскольку препараты применяются в виде спиртовых экстрактов и настоек, употребление больших доз приводит к алкогольной интоксикации. Но, как правило, тяжелые отравления общетонизирующими препаратами встречаются редко.

Рекомендовано осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи или осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами с целью диагностики заболевания [5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано сбор анамнеза и жалоб при отравлении у всех пациентов с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью первичной диагностики заболевания [5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано на догоспитальном этапе провести осмотр места происшествия (квартиры, общественного места и т.д.) на предмет обнаружение пустых упаковок, флаконов из-под лекарственных средств, рецептов, суицидальных записок и т.д.) бригаде скорой медицинской помощи с целью первичной диагностики острых отравлений психотропными средствами и причины отравления [5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии . На догоспитальном этапе важен внимательный осмотр места происшествия, где можно обнаружить те или иные вещественные доказательства – упаковки лекарственных средств, суицидальные записки, рецепты на сильнодействующие и психотропные вещества. Полученные сведения медицинские работники скорой помощи должны сообщить врачу стационара при госпитализации больного и отразить в первичной медицинской документации.

Рекомендуется уточнить у пациента и/или окружающих лиц сведения о приеме пациентом каких-либо лекарственных средств (наименование, время, доза, цель приема), наблюдении у врача-психиатра, врача-психиатра-нарколога, употреблении ПАВ, возможных случаях отравления в прошлом, суицидальных высказываниях у всех пациентов с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью первичной диагностики заболевания [5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии . Значение данных анамнеза не следует переоценивать, особенно у больных с суицидальными отравлениями, которые могут скрывать время и вид принятого токсичного вещества.

Рекомендовано определить жалобы со стороны ЦНС (слабость, сонливость, головокружение, головная боль), сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боль в области сердца, нарушение ритма, повышение/понижение АД), экстрапирамидных нарушений (скованность мышц, судороги), нарушений со стороны ЖКТ, мочеиспускания у всех пациентов с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью первичной диагностики заболевания [5, 6, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии . Жалобы больного при остром отравлении психотропными средствами зависят от вида, дозы и времени действия (экспозиции). Особенностью отравлений психотропными средствами является часто отсутствие жалоб со стороны пациента вследствие угнетения сознания, когда за медицинской помощью обращаются родственники или знакомые пациента заметившие изменения поведения, сознания, поведения, внешнего вида больного.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-токсиколога первичный и/или осмотр (консультация) врачом анестезиологом-реаниматологом первичный не позднее 10 минут от момента поступления в стационар всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью первичной диагностики острых отравлений психотропными средствами и определения дальнейшей тактики лечения [5, 6, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью диагностики причины острых отравлений психотропными средствами и, решения вопроса о необходимости лечения в психоневрологическом диспансере [5, 6, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического с оценкой состояния кожных покровов, слизистых и величины зрачков всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью первичной диагностики острых отравлений психотропными средствами [5, 6, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : оценка кожных покровов, слизистых, величины зрачков имеет важное значение для диагностики холинолитического синдрома, который характеризуется мидриазом, расстройством аккомодации, сухостью кожи и слизистых, гиперемией и гипертермией, а также для диагностики сопутствующей соматической патологии или травм.

Рекомендуется проведение оценки состояния нервной системы – глубины нарушений сознания по школе комы Глазго (Приложение Г-2), наличие или отсутствие нистагма, тремора, сохранности тактильной и болевой чувствительности, статической и динамической координации всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью первичной диагностики острых отравлений психотропными средствами [5, 6, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется использовать клиническую шкалу определения уровня возбуждения/седации RASS (приложение Г-3) всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью оценки степени возбуждения или седации при острых отравлениях психотропными лекарственными средствами [16, 17, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение оценки состояния системы дыхания (измерение частоты дыхания, аускультация терапевтическая, пульсоксиметрия) всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью выявления или исключения клинических синдромов (гиперсаливация и бронхорея) и осложнений со стороны системы дыхания, таких как аспирационный синдром, пневмония [6, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение оценки состояния сердечно-сосудистой системы (измерение частоты сердцебиения, исследование пульса, аускультация терапевтическая, измерение артериального давления на периферических артериях) всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью ранней диагностики развившихся осложнений, таких как токсическая кардиомиопатия и экзотоксический шок [6, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : поражение сердечно-сосудистой системы могут быть результатом, как прямого кардиотоксического действия яда (первичный кардиотоксический эффект), так и результатом нарушения механизмов центральной регуляции кровообращения.

Рекомендуется проведение оценки состояния ЖКТ и мочевыделительной системы всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью диагностики холинолитического синдрома при острых отравлениях психотропными средствами [6, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии . Холинолитический синдром проявляется гиперемией и сухостью кожных покровов, сухостью во рту, мидриазом, расстройством аккомодации (нечёткость и расплывчатость зрения вблизи, неспособность сфокусировать глаза на близком расстоянии), тахикардией, ослаблением перистальтики кишечника вплоть до развития пареза, задержкой мочеиспускания (мочевой пузырь, как правило, пальпируется). Отмечается миоклония или хореподобные движения на фоне спутанного сознания или угнетенного сознания.

Рекомендуется ежедневный осмотр врачом-токсикологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара всем пациентам с острым отравлением психотропными средствами [40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется определение психоактивных веществ в моче всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью предварительного подтверждения диагноза и идентификации конкретного вещества не позднее 24 часов от момента поступления в стационар [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии . При использовании ИХА следует учитывать, что отрицательный результат всегда будет свидетельствовать об отсутствии исследуемого токсического вещества в объекте, положительный ответ ввиду возможного ложного результата (перекрестная чувствительность) может повлечь диагностическую ошибку, вследствие чего потребуется верификация более точным методом ГХ-МС или ВЭЖХ-МС.

Рекомендуется проведение химико-токсикологического исследования биологических сред (мочи) с использованием методов газовой хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ГХ-МС) или высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ВЭЖХ-МС) всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью подтверждения диагноза и идентификации конкретного вещества [6, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : ГХ-МС является точным методом качественного и количественного определения психотропных средств в биологических средах. Метод позволяет проводить в том числе ненаправленный анализ, т.е. одновременно определять большое количество различных психотропных средств. Метод ВЭЖХ-МС менее доступен из-за высокой стоимости.

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов и сопутствующих заболеваний [6, 20, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня общего белка в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови) всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов и сопутствующих заболеваний [6, 20, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов и сопутствующих заболеваний [6, 20, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического с исследованием уровня калия, натрия в крови всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами при наличии признаков дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности, поражении почек с целью ранней диагностики возможных осложнений заболевания и сопутствующих заболеваний [6, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами при наличии признаков дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности, поражении почек с целью своевременной диагностики возможных осложнений [6, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью ранней диагностики кардиотоксического действия психотропных средств и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии [5, 6, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : Учитывая кардиотоксические эффекты препаратов ЭКГ исследование проводится с целью исключения или подтверждения наличия ПКЭ (первичный кардиотоксический эффект).

Рекомендуется мониторинг оценки состояния сердечно-сосудистой системы (дистанционное наблюдение за показателями частоты сердечных сокращений, исследование пульса методом мониторирования, суточное мониторирование артериального давления, дистанционное наблюдение за показателями артериального давления, мониторирование электрокардиографических данных) у пациентов с острым отравлением лекарственными средствами тяжелой степени (глубина нарушений сознания при ШКГ < 13) с целью своевременной диагностики возможных осложнений [5, 6, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано проведение рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью диагностики (или исключения) осложнений или сопутствующей патологии со стороны бронхолегочной системы [5, 6, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендована рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях или компьютерная томография головного мозга всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами доставленных с улицы, общественных мест и при наличии следов травм с целью подтверждения или исключения травматической, неврологической и другой патологии, способной вызвать нарушения сознания [5, 6, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано проведение бронхоскопии с диагностической и санационной целью всем пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами при наличии подозрений на аспирацию желудочного содержимого [5, 6, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано оказание медицинской помощи, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, нормализацию газообмена и легочной вентиляции, стабилизацию гемодинамических показателей всем пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами имеющих признаки нарушения дыхания и расстройств гемодинамики [6, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания требуется обеспечить проходимость верхних дыхательных путей с применением комбитьюба, ларингеальной маски или ларингеальной трубки, провести санацию ротовой полости и отсасывание слизи из верхних дыхательных путей. При развитии острой дыхательной недостаточности начать проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с использованием аппаратов ИВЛ различных типов, дыхательных комплектов для ручной ИВЛ. С целью стабилизации гемодинамики показано обеспечение венозного доступа и внутривенная инфузионная и вазопрессорная терапия. [6, 21, 22].

Рекомендуется медицинская эвакуация пациента в многопрофильный стационар, имеющий в своем составе центр (отделение) острых отравлений. При отсутствии в медицинской организации центра (отделения) острых отравлений оказание медицинской помощи осуществляется в отделении (палате, блоке) реанимации и интенсивной терапии при отравлениях тяжелой степени, в терапевтических отделениях при отравлениях средней и легкой степени тяжести [6, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется применение симптоматической терапии пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами тяжелой степени с целью поддержания жизненно важных функций организма [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. При тяжелых отравлениях симптоматическое лечение носит, по сути, реанимационный характер. В случае нарушения витальных функций лечение проводится по общепринятым в реаниматологии принципам: искусственная вентиляция легких; адренергические и дофаминергические средства, инфузионная терапия с целью увеличения ОЦК, улучшения микроциркуляции, коррекции водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Гиповолемия, как правило, носит характер относительной, поэтому коррекцию объема циркулирующей крови (ОЦК) необходимо проводить под тщательным контролем ЦВД и гематокрита. Для восполнения ОЦК используются кровезаменители и перфузионные растворы. С целью улучшения сократительной функции миокарда предпочтение отдается допамину**. Скорость инфузии допамина**, необходимая для повышения минутного объема крови составляет 2,5-10 мкг/кг/мин. Возможно увеличение скорости введения до 20 мкг/кг/мин. Прекращение введения допамина** проводится постепенным снижением скорости введения до 5 мкг/кг/мин в течение часа. Борьба с гипертермией – физические методы (холодные обёртывания, обкладывание льдом областей крупных сосудов, охлаждение испарением) [21, 29].

Рекомендуется проводить искусственную вентиляцию легких пациентам с острыми тяжелыми отравлениями психотропными средствами, осложненными острой дыхательной недостаточностью при наличии патологических ритмов дыхания; «гипервентиляционном» синдроме (PaCO 2 ≤ 25 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); «гиповентиляционном» синдроме (PaCO 2 ≥ 50-55 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); нарушениях сознания (кома по шкале Глазго ≤ 8 баллов) у с целью коррекции гипоксии [9, 32, 41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. При развитии острой дыхательной недостаточности при проведении искусственной вентиляции легких (при отсутствии повреждения легких) в качестве начальных (стартовых) режимов вентиляции использовать CMV (VC) либо PCV (PC) по следующему алгоритму (на фоне седации и/или миорелаксации):

1. При CMV установить дыхательный объем (Vt), равный 6-8 мл/кг должной массы тела (в режиме PC – пиковое давление вдоха 18-20 см Н 2 О); F = 8-12 дых/мин; отношение I/E = 1:2; скорость инспираторного потока 20-25 л/мин (форма волны потока постоянная или синусоидальная), РЕЕР = 3-5 см Н 2 О, FiO 2 = 0,6.
2. Если на фоне параметров, указанных в п.1, экскурсия грудной клетки удовлетворительная, при аускультации легких дыхательные шумы слышны и проводятся с обеих сторон, а оксигенация достаточная (PaO 2 ≥ 80 мм рт. ст, SaO 2 > 95%), то концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси снижается до минимального уровня, при котором SaO 2 = 96-98%.
3. Если движения грудной клетки ограничены, а дыхательные шумы плохо проводятся, то ступенчато увеличивается Vt на 30-50 мл (либо PiP по 2-3 см Н 2 О) до достижения «нормального» уровня экскурсии грудной клетки и проведения дыхательных шумов с обеих сторон при аускультации легких. После этого снижается FiO 2 , как указано в п. 2.
4. При необходимости создания гипервентиляции изменяйте число аппаратных дыхательных циклов до достижения легкой гипервентиляции (PaCO 2 = 32-35 мм рт. ст.), либо – умеренной (PaCO 2 = 25-30 мм рт. ст.).
5. При возрастании отношения I/E до величины 1:1 необходимо увеличить скорость инспираторного потока до снижения I/E хотя бы до 1:1,5.
6. Провести «оптимизацию» Vt с помощью анализа кривой Vt/Paw.
7. Оцените петлю Flow/Vt и кривую Flow/Time. При отсутствии замкнутости петли Flow/Vt и/или недостижении экспираторной частью кривой Flow/Time изолинии к началу следующего вдоха, уменьшите время вдоха (параллельно возможно будет необходимо увеличить скорость инспираторного потока) до получения полностью замкнутой петли Flow/Vt, и достижения экспираторного потока к концу выдоха изолинии кривой Flow/Time.
8. Если необходимо, измените концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (для поддержания оксигенации на достаточном уровне) и установите автоматический «вздох» (обычно 3 раза в час, 1,5 × Vt).

С учетом выше приведенного алгоритма, наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности (ОДН) представлены в таблице 1.

Таблица 6 – Наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности

Параметры — Значения

Режим вентиляции — CMV (VC), PCV (PC)

F, дых/мин — 10-20

Vt, мл/кг ДМТ — 7-10

PIP, см Н 2 О — 18-28

РЕЕР, см Н 2 О — 4-5

I/E, отношение — 1:1,3-1:2,5

Ti, сек — 1,0-2,0

Flow, л/мин — 0,8-1,5 л/кг/мин ДМТ или MV в 2-4,5 раза

FiO 2 , (0,21-1,0) — 0,3-0,5

Для принятия решения об отмене респираторной поддержки использовать следующие основные критерии: «нормализация» неврологического статуса; способность пациента инициировать спонтанное дыхание. В процессе отмены респираторной поддержки необходимо постоянно поддерживать достаточную оксигенацию (PaO 2 = 85-100 мм рт. ст., SaO 2 = 96-98% при FiO 2 <0,4), величину PaCO 2 = в пределах 35-40 мм рт. ст.), а также осуществлять постоянный контроль за уровнем сознания пациента. После полной отмены аппаратных дыхательных циклов респиратор переводят в режим СРАР с уровнем положительного давления 3-4 см Н 2 О.

Особые трудности на данном этапе респираторной поддержки могут возникать в двух следующих случаях: 1) длительность ИВЛ составляла 8 и более суток; 2) у пациента имеет место апаллический синдром (вегетативная кома). В таких ситуациях наиболее оптимальным вариантом адаптации больных к самостоятельному дыханию является применение протокола BiPAP + MMV по следующей методике:

1. Величина нижнего уровня положительного давления (EPAP) устанавливается в пределах 3-4 см Н 2 О, а верхнего (IPAP) – 6-8 см Н 2 О.
2. Контрольный уровень минутной вентиляции легких (MMV) определяется из расчета 150-200 мл/кг/мин должной массы тела.
3. Уровень IPAP постепенно снижается (на 1 см Н 2 О каждые 4-5 часов) до величины EPAP.
4. Перевести респиратор в режим СРАР с уровнем положительного давления 2-4 смН 2 О. При необходимости режим MMV можно продолжить.

В среднем, продолжительность выполнения протокола BiPAP + MMV равняется 18-24 часа.

При стабильном состоянии (отсутствие нарастания симптомов дыхательной недостаточности и/или неврологического дефицита) пациента можно экстубировать и полностью перевести на самостоятельное дыхание с подачей увлажненного кислорода (FiO 2 = 0,3-0,35) в течение 3-4 часов [8, 18, 38, 41, 51, 56 ].

Рекомендуется применение препарата из группы антихолинэстеразные средства #галантамина**, который вводится по 1 мл 0,5% раствора в/в или п/к пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами тяжелой степени при развитии центрального антихолинергического синдрома с целью купирования возбуждения [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии . Действие препарата проявляется быстро и, как правило, в течение нескольких минут устраняет возбуждение и галлюцинации. При необходимости через 3-5 часов терапию проводят повторно (до урежения пульса 60-70 ударов в минуту). Передозировка препарата может привести к развитию, так называемых, холинергических кризов, которые проявляются миозом, гиперсаливацией, бронхореей, потливостью, усилением перистальтики кишечника с болями в животе, брадикардией, артериальной гипотензией, диффузными фасцикуляциями в мышцах, иногда судорогами. Противопоказанием к назначению #галантамина** является брадикардия и замедление проводимости в сердце. При расширении комплекса QRS более 0,12 с препараты вводить не следует.

Рекомендуется фиксация пациентов с острыми отравлениями психотропными средствами, находящихся в состоянии психомоторного возбуждения при уровне возбуждения более 1 по шкале RASS (Приложение Г3) с целью купирования психомоторного возбуждения, предупреждения ауто- и гетероагрессивных действий и обеспечения безопасного проведения лечебных манипуляций [24, 25, 26, 27, 28, 29, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии . Фиксация должна проводиться максимально деликатно, с использованием мягких нетравматичных средств (полотенцами, простынями, матерчатыми ремнями и т. п.). Надежно фиксируют каждую конечность и плечевой пояс, нельзя допускать сдавливания нервных стволов и кровеносных сосудов. Зафиксированный пациент должен постоянно находиться в поле зрения персонала. Фиксация не предполагает снятие надзора, а напротив, требует постоянного мониторинга состояния больного. Применение фиксации пациента требует обязательной записи в медицинской документации.

Рекомендуется назначение препарата из группы «анксиолитики» – #диазепам** (пациентам старше 18 лет можно назначить бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**) и препарата из группы «антипсихотические средства» – галоперидол** (пациентам старше 18 лет) или дроперидол** (взрослым и детям старше 3 лет) в средних дозах пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами при наличии психомоторного возбуждения [21, 22, 25, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется для усиления лечебного эффекта при судорожном синдроме назначение препарата группы «анестетики» – #тиопентал натрия** по 300-500 мг внутривенно и дополнительно внутримышечно до общей дозы 1000 мг/сут пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами при психомоторном возбуждения или судорожном синдроме и неэффективности #диазепама** [22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется ИВЛ в условиях миорелаксации и интубации трахеи при резкой выраженности судорожного синдрома с признаками нарушения дыхания с целью обеспечения доставки кислорода и купирования судорожного синдрома [22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется промывание желудка через зонд всем пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами с целью удаления яда из желудка. При отравлении ТЦА и НЛ промывание желудка эффективно даже через несколько часов после отравления, так как препараты обладают М-холиноблокирующим действием, что замедляет эвакуацию желудочного содержимого [6, 15, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. При глубоком угнетении сознания перед промыванием желудка показана интубация трахеи и при необходимости – начало проведения ИВЛ. Также необходимо принять меры по стабилизации гемодинамики, купирования судорожного синдрома. Размер зондов у взрослых и подростков – F36-40, у детей – F22-28. При введении зонда пациент находится либо в сидячем положении или лежит на левом боку с прижатым к груди подбородком. Правильность введения зонда определяется путем введения воздуха шприцом Жане (при аускультации должны быть слышны шумы в желудке). Разовая доза воды для ребенка – 10 мл/кг, но не более 250 мл. Разовая доза воды для взрослого – 250 мл. Рекомендуемый общий объем воды для зондового промывания желудка:

детям до года – до 1 л.
детям 2-5 лет – до 3 л.
детям 6-10 лет – до 4 л.
детям старше 10 лет – до 5 л.
взрослым – до 10 л.

Беззондовое промывание желудка (вызывание рвоты) возможно только при наличии сознания у пациента и когда зондовое промывание желудка выполнить невозможно [22].

Не рекомендуется промывание желудка пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами если [5]:
доза вещества недостаточна, чтобы оказать значительный вред здоровью,
у больного уже была сильная рвота;
после приема токсичного вещества прошло много часов, а признаки отравления минимальны

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение энтеросорбции с применением #угля активированного по схеме: начальная нагрузочная доза вводится из расчета 1 г/кг, последующие дозы по 0,5 г/кг каждые 4-6 часов в течение 12-24 часов, всем пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами с целью снижения уровня экзотоксикоза [5, 24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. В качестве кишечных адсорбентов чаще применяется активированный уголь. Целесообразно многократное введение активированного угля, поскольку это повышает его эффективность и прерывает энтерогепатический цикл. В качестве кишечных адсорбентов также могут быть использованы кремния диоксид коллоидный (по инструкции), повидон (по инструкции), лигнин гидролизный (по инструкции), и др. При отравлении препаратами лития применение кишечных адсорбентов нецелесообразно, так как они практически не сорбируется [6, 23, 24].

Рекомендуется проведение инфузионно-детоксикационной терапии всем пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами с целью ускорения выведения яда из организма, восстановления объема циркулирующей крови, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции, эффективной стимуляции диуреза [6, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Общий объем инфузионной терапии составляет 1000-1500 мл в сутки. При отравлениях препаратами лития необходимо восстановить объем циркулирующей крови в связи с потерей жидкости через ЖКТ. Для этого вводят натрия хлорид** со скоростью в 1,5-2 раза превышающую необходимую для поддерживающей терапии, что способствует повышению почечного кровотока, объема диуреза и выведению яда. Форсированный диурез при отравлениях антидепрессантами и НЛ не оправдан по причине выраженной связи этих препаратов с белками плазмы [6, 22, 23, 24].

Рекомендуется применение раствора #гидрокарбоната натрия** 4% в терапии пациентов с острыми отравлениями психотропными средствами с целью лечения и профилактики первичного кардиотоксического эффекта [5, 6, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При желудочковых аритмиях и расширении комплекса QRS > 0,1 с препаратом выбора является раствор #гидрокарбоната натрия** 1-2 ммоль/кг (1 мл 4%-го NaHCO3 содержит 0,476 (~0.5) ммоль); его вводят повторно, пока рН крови не достигнет 7,5. После нормализации ЭКГ целесообразно продолжать введение #гидрокарбоната натрия** еще в течение 12-24 часов учитывая перераспределение токсиканта из тканей [5].

Рекомендуется назначать #лидокаин** при устойчивой желудочковой аритмии, сохраняющейся на фоне введения #гидрокарбоната натрия**. #Лидокаин** вводят внутривенно в дозе 1-2 мг/кг [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Антиаритмические препараты класса I (I а, I с) – блокаторы натриевых каналов (прокаинамид**, пропафенон**, флекаинид) и класса III – средства увеличивающие продолжительность потенциала действия (амиодарон**, соталол**) противопоказаны из-за риска усугубления кардиотоксичности. Удлинение интеравала QT не требует специального лечения. Обычно достаточно коррекции гипокалиемии и гипомагниемии. При пируэтной тахикардии вводят магния сульфат** в/в капельно, стараясь не допустить развития артериальной гипотонии.

Рекомендуется применение процедуры кишечный лаваж пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами тяжелой степени с целью выведения из организма токсических веществ [6, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии . При длительном пребывания токсиканта в энтеральной среде организма, обусловленного парезом ЖКТ и энтерогепатической циркуляцией, кишечный лаваж при отравлениях психотропными средствами тяжелой степени является методом выбора.

Рекомендуется применение химиогемотерапии (введение раствора #натрия гипохлорита) пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами тяжелой степени с целью выведения из организма токсических веществ [6, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии . С целью ускорения процессов детоксикации путем непрямого электрохимического окисления крови применяется 0,06% раствор #натрия гипохлорита. Раствор гипохлорита натрия вводится только после коррекции гипогликемии и гипокалиемии в дозе 400 мл в центральные вены (подключичные, яремные, бедренные) со скоростью 80-90 капель в минуту. При тяжелой степени отравления раствор #натрия гипохлорита используется в комплексе с методами искусственной детоксикации (гемосорбция), при этом общий объем вводимого раствора может быть увеличен вдвое (либо за счет введения двух инфузий #натрия гипохлорита перед гемосорбцией с перерывом между инфузиями 0,5-1 ч; либо за счет введения второй инфузии #натрия гипохлорита интраоперационно в экстракорпоральном контуре (по ходу гемосорбции) в течение 20-30 мин, внутривенно капельно, со скоростью 13 мл/мин) [6] .

Рекомендуется проведение экстракорпоральных методов детоксикационной терапии пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами тяжелой степени с целью элиминации токсического вещества. Показания и эффективность экстракорпорального очищения крови в Приложении Г4 [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется применение плазмафереза в терапии пациентов старше 18 лет с острыми отравлениями клозапином тяжелой степени с целью ускоренного выведения яда из организма [13, 33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется применение плазмафереза или гемосорбции в терапии пациентов с острыми отравлениями амитриптилином** с целью ускоренного выведения яда из организма [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется применение плазмафереза или гемосорбции в терапии пациентов с острыми отравлениями алифатическими, пиперазиновыми, пиперидиновыми производными фенотиазина с целью ускоренного выведения яда из организма [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется применение гемодиализа в терапии пациентов с острыми отравлениями препаратами лития с целью ускоренного выведения яда из организма [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии . Гемодиализ при отравлении препаратами лития проводится больным с тяжелыми неврологическими нарушениями, включая угнетение сознания, а также всем больным с концентрацией лития более 4 ммоль/л при остром отравлении и при концентрации лития более 2,5 ммоль/л при хроническом отравлении. При этом диализирующий раствор должен содержать бикарбонат, а не ацетат [5].

Рекомендуется комплексная терапия токсико-гипоксической энцефалопатии у пациентов с острыми отравлениями психотропными средствами с целью восстановления диффицитарных и когнитивных нарушений [34, 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии . При лечении токсикогипоксической энцефалопатии необходимо адекватное обеспечение кислородом органов и тканей. С этой целью на первом этапе лечения проводят ингаляцию кислорода, в тяжелых случаях – ИВЛ. В ближайшие часы после поступления больного в стационар в комплекс лечебных мероприятий следует включать гипербарическую оксигенацию при заболеваниях центральной нервной системы (ГБО) и препараты субстратного действия на основе янтарной кислоты – меглюмина натрия сукцинат** (10 мл/кг внутривенно капельно со скоростью 1-4,5 мл/мин, курс до 11 дней) или инозин+никотинамид+рибофлавин+янтарная кислота** (по 10 мл внутривенно капельно в 100 мл 5% раствора декстрозы** 2 раза в сутки в течение 5 дней) [23].

Рекомендуется применение препаратов из группы «антихолинергические средства» – тригексифенидил** 5-10 мг в сутки или бипериден** 3-12 мг/сут. пациентам с экстрапирамидным синдромом с целью купирования экстрапирамидных нарушений [22, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии . При развитии злокачественного нейролептического синдрома помимо назначения «антихолинергических средств» необходимо обеспечить максимально быструю гидратацию – внутривенное введение кровезаменителей и перфузионных растворов, провести ощелачивающую терапию натрия гидрокарбонатом**, борьбу с гипертермией – физические методы (холодные обёртывания, обкладывание льдом областей крупных сосудов, охлаждение испарением, жаропонижающие препараты неэффективны), назначить препараты производные бензодиазепина (диазепам** 10-20 мг в/м 4 раза в сутки), в особенности при выраженной мышечной ригидности и тяжёлой кататонии. Высказывается мнение, что производные бензодиазепина могут напрямую повышать дофаминергическую активность, оказывая центральное миорелаксирующее действие, что приводит к снижению температуры.

Назначается специфическая медикаментозная терапия – стимуляторы дофаминовых рецепторов (дофаминергические средства), которые снимают центральную дофаминовую блокаду вызывая миорелаксацию и способствуя устранению гипертермии – #амантадин** по 100-200 мг/сут. внутривенно в виде инфузии в течение 3 ч., #бромокриптин** через назогастральный зонд в суточной дозе от 7,5 до 60 мг, миорелаксант прямого действия дантролен в дозе 1-2 мг/кг. [22]

При неосложненном течении острых отравлений психотропными средствами реабилитация не требуется.

Рекомендована реабилитация в условиях психиатрического стационара или психоневрологического диспансера (в соответствии с заключением врача-психиатра) при депрессии или психических расстройствах после отравления психотропными средствами [24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-психиатра повторный всем пациентам с отравлениями психотропными лекарственными средствами с целью решения вопроса о необходимости дальнейшего наблюдения и лечения в условиях психоневрологического диспансера при выявлении у пациента психиатрических заболеваний [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всех пострадавших при отравлении психотропными л средствами госпитализировать целесообразно в специализированный центр острых отравлений. При острых отравлениях легкой степени тяжести острых отравлений целесообразна госпитализация в отделение острых отравлений либо на токсикологические койки стационара. При отсутствии центра острых отравлений пациентов с тяжелой степенью отравления и наличием осложнений, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии или в палату реанимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи, где есть возможность проведения гемодиализа или гемосорбции, с последующей госпитализацией в центр острых отравлений или при стабилизации состояния с последующим переводом в профильное отделение.

Сроки госпитализации определяются степенью тяжести отравления. Лечение пациентов осуществляется в отделении острых отравлений в легких случаях и продолжается в среднем до 5 дней, при отравлениях средней и тяжелой степени пациент госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии до окончания детоксикационных мероприятий и стабилизации состоянии пациента. Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии при тяжелых неосложненных случаях составляет 3-5 дней, в осложненных пневмонией, почечно-печеночной недостаточностью, токсикогипоксической энцефалопатией, составляет до 10 и более дней с последующей реабилитацией в отделении острых отравлений до 14 и более суток.

Критериями выписки из стационара являются восстановление сознания, нормализация самостоятельного дыхания и гемодинамики, нормализация показателей гомеостаза.

Сроки госпитализации определяются степенью тяжести отравления.

Средний срок лечения в стационаре:
легкая степень тяжести – 1-2 койко-дней;
средней степени тяжести – 3-5 койко-дней;
тяжелой степени без осложнений – 7-14 день;
тяжелой степени (с осложнениями: пневмония,) – срок лечения от 14 до 24 койко-дней.

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. – 16-е изд., перераб., испр.и доп. М.; Новая волна: Издатель Умеренков,, 2012. – 1216 с.
2. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-МЕДИЦИНА, 1999. 664 с.
3. Клиническая токсикология детей и подростков / Под ред. И.В. Марковой, В.В. Афанасьева, Э.К. Цыбулькина, М.В. Неженцева. – СПб.: Интермедика, 1998.– Т. 1. – С. 303
4. Афанасьев В.В. Острые отравления антидепрессантами. Скорая медицинская помощь. 2000. Т1. №1. С. 41-50.
5. Хоффман Р., Нельсон Л, Хауланд М.-Э [и др.] Экстренная медицинская помощь при отравлениях // Научный редактор Котенко К.В. Пер. с англ. – М.: Практика, 2010. – 1440 с.
6. Лужников Е.А. Медицинская токсикология. Национальное руководство. М.: « ГЭОТАР-Медиа », 2014. – 952 с.
7. Данилов Д.С. Современные классификации антипсихотических средств и их значение для клинической практики (современное состояние вопроса и его перспективы) // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. – 2010. – №3. – С. 36-42.
8. Kerr G.W., McGuffie A.C., Wilkie S. Tricyclic antidepressant overdose: a review // Emergency Medicine Journal. – 2001. – №18. – С. 236-241
9. Шикалова И.А., Лодягин А.Н., Барсукова И.М., Насибуллина А.Р., Каллойда Д.Ю. Анализ токсикологической ситуации по данным трех специализированных центров российской федерации. // Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. – 2019. – Т. 8, №4. – С. 373-378.
10. Белова М.В., Симонова А.Ю., Салтыкова О.В., Ильяшенко К.К. Структура острых отравлений антидепрессантами за 2018-2022 годы в Москве. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2023. – Т. 22, №S6. – С. 143.
11. Малин Д.И., Козырев В.В., Равилов Р.С. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков: классификация и современные способы коррекции // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2001. – Т. 3, №6. – C. 5.
12. Lurdes Tse, Alasdair M. Barr, Vanessa Scarapicchia, Fidel Vila-Rodriguez. Neuroleptic Malignant Syndrome: A Review from a Clinically Oriented Perspective // Curr Neuropharmacol. – 2015. – Vol. 13, №3. – Р. 395-406.
13. Бонитенко Ю.Ю., Бонитенко Е.Ю., Батоцыренов Б.В. Отравления азалептином. Клиника, диагностика и лечение. // Medline.ru. Токсикология. – 2006. – Т. 7. – С. 29-37.
14. Оказание медицинской помощи больным с острыми отравлениями на догоспитальном и раннем госпитальном этапах / Под редакцией профессора И.П. Миннуллина / Учебно-методическое пособие / Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе СПб, 2018.
15. Шилов В.В., Васильев С.А., Кузнецов О.А. Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при острых отравлениях, 2014. – 28 с.
16. Sessler C.N., Gosnell M.S., Grap M.J., Brophy G.M., O’Neal P.V., Keane K.A., Tesoro E.P., Elswick R.K. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2002. – Vol. 166, №10. – P. 1338– 1344.
17. Проценко Д.Н. Международные рекомендации по лечению возбуждения и делирия у взрослых пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. //Медицинский алфавит. – 2014. – Т. 2, №9. С. 27-30.
18. Информационное письмо «Идентификация наркотических и психоактивных веществ в биологических жидкостях и волосах методом газовой хроматографии с масс-селективным детектированием», Москва. – 2014 г.
19. Мелентьев А., Скрининг лекарственных, наркотических веществ и их метаболитов методом газовой хроматографии с масс селективным детектором. // Проблемы экспертизы в медицине. – 2002. – Т. 2, №8-4. – С. 7.
20. Бонитенко Е.Ю., Бонитенко Ю.Ю., Бушуев Е.С. и др. Острые отравления лекарственными средствами и наркотическими веществами. – СПб.: Элби, 2010. – 440 с.
21. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание /под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. - 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 928 с.
22. Багненко С.Ф. Скорая медицинская помощь. Национальное руководство (2-е издание, переработанное и дополненное) Москва: «ГЭОТАР-Медиа», 2025. – 1032 с.
23. Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов /Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, С.Г. Мусселиус, Г.Н. Суходолова. – Медицинское информационное агенство Москва, 2010. – 466 с.
24. Элленхорн М.Дж. Медицинская токсикология: Диагностика и лечение отравлений у человека. В 2-х томах. М.: Медицина, 2003. Т.1. – 1029 с.
25. Наркология: национальное руководство. /Под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой, 2-е издание, переработанное и дополненное. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 944с.
26. Fedarau M., Compolo F., Papadakos PJ Психомоторное возбуждение у пациентов в критическом состоянии и роль седации. // Общая реаниматология. – 2012. – Т. 8, №6. – С. 62. https://doi.org/10.15360/1813-9779-2012-6-62
27. Ely E.W. et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients. Reliability and Validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). // JAMA. – 2003. – Vol. 289, №22. – P. 2983-2991 (doi:10.1001/jama.289.22.2983)
28. Sessler C.N., Gosnell M.S., Grap M.J., Brophy G.M., O’Neal P.V., Keane K.A., Tesoro E.P., Elswick R.K. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2002. – Vol. 166, №10. – P. 1338-1344.
29. Don roe J.H., Tetrault J.M., Substance Use, Intoxication, and Withdrawal in the Critical Care Setting. // Crit. Care Clin. – 2017. – Vol. 33, №3. – P. 543-558. doi: 10.1016/j.ccc.2017.03.003. Epub 2017 Apr 20.
30. Durham D. Management of Status Epilepticus. // Critical Care and Resuscitation. – 1999. – №1. – P. 344-353.
31. Nair А., Paul F.K., Protopapas M. Management of near fatal mixed tricyclic antidepressant and selective serotonin reuptake inhibitor overdose with Intralipid® 20% emulsion // Anaesthesia and Intensive Care . – 2013. – Vol. 41, №2. – Р. 264-265.
32. Hendron D ., Menagh G., Sandilands E.A ., Scullion D . Tricyclic antidepressant overdose in a toddler treated with intravenous lipid emulsion // Pediatrics. – 2011. – Р. 128-132.
33. Громов М.И., Шилов В.В., Михальчук М.А., Федоров А.В. Тактика экстракорпорального очищения крови в токсикогенной стадии острых отравлений: Пособие для врачей / ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелеидзе, СПб. – 2011. – С 17.
34. Ливанов Г.А., Батоцыренов Б.В., Васильев С.А. и др. Окислительный дистресс и его коррекция реамберином у больных с острым отравлением смесью психотроных веществ // Общая реаниматология – 2013. – Т. IX, №5. – С. 18-23.
35. Ливанов Г.А., Александров М.В., Лодягин А.Н., Батоцыренова Х.В. Пути предупреждения и лечения токсикогипоксической энцефалопатии у больных с острыми тяжелыми отравлениями // Клиническая медицина. – 2011. – №6. – С. 56-59.
36. Lurdes Tse , Alasdair M. Barr , Vanessa Scarapicchia , Fidel Vila-Rodriguez . Neuroleptic Malignant Syndrome: A Review from a Clinically Oriented Perspective // Curr Neuropharmacol . – 2015. – Vol. 13, №3. – Р. 395-406.
37. Малин Д.И., Козырев В.В., Равилов Р.С. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков: классификация и современные способы коррекции // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2001. – Т. 3, №6. – C. 5.
38. Ливанов Г.А., Васильев С.А., Батоцыренов Б.В., Александров М.В., Лодягин А.Н. [и др.] Отравление психотропными средствами, не классифицированными в других рубриках. Федеральные клинические рекомендации. – 2013. – 38 с.
39. Kerson A.G., DeMaria R., Mauer E. et al. Validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) in critically ill children // J. Intensive Care. – 2016 – Vol. 4, №1. – P. 1-6. doi: 10.1186/s40560-016-0189-5
40. Мухин Н. А., Моисеев В. С. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 – 848 с.