Отравление наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами)

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2025 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «26» декабря 2025 года Протокол №243

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2025
1. Заседания экспертного совета НПЦПЗ МЗРК 2025 г. 2. Хоффман Р., Нельсон Л. Экстренная медицинская помощь при отравлениях. Практика. – 2010. – С. 807-866; 876-883. 3. Медицинская токсикология: национальное руководство / Под ред. Е. А. Лужникова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 4. Лодягин А.Н., Синенченко А.Г., Батоцыренов Б.В. Шикалова И.А., Антонова А.М. Эпидемиологический анализ распространенности и структуры острых отравлений в Санкт-Петербурге (по данным многопрофильного стационара) Токсикологический вестник. – 2019. – №4 5. Coffin PO, Suen LW. Methamphetamine Toxicities and Clinical Management. NEJM Evid. 2023 Dec;2(12):EVIDra2300160. doi: 10.1056/EVIDra2300160. Epub 2023 Nov 28. PMID: 38320504; PMCID: PMC11458184. 6. Allister Vale, Sally Bradberry, Assessment and diagnosis of the poisoned patient, Medicine, Volume 44, Issue 2, 2016, Pages 82-86, ISSN 1357-3039, https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2015.11.007. 7. J Clin Pharmacol. 2015;55(1):33. The accuracy of self-reported drug ingestion histories in emergency department patients. AU Monte AA, Heard KJ, Hoppe JA, Vasiliou V, Gonzalez FJ SO J Clin Pharmacol. 2015;55(1):33 8. Лоладзе А.Т., Ливанов Г.А., Батоцыренов Б.В., Коваленко А.Л., Лодягин А.Н., Глушков С.И., Баранов Д.В., Антонова А.М., ХаритоноваТ.В.. Острые отравления диацетилморфином (героином) (обзор) Общая реаниматология. – 2016. – Т. XII. – №6. – С. 64-81. 9. Fischer, L.S., Asher, A., Stein, R. et al. Effectiveness of naloxone distribution in community settings to reduce opioid overdose deaths among people who use drugs: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 25, 1135 (2025). https://doi.org/10.1186/s12889-025-22210-8 10. Оказание медицинской помощи больным с острыми отравлениями на догоспитальном и раннем госпитальном этапах / Под редакцией профессора И.П. Миннуллина / Учебно-методическое пособие / Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. – СПб. 2018. 11. Национально руководство «Скорая медицинская помощь» под редакцией С.Ф. Багненко, М.Ш. Хубутия, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннуллина. – Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2015. 12. Donroe J.H., Tetrault J.M., Substance use, intoxication, and withdrawal in the critical care setting. Crit. Care Clin. – 2017. – Vol. 33. – №3. – P. 543-558. 13. Zhang, H., Huo, Q., Jing, R. et al. Clinical analysis of acute poisoning in children. BMC Pediatr 24, 212 (2024). https://doi.org/10.1186/s12887-024-04697-z 14. Darracq M.A., Thornton S.L. Respiratory depression following medications for opioid use disorder (MOUD)-approved buprenorphine product oral exposures; National Poison Database System 2003–2019. Clinical Toxicology. – 2021. – Vol. 15. Pergolizzi JV Jr, Magnusson P, LeQuang JAK, Breve F, Varrassi G. Cocaine and Cardiotoxicity: A Literature Review. Cureus. 2021 Apr 20;13(4):e14594. doi: 10.7759/cureus.14594. PMID: 34036012; PMCID: PMC8136464. 16. Christopher Sterrett 1, Joseph Brownfield, Carrie S Korn, Mark Hollinger, Sean O Henderson, Patterns of presentation in heroin overdose resulting in pulmonary edema 2003 Jan;21(1):32-4. doi: 10.1053/ajem.2003.50006. 17. Баринская Т.О., Смирнов А.В. и соавт., Соотношения концентрации этанола в выдыхаемом воздухе и крови после однократного приема алкоголя. Наркология. – 2008. – №1. – С. 33-40. 18. Морозова В.С., Другова Е.Д., Мягкова М.А. Определение шести классов психоактивных веществ в различных объектах методом иммунохроматографии. Клиническая лабораторная диагностика. – 2015. – Т. 60. – №5. – С. 27-31. 19. Идентификация наркотических и психоактивных веществ в биологических жидкостях и волосах методом газовой хроматографии с масс-селективным детектированием. Информационное письмо МЗ РФ ННЦ Наркология, Москва, 2014. 20. Организация Объединенных Наций. Рекомендуемые методы обнаружения и анализа героина, каннабиноидов, кокаина, амфетамина, метамфетамина и замещенных по циклу производных амфетамина в биологических пробах. Руководство для национальных лабораторий. 21. Chericoni S., Stefanelli F., Iannella V., Giusiani M. Simultaneous determination of morphine, codeine and 6-acetylmorphine in human urine and blood samples using direct aqueous derivatisation: Validation and application to real cases. J. Chroma-togr B. – 2014. – Vol. 949-950. – P. 127-132. 22. Балабанова О.Л., Шилов В.В., Лодягин А.Н., Глушков С.И. Структура и лабораторная диагностика немедицинского потребления современных синтетических наркотических средств. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». – 2019. – Т. 8. – №3. – С. 315-320. 440 с. 23. Нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена: Учебное пособие / И.Е. Голуб, Е.С. Нетёсин, Л.В. Сорокина. – Иркутск.: ИГМУ. –2015. doi:10.1016 24. Dieter Müller, Dieter Müller Common Causes of Poisoning: Etiology, Diagnosis and Treatment Dtsch Arztebl Int. 2013 Oct 11;110(41):690–700. doi: 10.3238/arztebl.2013.0690 25. Mégarbane, B.; Oberlin, M.; Alvarez, J.C.; Balen, F.; Beaune, S.; Bédry, R.; Chauvin, A.; Claudet, I.; Danel, V.; Debaty, G.; et al. Management of pharmaceutical and recreational drug poisoning. Ann. Intensive Care 2020 26. Schaper A, Ebbecke M. Intox, detox, antidotes - Evidence based diagnosis and treatment of acute intoxications. Eur J Intern Med. 2017 Nov;45:66-70. doi: 10.1016/j.ejim.2017.10.019. Epub 2017 Oct 31. PMID: 29096991. 27. Manini AF, Nair AP, Vedanthan R, Vlahov D, Hoffman RS. Validation of the prognostic utility of the electrocardiogram for acute drug overdose. J Am Heart Assoc. 2017. https://doi.org/10.1161/JAHA.116.004320. 28. Michael D Levine, MD, Robert G Hendrickson, MD, Michael Ganetsky, MD «General approach to drug poisoning in adults» last updated: Sep 18, 2025. 29. Virmani I, Oteo A, Dunn M, Vidler D, Roper C, Officer J, Hardy G, Dargan PI, Eddleston M, Cooper JG, Hill SL, Macfarlane R, Keating L, Haden M, Hudson S, Thomas SHL Clin Toxicol. 2023;61(1):39. 30. Drugs.com Drug Interaction Checker https://www.drugs.com/drug_interactions.html

Организационные аспекты клинического протокола

Список разработчиков клинического протокола:

1. Смагулова Сауле Ашимхановна – врач токсиколог высшей квалификационной категории, заведующая токсикологическим отделением КГП на ПХВ «Многопрофильная больница имени профессора Х.Ж. Макажанова» Управление здравоохранения Карагандинской области, главный внештатный токсиколог Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
2. Ескалиева Алтынай Тукеновна – кандидат медицинских наук, генеральный директор РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» МЗ РК, главный внештатный психиатр Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
3. Есимов Наби Болатович – PhD, MBA, заместитель генерального директора по клинической и научной работе РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» МЗ РК.
4. Жаксылыкова Маншук Хамзаевна – врач психиатр высшей квалификационной категории, заведующая отделением медикаментозной коррекции, РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» МЗ РК.
5. Сексенова Жания Хамитовна – врач психиатр (нарколог) высшей квалификационной категории, информационно-аналитического и мониторингового центра РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» МЗ РК.
6. Черченко Надежда Николаевна – врач психиатр (нарколог) высшей квалификационной категории, отдела научного менеджмента и образования РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» МЗ РК.
7. Башинская Галина Николаевна – врач токсиколог высшей квалификационной категории ГКП на ПХВ «Многопрофильная городская больница №1» города Астаны, главный внештатный токсиколог Управление общественного здравоохранения города Астаны.
8. Мажитова Динара Кайратовна – врач нарколог высшей квалификационной категории, руководитель Наркологического центра, КГП на ПХВ «Областной центр психического здоровья» Управление здравоохранения Карагандинской области.
9. Алтынбеков Куаныш Сагатович – доктор медицинских наук, ассоциированный профессор кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии НАО «Медицинский университет Астана», директор ГКП на ПХВ «Центр психического здоровья» Управление общественного здравоохранения города Астаны, врач психиатр высшей квалификационной категории.
10. Измаилова Найля Тохтаровна – доктор медицинских наук, врач психиатр, академический профессор АО «Caspian University».
11. Шакиров Талгат Даутханович – врач реаниматолог (токсиколог) высшей квалификационной категории ГКП на ПХВ «Городская клиническая больница №7» Управление общественного здравоохранения города Алматы.
12. Шефер Оксана Игоревна – врач нарколог высшей квалификационной категории, заведующая диспансерным наркологическим отделением КГП на ПХВ «Областной центр психического здоровья» Управление здравоохранения Карагандинской области.
13. Маханова Акмарал Маратовна – врач психиатр токсикологического отделения КГП на ПХВ «Многопрофильная больница имени профессора Х.Ж. Макажанова» Управление здравоохранения Карагандинской области, преподаватель-исследователь кафедры биомедицины НАО «Карагандинский медицинский университет».
14. Салибекова Чаросхон Зафаржановна – врач клинический фармаколог КГП на ПХВ «Многопрофильная больница имени профессора Х.Ж. Макажанова» Управление здравоохранения Карагандинской области, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины НАО «Карагандинский медицинский университет».
15. Аят Жазира Богдаулетқызы – врач клинический фармаколог КГП на ПХВ «Многопрофильная больница имени профессора Х.Ж. Макажанова» Управление здравоохранения Карагандинской области.
16. Бихерт Мария Евгеньевна – врач клинический фармаколог РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» МЗ РК.

Конфликт интересов: нет.

Данные рецензентов:

1. Васильев Дмитрий Владимирович – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой скорой медицинской помощи, анестезиологии и реаниматологии, НАО «Карагандинский медицинский университет».
2. Павленко Валерий Петрович – доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии, ответственный по курсу психиатрии и наркологии НАО «Западно-Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова».

Указание условий пересмотра клинического протокола: пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Сокращения, используемые в клиническом протоколе:

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «26» декабря 2025 года

Протокол №243

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ОТРАВЛЕНИЕ НАРКОТИКАМИ И ПСИХОДИСЛЕПТИКАМИ (ГАЛЛЮЦИНОГЕНАМИ)

Отравление наркотическими веществами – это заболевание (отравление) развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм наркотических веществ, вызывающих нарушения физиологических функций организма и создающих опасность для здоровья и жизни.

Отравление – это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10/МКБ-11:

Дата разработки и пересмотра клинического протокола: 2025 год.

Пользователи клинического протокола: анестезиологи реаниматологи, токсикологи (взрослые, детские), психиатры, врачи неотложной медицинской помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, педиатры.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [28]

При диагностике необходимо опираться на следующие критерии:
факт недавнего употребления наркотического вещества (или веществ) в токсических дозах;
наличие симптомов и признаков отравления, соответствующих известному действию наркотического вещества достаточно выраженных, чтобы привести к клинически значимым нарушениям сознания и систем жизнеобеспечения (дыхания, сердечно-сосудистой), опасным для жизни и здоровья больного;
имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением наркотического вещества, а также другим психическим или поведенческим расстройством.

Жалобы и анамнез [6-8, 13].

Жалобы: угнетение сознания (оглушение/ сопор/ кома), угнетение дыхания, повышенная потливость или сухость кожных покровов, слюнотечение, миоз или мидриаз, брадикардия или тахикардия, тенденция к гипотонии или гипертонии, тошнота, рвота.

Анамнез: [28].

Если пациент не может или не желает предоставить данные относительно принятого наркотического средства, информацию следует запросить у семьи, друзей, коллег, полиции и врача ПМСП, а также из медицинских карт. Также анамнез пациента необходимо соотносить с симптомами и лабораторными данными.

Сбор токсикологического анамнеза: вид или название токсичного вещества, принятого пострадавшим; время его приема (экспозиция яда в организме); дозу принятого токсичного вещества; способ введения токсичного вещества в организм; обстоятельств, сопутствующих развитию отравления (случайное или преднамеренное). Также необходимо уточнить лекарственный анамнез: лекарства, которые были назначенные пациенту, его семье или друзьям, к которым пациент мог иметь доступ [10].

Оценка токсикологической обстановки (при оказании медицинской помощи на дому): обнаружение шприцев, средств для нелегального изготовления наркотиков, упаковок из-под психотропных препаратов и пр. [10, 12].

Физикальное обследование: [16, 28]

Всем пациентам с острым отравлением наркотическими веществами с целью подтверждения диагноза необходимо полное проведение общего осмотра последовательно по органам и системам организма.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых [11].

Необходимо выявить наличие следов от внутривенных инъекций в особенности в местах, характерных для введения психоактивных веществ (предплечья, голени, паховые области, области подмышечных впадин, боковые поверхности шеи). Необходимо осмотреть видимые слизистые оболочки с целью подтверждения или исключения ингаляционного отравления наркотическим веществом. С целью выявления или исключения травматических повреждений рекомендуется обратить внимание на наличие/отсутствие повреждений, особенно в области лица, волосистой части головы, живота, поясницы.

Система органов дыхания [13-14]

Острые отравления наркотическими веществами часто сопровождаются нарушениями функции внешнего дыхания и быстрым развитием острой дыхательной недостаточности. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) может возникнуть при альвеолярной гиповентиляции, возможном аспирационном пневмоните или некардиогенном отеке легких. Также острые отравления наркотическими веществами часто осложняются аспирационно-обтурационными расстройствами, связанными с механической асфиксией.

С целью выявления или исключения микстовой формы (комбинацией с другими токсическими веществами) острого отравления рекомендуется обратить внимание на наличие/отсутствие запаха в выдыхаемом воздухе, характерного для этанола либо иных химических средств [4].

Таблица 1.

Сердечно-сосудистая система [15-16]

Необходимо оценить состояние сердечно-сосудистой системы путём исследования пульса, аускультации сердца при его патологии, измерения частоты сердечных сокращений, сердечного ритма, артериального давления.

Токсическое поражение сердечно-сосудистой системы проявляется циркуляторными нарушениями, первичным токсикогенным коллапсом, экзотоксическим шоком. Декомпенсация циркуляторного компонента в ответ на прогрессирование гипоксических поражений и метаболические расстройствами – наиболее частое осложнение со стороны сердечно-сосудистой системы.

Оценка психоневрологического статуса: состояние сознания, наличие или отсутствие рефлексов, ширина зрачков, их реакция на свет, наличие или отсутствие анизокории, состояние мышечного тонуса. При выявлении анизокории, патологических рефлексов обратить внимание на их постоянство («игра зрачков»). В соматогенной стадии могут отмечаться негативная психопатологическая симптоматика: астеническая спутанность сознания, психоорганический и астенический симптомокомплекс, синдром отмены опиоидных наркотических веществ, а также абстинентный, эпилептический, делириозный синдромы [28, 29].

Рекомендуется выявление или исключение продуктивных психопатологических расстройств у пациентов с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами в период токсикогенной стадии, что часто отмечается у пациентов с высокой толерантности к опиоидным наркотическим средствам в частности при длительном наркотическом стаже, или при «микстовых» отравлениях, например, в сочетании с психостимулирующими веществами [29].

Лабораторные исследования: [17-23]

Основные лабораторные исследования:
химико-токсикологическое исследования мочи с использованием методов газовой хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ГХ-МС) или жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ЖХ-МС/МС) с целью подтверждения диагноза (при неуточненных случаях) [19].
ОАК
ОАМ
БХ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, электролиты крови (калий, натрий), КФК, общий билирубин, АЛаТ, АСаТ, общий белок, миоглобин крови)
коагулограмма (фибриноген, МНО, протромбинового времени, АЧТВ);
исследования кислотно-основного состояния и газов крови: РН, РСО2, РО2, HCO3-, BE (при наличии анализатора) [23].

Дополнительные лабораторные исследования:
экспресс-диагностика ПАВ при помощи тест-полосок. Возможно использование как моно-тестов (один тест – одно ПАВ), так и мульти-тестов (определение нескольких различных ПАВ в одном тесте) [20];
Определение алкоголя в биологической среде (кровь, моча) [17];
ВИЧ;
гепатиты В и С;
определение группы крови и резус фактора крови;
микрореакция крови.

Инструментальные исследования [27-28]

Основные инструментальные исследования:

Пульсоксиметрия

ЭКГ: удлинение интервала QRS (кокаин, трициклические антидепрессанты, карбамазепин), удлинение интервала QT (антипсихотические средства) [27].

Р-ген ОГК и/или КТ ОГК с целью выявления или исключения легочной патологии.

КТ головного мозга при наличии анамнестических данных о наличии заболеваний со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы, при развитии судорожного синдрома, с целью дифференциальной диагностики комы ЦНС и ПАВ.

Дополнительные инструментальные исследования:

Р-ген черепа в двух проекциях с целью выявления или исключения травматических повреждений головного мозга при обнаружении травматических повреждений в области лица, волосистой части головы, при развитии судорожного синдрома.

ФБС при подозрении на аспирацию желудочного содержимого с целью её выявления или исключения.

УЗИ гепатобилиопанкреатической области/ почек при наличии жалоб на боли в животе или клинической картины «острого живота», острого повреждения почек, сопутствующей патологии или возможного осложнения.

Консультация профильного специалиста с описанием показаний и цели консультации:
консультация психиатра (нарколога) – при наличии признаков психического заболевания и/или состояния, для выявления синдрома зависимости от наркотических веществ и решения вопроса о постановке на учет;
консультация хирурга – при наличии признаков хирургической патологии;
консультация травматолога – при наличии данных за травматическое повреждение в анамнезе;
консультация нейрохирурга – при наличии признаков черепно-мозговой травмы;
консультация невропатолога – при наличии признаков острого нарушения мозгового кровообращения;
консультация инфекциониста – при наличии признаков инфекционного заболевания (ВИЧ/ гепатиты и т.д.);
другие профильные специалисты – при наличии сопутствующих соматических заболеваний (по показаниям).

Алгоритм диагностики:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

Немедикаментозное лечение:

Режим: строгий постельный (в условиях ОАРИТ и/или ПИТ), далее палатный;

Диета: общий стол (нутриционная поддержка в условиях ОАРИТ).

Контроль АД, пульса, ЧСС, ЧД, сатурации, уровня сознания.

Деконтаминация: с целью предотвращения всасывания ПАВ, которую следует проводить до поступления пациента в ОАРИТ [25].

Для усиления естественной детоксикации (при пероральных отравлениях):

1. Проведение зондового промывания желудка (ЗПЖ);
2. Проведение очищения кишечника (кишечного лаважа).

Аппаратная детоксикация: [28]

Показания:
Тяжёлое отравление с нарушением сознания, дыхания, гемодинамики.
Наличие судорог, делирия, психомоторного возбуждения.
Неэффективность консервативной терапии (инфузии, форсированный диурез).

Гемосорбция – при тяжелом отравлении липофильными наркотиками (опиоиды, психодислептики).

Плазмаферез – при сочетанной интоксикации, тяжелых метаболических нарушениях, токсическом делирии, судорожном синдроме.

Гемодиализ - при наличии водорастворимых токсинов, почечной недостаточности, ацидоза или развитии миоренального синдрома вследствие позиционной травмы.

Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей (санация верхних дыхательных путей, трахеобронхиального дерева, введение воздуховодов, интубация трахеи и т.п.); обеспечение адекватного газообмена (различные варианты респираторной поддержки, включая проведение искусственной вентиляции легких) [26].

Показания для ИВЛ: при вентиляционной ОДН при наличии апноэ или патологических ритмов дыхания; «гипервентиляционном» синдроме (PaCO2 ≤ 25 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); «гиповентиляционном» синдроме (PaCO2 ≥ 50-55 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); при нарушениях сознания до уровня комы с оценкой по шкале комы Глазго равной или менее 8 баллов – незамедлительно.

При развитии острой дыхательной недостаточности при проведении искусственной вентиляции легких (при отсутствии повреждения легких) в качестве начальных (стартовых) режимов вентиляции использовать CMV (VC) либо PCV (PC) по следующему алгоритму (на фоне седации и/или миорелаксации): [13-14].

1. При CMV установить дыхательный объем (Vt), равный 6-8 мл/кг должной массы тела (в режиме PC – пиковое давление вдоха 18-20 см Н2О); F = 8-12 дых./мин; отношение I/E = 1:2; скорость инспираторного потока – 20-25 л/мин (форма волны потока постоянная или синусоидальная), РЕЕР = 3-5 см Н2О, FiO2 = 0,6;
2. Если на фоне параметров, указанных в 1 пункте, экскурсия грудной клетки удовлетворительная, при аускультации легких дыхательные шумы слышны и проводятся с обеих сторон, а оксигенация достаточная (PaO2 ≥ 80 мм рт. ст., SaO2 > 95%), то концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси снижается до минимального уровня, при котором SaO2 = 96-98%;
3. Если движения грудной клетки ограничены, а дыхательные шумы плохо проводятся, то ступенчато увеличивается Vt на 30-50 мл (либо PiP по 2-3 см Н2О) до достижения «нормального» уровня экскурсии грудной клетки и проведения дыхательных шумов с обеих сторон при аускультации легких, после этого снижается FiO2, как указано в п. 2;
4. При необходимости создания гипервентиляции изменить число аппаратных дыхательных циклов до достижения легкой гипервентиляции (PaCO2 = 32-35 мм рт. ст.), либо – умеренной (PaCO2 = 25-30 мм рт. ст.);
5. При возрастании отношения I/E до величины 1:1 необходимо увеличить скорость инспираторного потока до снижения I/E хотя бы до 1:1,5;
6. Провести «оптимизацию» Vt с помощью анализа кривой Vt/Paw.
7. Оценить петлю Flow/Vt и кривую Flow/Time, при отсутствии замкнутости петли Flow/Vt и/или недостижении экспираторной частью кривой Flow/Time изолинии к началу следующего вдоха, уменьшить время вдоха (параллельно возможно будет необходимо увеличить скорость инспираторного потока) до получения полностью замкнутой петли Flow/Vt, и достижения экспираторного потока к концу выдоха изолинии кривой Flow/Time;
8. Если необходимо, изменить концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (для поддержания оксигенации на достаточном уровне) и установить автоматический «вздох» (обычно 3 раза в час, 1,5 × Vt).

С учетом выше приведенного алгоритма, наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной ОДН представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Для принятия решения об отмене респираторной поддержки использовать следующие основные критерии: «нормализация» неврологического статуса; способность пациента инициировать спонтанное дыхание. В процессе отмены респираторной поддержки необходимо постоянно поддерживать достаточную оксигенацию (PO2 = 85-100 мм. рт. ст., SaO2 = 96-98% при FiO2<0,4), величину PCO2 в пределах 35-40 мм рт. ст., а также осуществлять постоянный контроль уровня сознания пациента. После полной отмены аппаратных дыхательных циклов респиратор переводят в режим СРАР с уровнем положительного давления 3-4 см Н2О.

Если длительность ИВЛ составляла 8 и более суток или у пациента развился апаллический синдром (вегетативная кома), в таком случае наиболее оптимальным вариантом адаптации пациентов к самостоятельному дыханию является применение протокола BiPAP + MMV по следующей методике:

1. Величина нижнего уровня положительного давления (EPAP) устанавливается в пределах 3-4 см Н2О, а верхнего (IPAP) – 6-8 см Н2О;
2. Контрольный уровень минутной вентиляции легких (MMV) определяется из расчета 150-200 мл/кг/мин должной массы тела;
3. Уровень IPAP постепенно снижается (на 1 см Н2О каждые 4-5 часов) до величины EPAP;
4. Перевести респиратор в режим СРАР с уровнем положительного давления 2-4 см Н2О, при необходимости режим MMV можно продолжить.

В среднем, продолжительность выполнения протокола BiPAP+MMV равняется 18-24 часа.

Рекомендуется при стабилизации состояния больного (отсутствие нарастания симптомов дыхательной недостаточности и/или неврологического дефицита) экстубировать пациента и перевести на самостоятельное дыхание с подачей увлажненного кислорода (FiO2 = 0,3-0,35) в течение 3-14 часов.

Медикаментозное лечение

Антидотная терапия [9, 28]. Для лечения (купирования) передозировки опиоидов, в целях противодействия представляющему угрозу для жизни угнетению дыхательной системы и центральной нервной системы рекомендуется применять Налоксон, начальная доза 0,4-2 мг в/в, в/м, п/к c интервалом 2-3 минуты (детям 0,01мг/кг в/в, в/м, п/к по необходимости вводить повторно в дозе до 0,1 мг/кг), незамедлительно на догоспитальном этапе или при поступлении больного в стационар. Максимальная дозировка 10 мг/сут. Период полувыведения налоксона составляет 30–90 минут, в некоторых ситуациях может потребоваться повторное введение антидотов.

Критерии эффективности налоксона (оцениваются через 1-3 минуты после болюсного введения, 5-10 минут - после инфузии).

I. Клиническое улучшение:

Восстановление вентиляции: (ЧДД ≥ 12/мин, увеличение глубины дыхания, исчезновение апноэ.)
Рост SpO₂, нормализация газов крови.
Улучшение сознания: от реагирования на голос → до открывания глаз, восстановления ориентировки.

II. Нейтрализация специфической симптоматики:

Исчезновение выраженного миоза.
Нормализация АД, пульса.

III. Отсутствие ухудшения в течение времени действия (если после введения состояние остаётся стабильным без повторного ухудшения эффект считается устойчивым). Если восстановление сознания и дыхания не наступает, следует думать о другой (неопиоидной) причине отравления.

Активированный уголь (50 г для взрослых; 1г /кг для детей), если пациент обращается в течение 1 часа после приема токсичной дозы.

Лечение нарушений гемодинамики [5, 28].

При тяжелых гемодинамических расстройствах проведение противошоковой терапии: плазмозамещающие и перфузионные растворы, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, растворы глюкозы внутривенно. Для более полного усвоения глюкозы, вводимой в больших дозах, одновременно назначают инсулин из расчета 1 ЕД «инсулины короткого действия» на 3-5 г глюкозы.

Гипотензию следует первоначально лечить болюсным введением изотонических внутривенных растворов. Вазопрессоры необходимы, если гипотензия не устраняется при увеличении объёма циркулирующей крови (норадреналин, адреналин, дофамин). При отравлении трициклическими антидепрессантами преимущественно введение препаратов прямого действия.

Гипертонию у возбужденных пациентов лучше всего изначально лечить неспецифическими седативными средствами, такими как бензодиазепины. Если гипертония требует специфической терапии из-за сопутствующей дисфункции органов-мишеней, предпочтительными методами лечения являются блокаторы кальциевых каналов. Использование бета-блокаторов у пациентов с симпатической гиперактивностью (например, при кокаиновой интоксикации) обычно не рекомендуется, поскольку это может привести к не встречающей сопротивления альфа-адренергической стимуляции и усилению вазоконстрикции. В этих обстоятельствах приемлемо использование бета-блокатора после того, как вазодилатация была достигнута с помощью альфа-блокады или другого вазодилататора.

Желудочковые тахикардии на фоне интоксикации препаратами, блокирующими натриевые каналы (например, трициклические антидепрессанты, карбамазепин, кокаин) [28]. Основной механизм: блокада быстрых натриевых каналов → удлинение QRS (>100 мс — риск судорог, >160 мс — риск ЖА), правостороннее отклонение терминальной части QRS (большая R в aVR). Препараты выбора:

1. Натрия бикарбонат в/в (1–2 мЭкв/кг болюсно, повторно до сужения QRS <100–120 мс и pH 7.45–7.55). Цель — алкализация и натриевая нагрузка для преодоления блокады каналов.

Если аритмии рефрактерны (после бикарбоната и pH >7.5)

2. Лидокаин (1.5 мг/кг болюсно, затем инфузия).

Избегать антиаритмиков Ia (прокаинамид), Ic (флекаинид), III (амиодарон) усугубляют блокаду; бета-блокаторы риск гипотензии.

Гемодинамически нестабильная ЖТ/ФЖ: дефибрилляция/кардиоверсия по ACLS.

Поддержка: бензодиазепины при судорогах/ажитации, интубация при необходимости.

Коррекция нарушений электролитных нарушений [25].

При нарушениях водно-электролитного баланса, коррекцию проводить растворами, влияющими на водно-электролитный баланс, кровезаменителями и перфузионными растворами и глюкозой под контролем пульса, артериального давления (АД) и центрального венозного давления (ЦВД), гематокрита, концентрации гемоглобина и электролитов, а также диуреза.

При развитии метаболического ацидоза 3-5% раствор натрия бикарбоната.

При гипокалиемии проведение инфузионно-детоксикационной терапии с парентеральным введением Калия хлорида.

Судороги лучше всего купировать бензодиазепинами, а затем при необходимости барбитуратами.

С целью дегидратации и стимуляции диуреза внутривенно болюстно или внутримышечно. Фуросемид -20-40мг в/в медленно однократно (0,5–1 мг/кг). При отсутствии эффекта доза может быть увеличена через 30-60минут до 80-100мг в/в. Скорость внутривенного введения не должна превышать 4 мг в минуту. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (с концентрацией креатинина в сыворотке > 5 мг/дл) рекомендуется внутривенное введение препарата со скоростью не превышающей 25 мг в минуту. Рекомендованная максимальная суточная доза для внутривенного введения для взрослых составляет 1500 мг.

С целью профилактики развития острых язв ЖКТ (только у пациентов с факторами риска) ингибиторы протонной помпы капельно в течение 20-30 минут в дозе 40 мг один раз в сутки.

Антикоагулянты: гепарин - c профилактической целью вводят подкожно по 5000 МЕ/сут. 4-5 раз в день или низкомолекулярные гепарины.

При развитии осложнений: (например, Пневмония, ОПН и т.д.) лечение проводится согласно соответствующих КП диагностики и лечения.

Основные лекарственные средства:

Дополнительные лекарственные средства:

Противопоказанные лекарственные средства при наркотических и седативных отравлениях [30]

Хирургическое лечение: нет.

Дальнейшее ведение: [1, 7-12]

При психических расстройствах после отравления наркотическими веществами рекомендовано продолжить лечение в условиях психиатрического отделения (в соответствии с заключением врача-психиатра).

При развитии соматической патологии вследствие отравления наркотическими веществами рекомендовано продолжить лечение в условиях стационара согласно профилю заболевания.

Динамическое наблюдение: [1]

Для принятия решения о постановке пациента на динамическое наблюдение необходимо установить, является ли острое отравление единичным случаем либо оно обусловлено наличием наркологического заболевания:

при выявлении у пациента в ходе клинического обследования факта употребления наркотических и (или) психотропных веществ с пагубными последствиями, пациенту необходимо предложить консультативное наблюдение в медицинской организации службы охраны психического здоровья.
при выявлении синдрома зависимости от наркотических веществ – пациенту необходимо предложить динамическое наблюдение в медицинской организации службы охраны психического здоровья с предоставлением медицинско-социальной, психологической помощи, мероприятий для предупреждения срывов.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, рекомендованных в клиническом протоколе:

полное исчезновение признаков отравления;
восстановление уровня сознания до ясного;
восстановление нарушенного дыхания до спонтанного (самостоятельного) дыхания, отсутствие отсроченных брадипноэ и апноэ;
снижение признаков общего интоксикационного синдрома (головокружения, тошноты, головных болей, мышечных болей и др.);
нормализация показателей газового состава крови (КОС, АОС);
предотвращение развития осложнений (пневмонии, ОДН, РДСВ, отека легких, отека головного мозга);
повышение уровня и качества жизни пациента после перенесенного отравления.

Приложение 1

Диагностический алгоритм ПАВ на основе клинической картины отравления