Отморожение у детей

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «09» июня 2016 года

Протокол № 4

Отморожение – повреждение тканей организма, возникающее в результате воздействия низких температур [1].

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: комбустиологи, травматологи, хирурги, общие хирурги и травматологи стационаров и поликлиник, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой и неотложной помощи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Жалобы: на ощущение «одеревенения», холода, онемение поражённого участка в дореактивном периоде; чувство жжения, покалывания, кожный зуд и боли разной интенсивности, утрата чувствительности в реактивном периоде.

Анамнез: выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, возраст, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятельности, АД, ЧСС, ЧД, наличие озноба, мышечной дрожи и т.п.).

Лабораторные исследования: нет необходимости

Инструментальные исследования: нет необходимости

Диагностический алгоритм:

Таблица 1- Оценка глубины отморожения

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
сбор жалоб и анамнеза;
физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД) с оценкой общего соматического статуса;
осмотр места поражения с оценкой глубины отморожения.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы:на ощущение «одеревенения», холода, онемение поражённого участка, ограничение движения конечностей в дореактивном периоде; чувство жжения, покалывания, кожный зуд и боли разной интенсивности, утрата чувствительности в реактивном периоде.

Анамнез: выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, возраст, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятельности, АД, ЧСС, ЧД, наличие озноба, мышечной дрожи, тошноты, рвоты, копоти на лице и слизистой оболочке полости носа и рта, «симптом бледного пятна»).

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм: смотрите Диагностика на амбулаторном уровне

При формулировании диагноза необходимо отразить ряд особенностей травмы:

1) локализацию, 2) степень.

Пример диагноза: Отморожение обеих кистей и стоп I-II-III-IV степени.

Перечень основных диагностических мероприятий: нет.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Лабораторные[1-6]:
биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза)- для верификации СПОН и обследование перед оперативным вмешательством ( УД А);
электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды) - для оценки водно-электролитного баланса и обследование перед оперативным вмешательством( УД А);
коагулограмма (ПВ, ТВ, ПТИ, АЧТВ, фибриноген, МНО, D-димер, ПДФ) - с целью диагностики коагулопатий и ДВС синдрома и обследование перед оперативным вмешательством с целью уменьшения риска кровотечения ( УД А);
кровь на стерильность, кровь на гемокультуру- для верификации возбудителя (УД А);
показатели кислотно-основного состояния крови (рН, ВЕ, НСО3, лактат)- для оценки уровня гипоксии (УД А);
определение газов крови (РаCO2, РаO2, РvCO2, РvO2, ScvO2, SvO2) - для оценки уровня гипоксии (УД А);
ПЦР из раны на MRSA- диагностика при подозрении на госпитальный штамм стафилококка экспресс диагностика (УД С);
определение суточных потерь мочевины с мочой - для определения потерь суточного азота и расчета азотистого баланса, при отрицательной динамики веса и клиники синдрома гиперкатаболизма (УД В);
определение пресепсинаи прокальцитонина в сыворотки крови - для диагностики сепсиса (УД А);
тромбоэластография- для более детальной оценки нарушения гемостаза( УД В);
Иммунограмма - для оценки иммунного статуса (УД В);
Определение осмолярности крови и мочи - для контроля осмолярности крови и мочи (УД А);

Инструментальные:
Допплерография сосудов конечностей вен и артерий - дляоценки кровотока в венах и артериях, определить наличие сужений артерий (стенозов) и значимость стенозов (УДА);
ЭКГ - для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и обследование перед оперативным вмешательством (УД А);
рентгенография грудной клетки – для диагностики пневмоний (УД А);
УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости, НСГ (детям до 1 года) - для выявления фоновых заболеваний (УД А);
осмотр глазного дна - для оценки состояния сосудистых нарушений и отека мозга, а также наличия ожогов глаз ( УД С);
измерение ЦВД, при наличие центральной вены и нестабильной гемодинамики для оценки ОЦК (УД С);
ЭхоКГ для оценки состояния сердечно-сосудистой системы (УД А);
мониторы с возможностью инвазивного и неинвазивного мониторинга основных показателей центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда (допплер, PiCCO)- при острой сердечной недостаточности и шоке 2-3 ст при нестабильном состоянии ( УД В) ;
непрямая калориметрия, показана больным в ОАРИТ на ИВЛ- для мониторинга истинного энергопотребления, при синдроме гиперкатаболизма ( УД В).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [17-22] включает в себя комплекс консервативных и оперативных способов лечения в реактивном периоде холодовой травмы. Главное направление консервативного лечения — максимально восстановить жизнеспособность пораженных тканей. Для этого используют антикоагулянты и дезагреганты, ингибиторы биологически активных веществ, десенсибилизирующие средства, иммунологическую и трансфузионную терапию и др. Оперативное лечение заключается в проведении некрэктомии или ампутации на уровне демаркационной линии в отдаленные сроки после отморожений.

Немедикаментозное лечение: согревание, горячее питье, массаж (поглаживание) отмороженной конечности от периферии к центру, теплоизолирующие ватно-марлевые повязки, ИВЛ, оксигенотерапия при угрожающих состояниях.

Показания к ИВЛ: апноэ, диспноэ в виде брадипноэ, брадиаритмия, артериальная гипотензия.

1. Режим:постельный режим с возвышенным положением пострадавших конечностей, общий, полупостельный.
2. Питание[8-9]:
   1. А) Пациенты находящиеся на энтеральном питании старше 1 года - диета №11, согласно приказу МЗ РК № 343 от 8 апреля 2002г.

До 1 года грудное вскармливание или искусственное вскармливание

(адаптированные молочные смеси, обогащенные белком) + прикормы (детям старше 6 мес).

В) У большинства больных с отморожением, как ответная реакция на повреждение развивается синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма, который характеризуется (УД А):

дисрегуляторными изменениями в системе "анаболизм-катаболизм";
резким увеличением потребности в донаторах энергии и пластического материала;
ростом энергопотребности с параллельным развитием патологической толерантности тканей организма к "обычным" нутриентам.

Результат формирования синдрома - развитие резистентной к стандартной нутритивной терапии, и формирование тяжёлой белково-энергетической недостаточности вследствие постоянного преобладания катаболического типа реакций.

Для диагностики синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, необходимо:

1. определение степени нутритивной недостаточности
2. определение метаболических потребностей (расчетным методом или непрямой калориметрией)
3. проведение метаболического мониторинга (не реже 1 раз в неделю)

Таблица 2 - Определение степени нутритивной недостаточности (УД А)

Для данной группы пациентов рекомендовано назначения дополнительного фармакопитания - смесей для сипинга (УД C).
У больных в шоковом состоянии рекомендовано, раннее энтеральное питание, т.е. в первые 6-12 часов после ожога. Это приводит к снижению гиперметаболического ответа, профилактирует образование стрессовых язв, увеличивает производство иммуноглобулинов (УД В).
Употребления больших доз витамина С приводит к стабилизации эндотелия, тем самым снижая капиллярную утечку (УД В). Рекомендуемые дозы: аскорбиновая кислота 5% 10-15 мг/кг.

С) Энтеральное зондовое питание вводится капельным способом, в течение 16-18 часов в сутки, реже — дробным методом. У большинства детей в критических состояниях формируется замедленная эвакуация содержимого из желудка и непереносимость объема, поэтому капельный способ введения энтерального питания предпочтителен. Не требуется также и регулярное открывание зонда, если на то нет неотложных причин (вздутие живота, рвота или позывы на рвоту). Среды, используемые для питания детей, должны быть безлактозными( УД В).

Противопоказания для энтерального/зондового питания:
механическая кишечная непроходимость;
продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;
острый деструктивный панкреатит (тяжелое течение) – только введение жидкости

Показания для парентерального питания.

все ситуации, где противопоказано энтеральное питание.
развитие сепсиса и гиперметаболизма у пациентов с глубокими отморожениями в сочетании с энтеральным зондовым питанием.

Противопоказания к проведению парентерального питания:
развитие рефрактерного шока;
гипергидратация;
анафилаксия на составляющие питательных сред.
неустраняемая гипоксемия на фоне ОРДС.

Медикаментозное лечение:

Основные классы антимикробных веществ, применяемых при местном лечении отморожений (УД D)

Инфузионая терапия [20]:

1. Все растворы должны переливаться подогретыми до 36 о С( УД А).
2. Инфузионная терапия позволит устранять расстройства гемостаза и

микроциркуляции в процессе лечения (УД В).

V=K×S+ФП+ПП,

где V — объем суточной жидкости в мл (½ в/в, ½ peros); K — коэффициент тяжести отморожения: 1,0 — при отморожениях I и II степени; 2,0 — при отморожениях III и IV степени; S — площадь поврежденной поверхности в см2; ФП — физиологические потребности организма в течение суток в мл; ПП — патологические потери в течение суток в мл.

Патологические потери, связанные с отморожением, определяют с учетом степени отморожения. Таким образом, обратимые процессы при отморожениях I и II степени несут за собой патологические потери в объеме 5-7 мл/кг в сутки, необратимые процессы при отморожениях III и IV степени несут за собой патологические потери в объеме 10-15мл/кг в сутки.

Инфузионная терапия постепенно переходит в режим детоксикации 20-30 мл/кг/сутки.

3) Препараты реологической направленности: декстран 6% - оказывает выраженное положительное действие на микроциркуляцию, применяют как в раннем, так и более позднем периодах при поражениях конечностей (УД В).

Коррекция гемостаза[22]:

Дифференциальная диагностика:

1. Антикоагулянты:
   1. Гепарин, назначается с целью борьбы с тромбозом сосудов на уровне микроциркуляции в дозировке 100 ед/кг/сут в 2-4 приема, под контролем АЧТВ, при внутривенном введении подбирают так, чтобы активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) было в 1,5-2,5 раза больше контрольного.
2. Коррекция дефицита плазменных факторов:

дотация свежее замороженной плазмы- показания и доза описаны ниже ( УД А).
дотация криоприципитата- показания и дозы описаны ниже(УД А).
комплекс фактор свертывания крови: II, IX, VII, X, Протеин С, Протеин S-

при дефиците и ограниченных объемах (УД А).

3)Антифибринолитическая терапия:

препарат исключен из РЛФ.

Компоненты крови (УД А)[7]:
Критериями и показаниями для назначения и переливания эритроцитсодержащих компонентов крови являются:
необходимость поддержания гематокрита выше 40 %, гемоглобин выше 130 г/л у детей с тяжелой сердечно-легочной патологией;
при умеренно выраженной сердечно-легочной недостаточности уровень гематокрита должен быть выше 30 % и гемоглобин выше 100 г/л;
при стабильном состоянии, так же как и при проведении небольших плановых операций, гематокрит должен быть выше 25 % и гемоглобин выше 80 г/л.

Расчет переливаемых эритроцитсодержащих компонентов необходимо производить, исходя из уровня показания гемоглобина: (Нb норма - Нb пациента х масса (в кг) /200 или по гематокриту:Нt – Ht пациента х ОЦК /70.

Скорость переливания ЭМ составляет 2-5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания.

Не следует использовать эритропоэтин для лечения анемии, вызванной сепсисом (септикотоксимией) (УД 1В);
Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза могут быть определены по любому из следующих показателей:
протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %;
протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд;
международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5;
фибриноген менее 1,5 г/л;
активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд (без предшествующейгепаринотерапии).

Дозирование СЗП должно быть основано на массе тела пациента: 12-20 мл/кг вне зависимости от возраста.

· Необходимо назначать переливание концентрата тромбоцитов (УД 2D), когда:
количество тромбоцитов составляет <10х109/л;
количество тромбоцитов составляет менее 30х109/л и есть признаки
геморрагического синдрома.
для проведения хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда

требуется высокое количество тромбоцитов – не менее 50х109/л;

Криопреципитат, как альтернатива СЗП показан только в случаях необходимости ограничения объемов парентерального введения жидкостей.

Расчет потребности в переливании криопреципитата производится следующим образом:

1. масса тела (кг) х 70 мл/кг = объем крови (мл);
2. объем крови (мл) х (1,0 - гематокрит) = объем плазмы (мл);
3. объем плазмы (мл) Ч (необходимый уровень фактора VIII - имеющийся уровень фактора VIII) = необходимое количество фактора VIII для переливания (МЕ).

Необходимое количество фактора VIII (МЕ):100 единиц = количество доз криопреципитата, нужное для разового переливания.

В случае отсутствия возможности определения фактора VIII расчет потребности осуществляется из расчета: одна единичная доза криопреципитата на 5-10 кг массы тела реципиента.

все трансфузии проводятся в соответствии с Приказом МЗ РК № 666 от 6

ноября 2009 года № 666 «Об утверждении номенклатуры, правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов», в редакции Приказа МЗ РК № 501 от 26 июля 2012 года;

4)Гемостатики[22]:
Этамзилатпоказан при капиллярных кровотечениях и при тромбоцитопении

( УД В).

Фитоменадион назначается при геморрагическом синдроме с гипопротромбнемией( УД А).

5)Дезагреганты[22]:

Стрептокиназа- в /винфузия детям с 1 месяц до 12 лет первоначально 2500-4000 ед / кг в течение 30 мин, с последующим непрерывным внутривенным введением 500-1000 единиц /кг / час в течение до 3-х дней, пока не восстановится реперфузия, детям с 12-18 лет первоначально 250 000 единиц в течение 30мин, с последующим непрерывным внутривенным вливанием 100 000 единиц / час до 3-х дней пока реперфузии не восстановится (УД С).

Пентоксифиллин ингибирует агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, улучшая патологически изменённую деформируемость эритроцитов, снижает уровень фибриногена и адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает активацию лейкоцитов и вызываемое ими поражение эндотелия, уменьшает повышенную вязкость крови.

Однако по официальной инструкции, препарат не рекомендуется к назначению в детском и подростковом возрасте до 18 лет, так как опыта по применению у детей нет. В BNFofchildrenпрепарата так же нет, однако в CochraneLibrary имеется рандомизированные и квази-рандомизированные исследования, оценивающие эффективность пентоксифиллина, в качестве дополнения к антибиотикам, для лечения детей с подозрением или с подтвержденным сепсисом периода новорожденных. Пентоксифиллиндобавленый в лечение к антибиотикам, снизил смертность от сепсиса у новорожденных, но необходимы дополнительные исследования (УД С).

Всероссийское Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» рекомендует, включение пентоксифиллина в алгоритм лечения термической травмы (УД D).

6)Периферические вазодилататоры: папаверин 2%, дротаверин, никотиновая кислота (Дозировки BNFchildren)( УД С).

Алпростадил- внутриартериальное введение, под особым контролем, так как в детском возрасте очень затруднительно по техническим причинам. Внутривенная инфузия 20 мкг в 50мл физиологического раствора и вводят полученный раствор в/в в течение 2 ч 2 раза в сутки. ВBNFchildren прописана дозировка алпростадила, как препарата влияющего на артериальный проток у новорожденых. Данная дозировка не актуальна для детей более старшего возраста с отморожениями.

Папаверина гидрохлоридвводят подкожно или внутримышечно, новорожденным вводят 115 мкг / кг повторяют каждые 4часов, с 1-12 месяцев 154 микрограммов / кг повторять каждые 4 часа, с 1-6 лет 1.93-3.85 мг повторяется каждые 4 часов, с 6-12 лет 3.85-7.7 мг повторяется каждые 4 часов, с 12-18 лет 7.7-15.4 мг повторяется каждые 4 часов (УД С).

Обезболивание (УД А)[17]:

Антибактериальная терапия (УД А)[21]:

Основные зарегистрированные в РК и входящие в КНФ антибактериальные препараты:

Подбор антибактериальной терапии на основании локальных данных микробиологического пейзажа и антибиотикочувствительности каждого стационара.

Исследования, свидетельствуют о том, что АБТ у больных с тяжелыми отморожениями является серьезной проблемой и нуждается в обоснованном подходе при назначении антибактериальных препаратов. Микробная флора ран у больных, перенесших холодовую травму, характеризуется полиэтиологичностью и представлена грамотрицательными (49,5%) и грамположительными (50,5%) микроорганизмами.

Среди грамотрицательных микроорганизмов преобладает Pseudomonasaeruginosa (17,9%). При этом чувствительность к препаратам, обладающим активностью к Pseudomonasaeruginosa — Цефтазидиму, Цефепиму, Меропенему и Амикацину, составляет, соответственно, 48,8, 54,5, 40,0 и 81,3%.

Превалирующей флорой из грамположительных является Staphylococcus aureus (26,3% возбудителей), 60% которой составляет MRSA- Ванкомицин.

Из широкого использования регулярно исключаются препараты, формирующие высокую резистентность микроорганизмов. К таким относится ряд цефалоспоринов I—II поколения (УД 1В).

Рекомендовано: ранняя диагностика и лечение грибковой инфекции.

Хирургическая антибиотикопрофилактика показана за 30 мин до оперативного вмешательства в виде разового введения цефазолина из расчета 30-50 мг/кг.

Повторная доза требуется при:
длительном и травматичном оперативном вмешательстве более 4 часов;
продленной респираторная поддержка в послеоперационном периоде (более 3 часов).

Инотропные препараты (УД А)[22,27],так же позволяют снять ОПСС (общее периферическое сопротивление сосудов) и улучшить перфузию в поврежденных тканях, однако рекомендованы сочетания препаратов для более выраженного эффекта и безопасности (в связи с побочными действиями препаратов).

Таблица 8 - Инотропные препараты

препараты не имеют регистрацию в РК, однако по заявкам ввозятся единым ввозом.

Иммуномодуляторы, иммуноглобулины:

По мере присоединения инфекции наблюдается снижение иммунореактивности пациентов с отморожениями.

Показания: 1) заместительная терапия у больных с тяжелым вторичным иммунодефицитом; 2) лечение бактериальных инфекций, в сочетании с антибиотиками (УД С).

Антианемические препараты: по показаниям, ссылаться на клинический протокол железодефицитной анемии у детей. МЗ РК № 23 от «12» декабря 2013 года

Перечень основных лекарственных средств:

наркотические анальгетики, НПВС, антибиотики, периферические вазодилататоры, производные ксантина, антикоагулянт, кортикостероиды, декстран, глюкоза 5%, 10%, физиологический раствор 0,9% или раствор Рингера, препараты Са2+ и К+, препараты для местного лечения (см выше).

Перечень дополнительных лекарственных средств: эритроцитсодержащие препараты крови, СЗП, альбумин, гемостатики, диуретики, иммуноглобулины, инотропные препараты, парентеральное питание (глюкоза 15%, 20%, растворы аминокислот, жировые эмульсии), препараты железа, ГЭК, антигистаминные, антациды, гепатопротекторы, противогрибковые.

Хирургическое лечение:

I. Свободная кожная пластика

а) расщепленным кожным лоскутом – наличие обширных гранулирующих ран;

б) полнослойным кожным лоскутом – наличие гранулирующих ран на лице и функционально активных зонах;

Критерии готовности ран к пересадке кожных трансплантатов:

-отсутствие признаков воспаления,

-отсутствие выраженной экссудации,

-высокая адгезивность ран,

-наличие краевойэпителизации.

II. Некрэктомия –иссечение некротической ткани.

1. Первичная хирургическая некрэктомия (до 5 сут.)
2. Отсроченная хирургическая некрэктомия (после 5 сут.)
3. Вторичная хирургическая некрэктомия (повторная некрэктомия при сомнении в радикальности первичной или отсроченной некрэктомии)
4. Этапная хирургическая некрэктомия – операции, выполненные по частям (при обширных поражениях кожи)
5. Химическая некрэктомия – с использованием кератолитических мазей (салициловая мазь 20-40%)

Показания к хирургическойнекрэктомии (Бурмистрова 1984):
при локализации отморожения преимущественно на конечностях,
при наличии достаточных донорских ресурсов,
при отсутствии признаков раннего сепсиса,
при условии, что с момента травмы прошло не более 5 дней,
в случае отсутствия острого воспаления в ранах и окружающих тканях.

Противопоказания к хирургическойнекрэктомии:
крайне тяжелое общее состояние в ранние сроки после травмы, обусловленные обширностью общего поражения
опасные легочные осложнения,
тяжелые проявления токсемии, генерализации инфекции и септическое течение заболевания,
неблагоприятное течение раневого процесса с развитием влажного некроза.

III. Ампутация и экзартикуляция - при глубоких отморожениях при мумификации дистальных отделов конечностей.

Показания к ампутации и экзартикуляции:

а) абсолютные:
глубокие и обширные поражения конечности, приводящие к тяжелому синдрому токсемии,
при наличии сепсиса,
при гангрене конечности,

б) относительные:
длительное незаживающие трофические язвы,
порочные деформации стопы,
остеомиелиты костей после отморожения.

Противопоказания к ампутации и экзартикуляции:
травматический шок.

Другие виды лечения[22-24]: Важнейшим лечебным мероприятием, обеспечивающим благоприятный исход общего охлаждения, является быстрое согревание пострадавшего.

1. При поступлении пострадавшего в состоянии общего охлаждения I—II стадии больного можно вывести из данного состояния дачей горячей пищи, чая, кофе, растиранием тела в теплом помещении, теплоизолирующей одеждой.
2. При общем переохлаждении III—IV (иногда II) стадии оптимальным методом согревания пострадавшего следует считать тепловые и воздушные ванны. Ориентиром эффективности проводимой согревающей терапии является мониторирование ректальной температуры. Активное согревание следует проводить до подъема ректальной температуры до 34—35°С, с последующим переходом на пассивное согревание (укутывание с наложением сверху теплоизолирующих материалов типа бумаги для компрессов, целлофана и др. Наилучшей окружающей температурой воздуха считается 24°С.
3. Противошоковая и симптоматическая терапия оказывается по общепринятым методикам.

Флюидизирующая кровать – применение показано в лечении тяжелобольных, создает неблагоприятные условия для развития микрофлоры и облегчает ведение отморожений конечностей (УД А).

Ультразвуковая кавитация (санация) (УД С) – применение низкочастотного УЗ в комплексном лечении отморожений способствуют ускорению очищения ран от некротизированных тканей, ускорению синтеза коллагенов, образованию грануляционной ткани в пролиферативной стадии воспаления; очищает и готовит раны к аутодермопластике и стимулирует их самостоятельное заживление.

Показанием к выполнению УЗ-санации является наличие у ребенка глубокого отморожения любой локализации и площади на стадии отторжения некротических тканей. Противопоказанием является нестабильное общее состояние больного, связанное с манифестацией гнойного процесса в ране и генерализацией инфекции.

Гипербарическая оксигенация (УД С) – применение ГБО способствует ликвидации общей и местной гипоксии, снижению бактериальной обсемененности, повышению чувствительности микрофлоры к антибиотикам, нормализации микроциркуляции, повышению иммунобиологической защиты организма и активации метаболических процессов.

Вакуумная терапия (УД C) - показана у детей с глубокими отморожениями после хирургической или химической некрэктомии; ускоряет самоочищение раны от остатков нежизнеспособных мягких тканей, стимулирует созревание грануляционной ткани при подготовке к аутодермопластике, ускоряет приживление аутотрансплантатов.

Противопоказания:
тяжелое общее состояние пациента;
малигнизированные ткани в области раны или подтвержденная онкологическая патология других органов;
пострадавшие с острой или хронической патологией кожи, которая может оказывать негативное влияние на заживление раны;
сепсис любой этиологии, протекающий на фоне явлений полиорганной недостаточности (тяжелый сепсис), септический шок;
концентрация прокальцитонина в крови ≥2 нг/мл;
упорная бактериемия.

Показания для консультации специалистов:

Консультация гематолога – для исключения болезни крови;

Консультация кардиолога – при наличии нарушений со стороны ЭКГ и Эхо КГ, патологии сердца;

Консультация невропатолога – при наличии неврологической симптоматики;

Консультация гастроэнтеролога – при наличии патологии желудочно-кишечного тракта;

Консультация клинического фармаколога – для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов.

Консультация нефролога для исключения патологии почек;

Показания для госпитализации в ОАРИТ: общее переохлаждение

Индикаторы эффективности лечения.

1. Критерии эффективности АБТ: регресс СПОН, отсутствие нагноения в ране (стерильные посевы на 3, 7 сутки), отсутствие генерализации инфекции и вторичных очагов.
2. Критерии эффективности ИТТ: наличие стабильной гемодинамики, адекватного диуреза, отсутствие гемоконцентрации, нормальные цифры ЦВД и т.д.
3. Критерии эффективности вазопрессоров: определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС.
4. Критерии эффективности местного лечения:полное восстановление кровотока в пораженных участках, восстановление чувствительности, эпителизация ран на 5-7 сутки после получения отморожения.

Приложение 1
к типовой структуре

Клинического протокола

диагностики и лечения

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: