Открытый артериальный проток

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «18» апреля 2019 года

Протокол №62

Артериальный проток – проток, обеспечивающий в антенатальной жизни фетальную циркуляцию крови. У доношенных новорожденных функциональное закрытие артериального протока происходит в первые 10-15 часов после рождения, анатомическое - в течение 2-3 недель Типичная локализация - с левой стороны аорты. Начинается от места соединения перешейка аорты с нисходящей аортой, впадает в области бифуркации у устья левой легочной артерии. Возможны другие варианты расположения ОАП. как правило, сочетающиеся с различными пороками развития ССС.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Открытый артериальный проток

Код (-ы) МКБ:

Дата разработки / пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр в 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: детские кардиохирурги, детские кардиологи, интервенционные кардиологи, неонатологи, педиатры.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Для младенцев с ОАП характерно: одышка, тахикардия, тахипное, гипотрофия, низкая прибавка в весе.

У детей старшего возраста превалирует наличие одышки при физической нагрузке, отставание в физическом развитии, частые респираторные заболевания.

Клиника ОАП зависит от размера ОАП, возраста ребенка и легочного сосудистого сопротивления.

Таблица 1 – Клинические симптомы ОАП

Физикальное обследование:

Внешний осмотр: усиленный сердечный толчок, систолическое дрожание по верхнему краю грудины слева, высокий и частый пульс.

Аускультация: второй тон нормальный или усилен над областью легочной артерии при развитии легочной гипертензии. Систолодиастолический «машинный» шум с максимальным усилением слева в подключичной области и по верхнему краю грудины. Нарастающий систолический шум в 3 точке (характерен для новорожденных и при развитии легочной гипертензии).

Лабораторные исследования: NT-proBNP: повышенный уровень натрийуретического пропептида при наличии симптомов сердечной недостаточности.

Инструментальные исследования:
ЭКГ: у старших пациентов может встречаться гипертрофия левых отделов, при большом ОАП возможна сочетанная гипертрофия обоих отделов сердца, при развитии ЛГ признаки гипертрофии правых отделов сердца.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки: кардиомегалия и обогащение легочного сосудистого рисунка, при развитии ЛГ нормальные размеры сердца с выбуханием легочной дуги.
Эхокардиография (трансторакальная и чрезпищеводная): визуализация ОАП и сочетанных аномалий, цветное допплеровское исследование позволяет определить диаметр и направление шунта, увеличение левых отделов сердца и относительная митральная недостаточность («митрализация» порока) – косвенные признаки ОАП.
КТ-ангиография/МРТ грудной аорты – по показаниям.
Катетеризация полостей сердца – по показаниям: у младенцев выполняют крайне редко, у старших пациентов используют как одномоментную диагностическую и лечебную процедуру для установки окклюдера.

Показания для консультации специалистов:

Показанием для консультации специалистов является наличия у пациента сопутствующих патологий других органов и систем за исключением ССС. Консультации могут осуществляться как в до-, так и в послеоперационном периоде.

Диагностический алгоритм [4]:

Перечень основных диагностических мероприятий при госпитализации (пациент):

Лабораторные исследования:
Исследование на возбудителя сальмонеллеза, дизентерии, брюшного тифа
Исследование кала на яйца гельминтов
Мазок из зева на патфлору
Микрореакция или реакция Вассермана (RW)
HBsAg, антител к гепатиту В, С (ИФА)
Исследование крови на ВИЧ
Общий анализ мочи
Общий анализ крови (6 параметров)
Определение общего белка, глюкозы, креатинина, мочевины, АлТ, АсТ, билирубина – по показаниям
ТТГ, Т3, Т4 - при синдроме Дауна (трисомия по 21 хромосоме)

Инструментальные исследования:
Рентгенография органов грудной клетки в одной проекции
Эхокардиография
ЭКГ

Показания для консультации специалистов:
Консультация детского ЛОР-врача для исключения очагов хронической инфекции
Консультация детского стоматолога для исключения очагов хронической инфекции
Консультация детского кардиолога для уточнения диагноза и назначения консервативной терапии

Перечень основных диагностических мероприятий при госпитализации в стационар (сопровождающее лицо):

Лабораторные исследования:
Исследование на возбудителя сальмонеллеза, дизентерии, брюшного тифа
Исследование кала на яйца гельминтов
Микрореакция или реакция Вассермана (RW)

Инструментальные исследования:
Флюорография

Основные диагностические мероприятия в стационаре:

Лабораторные исследования:
Общий анализ мочи
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови (определение общего белка, глюкозы, электролитов, АлТ, АсТ, С-реактивного белка, мочевины, креатинина, билирубина)
Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, фибриноген, МНО, АЧТВ, агрегация тромбоцитов)
Определение группы крови и резус – фактора
Микробиологическое исследование (мазок из зева), чувствительность к антибиотикам

Инструментальные исследования:
ЭКГ
Эхокардиография (трансторакальная)
Обзорная рентгенография органов грудной клетки

Дополнительные диагностические мероприятия:

Лабораторные исследования:

Инструментальные исследования:

Основным диагностическим методом верификации ОАП является трансторакальная эхокардиография. Этот же метод исследования является основным для проведения дифференциального диагноза между приведенными ниже клиническими диагнозами. Для уточнения диагноза по показаниям следует проводить чрезпищеводную эхокардиографию, КТ-ангиографию, МРТ сердца, катетеризацию полостей сердца.

Цели лечения: Закрытие ОАП и профилактика развития осложнений.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Дооперационная подготовка на догоспитальном этапе должна включать в себя следующие аспекты:

Назначение консервативной терапии.
Дооперационное обследование, направленное на выявление сопутствующей патологии, которая может быть противопоказанием для проведения плановой операции.
Выявление и лечение внутриутробной инфекции у пациентов с хроническим лейкоцитозом и субфебрилитетом.
Санация очагов хронической инфекции (санация полости рта).
Оценка транспортабельности пациента.
Оформление документов для постановки на портал бюро госпитализации.

Немедикаментозное лечение:
режим общий;
диета стол № 10, грудное, искусственное вскармливание.

Медикаментозное лечение:

Хирургическое лечение: нет.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Определение критериев операбельности, исключение сопутствующей патологии, препятствующей оперативному вмешательству, профилактика осложнений послеоперационного периода. При возможности одномоментная радикальная коррекция порока. Предоперационная подготовка: дообследование, установление точного диагноза, выбор способа хирургического лечения, проведение операции, послеоперационное ведение, подбор консервативной терапии.

Немедикаментозное лечение:

Режим: постельный; кроватка

Диета: стол № 10; грудное, искусственное вскармливание.

Медикаментозное лечение: см. п. 3.2

Другие виды лечения:
Закрытие артериального порока окклюдером.
Новорожденным: индометацин 0,2 мг/кг 3 раза в день внутривенно в течение 20 минут. Окклюзия ОАП достигается в 80% случаев. Противопоказаниями являются наличие геморрагического синдрома, сепсиса, почечной недостаточности.

Хирургическое вмешательство:

Сроки оперативной коррекции

Лигирование ОАП большого/среднего размера с наличием застойной сердечной недостаточности и легочной гипертензии: коррекция в ранние сроки (в возрасте 3-6 месяцев) (класс I).
Средний ОАП без застойной сердечной недостаточности: коррекция в возрасте 6-12 месяцев (класс I). При наличии отставания в физическом развитии коррекция может быть проведена в более ранние сроки (класс IIа).
Небольшой ОАП: коррекция в возрасте 12-18 месяцев (класс I).
«Немой ОАП»: закрытие не рекомендуется (класс III).

Виды оперативного лечения:

Хирургическая коррекция:
Эндоваскулярная окклюзия или лигирование у детей в возрасте >6 месяцев. Лигирование и лигирование с пересечением и прошиванием у детей в возрасте <6 месяцев. Эндоваскулярная окклюзия у детей в возрасте <6 месяцев (класс IIb). Лечение индометацином/ибупрофеном не должно использоваться у доношенных детей (класс III).

При наличии ОАП, диаметр которого сопоставимого с диаметром аорты – пластика устья ОАП в условия ИК, гипотермии и циркуляторного ареста.

Эндоскопическое клипирование ОАП.

ОАП у недоношенных младенцев: гемодинамически значимый ОАП – более1,5 мм/кг. Проводить лечение только при наличии сердечной недостаточности (ОАП небольших размеров могут закрываться спонтанно).

Консервативная терапия индометацином или ибупрофеном при отсутствии противопоказаний (класс I)

Клипирование ОАП при отсутствии эффекта консервативной терапии или наличии противопоказаний к ней (класс I).

Профилактическое лечение индометацином или ибупрофеном: не рекомендуется (класс III).

Критерии операбельности:

Физикальное исследование: кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки: наличие кардиомегалии и признаков обогащения легочного рисунка говорят в пользу операбельности.

Эхокардиография: наличие сохраненного лево-правого сброса на уровне ОАП.

Пациенты с индексом легочно-сосудистого сопротивления (отношение легочного сосудистого сопротивления к площади поверхности тела) <6 единиц Вуда и PVR/SVR (отношение легочного сосудистого сопротивления к системному сосудистому сопротивлению) <0,25 признаются операбельными. Пациенты с индексом легочного сосудистого сопротивления >10 единиц Вуда и с отношением легочного сосудистого сопротивления к системному сосудистому сопротивлению >0,5 повсеместно признаются неоперабельными. При определении операбельности у пациентов, находящихся в промежутке между вышеперечисленными значениями, следует опираться на данные, полученные во время проб с вазодилататорами (учитывая возможную погрешность) и на клинические данные (возраст пациента, размеры тени сердца на рентгенограмме и т.д.). Рекомендуется обсуждать такие случаи со специализированными центрами.

Таблица 1 – Виды операций и их уровень сложности по базовой шкале Аристотеля

Таблица 2 – Значимость баллов по базовой шкале Аристотеля

Критерии успеха хирургического или интервенционного лечения:

Результат считается хорошим, если клинически ребенок чувствует себя удовлетворительно, аускультативно отсутствует шумовая симптоматика, по данным ЭХОКГ – отсутствие сброса на уровне лигированного ОАП, нет жидкости в перикарде, плевральных полостях. Рана заживает первичным натяжением, грудина стабильна.

Результат считается удовлетворительным при отсутствии значительных жалоб, аускультативно - незначительного систолического шума по левому краю грудины, по данным ЭХОКГ имеется резидуальный шунт допустимых размеров, нет жидкости в перикарде, плевральных полостях.

Результат считается неудовлетворительным при сохраняющейся клиники сердечной недостаточности, Аускультативно – глухость тонов, систолический шум по левому краю грудины, по данным ЭХОКГ – имеется большой резидуальный шунт на уровне ОАП, наличие жидкости в перикарде, плевральных полостях. Наличие нестабильности грудины. Показана повторная операция.

Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень

Индикаторы эффективности лечения:
нормализация внутрисердечной гемодинамики;
исчезновение симптомов сердечной недостаточности;
отсутствие признаков воспаления;
первичное заживление послеоперационной раны;
отсутствие сброса на уровне ОАП по данным эхокардиографии;
уменьшение уровня натрийуретического пропептида.