Открытые переломы верхних и нижних конечностей у детей

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «28»июня 2016 года Протокол №6

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Харамов Исамдун Каудунович – кандидат медицинских наук, руководитель центра ортопедии УК «Аксай» РГП на ПХВ «Казахского Национального медицинского университета имени С. Д. Асфендиярова». 21. Список использованной литературы:
1) Петров С.В. Общая хирургия 2е издание 2004 г ст. -768.
2) А.В. Каплан Повреждение костей и суставов Москва «Медицина»1979 ст.-663.
3) Синило М.И. Атлас травматических вывихов. Киев 1979 ст.-152.
4) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е. Гуляев, Л.Г. Макалкина, С.К. Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр.
5) Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009 4.Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention? Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr; 249(4):551-6.
6) Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, PaezBorda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82.
7) Дорфман И. П., Багдасарян И.О., Кокуев А.В., Конев Е.Д., Касаткина Т.И. Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ периоперационной антибиотикопрофилактики в детской травматологии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2005, Том 7, № 2, с.23
8) Bolon M.K., Morlote M., Weber S.G., Koplan B., Carmeli Y., Wright S.B. Glycopeptides are no more effective than beta-lactam agents for prevention of surgical site infection after cardiac surgery: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 38(10): 1357-63
9) Bratzler DW, Houck PM, for the Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38: 1706-15
10) Н.А. Осипова, Г.Р. Абузарова, В.В. Петрова. Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли (Клинические рекомендации ФГБУ Московского научно¬-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, г. Москва, 2011)
11) М.А. Тамкаева, Э.Ю. Коцелапова, А.А. Сугаипов, М.М. Шамуилова. Эффективность кеторолака для купирования острых болевых синдромов//Острые и неотложные состояния в практике врача. 2013, №6 (37). http://urgent.com.ua/ru-archive-issue-38#Nomer_zhurnala_6-37_2013.
12) Буров Н.Е. Применение анальгетиков в анестезиологии и реаниматологии. // РМЖ, 2005, №20, с.1340. (http://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/ Primenenie_analygetikov_v_anesteziologii_i_reanimatologii/)
13) Лешкевич А.И., Михельсон В.А., Ражев С.В., Торшин В.А. Проблемы регионарной анестезии в педиатрической практике при операциях на конечностях у детей. http://rsra.rusanesth.com/publ/problemy.html
14) Roger Chou, Debra B. Gordon, Oscar A. de Leon-Casasola et all. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. The Journal of Pain, Vol 17, No 2 (February), 2016: pp 131-157.
15) Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е. Регионарная анестезия у детей. – М. Олимп. – 2001.- 240с.
16) www.knf.kz
17) Dodson T. Paracetamol is an effective drug to use for pain following oral surgery. Evid Based Dent. 2007; 8(3):79–80.
18) Bannwarth B., Pehourcq F. [Pharmacologic basis for using paracetamol: pharmacokinetic and pharmacodynamic issues] // Drugs. 2003. Vol. 63. Spec No 2:5.P. 13.
19) Southey E., Soares-Weiser K., Kleijnen J. Systematic review and meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever // Curr. Med. Res. Opin. 2009. Vol. 25. № 9. P. 2207–2222.
20) Сухоруков В.П., Савельев О.Н., Макин В.П., Шерстянников А.С. Антибиоти- копрофилактика в травматологии и ортопедии: методические рекомендации / Методические рекомендации. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, Департамент здравоохранения Кировской области, 2007. – 30 с.
21) Beaver W.T. Review of the analgesic efficacy of ibuprofen// Int. J. Clin. Pract. Suppl.- 2003 – Vol. 135. – P.13-7.

Сокращения, используемые в протоколе:

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Нагыманов Болат Абыкенович, кандидат медицинских наук, доцент, Филиал Корпаративного Фонда «UNC» "Национальный научный центр материнства и детства", заведующий отделом ортопедии №1, главный внештатный детский травматолог-ортопед МЗСР РК.
2. Соколов Роман Юрьевич Филиал Корпаративного Фонда «UNC» "Национальный научный центр материнства и детства", врач ортопед;
3. Сукбаев Дархан Доктырханович, "ЦДНМП" г. Алматы, врач – ординатор отделения травматологии;
4. Жанаспаева Галия Амангазиевна кандидат медицинских наук, заведующая отделением реабилитации и функциональной диагностики «Научно – исследовательского института травматологии и ортопедии»;
5. Сатбаева Эльмира Маратовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры фармакологии «Казахского Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:

1) Харамов Исамдун Каудунович – кандидат медицинских наук, руководитель центра ортопедии УК «Аксай» РГП на ПХВ «Казахского Национального медицинского университета имени С. Д. Асфендиярова».

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «28»июня 2016 года

Протокол №6

Открытые переломы верхних и нижних конечностей – повреждение кости, при котором область перелома сообщается с внешней средой через рану на коже или слизистой оболочке [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: приложение 2 к КП.

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, педиатры, детские травматологи-ортопеды, хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2]

Диагностические критерии:

Жалобы:
боли;
ограничение движений в суставе (суставах)
рану;
деформацию конечности.

В анамнезе: наличие механической травмы.

Физикальное обследование:

При осмотре:
ограничение движения в суставе;
вынужденное положение конечности;
отек в области перелома;
деформация конечности;
кровоизлияние в окружающие ткани в области конечности;
укорочение конечности;
свисание кисти (при повреждении лучевого нерва);
отсутствие активного разгибания и отведения 1 пальца (при повреждении лучевого нерва);
рана в области перелома.

При пальпации:
болезненность в области перелома;
боль, усиливающаяся при осевой нагрузке в области перелома;
патологическая подвижность в области перелома;
крепитация костных отломков;
пострадавший не может самостоятельно двигать конечностью;
необходимо исключить повреждение сосудисто-нервных пучков;

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
рентгенография костей плеча;
рентгенография костей предплечья;
рентгенография бедренной кости;
рентгенография костей голени.

Диагностический алгоритм

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ [4]

Диагностические мероприятия:
определить место перелома;
определить есть ли повреждения сосудисто-нервного пучка.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [4]

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы:
боли;
ограничение движений в суставе (суставах);
рану;
деформацию конечности.

В анамнезе: наличие механической травмы.

Физикальное обследование:

При осмотре:
ограничение движения в суставе;
вынужденное положение конечности;
отек в области перелома;
деформация конечности;
кровоизлияние в окружающие ткани в области конечности;
укорочение конечности;
свисание кисти (при повреждении лучевого нерва);
отсутствие активного разгибания и отведения 1 пальца (при повреждении лучевого нерва);
рана в области перелома.

При пальпации:
болезненность в области перелома;
боль, усиливающаяся при осевой нагрузке в области перелома;
патологическая подвижность в области перелома;
крепитация костных отломков;
пострадавший не может самостоятельно двигать конечностью;
необходимо исключить повреждение сосудисто-нервных пучков.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
рентгенография в зависимости от пораженного сегмента;
рентгенография костей плеча;
рентгенография костей предплечья;
рентгенография бедренной кости;
рентгенография костей голени.

Диагностический алгоритм

Перечень основных диагностических мероприятий:
ОАК;
общий анализ мочи;
коагулограмма (длительность кровотечения и время свертывания, протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов);
определение группы крови;
определение резус фактора;
рентгенография пораженных суставов в 2х проекциях;
исследование кала на яйца гельминтов;
микрореакция детям старше 12 лет.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);
КТ (для детального изучения патологических изменений костных структур);
МРТ (для выявления изменений в мягких тканях);
ЭКГ.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2]

Тактика лечения [4]: применяются обезболивающие препараты с последующей госпитализацией.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Перечень основных лекарственных средств: (имеющих 100% вероятность применения):

Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками:
Тримепередин;
Трамадол;
Парацетамол;
Ибупрофен.

Перечень дополнительных лекарственных средств: (менее 100% вероятности применения):
Кеторолак.

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Таблица сравнения препаратов:

Другие виды лечения:
наложение иммобилизационных шин.

Показания для консультации специалистов: нет.

Профилактические мероприятия:
обезболивание;
транспортная иммобилизация;
асептическая повязка;
наложение жгута при кровотечении.

Мониторинг состояния пациента:

Индикаторы эффективности лечения:
восстановление объёма движений в суставах;
восстановление опорно-динамической функции;
купирование болевого синдрома, улучшения качества жизни;
анатомическое сопоставление костных отломков.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [4]

Тактика лечения [ 5 ]

Немедикаментозное лечение:

Режим в зависимости от тяжести состояния:
Режим 1 - постельный режим;
Режим 2 - ходьба с помощью костылей с передвижением в пределах палаты;
Режим 3 - ходьба с помощью костылей или трости с передвижением по коридору и выход на улицу;
Диета – 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Перечень основных лекарственных средств: (имеющих 100% вероятность применения):

Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками:
Тримепередин;
Трамадол;
Парацетамол;
Ибупрофен.

Перечень дополнительных лекарственных средств: (менее 100% вероятности применения):
Кеторолак.

Таблица сравнения препаратов:

Таблица 2. Лекарственные средства, применяемые (за исключением анестезиологического сопровождения)

Хирургическое вмешательство с антибиотикопрофилактикой, по показаниям, согласно приложения 1 к настоящему КП см. приложение 1:

Для профилактики послеоперационных осложнений применяются антибактериальные препараты: цефалоспорины, линкозамиды, гликопептиды. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Таблица сравнения препаратов:

Таблица 3. Лекарственные средства, применяемые при оперативном лечении (за исключением анестезиологического сопровождения):

Другие виды лечения:
Перевязки.

Показания для консультации специалистов:
консультация педиатра/ВОП – при сопутствующей соматической патологии;
консультация кардиолога – при болях в области сердца и наличии изменений на ЭКГ;
консультация психолога – при наличии изменений в психологическом статусе;
консультация эндокринолога – при наличии эндокринной патологии;
консультация анестезиолога – с целью предоперационной подготовки;
консультация оториноларинголога – с целью выявления и санации хронических очагов инфекции;
консультация стоматолога – с целью выявления и санации хронических очагов инфекции;
консультация нейрохирурга – при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга;
консультация хирурга – при сочетанной травме живота;
консультация ангиохирурга – при сопутствующем повреждении сосудов;
консультация уролога – при повреждении органов мочеполовой системы.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
угнетение сознания;
резкое нарушение жизненно важных функций: гемодинамики, дыхания, глотания, вне зависимости от состояния сознания;
не купируемый эпилептический статус или повторные судорожные припадки.

Индикаторы эффективности лечения:
восстановление объёма движений в суставах;
восстановление опорно-динамической функции;
купирование болевого синдрома, улучшения качества жизни;
анатомическое сопоставление костных отломков.

Приложение 1
к клиническому протоколу

диагностики и лечения

Описание оперативного и диагностического вмешательства

При открытых переломах верхних и нижних конечностей

I. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:

1. Цель проведения вмешательства: устранение смещения костных отломков.
2. Показания для проведения вмешательства: переломы со смещением.

Противопоказания к вмешательству: сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

3. Перечень основных диагностических мероприятий:

Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Рентгенография сустава (суставов) в 2 проекциях;
Определение времени свертываемости длительности кровотечения;
Определение группы крови и резус-фактора.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
коагулограмма (протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов);
биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);
КТ (для детального изучения патологических изменений костных структур);
МРТ (для выявления изменений в мягких тканях);
ЭКГ.

4. Методика проведения процедуры/вмешательства: после выполнения предоперационной подготовки, выполнения всех диагностических мероприятий выполняется один из выше перечисленных методов оперативного лечения.

Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза (спицами, гибкие гвозди, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, остеосинтез пластинами различных видов, блокируемый интра-экстрамедуллярный остеосинтез и др.) зависит от типа и характера перелома, от опыта травматолога [3].

5. Индикаторы эффективности лечения:

восстановление объёма движений в суставах;
восстановление опорно-динамической функции;
купирование болевого синдрома, улучшения качества жизни;
анатомическое сопоставление костных отломков.

Приложение 2
к клиническому протоколу

диагностики и лечения