Открытая торакальная травма

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» марта 2019 года

Протокол №60

Открытая торакальная травма – изолированное (и/или сочетанные) повреждение грудной клетки, её внутренних органов груди, с нарушением целостности кожного покрова [1,2].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Открытая торакальная травма

(ранение лёгких, сердца, крупных сосудов)

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: общие хирурги, торакальные хирурги, реаниматологи, кардиохирурги, травматологи.

Категория пациентов: взрослые

Шкала уровня доказательности:

Уровень I – Доказательства, полученные в ходе проспективного, рандомизированного, двойного слепого исследования.

Уровень II – Доказательства, полученные в ходе проспективного, рандомизированного, не слепого исследования.

Уровень III – Доказательства, полученные в ходе ретроспективного анализа или мета-анализа.

Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.

Класс B – Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.

Класс C – Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.

При открытой травме грудной клетки возможны различные повреждения кожного покрова, мягких тканей груди, внутренних органов грудной клетки и костных структур. Каждое повреждение может иметь то или иное осложнение. Перечень всех повреждений и осложнений систематизированы на рис 1 и 2.

рисунок 1- Открытая торакальная травма.

рисунок 2 – Классификация проникающих ранений грудной клетки (Вагнер).

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

При стабильном состоянии и гемодинамике

жалобы и анамнез
первичное клиническое обследование
осмотр грудной клетки со всех сторон
РГК (R-графия: R-скопия) в прямой, боковой или косой проекциях, по возможности, сидя, полусидя, стоя.
ЭКГ-электрокардиограмма.
ОАК-общий анализ крови.
ОАМ-общий анализ мочи.
биохимические анализы крови.
коагулограмма.
газы крови.
УЗИ – ультразвуковое исследование.
КТ грудной клетки.
бронхоскопия.

При нестабильном состоянии и гемодинамике и/или бессознательном состоянии

проверка проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения [2]
создание стабильной проходимости дыхательных путей
контроль естественной или искусственной вентиляции
РГК в прямой проекции или лёжа
КТ грудной клетки
ЭКГ
УЗИ грудной клетки (брюшной полости) по е-FAST протоколу [9]
ОАК,
ОАМ
газы крови [3 - 9]

Диагностический алгоритм: (схема)

Таблица 1.

Таблица 2

Рис. 2. Алгоритм диагностики при тяжелой открытой торакальной травме

Таблица 3. Клинико-рентгенологические проявления основных повреждений при открытой торакальной травме [10]

Дифференциальный диагноз по характеру ранения

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:

На месте травмы и параллельно транспортировки проводятся следующие лечебные мероприятия:
первичная хирургическая обработка раны.
устранение напряженного пневмоторакса пункцией или дренированием плевральной полости во втором или третьем межреберье по средней ключичной линии.
оксигенация через маску или назальный катетер.
катетеризация периферической вены
при клинике шока внутривенное введение физиологического раствора под контролем АД, которое в случае подозрения на внутреннее кровотечение достаточно удерживать в пределах 80-90 мм.рт.ст. [9]
интубация при выраженной дыхательной недостаточности.
в тяжелых случаях после венозного доступа, обезболивания и иммобилизации скорейшая доставка больного в ближайшее лечебное учреждение.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)

У больных с острыми повреждениями крупных сосудов грудной полости чрезмерное восполнение объема жидкости с целью увеличения кровяного давления до нормального или повышенного уровня увеличивает смертность, частоту послеоперационных осложнений [9]

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: стационарное лечение.

Индикаторы эффективности лечения: стабилизация гемодинамики и нормализация АД.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы);

Устранение напряженного пневмоторакса пункцией плевральной полости во втором или третьем межреберье по средней ключичной линии с последующим торакоцентезом в 2 межреберье по передне подмышечной линии или 6 межреберье по средней подмышечной линии (подбор места дренирования определяет врач индивидуально в зависимости от ситуации). Боковые точки 3-6 межреберья болеебезопасны для торакоцентеза и дренирования плевральной полости.

Оксигенация через маску или назальный катетер.
Катетеризация периферической вены
При клинике шока внутривенное введение физиологического раствора под контролем АД, которое в случае подозрения на внутреннее кровотечение достаточно удерживать в пределах 80-90 мм.рт.ст. [9]
Интубация с переводом на ИВЛ при выраженной дыхательной недостаточности.

При открытой торакальной травме осложненной пневмотораксом и/или гемотораксом обязательным лечением является дренирование плевральной полости, а так же различные виды обезболивания.

Экстренно проводятся видеоторакоскопические операции если ситуация позволяет её провести, чаще проводится открытая торакотомия в зависимости от характера или вида ранения (колотое или огнестрельное и т.п).

Немедикаментозное лечение

Дыхательная гимнастика

Ранняя активизация

Методы лечения при различных повреждениях указаны на рис 4.

Рис. 4. Методы лечения открытой торакальной травмы при различных повреждениях

Медикаментозное лечение

Ингаляции с муколитическими и бронхолитическими препаратами

АЛГОРИТМ МАССИВНОЙ ТРАНСФУЗИИ

Учитывая возможное массивное кровотечение при открытой травме грудной клетки, необходим алгоритм гемостаза для реаниматолога.

Фактическое или предполагаемое переливание 4 доз ЭМ в течение < 4 ч., нестабильность гемодинамики, наличие или отсутствие продолжающегося или ожидаемого кровотечения: серьезная торакальная, абдоминальная травмы, травма малого таза, множественные переломы при политравме, массивные желудочно-кишечные кровотечения, хирургические и акушерские кровотечения.[21]

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)

Хирургическое вмешательство

Торакотомия при открытой торакальной травме

Торакотомия в отделении неотложной помощи у больных, имеющих признаки жизни и гемодинамический коллапс, может выявить повреждения крупных грудных сосудов. Эти повреждения требуют вмешательств, позволяющих выиграть время, дающих быструю остановку кровотечения, позволяющих провести реанимацию с переводом в операционную для окончательного вмешательства. [9] Например, кровотечение из повреждения подключичных сосудов можно остановить путем тампонирования или пережатия у вершины грудной клетки, или путем введения больших катетеров с раздуваемым баллоном на конце. Профузное кровотечение из ворот легкого может быть временно остановлено проксимальным пережатием ворот или перекрутом легкого на 180° после пересечения нижней легочной связки. Торакотомия должна выполняться старшим хирургом.

Ранения сердца, лёгкого, аорты ушиваются на месте дефекта ткани. Тактика хирурга должна быть зависима от размера, характера повреждения и проводится в условиях операционной и интенсивной терапии. Способы ушивания должны быть индивидуальны, так же в зависимости от характера, локализации, глубины раны, места повреждения и не могут носить строго алгоритмированый характер [6, 9].

Повреждения органов средостения (пищевода, трахеи, крупных бронхов и др. органов должны быть описаны в отдельном протоколе).

Показания к экстренной торакотомии:
признаки повреждения крупных сосудов грудной клетки с гемодинамическим коллапсом
тампонада сердца (остановка сердечной деятельности, критическое состояние пациента)
большой гемоторакс (одномоментное выделение большого объема крови (>1500 мл))
продолжающееся кровотечение по плевральным дренажам со скоростью 200-300 мл / час (3 мл/кг/час) [17], положительная проба Рувиллуа – Грегуара (кровь из плевральной полости сворачивается).
повреждение трахеобронхиального дерева с массивным отхождением воздуха через дренажи.

Противопоказания к торакотомии:

неэффективная сердечно-легочная реанимация в течении более чем 15 минут при несовместимой с жизнью травмой.

Показания к отсроченной торакотомии:
свернувшийся гемоторакс объемом более 500 мл и неэффективность или невозможности;
торакоскопии;
не купируемый пневмоторакс и неэффективность или невозможности торакоскопии;

Подготовка к операции:

Тщательная документация дооперационного общего и неврологического статуса.

При подозрении на повреждение сосудов перед операцией назначается профилактическая антибиотикотерапия.

Подготовить устройство для аутогемотрансфузии.

Если при рентгенографии органов грудной клетки выявляется значительный гемоторакс, плевральная дренажная трубка подключается к резервуару для аутогемотрансфузии.

У гемодинамически устойчивых пациентов введение жидкости ограничивается до остановки кровотечения в операционной. Внутривенное введение физиологического раствора и крови под контролем АД, которое достаточно удерживать в пределах 80-90 мм.рт.ст. Агрессивное дооперационное восстановление объема жидкости усугубляет послеоперационные дыхательные осложнения и может способствовать увеличению смертности по сравнению с ограничением жидкости. [9].

Если пациент не находится в критическом состоянии, внутривенные катетеры большого диаметра до операции не применяют. Если подключичный венозный катетер требуется пациенту с подозрением на повреждение подключичного сосуда, то его устанавливают на противоположной стороне. [19]

При индукции анестезии избегают значительных колебаний кровяного давления.

Доступ. У пациента с выявленным повреждением по поводу травмы груди оперативный доступ - левая или правая среднебоковая торакотомия в положении пациента желательно на боку (и/или спине), которая позволяет расширить рану вперёд или назад по межрёберной линии для хорошей ревизии полости плевры и хирургической интраоперационной манипуляции [6, 9].

Остановка кровотечения. Кровотечения вследствие тяжелых сосудистых повреждений в области ворот можно быстро остановить, выполнив пульмонэктомию с помощью сшивающих устройств. Временная перевязка сосуда может остановить кровотечение, пока последующая коррекция ацидоза, гипотермии и коагулопатии не позволит возвратить пациента в операционную.

Дренирование плевральной полости при открытой торакальной травме

(активно выжидательная тактика при открытой травме груди)

Пневмоторакс. Коллабирование легкого на ¼ и более своего диаметра на снимке в прямой проекции является показанием к дренированию плевральной полости. В случае травмы и вынужденного длительного постельного режима, а также возможности общей анестезии и перевода на ИВЛ, дренирование показано и при меньшем объеме пневмоторакса. Плевральный дренаж устанавливается в пятом или шестом межреберье по средней подмышечной линии. Возможно установление дренажа во втором межреберье по средней ключичной линии. При последнем варианте дренирования случаи нефункционирования дренажа встречаются чаще и процедура дренирования более травматична из-за перфорации большой грудной мышцы. Диаметр дренажа при пневмотораксе от 11 до 22 F (6-7 мм). Если легкое не расправляется полностью при одном пассивном дренаже показано постоянная активная аспирация воздуха и/или дополнительное дренирование.

Гемоторакс. Неустраненный гемоторакс может осложниться эмпиемой или свернувшимся гемотораксом с более высокой вероятностью развития эмпиемы. Если гемоторакс не разрешается с помощью одной дренажной трубки необходимо раннее установление второго дренажа. Дренаж устанавливается в пятом или шестом межреберье по средней подмышечной линии [12]. Диаметр дренажа при гемотораксе от 14 до 34 F (10-11 мм).

Свернувшийся гемоторакс. Введение в плевральную полость протеолитических ферментов (стрептокиназы, урокиназы) способствует растворению и эвакуации гемоторакса. Такое лечение эффективно в сроки до 10 суток с момента травмы. [11].

Профилактическое дренирование. При переводе больного на ИВЛ возможно профилактическое дренирование плевральной полости, несмотря на отсутствие пневмоторакса по результатам обследования. [9, 17].

Удаление дренажа. Дренаж удаляется на 3-5 сутки при рентгенологически подтвержденном устранении гемопневмоторакса. При сохранении отделяемого (серозного или геморрагического выпота) по дренажу более 200 мл в сутки дренаж целесообразно удалять после уменьшения объема отделяемого менее 200 мл в сутки.

Пункция плевральной полости. Диагностическая пункция у тяжелых больных, пребывающих в положении лежа на спине, особенно на ИВЛ опасно риском повреждения легкого. Пункция должна предшествовать дренированию объективно подтвержденных на рентгенограмме и/или при УЗИ гемо- или пневмоторакса. В трудных диагностических случаях, когда рентгенография мало информативна и нет возможности провести КТ грудной клетки, и есть подозрение на гемоторакс и/или пневмоторакс пункционная игла должна быть длиной не менее 7 см во избежание ложноотрицательных результатов. Пункцию плевральной полости больному, пребывающего в вынужденном положении лежа на спине из-за сочетанных повреждений, целесообразно проводить с приподнятым на 15-200 головным концом [18].

ИВЛ при открытой торакальной травме

Показанием является дыхательная недостаточность при:
нарушение механики дыхания [9, 20].
одно или двухстороннем ателектазе
одно или двухсторонней посттравматической пневмонии

Обезболивание при открытой торакальной травме

Показания: ранения ребер, грудины. Агрессивный, ранний и адекватный контроль боли, особенно у пожилых больных с исходным заболеванием легких, для профилактики пневмонии и ателектаза. Контроль боли обеспечивает адекватный легочный туалет, предотвращая задержку секрета, обтурацию и развитие инфекции [12,17,19]. Неадекватное обезболивание увеличивает стрессовый ответ на повреждение и может отрицательно влиять на посттравматическую иммунную функцию [9].

Общее обезболивание или в сочетание с регионарной анестезией.

Общее обезболивание: наркотические аналгетики, НПВП

Регионарная анестезия: вагосимпатическая блокада, паравертебральная блокада, межреберная блокада, перидуральная анестезия [12, 19].

При легких и умеренных повреждениях боль облегчается НПВП [9].

ФБС

Показания к экстренной ФБС - удаление крови, мокроты и инородных из трахеобронхиального дерева, диагностика повреждений дыхательных путей.

Показания к плановым (ежедневно или через день) ФБС - длительное нарушение или ослабление кашлевого рефлекса с задержкой и скоплением секрета в бронхиальном дереве, профилактика застойной пневмонии и обтурации бронхов и абсцесса лёгких.

Видеоторакоскопия

При открытой травме грудной клетки торакоскопия возможна при удовлетворительном или среднетяжелом состоянии больного, у гемодинамически стабильных пациентов.

Показания: некупируемый пневмоторакс, свернувшийся гемоторакс, диагностика и устранение ранения диафрагмы. При большом свернувшемся гемотораксе и при неэффективности консервативного лечения показана операция - разрушение и эвакуация сгустков. В этих случаях торакоскопия является методом выбора, которая более эффективна впервые 7 – 10 суток после травмы.

Другие консервативные методы лечения повреждения грудной клетки

Поддержание проходимости дыхательных путей и дренажной функции бронхов.

Ранняя активизация больного, дыхательная гимнастика.

Повторные санационные ФБС.

Вибрационный массаж грудной клетки.

Ингаляции, муко- и бронхолитики.

Дальнейшее ведение:
наблюдение у хирурга в поликлинике.
перевязки.
рентгенконтроль ОГК.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

стабилизация гемодинамики и нормализация АД.
восстановление функции внешнего дыхания.
восстановление целостности кожных покровов, а также повреждённых органов, тканей, сосудов.
возможность экстубаций больного после операции и проведение дополнительных методов исследования без наркоза.
восстановление сознания, ориентации в пространстве и времени.