Отиты (у взрослых и у детей)

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «10» ноября 2017 года Протокол № 32

Пересмотр
2013 год (пересмотрен в 2017 г.)

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) Ina F. Wallace, Nancy D. Berkman, Kathleen N. Lohr, Melody F. Harrison, Adam J. Kimple, Michael J. Steiner. Surgical Treatments for Otitis Media with Effusion: A Systematic Review. February 2014, Vol. 133/ISSUE2
2) Овчинников Ю.М., Гамов В.П. Болезни носа, глотки, гортани и уха. — М., 2005, -328с.
3) Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингологии, учебник 3-е издание переработанное и дополненное, М.:2013г.- 571с.
4) Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. – М.: Медицина. 608с.
5) Төлебаев Р.К., Ерсаханова Б.К., Жусупов Б.З. Оториноларингологиядан қысқаша оку құралы [Мәтін] : оқу құралы Астана : б.и., 2013. - 175 б.
6) S. Burkert, CH. Rasinski, R. Burkert, K. Neumann Otitis media with effusion - current management in children.. - 2012. - Vol. 22, Iss.l. - P. 9-12.
7) Surgical management of otitis media with effusion in children pathway // Copyright © NICE 2013

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков клинического протокола:

Аженов Талапбек Муратович – доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением №1 РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан».
Байменов Аманжол Жумагалеевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии АО «Медицинский университет Астана».
Бекпанов Алмат Жаксылыкович – кандидат медицинских наук, детский оториноларинголог Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М.О. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:

Исмагулова Эльнара Киреевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом оториноларингологии кафедры хирургических болезней №1 РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М.О. Оспанова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «10» ноября 2017 года

Протокол № 32

Острый средний отит (ОСО) – острое воспаление слизистой оболочки барабанной полости и структур среднего уха, характеризующееся клинически болью в ушах и симптомами интоксикации, снижением слуха, а также отоскопической картиной в виде гиперемии барабанной перепонки, отсутствием опознавательных знаков и в случае прободения барабанной перепонки определяется пульсирующий рефлекс и оторея.

Хронический средний отит (ХСО)– хроническое воспаление среднего уха, характеризующееся триадой признаков: наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным повторяющимся патологическим отделяемым из уха и выраженным в различной степени снижением слуха, постепенно прогрессирующим при длительном течении заболевания.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
Н65.0	Острый серозный средний отит
Н66.0	Острый гнойный средний отит
Н66.1	Хронический туботимпальный гнойный средний отит
Н66.2	Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит
Н66.3	Другие хронические гнойные средние отиты
Н66.4	Гнойный средний отит неуточненный
Н66.9	Средний отит неуточненный
Н67	Средний отит при болезнях, классифицированных в других рубриках
Н71	Холестеатома среднего уха
Н72	Перфорация барабанной перепонки
Н74.4	Полип среднего уха

Дата разработки/пересмотра протокола:2013 год (пересмотрен в 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

ОСО		острый средний отит
ХСО		хронический средний отит
РКИ		рандомизированные клинические исследования
ПМСП		Первичные медико санитарные пункт

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, педиатры, оториноларингологи, детские оториноларингологи.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

A	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
B	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
C	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-4,6-8,10,12-14,16-18]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Жалобы при ОСО

Доперфоративная стадия характеризуется:
жалобами на боль в ухе, пульсирующего характера, отдающая в висок, темя;
снижение слуха;
признаки интоксикации,
заложенность носа.

В анамнезе: перенесенное ОРВИ, общее переохлаждение, травма уха.

Перфоративная стадия характеризуется:
гноетечением до 5-7 дней;
стиханием боли в ухе;
улучшением самочувствия больного;
снижение температуры тела,

Репаративная стадия характеризуется:
прекращением гноетечения;
восстановлением барабанной перепонки
восстановлением слуха.

Жалобы при ХСО:

В стадии ремиссии:
выделения из больного уха патологического отделяемого не отмечается;
снижение слуха;
бывает низкочастотный шум в ухе.

При обострении:
отмечается оталгия;
обильные выделения;
головная боль;
снижение слуха;
увеличение шума;
выделения со зловонным запахом;
приступообразные эпизоды головокружения.

Также может наблюдаться отрицательная динамика при ОСО и ХСО:
гноетечение усиливается, объем гноя увеличивается;
головная боль усиливается до разлитого характера или с локализацией в области сосцевидного отростка;
нарастают признаки интоксикации;
ухудшается уровень сознания (от умеренного оглушения до комы);
присоединяется тошнота, рвота.

Физикальное обследование:

Отоскопия в доперфоративной стадии:
инъекция сосудов барабанной перепонки;
укорочение светового конуса;
гиперемия;
отечность;
исчезновение опознавательных пунктов;
выпячивание барабанной перепонки.

Перфоративная стадия:
наличие гнойного отделяемого в наружном слуховом проходе;
перфорации барабанной перепонки;
может наблюдаться так называемый пульсирующий рефлекс, когда гной визуализируется через перфорацию и пульсирует синхронно пульсу.

Репаративная стадия:
исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки;
появляется ее блеск;
становятся различимы опознавательные контуры;
возможно самопроизвольное закрытие перфорации;
барабанная перепонка рубцово изменена, втянута.

ХСО:

Отоскопия при мезотимпаните, ремиссия:
перфорационное отверстие в натянутой части барабанной перепонки;
края перфорации омозолелые;
отделяемого нет;
просматриваются структуры среднего уха при большой перфорации;
опознавательные знаки сглажены.

Отоскопия при эпитимпаните, ремиссия:
перфорационное отверстие в ненатянутой части барабанной перепонки;
края перфорации иногда трудно обозримы. (необходим осмотр с использованием микроскопома);
отделяемого нет;
натянутая часть барабанной перепонки может быть в пределах нормы;
сглажены опознавательные знаки

Обострение:
гнойное отделяемое желтоватого или зеленоватого цвета;
гиперемия слизистой барабанной полости;
при холестеатоме – краевая перфорация в натянутой части барабанной перепонки;
в барабанной полости ороговевающие эпидермальные образования;
гнойные выделения с неприятным (ихорозным) запахом.

Лабораторные исследования:
ОАК: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ.
Бактериологическое исследование отделяемого из уха: наличие патогенных микробов, а также определение на чувствительность к антибиотикам.
Общий анализ мочи: при отогенном сепсисе могут быть изменения в анализах мочи (токсическая нефропатия).

Инструментальные исследования:

ОСО:
Отоскопия: барабанная перепонка гиперемирована, контуры сглажены.
Риноскопия (передняя и задняя):
Фарингоскопия:
Ларингоскопия:
Исследование органа слуха с помощью камертона:

ХСО:
Отоскопия
Риноскопия (передняя и задняя
Фарингоскопия
Ларингоскопия
Исследование органа слуха с помощью камертона
Рентгенография височных костей по Шюллеру (для определения распространения процесса и наличия костной деструкции)
Компьютерная томография (КТ) височных костей по показаниям
Аудиометрия, импедансометрия
ЭКГ: (при отогенном сепсисе могут быть изменения в работе сердечной мышцы, контроль ЭКГ необходим для коррекции лечения)
Рентгенография легких: (при отогенном сепсисе легкие могут быть органами мишенями гнойно септических метастазов).

Показания для консультации специалистов:
консультация невропатолога – при подозрении на внутричерепное осложнение;
консультация нейрохирурга – при наличии признаков внутричерепных осложнений;
консультация офтальмолога – для исследования глазного дна;
консультация сурдолога – проведение аудиометрии, тимпанометрии, при снижении слуха;
консультация врача общей практики, терапевта, педиатра – для исключения соматических заболеваний.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Наружный отит	Клинические методы исследования(анамнез, осмотр врача-оториноларинголога – боль в ухе, отделяемое из уха. Снижение слуха, острое начало)	Отоскопия. Рентгенография височных костей по Шюллеру (для определения распространения процесса и наличия костной деструкции	Процесс проходит в пределах наружного уха. Отделы среднего уха без патологии
Абсцесс наружного уха, нарыв, карбункул, фурункул	Клинические методы исследования(анамнез, осмотр врача-оториноларинголога – боль в ухе, отделяемое из уха. Снижение слуха, острое начало)	Отоскопия. Рентгенография височных костей по Шюллеру (для определения распространения процесса и наличия костной деструкции	Процесс проходит в пределах наружного уха. С вовлечением волосяных фолликулов. Имеется ограниченный участок воспаления при фурункуле и разлитой при карбункуле. Отделы среднего уха без патологии
Адгезивная болезнь среднего уха, адгезивный отит	Клинические методы исследования(анамнез, осмотр врача-оториноларинголога – боль в ухе. Снижение слуха хроническое течение	Отомикроскопия. Рентгенография височных костей по Шюллеру (для определения распространения процесса и наличия костной деструкции	Процесс имеет хроническое течение. Барабанная перепонка изменена за счет хронического процесса нарушения аэрации среднего уха.

Лечение

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ [1-4,6-8,10,12-14,16-18]: у взрослых тактика лечения, заключается в лечении противовоспалительными и обезболивающими препаратами. Антибиотики назначаются при лихорадке и сильной боли у детей всех возрастов и взрослых.

Немедикаментозное лечение:
Режим – общий.
Диета №15

В некоторых случаях пациентам назначаются физиопроцедуры:
УФО;
УВЧ;
пневмомассаж;
лазеротерапия.

Средства нетрадиционной медицины применяются с учетом нескольких правил:
компресс, состоящий из ватки, смоченной в глицерине, медицинском спирте и резорцине, вставляют в больное ухо на сутки. Компресс помогает снять воспаление и уменьшить боль.
за ушной раковиной ставят компресс из разбавленного спирта. Держать разрешено в течение 12 часов, после чего марля удаляется.
для снятия отека в ухо закапывается протаргол.
компрессы нельзя ставить при высокой температуре.
для лечения детей нельзя использовать капли на спирту;
если возраст пациента меньше 10 лет, то не используются полуспиртовые компрессы.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Антибактериальные препараты	Ампициллин или	250 или 500мг х 4 раза в сутки. Детям до 20 кг суточная доза 50-100 мг/кг массы на 4 прием	А
Антибактериальные препараты	Амоксициллин + клавулановая кислота или	легкие и среднетяжелые течения инфекции по 1 таб 250 мг+125 мг каждые 8 часов или 1 таб 500 мг+125 мг каждые 12 часов, при тяжелом течение инфекции-1 таб 500 мг+125 мг каждые 8 часов или 1 таб 875 мг+125 мг каждые 12 часов. Детям 50 мг/кг массы тела. 500 мг разовая доза. Частота введения 2 раза в день в/в 100-200 мг/кг	А
Антибактериальные препараты	Азитромицин или	по 0,5 г ежедневно (курсовая доза 1,5 г) Детям старше 12 лет и с массой тела более 45 кг При инфекциях ЛОР-органов, - 500 мг/сут за 1 прием в течение 3 дней (курсовая доза - 1.5 г).	А
Нестероидные противовоспалительные препараты	Ацетаминофен	10-15 мг/кг разовая доза внутрь Максимальная суточная доза Ацетаминофена в таблетках для младенцев до полугода составляет 350 мг, до года – 500 мг, до трех лет – 750 мг, до 6 лет – 1 грамм, до 9 лет – 1,5 грамма, до 12 лет – 2 грамма. Кратность приема – 4 раза/сутки с интервалом между приемами 4 часа и более. Максимальная длительность лечения– 3 дня (в качестве жаропонижающего препарата) и 5 дней (при приеме в качестве анальгетика).	В
	Ибупрофен или	200-800 мг, частота приема - 3-4 раза/сут; для детей - 20-40 мг/кг/сут в несколько приемов.	В
	Кетопрофен	100мг однократно. 300 мг суточная доза. Противопоказан: детский возраст до 18 лет - для инъекций, до 6 лет - для геля, до 15 лет - для таблеток.	В
Противогистаминные средства	клемастин или	Внутрь, до еды, по 1 мг 2 раза в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 3-6 мг/сут. Детям в возрасте от 6 до 12 лет назначают по 0.5 мг утром и вечером (2 раза в день), в возрасте от 1 года до 6 лет – сироп 0.67 мг (1 ч.ложка).	В
Противогистаминные средства	лоратадин	10 мг/сут Дети с массой тела свыше 30 кг по 1 таблетке (10 мг) в сутки или сиропа из расчета 10 мг действующего вещества. Дети с массой тела ниже 30 кг таблетку делят на 2 дня или 5 мг сутки	В

Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих менее 100% вероятность применения):

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Ненаркотические анальгетики	Метамизол натрия**	50% - 2,0 мл детям вводят по 0,1 – 0,5 мл. Внутрь, после еды, или ректально 2 – 3 раза в день по 250 – 500 мг, максимальная разовая доза равна 1 г, суточная — 3 г. Для детей 2 – 3 раза в день обычная доза 2 – 3 лет — 50 – 100 мг, 4 – 5 лет — 100 – 200 мг, 6 – 7 лет — 200 мг, 8 – 14 лет — 250 – 300 мг.	В
Антисептические препараты	Перекись водорода	3% раствор по 100 мл	С
Антисептические препараты	Повидон йодированный	По 20-50 мл	С
Антисептические препараты	Спирт этиловый	70% и 96%	С
Антисептические препараты	Хлоргесидин	Раствор для местного и наружного применения (биглюконат) 0,05%, 0,2%, 1%, 5%.	С

**применение с особой осторжностью под постоянным контролем

Хирургическое лечение:

ОСО

парацентез барабанной перепонки (по показаниям: отсутствие эффекта от консервативного лечения);

Дальнейшее ведение

ОСО

Наблюдение у оториноларинголога на амбулаторном уровне в течение 6 мес, контрольная аудиометрия через 6 месяцев.

ХСО

Диспансерный учет у оториноларинголога с осмотром 2 раза в год, консультация невропатолога 1 раз в год, и сурдолога 2 раза в год.

Индикаторы эффективности лечения:
купирование гнойно-воспалительного процесса в полости среднего уха;
отсутствие боли в ухе;
восстановление слуховой функции;
нормализация лабораторных показателей;
отсутствие осложненных форм заболевания.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: для каждой формы воспалительного процесса среднего уха предусмотрена особая методика лечения, с присущими ей процедурами и медицинскими препаратами.

При ОСО, в доперфоративной фазе, проводится хирургическое рассечение барабанной перепонки — тимпаностомия. Данная манипуляция позволяет избежать осложнений. Гной выходит наружу через специально установленную трубку. Снижается болевой синдром, выздоровление наступает быстрее. Для восстановления остроты слуха, могут назначаться продувания и пневматический массаж.

При мезотимпанитах, задача хирургического лечения — это восстановление целостности барабанной перепонки — тимпанопластика с применением собственного хряща.

Эпитимпаниты сопряжены с разрушением костной ткани. При таком течении болезни цель хирургического вмешательства состоит в удалении патологии кости и восстановлении барабанной перепонки с применением протезов из инертных материалов (титана).

При всех осложненных формах ОСО и ХСО проводится санация первичного очага инфекции с одновременным хирургическим вмешательством по поводу отогенных осложнений.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы)

Немедикаментозное лечение:
режим – общий, при ухудшении постельный.
диета – общая (при сопутствующей патологии назначается соответствующая диета).

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Антибактериальные препараты	Ампициллин или	250 или 500мг х 4 раза в сутки. Детям до 20 кг суточная доза 50-100 мг/кг массы на 4 прием	А
Антибактериальные препараты	Амоксициллин + клавулановая кислота или	легкие и среднетяжелые течения инфекции по 1 таб 250 мг+125 мг каждые 8 часов или 1 таб 500 мг+125 мг каждые 12 часов, при тяжелом течение инфекции-1 таб 500 мг+125 мг каждые 8 часов или 1 таб 875 мг+125 мг каждые 12 часов. Детям 50 мг/кг массы тела. 500 мг разовая доза. Частота введения 2 раза в день в/в 100-200 мг/кг	А
	Азитромицин или	по 0,5 г ежедневно (курсовая доза 1,5 г) Детям старше 12 лет и с массой тела более 45 кг При инфекциях ЛОР-органов, - 500 мг/сут за 1 прием в течение 3 дней (курсовая доза - 1.5 г).	А
	Цефуроксим или	Взрослым назначают по 750 мг 3 раза в сутки. Детям назначают по 30-100 мг/кг в сутки в 3-4 приема Новорожденным и детям до 3 месяцев назначают 30 мг/кг в сутки в 2 - 3 приема.	А
	Цефазолин или	Средняя суточная доза для взрослых - 0.25-1 г; кратность введения - 2-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 6 г. Детям 1 месяца и старше - 25-50 мг/кг в сутки; при тяжелом течении инфекции доза может быть увеличена до 100 мг/кг в сутки. Кратность введения - 2-4 раза в сутки.	А
	Цефиксим или	Взрослые и дети старше 12 лет и с массой тела больше 50 кг суточная доза равна по 400 мг (по 200 мг 2 раза в сутки или 400 мг 1 раз в сутки). Дети в возрасте 0,5 – 12 лет: по 4 мг/кг каждые 12 часов или по 8 мг/кг/сут	А
	Джозамицин	При приеме внутрь взрослым и детям старше 14 лет - 1-2 г в сутки в 2-3 приема. Детям в возрасте до 14 лет - 30-50 мг/кг в сутки в 3 приема.	А
Гормональные препараты	Преднизолон	Доза Преднизолона и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от показаний и тяжести заболевания. Преднизолон вводят внутривенно (капельно или струйно) в капельницах или внутримышечно. В/в препарат обычно вводят сначала струйно, затем капельно	В
	Дексаметазон	Режим дозирования является индивидуальным и зависит от показаний, состояния больного и его реакции на терапию. Препарат вводят внутривенно медленно струйно или капельно (при острых и неотложных состояниях); внутримышечно	В
Нестероидные противовоспалительные препараты	Ацетаминофен или	10-15 мг/кг разовая доза внутрь Максимальная суточная доза Ацетаминофена в таблетках для младенцев до полугода составляет 350 мг, до года – 500 мг, до трех лет – 750 мг, до 6 лет – 1 грамм, до 9 лет – 1,5 грамма, до 12 лет – 2 грамма. Кратность приема – 4 раза/сутки с интервалом между приемами 4 часа и более. Максимальная длительность лечения– 3 дня (в качестве жаропонижающего препарата) и 5 дней (при приеме в качестве анальгетика).	В
Нестероидные противовоспалительные препараты	Ибупрофен или	200-800 мг, частота приема - 3-4 раза/сут; для детей - 20-40 мг/кг/сут в несколько приемов.	В
Нестероидные противовоспалительные препараты	Кетопрофен	100мг однократно. 300 мг суточная доза. Противопоказан: детский возраст до 18 лет - для инъекций, до 6 лет - для геля, до 15 лет - для таблеток.	В
Противогистаминные средства	Клемастин или	Внутрь, до еды, по 1 мг 2 раза в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 3-6 мг/сут. Детям в возрасте от 6 до 12 лет назначают по 0.5 мг утром и вечером (2 раза в день), в возрасте от 1 года до 6 лет – сироп 0.67 мг (1 ч.ложка).	В
Противогистаминные средства	лоратадин	10 мг/сут Дети с массой тела свыше 30 кг по 1 таблетке (10 мг) в сутки или сиропа из расчета 10 мг действующего вещества. Дети с массой тела ниже 30 кг таблетку делят на 2 дня или 5 мг сутки

Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих менее 100% вероятность применения):

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Ненаркотические анальгетики	Метамизол натрия **	50% - 2,0 мл детям вводят по 0,1 – 0,5 мл. Внутрь, после еды, или ректально 2 – 3 раза в день по 250 – 500 мг, максимальная разовая доза равна 1 г, суточная — 3 г. Для детей 2 – 3 раза в день обычная доза 2 – 3 лет — 50 – 100 мг, 4 – 5 лет — 100 – 200 мг, 6 – 7 лет — 200 мг, 8 – 14 лет — 250 – 300 мг.
Антисептические препараты	Перекись водорода	3% раствор по 100 мл	С
Антисептические препараты	Повидон йодированный	По 20-50 мл	С
Антисептические препараты	Спирт этиловый	70 и 96%	С
Антисептические препараты	Хлоргесидин	Раствор для местного и наружного применения (биглюконат) 0,05%, 0,2%, 1%, 5%.	С

**применение с особой осторжностью под постоянным контролем

Хирургическое лечение

При ОСО:

1) Парацентез барабанной перепонки;

Показания:
санация барабанной полости,
эвакуация густого гнойного содержимого,
отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Противопоказания:
адгезия барабанной перепонки к медиальной стенке.
Антропункция;