Острый тубулоинтерстициальный нефрит

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «25» августа 2016 года Протокол №10

Пересмотр
2016 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Батюшин М.М., Дмитриева О.В., Терентьев В.П., Давиденко К.С. Расчётные методы прогнозирования риска развития анальгетического интерстициального поражения почек. Терапевтический архив. 2008;6:62-65.
2) Батюшин М.М., Мационис А.Э., Повилайтите П.Е. и соавт. Клинико-морфологический анализ лекарственных поражений почек при терапии нестероидными противовоспалительными препаратами. Нефрология и диализ. 2009;1:44-49.
3) Bomback A.S., Markowitz G.S. Increased prevalence of acute interstitial nephritis: more disease or simply more detection? Nephrol Dial Transplant. 2013;28(1):16-18.
4) Clarkson M.R., Giblin L., O’Connell F.P. et al. Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticosteroid therapy. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19(11):2778-2783.
5) Blatt A.E., Liebman S.E. Drug Induced Acute Kidney Injury. Hosp Med Clin 2. 2013; e525– e541.
6) Brewster U.C., Perazella M.A. Proton pump inhibitors and the kidney: critical review. Clin Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney Int Suppl. 2012;2:1– 126.
7) Cerda J., Lameire N., Eggers P. et al. Epidemiology of acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(3):881–6.
8) Huerta C., Castellsague J., Varas-Lorenzo C. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of ARF in the general population. Am J Kidney Dis 2005;45(3): 531–9.
9) Khanna D., Fitzgerald J.D., Khanna P.P. et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 1: Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia. Arthritis Care & Research 2012; 64(10):1431–1446.
10) Khanna D., Fitzgerald J.D., Khanna P.P. et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care & Research. 2012;64(10):1447–1461.
11) Leblanc M., Kellum J.A., Gibney R.T. et al. Risk factors for acute renal failure: inherent and modifiable risks. Curr Opin Crit Care 2005;11(6):533–6.
12) Leonard C.E., Freeman C.P., Newcomb C.W. et al. Proton pump inhibitors and traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of acute interstitial nephritis and acute kidney injury. Pharmacoepidemiol Drug Saf.2012;21:1155–72.
13) Lopez-Novoa J.M., Quiros Y., Vicente L. et al. New insights into the mechanism of aminoglycoside nephrotoxicity: an integrative point of view. Kidney Int 2011;79(1):33–45.
14) Mehta R.L., Pascual M.T., Soroko S. et al. Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD). Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit: The PICARD experience, Kidney Int, 2004;66:1613–1621.
15) Muriithi A.K., Leung N., Valeri A.M. et al. Biopsy-Proven Acute Interstitial Nephritis, 1993-2011: A Case Series. Am J Kidney Dis. 2014;64(4):558-566.
16) Pannu N., Nadim M.K. An overview of drug-induced acute kidney injury. Crit Care Med 2008;36(4):S216–23.
17) http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-interstitial-nephritis
18) Bellomo, Rinaldo, et al. "Acute renal failure–definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group." Critical care 8.4 (2004): R204.
19) KDIGO, AKI. "Work Group: KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury." Kidney Int Suppl 2.1 (2012): 1-138.
20) Lewington, Andrew, and Suren Kanagasundaram. "Renal association clinical practice guidelines on acute kidney injury." Nephron Clinical Practice 118.Suppl. 1 (2011): c349-c390.
21) Cerdá, Jorge, and Claudio Ronco. "THE CLINICAL APPLICATION OF CRRT—CURRENT STATUS: Modalities of Continuous Renal Replacement Therapy: Technical and Clinical Considerations." Seminars in dialysis. Vol. 22. No. 2. Blackwell Publishing Ltd, 2009.
22) Chionh, Chang Yin, et al. "Acute peritoneal dialysis: what is the ‘adequate’dose for acute kidney injury." Nephrology Dialysis Transplantation (2010): gfq178.

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Туганбекова Салтанат Кенесовна – доктор медицинских наук, профессор, главный терапевт АО «Национальный научный медицинский центр», главный внештатный нефролог МЗСР РК.
2. Султанова Багдат Газизовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой нефрологии и диализа АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
3. Ногайбаева Асем Толегеновна – врач нефролог отделения лаборатории экстракорпоральной гемокоррекции АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
4. Худайбергенова Махира Седуалықызы – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов: Карабаева Айгуль Жомартовна – доктор медицинских наук, руководитель нефрологического центра РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «25» августа 2016 года

Протокол №10

Острый тубулоинтерстициальный нефрит – острое заболевание почек, развивающееся в ответ на воздействие экзо-и эндогенных факторов и проявляющееся воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани почек с частым развитием острого почечного повреждения [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, токсикологи, нефрологи, анестезиологи-реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

По происхождению:
лекарственный ОТИН: антибактериальные препараты, НПВС, диуретики и др.;
инфекционный ОТИН: бактериальный, вирусный, паразитарный;
ОТИН при системных заболевания: саркоидоз, СКВ, болезнь и синдром Шегрена;
идиопатический ОТИН, ассоциированный с одно и двусторонним увеитом.

По периодам развития:
острый;
обратного развития.

Этиология ОТИН:

Лекарственные препараты, провоцирующие развитие ОТИН

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы:
тошнота;
рвота;
обезвоживание;
диспепсия;
диарея;
олигоурия/анурия/полиурия;
периферические отеки;
сухость во рту;
слабость;
гипотензия/гипертензия;
аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, синдром Лайела, синдрома Стивенса-Джонса и т.д.);
боли в поясничной области, почечная колика;
острый мочекислый криз;
гематурия.

Жалобы специфические – в зависимости от этиологии ОТИН.

Анамнез:
причины гиповолемии (диарея, рвота, обезвоживание, выраженная диспепсия);
прием лекарственных средств (иАПФ, БРА-II, НПВП, аминогликозиды, цефалоспорины, противотуберкулезные препараты, рентгенконтрастные вещества, блокаторы протоновой помпы, циклоспорин, такролимус, противовирусные препараты и др.), сборы китайских трав, БАД;
контакт с токсическими, отравляющими веществами; прием БАДов, пищевых добавок, экзотических фруктов, консервированных продуктов, алкогольных и энергетических напитков, наркотических препаратов, употребление в пищу грибов, ядовитых «лечебных» настоев;
профессиональный анамнез – работа на вредных предприятиях, в лабораториях – контакт с токсическими реагентами;
сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертонии и случаях повышения креатинина и мочевины, мочевого синдрома в прошлом;
заболевание почек и печени в анамнезе, точный диагноз.

NB! Анализ жалоб в диагностике ОТИН оказывается, как правило, мало информативным. При ОТИН всегда следует стремиться к выявлению возможных этиологических факторов. Установить провоцирующие факторы нередко становится возможным уже на этапе детального изучения анамнеза (исключением является синдром ТИНУ – тубулоинтерстициальный нефрит с увеитом).

Физикальное обследование:
оценка степени гидратации – жажда, сухость кожи, слизистых/наличие отеков; потеря/прибавка в весе; уровень ЦВД; одышка;
цвет кожи, наличие высыпаний. Термометрия;
оценка состояния ЦНС;
оценка состояния легких (отек, хрипы, кровотечение и другие);
оценка сердечнососудистой системы (гемодинамика, АД, пульс, пульсация на крупных сосудах);
осмотр глазного дна;
увеличенные почки при отеке паренхимы, симметричность;
оценка диуреза (олигурия, анурия).

NB! При развитии клиники острого почечного повреждения – смотрите клинический протокол «Острая почечная недостаточность».

Лабораторные исследования:
ОАК: эозинофилия, лейкоцитоз/лейкопения, тромбоцитопения, повышение СОЭ, анемия.
ОАМ: протеинурия от умеренной 0,5г/сут до тяжелой – более 3,0г/сутки, макро/микрогематурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности мочи.
биохимический анализ крови: гиперкреатининемия, снижение СКФ, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипер/гипонатриемия, гипокальциемия).
КЩС крови: ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.

Инструментальные исследования:
ЭКГ – нарушения ритма и сердечной проводимости;
рентгенография органов грудной клетки – скопление жидкости в плевральных полостях, отек легких;
УЗИ почек, брюшной полости – увеличение объема почек, наличие конкрементов в почечных лоханках или мочевыводящих путях, диагностика различных опухолей.

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий:
ОАК;
биохимический анализ крови (креатинин сыворотки крови, мочевина сыворотки крови, калий, натрий, общий белок сыворотки крови и белковые фракции, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, СРБ количественный);
КЩС крови;
общий анализ мочи с микроскопией осадка (при наличии диуреза!);
УЗИ почек;
ЭКГ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
коагулограмма (ПВ-МНО, АЧТВ, фибриноген);
суточная альбуминурия/протеинурия или отношение альбумин/креатинин;
экскреция калия, натрия, кальция с мочой;
суточная экскреция мочевой кислоты;
бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам;
биохимический анализ крови (кальций общий и ионизированный, фосфор, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, липидные спектр);
ревматоидный фактор;
иммунологические анализы: ANA, ENA, a-DNA,ANCA, антифосфолипидные антитела.
свободный гемоглобин в крови и в моче;
шизоциты;
прокальцитонин, пресептин крови;
УЗИ мочевого пузыря – для исключения обструкции.
допплерография сосудов почек;
ЭхоКГ – исключить наличие выпота в перикард
Рентгенография органов грудной клетки;
ТРУЗИ простаты;
УЗИ плевральных полостей;
УЗИ органов малого таза;
КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, органов малого таза (при подозрении на системное заболевание с полиорганным поражением, при подозрении на паранеопластическую нефропатию для исключения новообразований, метастатичеких поражений; при сепсисе – с целью поиска первичного источника инфекции);
осмолярность мочи, осмоляльность мочи;
пункционная биопсия почки в сложных диагностических случаях, при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита;
биопсия кожи, мыщц, слизистой прямой кишки, десны – для диагностики амилоидоза, а также с целью верификации системного заболевания;
электроэнцефалография – при наличии неврологической симптоматики;
ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
ПЦР на вирусы гепатитов – для исключения вирус-ассоциированной нефропатии;
коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, функции тромбоцитов);
КТ/МРТ головного мозга;
МРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, органов малого таза (при подозрении на системное заболевание с полиорганным поражением, при подозрении на паранеопластическую нефропатию для исключения новообразований, метастатичеких поражений; при сепсисе – с целью поиска первичного источника инфекции);
посев крови трехкратно на стерильность с обеих рук;
посев крови на гемокультуру;
посевы с ран, катетеров, трахеостомы, зева;
фиброэхофагогастродуоденоскопия – исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска желудочно-кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс;
колоноскопия – исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс.

NB! Все ургентные поступления пациентов, планируемые рентген-контрастные исследования, а также назначение нефротоксичных/даже любых препаратов, должны оцениваться на предмет риска развития ОПП, с предварительным расчетом клиренса креатинина, а также индивидуальным подбором дозы (возраст, рост, масса тела, клиренс креатинина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), совместимость с другими препаратами);

NB! Все ургентные поступления, должны сопровождаться анализом мочевины, креатинина и уровня электролитов;

при ожидаемом развитии ОТИН пациент должен быть осмотрен нефрологом в течение первых 12 часов, определены показания к ЗПТ, прогноз, а пациент должен быть направлен в многопрофильный стационар с наличием отдела экстракорпоральной гемокоррекции – диализа.

Дифференциально-диагностические лабораторные признаки [1]

Дифференциальный диагноз:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

Необходимо немедленное прекращение воздействия причинного фактора, если это возможно (отмена лекарственного препарата, биодобавки, фитопрепарата, вызвавшего ОТИН, прекращение действия токсических факторов)/ослабление его влияния на организм. В процессе лечения обратить особое внимание на поддержание водно-электролитного гомеостаза, кислотно-щелочного равновесия крови, артериального давления. В связи с этим возможно применение кристаллоидных изоосмолярных растворов, содержащих хлорид натрия/глюкозу, раствора гидрокарбоната натрия, петлевых диуретиков, антигипертензивных препаратов. Ограничить применение блокаторов РААС на время развития ОПП.

Консервативное лечение ориентировано на этиологические, патогенетические, симптоматические аспекты.

NB! Заместительная почечная терапия смотрите протокол «Хроническая болезнь почек».

Немедикаментозное лечение

режим: постельный первые сутки, затем по состоянию – палатный, общий;
диета: ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости. При наличии отеков содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г/кг массы тела в основном за счет белков животного, происхождения.

Медикаментозное лечение:

При гиперкалиемии – антагонист калия - кальция глюконат/хлорид 10% 20 мл в/в в течение 2-3 минут №1 (при отсутствии изменений на ЭКГ, повторное введение в той же дозе, при отсутствии эффекта – гемодиализ); 20% глюкоза 500 мл + 50 МЕ инсулина растворимого человеческого короткого действия в/в кап 15-30 ЕД каждые 3 часа до нормализации уровня калия в крови;

При ацидозе - натрия гидрокарбонат 4% в/в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*вес (кг)/2, натрия гидрокарбонат 8,4% в/в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*0,3* вес (кг)

5% декстроза 500 мл в/в кап до восполнения дефицита ОЦК

Натрия хлорид 0,9% в/в кап 500 мл/10% 20 мл в/в 1-2 раза в сутки - до восполнения дефицита ОЦК.

Фуросемид 200-400 мг в/в, начиная со скорости – 5-10 мг/час, под контролем почасового диуреза

NB! Применение глюкокортикоидов в лечении ОТИН не продемонстрировало эффективности в отношении восстановления почечной функции, в связи, с чем в большинстве случаев не рекомендуется. Исключение составляют клинические случаи развития ОТИН вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани аутоиммунного генеза (УД-C), а также отсутствие улучшения почечной функции после прекращения воздействия причинных факторов.

NB! Нет необходимости в дополнительных вмешательствах у пациентов с минимальным повышением креатинина крови/при восстановлении почечной функции в течение 3-7 дней.

NB! Пациентам с морфологически подтвержденным острым тубулоинтерстициальным нефритом, рекомендуется терапия глюкокортикоидами (УД-C). Терапия глюкокортикоидами может быть начата у пациентов с подтвержденной связью развития ОТИН с приемом лекарственного препарата, в случае невозможного проведения биопсии почки.

NB! Исключением к этим общим рекомендациям является ОТИН, вызванный НПВП, который характеризуется плохим ответом на ГКС-терапию.

Один из возможных режимов ГКС-терапии: преднизолон 1 мг/кг/сутки (до 40-60 мг/сут максимально) минимум на 1-2 недели, начиная постепенное снижение после того, как креатинин вернется к базальному уровню или около того, с полным продолжительности леченипя – 2-3 месяца.

Хирургическое вмешательство:
обеспечение временного сосудистого доступа;
имплантация перитонеального катетера для острого диализа;
устранение обструкции мочевыводящих путей.

Показания для консультации специалистов:
консультация ревматолога – при появлении новых симптомов или признаков системного заболевания;
консультация гематолога – для исключения болезней крови;
консультация токсиколога – в случае отравления;
консультация реаниматолога – послеоперационные осложнения, ОПП, вследствие шока, неотложные состояния;
консультация хирурга – при подозрении на хирургическую патологию;
консультация акушер - гинеколога – у беременных; при подозрении на гинекологическую патологию, с целью выявления очагов инфекции, и их последующей санацией;
консультация кардиолога – в случае тяжелой артериальной гипертензии, нарушений со стороны ЭКГ;
консультация невролога – при наличии неврологической симптоматики;
консультация инфекциониста – при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и других инфекций;
консультация психотерапевта – обязательная консультация пациентов в сознании, поскольку «привязанность» пациента к аппарату искусственной почки и боязнь «зависимости» от него, может негативно повлиять на психическое состояние больного, привести к сознательному отказу от лечения.
консультация онколога – в случае развития паранеопластического ОТИН.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и решения вопроса о продленной заместительной почечной терапии: тяжесть состояния (олигурия, азотемия, отеки); осложненная экстраренальная патология (гипертонический криз, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная и/или печеночная недостаточность, сепсис и т.д.) (3).

Индикаторы эффективности лечения:
выведение из острого состояния;
снижение азотемии;
восстановление диуреза;
редукция протеинурии;
нормализация электролитного дисбаланса;
нормализация артериального давления;
нормализация АД;
коррекция ацидоза;
нормализация уровня гемоглобина;
выздоровление.

Дальнейшее ведение