Острый тонзиллофарингит
Страна
Кыргызстан
Год
2010-2016
Документ
Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)
Утверждение
Приказом МЗ КР № 626 от 17.11.2014 г.
Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Используемая литература: 1. Wald ER. Approach to diagnosis of acute infectious pharyngitis in children and adolescents. UpToDate, Topic 6457; version 11.0, topic last updated Nov 20, 2013. 2. Pichichero ME. Group A streptococcal tonsillopharyngitis: cost-effective diagnosis and treatment. Ann Emerg Med 1995; 25:390. 3. Tsevat J, Kotagal UR. Management of sore throats in children: a cost-effectiveness analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153:681. 4. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012; 55:e86. 5. Danchin MH, Rogers S, Kelpie L, et al. Burden of acute sore throat and group A streptococcal pharyngitis in school-aged children and their families in Australia. Pediatrics 2007; 120:950. 6. Nussinovitch M, Finkelstein Y, Amir J, Varsano I. Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis in preschool children aged 3 months to 5 years. Clin Pediatr (Phila) 1999; 38:357. 7. Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics 2010; 126:e557. 8. Lin MH, Fong WK, Chang PF, et al. Predictive value of clinical features in differentiating group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis in children. J Microbiol Immunol Infect 2003; 36:21. 9. Choby, BA. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician. 2009 Mar 1:79(5):383-390. 10. Fine AM, V Nizet, K Mandl. Large-Scale Validation of the Centor and McIsaac Scores to Predict Group A Streptococcal Pharyngitis. Arch Intern Med, Published online May 7, 2012. 11. Bisno A. Acute Pharyngitis. Review Article. N Eng J Med, 2011; 344(3):206-211.
Рабочая группа по разработке протоколов:
Болоцких И. В. – ассистент кафедры семейной медицины, КГМИП иПК .
Смит Б. Э., заместитель регионального директора проекта USAID «Качественное здравоохранение», консультант по улучшению качества и доказательной медицине.
Сооронбаев Т. М. – главный пульмонолог МЗ КР, заведующий отделением пульмонологии НЦКТ , президент Кыргызского торакального общества, доктор медицинских наук, профессор.
Султаналиева Д. Б. – зав. курсом фельдшерского дела, КГМИП иПК .
Султанмуратова Б. Э. – ассистент кафедры семейной медицины, КГМИП иПК .
Внутренние эксперты:
Бримкулов Н. Н. – заведующий кафедрой госпитальной терапии КГМА, вице-президент Ассоциации пульмонологов Центральной Азии, доктор медицинских наук, профессор.
Мергенбаева Т. К. – к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии, проф-патологии с курсом гематологии КГМА , президент ОО «Легочное здоровье».
Мукеева, С. Т. – административный директор, Ассоциация групп семейных врачей и медицинских сестер Кыргызской Республики.
Камбаралиева Б. – клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств.
Внешний эксперт
Чу Том – международный консультант, Институт научных технологий и языков в Кыргызстане.
Эксперт по методологии
Барыктабасова Б. К. – консультант Министерства здравоохранения Кыргызской Республики по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, секретарь Экспертного совета МЗ КР по оценке качества, к.м.н.
Национальные клинические протоколы «Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем», «Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей», «Острый бронхит», «Острый средний отит», «Острый синусит», «Острый тонзиллофарингит» утверждены Приказом МЗ КР № 626 от 17.11.2014 г.
Адрес для переписки с рабочей группой
720040, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Тоголока Молдо, 1
Тел.: +996 (312) 66 27 98, 62 18 29
Эл. адреса
Кафедра семейной медицины (КГМИПиПК), inn-bolotskih@yandex.com Сооронбаев Т. М., sooronbaev@inbox.ru
Декларация о конфликте интересов
Перед началом работы по созданию данного сборника клинических протоколов все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для предоставления медицинской помощи больным с респираторными заболеваниями.
Введение
Острые респираторные заболевания (ОРЗ ), в том числе острый бронхит, риносинусит, фарингит и отит относятся к числу самых распространённых заболеваний в мире, вызываемых преимущественно респираторными вирусными инфекциями. Вот почему часто и правильно используется объединяющий термин острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ ). Важно также отметить, что именно при ОРВИ очень высокий процент посещений детьми и взрослыми учреждений первичного звена здравоохранения, и они составляют значительный процент пропуска дней в школе и дней нетрудоспособности.
В последние годы была проведена большая работа Министерством здравоохранения с участием ведущих специалистов, включающая разработку и внедрение серии клинических протоколов (2010) для ведения больных детей с острыми респираторными вирусными инфекциями и взрослых с внебольничной пневмонией и другими респираторными заболеваниями.
В то же время во всем мире существует серьёзная проблема избыточного назначения антибиотиков при обычных респираторных вирусных инфекциях, которая вносит свой негативный вклад в ухудшение ситуации с глобальной антибиотикорезистентностью. Появляются и получают распространение новые штаммы бактерий с широкой устойчивостью к антибиотикам, что влияет в свою очередь на длительность пребывания пациентов в больницах, намного повышаются затраты на лечение и увеличиваются показатели смертности от респираторных инфекций. Неблагополучная ситуация и в Кыргызской Республике: исследование назначения антибиотиков по рецепту на уровне групп семейных врачей показало, что 89% пациентов с диагнозом острого бронхита, 31% пациентов с диагнозом острых респираторных вирусных инфекций лечились антибиотиками. То же самое, 77% пациентов с диагнозом острый синусит получали антибиотики, несмотря на доказательства того, что в большинстве случаев была вирусная этиология.
И даже когда имеет место бактериальная суперинфекция, назначение антибиотиков лишь незначительно полезно в ускорении выздоровления и снижении риска осложнений. Наконец, многим детям и взрослым с хроническим или часто повторяющимся кашлем также часто назначаются антибиотики из-за того, что врачи ошибочно думают об инфекционном генезе кашля. На самом деле, хронический кашель, в основном, связан с неинфекционными причинами, такими, как аллергический ринит, кашлевой вариант астмы или гастроэзофагальная рефлюксная болезнь.
Этот пакет клинических протоколов был разработан для содействия рациональному использованию антибиотиков при распространённых респираторных заболеваниях в рамках более широкой национальной стратегии по сдерживанию проблем антибиотикоустойчивости. Кроме того, протоколы помогут врачам и фельдшерам в выборе эффективных лекарств для облегчения респираторных симптомов, имеющих доказательную базу, что позволит значительно уменьшить расходы из собственного кармана пациента и побочные эффекты от применения ненужных лекарств.
Заслуживает внимания клинический протокол о структурированном подходе к диагностике и лечению больных с кашлем, который призван помочь врачам первичного звена здравоохранения в выявлении и лечении наиболее распространенных причин хронического кашля, не связанных с бактериальной инфекцией.
Некоторые из вопросов, рассматриваемых в этих протоколах, включают:
- Когда следует назначать антибиотики при данном заболевании?
- Какие диагностические критерии могут быть использованы для определения вирусной или бактериальной этиологии заболевания (синусит, фарингит)?
- Какие лекарства полезны для облегчения респираторных симптомов для данного состояния?
- Если антибиотики показаны, то какой из антибиотиков является препаратом выбора?
Для разработки клинических протоколов был проведен тщательный поиск существующих международных клинических рекомендаций и научных исследований, имеющих отношение к каждой теме, и ссылки на источники включены для каждой рекомендации.
Сооронбаев Т. М., доктор медицинских наук, профессор главный пульмонолог МЗ КР, заведующий отделением пульмонологии НЦКТ президент Кыргызского торакального общества,
Смит Б. Э., заместитель регионального директора проекта USAID «Качественное здравоохранение», консультант по улучшению качества и доказательной медицине
Перечень лекарственных средств, зарегистрированных в Кыргызской Республике, которые имеют в составе сочетание антигистаминного препарата и перорального деконгестанта
Известно, что в широком доступе через аптечную сеть и в рутинной практике применяется большое количество безрецептурных лекарственных средств от простуды и кашля. Большинство из них представляют собой сложный комбинированный состав из нескольких лекарственных препаратов. Не только пациентам, но и практикующим медицинским работникам порой трудно знать все ингредиенты каждого противопростудного/противогриппозного средства, поэтому врач часто затрудняется сделать выбор или рекомендовать наиболее эффективное и безопасное. Необходимо знать, что большинство средств против простуды, кашля, гриппа уже содержат парацетамол. Во избежание передозировки это должно учитываться, когда назначают парацетамол в отдельности. Некоторые из таких средств содержат кофеин, витамин С, однако нет доказательств их эффективности при простуде, гриппе и кашле.
Примечание:
* Упоминание торговых наименований отдельных производителей не означает, что Министерство здравоохранения поддерживает или рекомендует их или отдает им предпочтение перед другими компаниями или изготовителями, не упомянутыми в тексте.
1 = нет доказательств о пользе кофеина при ОВИВДП или КСЗВДП
2 = нет доказательств о пользе аскорбиновой кислоты при ОВИВДП или КСЗВДП
3 = сочетание антигистаминного препарата с пероральным деконгестантом уменьшает симптомы ОВИВДП только у взрослых и не рекомендуется назначать маленьким детям.
аг-1 = антигистаминный препарат 1-го поколения;
о-д = пероральный деконгестант;
КСЗВДП = Кашлевой синдром, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей
ОВИВДП = Острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей
Памятка по правилам назначения антибиотиков при остром синусите, фарингите и среднем отите
Краткое описание
Министерство здравоохранения Кыргызской Республики
Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации
Вводная часть
Клиническая проблема: наиболее распространенные острые заболевания органов дыхательных путей.
Этапы оказания помощи: организации здравоохранения на всех уровнях системы здравоохранения Кыргызской Республики.
Дата создания: 2014 г.
Целевая группа: данные протоколы относятся к лечению взрослого населения с симптомами заболеваний дыхательных путей. Некоторые из протоколов («Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей», «Острый средний отит», «Острый тонзиллофарингит») также относятся к лечению детей.
Целевая группа пользователей: медицинские работники ЦСМ /ГСВ /ФАП ов, а также медицинские работники больниц, к которым обращаются больные с симптомами заболеваний верхних дыхательных путей.
Планируемая дата обновления: 2018 г., либо при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки к клиническим протоколам будут опубликованы в периодической печати.
ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТ
Клинический протокол для первичного уровня здравоохранения
Список сокращений
БГСА – Бета-гемолитический стрептококк
ОРВИ – Острая респираторная вирусная инфекция
ВЭБ – Вирус Эпштейн-Барра
ЦМВ – Цитомегаловирус
НПВС – Нестероидные противовоспалительные средства
ПМСП – Первичная медико-санитарная помощь
Шифр
Острый фарингит, неуточненный - J 02.9
--Стрептококковый фарингит - J 02.0
Острый тонзиллит, неуточненный - J 03.9
--Стрептококковый тонзиллит - J 03.0
Определение:
Острый фарингит – острое воспаление слизистой оболочки глотки.
Острый тонзиллит – острое инфекционное воспаление лимфоидного кольца глотки (чаще небных миндалин).
Обычно бывает сочетание этих двух патологических состояний – тонзиллофарингит.
Основные положения
Боль в горле чаще обусловлена тонзиллофарингитом.
Следует дифференцировать тонзиллофарингиты бактериальной и небактериальной этиологии для решения вопроса о назначении антибиотиков.
Вирусные фарингиты 1,4,6,7,9
Для фарингитов вирусной этиологии характерны следующие симптомы:
Насморк
Кашель
Конъюнктивит
Осиплость голоса
Стоматит в передних отделах ротовой полости, язвочки или везикулы
Диарея
Аденовирусные фарингиты. Встречаются в 5% случаев от всех фарингитов. характерно сочетание с конъюнктивитом и лихорадкой – фаринго-конъюнктивальная лихорадка.
Фарингиты, вызванные энтеровирусами. Герпетическая ангина, обычно вызванная Coxsackievirus группы А, в основном встречается у младенцев и детей от 3 до 10 лет. Проявляется везикулярной энантемой миндалевидных желез и мягкого неба, сопровождается лихорадкой, болью в горле. Боль сопровождается прорывом маленьких пузырьков и формированием в крупные фибриновые язвы. Помимо лихорадки, головной боли, боли в горле, возможны боли в животе. Симптомы обычно слабо выраженные, и изъязвления обычно заживают в течение 3-5 дней.
Фарингит или гингивостоматит, вызванный вирусом простого герпеса (Herpes simplex virus). Составляет менее чем 5% от всех фарингитов. Первый эпизод после заражения протекает остро, с появлением гиперемии и сыпи в виде везикул, прежде всего на слизистой оболочки десен, небе, языке и слизистой щек, на задней стенке глотки, миндалинах. Везикулы быстро превращаются в болезненные эрозии.
Инфекционный мононуклеоз. Это заболевание вызывается вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ). При первичном инфицировании характерен назофарингит, першение в горле и слизистое отделяемое на задней стенке глотки, налет, свисающий из носоглотки, что обычно сочетается с массивными наложениями на миндалинах, рыхло-творожистой консистенции бело-желтого цвета. Характерно увеличение шейных, подбородочных и периферических лимфоузлов. Иногда бывает спленомегалия. Со стороны анализа крови – лимфоцитоз с атипичными лимфоцитами.
Фарингит при цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ). Симптомы при первичном инфицировании практически идентичны проявлением инфекции Эпштейна-Барра, но цитомегаловирусный фарингит характерен для детей более старшего возраста.
ВИЧ. Симптомы при первичном инфицировании практически идентичны проявлениям инфекции Эпштейна-Барра, появляющейся в течение нескольких дней или недель после заражения. Возможное сочетание с похудением, диффузной лимфаденопатией, сыпью и спленомегалией.1
Этиология острого тонзиллофарингита:
Наиболее частой причиной тонзиллофарингитов являются вирусы – 70%:1,3
аденовирусы, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирус простого герпеса (чаще первого типа), энтеровирусы, и вирусы, вызывающие назофарингит (риновирус, коронавирус и другие). Подавляющее большинство ОРВИ сопровождается симптомами фарингита.
Значительно реже встречаются бактерии:1,3
бета-гемолитический стрептококк группы А (15-30% случаев тонзиллофарингита у детей от 5 до 15 лет). БГСА намного реже встречается у взрослых и особенно у взрослых старше 40 лет.
Редко встречающиеся возбудители:1,2,3
стрептококки группы В, С, G
дифтерийная палочка
туберкулезная палочка
стафилококк, диплококк и др.
грибки
Тонзиллофарингиты бактериальной этиологии1,9
Хламидийные фарингиты (Chlamydia pneumoniae). Составляют около 15% случаев бактериальных фарингитов. Болеют дети старшего возраста и взрослые, заболеваемость наиболее высока среди молодежи4,5,6. Среди населения разных стран антитела к Chlamydia pneumoniae обнаруживают более чем у 40% взрослых, что указывает на повсеместное распространение этой бактерии.
Нейссерии. Фарингиты, вызванные нейссериями (Neisseria flava, subflava, sicca), встречаются редко, чаще отмечается инфицирование Neisseria gonorrhoeae, которое передается, в основном, половым путем.
Дифтерия. Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, вызванное дифтерийной палочкой (Corynebacterium diphtheriae) 3,4,5. В 90 % случаев поражаются миндалины. налеты прочно держатся на миндалинах и снимаются шпателем с трудом, оставляя после себя кровоточащую поверхность. При дифтерии боль в горле не сильная. Также увеличены шейные лимфоузлы, они болезненны, может быть отек шеи. Температура повышается (обычно невысокая, но иногда до 400С), нарастает слабость, общее состояние больного ухудшается.
Стрептококковый фарингит. Как правило, стрептококковый фарингит сопровождается выраженными явлениями общей интоксикации. Возможно появление скарлатиноподобной сыпи. Физикальный осмотр не является достаточно точным методом дифференцирования БГСА от других возбудителей фарингита. Наличие следующих симптомов повышает вероятность стрептококкового фарингита (БГСА у детей): 2,4,5
скарлатиноподобная сыпь
болезненные шейные лимфоузлы
петехиальные высыпания на небе
фарингеальный экссудат
рвота
Единственным точным методом диагностики БГСА является посев мазка из горла (с миндалин). Этот метод не везде доступен в КР, и до получения результата проходит 5-7 дней. Для врачей ПМСП приемлемый метод диагностики – это клиническая оценка по шкале центора.
Критерии Центора: 2,3,4,8,9,10
Повышение температуры >380С = 1 балл
Тонзиллярный экссудат = 1 балл
Болезненные, увеличенные переднешейные лимфоузлы = 1 балл
Отсутствие кашля = 1 балл
Модифицированные критерии Центора – добавляется критерий по возрастной группе:
возраст 3-15 = + 1 балл
возраст >44 = – 1 балл
J03.9 – Острый тонзиллит неуточненный
J02.9 – Острый фарингит неуточненный
J03.0 – Стрептококковый тонзиллит
J02.0 – Стрептококковый фарингит
Cимптомы, течение
Клиника острого тонзиллофарингита:
Жалобы:1,9
жжение, сухость и/или першение в горле
боль в горле при глотании, иногда отдает в ухо
лихорадка (высокая температура чаще встречается при бактериальном тонзиллофарингите)
симптомы интоксикации чаще встречаются при стрепотококковом тонзиллофарингите, но могут существовать и при вирусном фарингите (например: при ВЭБ, ЦМВ)
головная боль и рвота (чаще при стрептококковом тонзиллофарингите)
Объективно:1,9
гиперемия задней стенки глотки и миндалин типична, но может и отсутствовать;
увеличение и гиперемия миндалин (чаще при стрептококковом тонзиллофарингите и инфекции ВЭБ);
белый налет на миндалинах (характерен больше для стрептококкового тонзиллофарингита и инфекции ВЭБ);
увеличение и болезненность шейных лимфоузлов (чаще при стрептококковом тонзиллофарингите и инфекции ВЭБ)
неприятный запах изо рта
сыпь. БГСА является возбудителем скарлатины, при которой помимо тонзиллофарингита характерно появление сыпи. Сыпь при скарлатине имеет свои особенности. Общий цвет кожи – красноватый, и на этом красном фоне можно видеть многочисленные, очень мелкие красные точки. Сыпь быстро покрывает все тело, кроме носогубного треугольника. Кожа сухая, если провести рукой, напоминает наждачную бумагу. Сыпь при скарлатине появляется с первого же дня заболевания в отличие от коревой сыпи, которая появляется на 3-5 день болезни.
Необходимо дифференцировать стрептококковый и нестрептококковый фарингит, так как от этого будет зависеть тактика лечения.
Целями лечения тонзиллофарингитов является:
облегчение боли
сокращение продолжительности течения заболевания
снижение риска местных осложнений
снижение риска распространения инфекции
Наиболее важной целью лечения является профилактика осложнений, вызванных бета- гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), которые предотвращаются назначением антибиотиков.
При этом не следует забывать, что более частой причиной тонзиллофарингитов являются вирусы. При назначении антибиотиков всем пациентам с тонзиллофарингитом более 70% из них получают необоснованный курс антибиотикотерапии, что зачастую приводит к побочным эффектам (диарея, кандидоз полости рта, пеленочный дерматит, аллергические реакции, и т. д.)
Решение о назначении антибиотиков принимается на основе результата оценки по шкале Центора (см. таблицу).10
Если оценка по шкале Центора менее 2 баллов, антибиотики не назначаются.
Если оценка по шкале Центора 2 балла и более, назначается 10-дневный курс антибиотиков
| Оценка по Центору | % БГСА | Клинические руководства АСР/СDС | Для условий Кыргызстана экспресс-тест на стрептококк |
|---|---|---|---|
| 0 | 7-8%1 | Не тестировать, не лечить | Не тестировать, не лечить |
| 1 | 12-14 | Не тестировать, не лечить | Не тестировать, не лечить |
| 2 | 21-23 | Лечить при положительном экспресс-тесте | Лечить эмпирически |
| 3 | 37-38 | Вариант 1: лечить при положительном экспресс-тесте Вариант 2: лечить эмпирически | Лечить эмпирически |
| 4 | 55-57 | Лечить эмпирически | Лечить эмпирически |
Антибиотикотерапия:
Антибиотики первого выбора:1,4,9
феноксиметилпенициллин внутрь за 1 час до или 2 часа после еды
детям < 27 кг: 250 мг в 3 приема через 8 часов (10 дней)
детям > 27 кг и взрослым: 500 мг каждые 8 часов (10 дней)
амоксициллин
детям <27 кг: 50 мг/кг/сутки в 2 приема внутрь каждые 12 часов (10 дней)
детям >27 кг и взрослым: 500 мг каждые 12 часов (10 дней)
бензатин бензилпенициллин – целесообразно назначать при обоснованных сомнениях в том, что пациент будет соблюдать предписанный режим перорального приема антибиотиков и при наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или ближайших родственников;
детям 1-10 лет: 600 тыс. ЕД в/м однократно
детям старше 10 лет: 1.2 млн ЕД в/м однократно
При аллергии к пенициллину:
эритромицин по 40-50 мг/кг/сутки в 4 приема через 6 часов внутрь (за 1 час до или через 2 часа после еды) в течение 10 дней или
азитромицин
–Детям: 12 мг/кг перорально один раз в день в течение пяти дней
–Взрослым: 500 мг перорально в первый день, затем по 250 мг в день со второго по пятый день включительно
Симптоматическая терапия
От боли, лихорадки и симптомов интоксикации можно назначать парацетамол или НПВС (например, ибупрофен, диклофенак, и др.)11
От боли в горле можно назначать местные анальгетики.
Не рекомендуются местные антисептики (Граммидин, Стрепсилс и др.), так как нет доказательства, что такие средства ускоряют процесс выздоровления или уменьшают риск местных осложнений.
Осложнения острого стрептококкового тонзиллита
Паратонзиллярный абсцесс
Постстрептококковый гломерулонефрит
Постстрептококковый реактивный артрит
Острый ревматизм (миокардит, эндокардит, хорея, ревматические узелки, аннулярная эритема, артрит).
Показания для направления к ЛОР–специалисту или в стационар:
госпитализировать при тяжелом течении болезни (не может есть/ пить, с сочетанием признаков обезвоживания)
госпитализировать при паратонзиллярном абсцессе и других гнойных осложнениях
направлять к ЛОР-специалисту при неэффективности лечения (клиническое ухудшение состояния в течение 3 дней или нет улучшения через 3-5 дней)
направлять к ЛОР-специалисту при рецидивирующем тонзиллите (≥5 эпизодов в течение каждого из 2 лет подряд или ≥ 7 эпизодов в течение 1 года)
Предложенные к внедрению индикаторы (см. Приложение № 1)
% пациентов с острым фарингитом, прошедших оценку по критериям Центора
% пациентов с острым фарингитом, получивших антибиотикотерапию без необходимости (цель < 20%)
% пациентов с острым фарингитом, которым назначалась симптоматическая терапия препаратами с неподтвержденной доказательствами эффективностью (цель = 0%)
Приложение 1
предложенные к внедрению индикаторы
1. % пациентов с острым фарингитом, прошедших оценку по критериям Центора.
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый тонзиллофарингит, прошедших клиническую оценку с применением бальной системы определения потребности в назначении антибиотиков (критерии Центора).
b. Числитель: Из знаменателя, количество карточек, в которых отмечена оценка в баллах по Центору (от 0 до 5), определенная на основании следующих данных: 1) возраст, 2) высокая температура (максимум температуры), 3) экссудат на миндалинах, 4) кашель, 5) болезненность подчелюстных лимфатических узлов (см.
протокол).
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым выставлен диагноз острый фарингит, тонзиллит или тонзиллофарингит за период проведения аудита.
d. Источник: амбулаторные карты.
e. Метод: аудит карт.
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
2. % пациентов с острым фарингитом, получивших антибиотикотерапию без необходимости (цель < 20%).
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый фарингит, не имевших показаний к назначению антибиотиков на основании критериев Центора, но получавших антибиотикотерапию.
b. Числитель: из знаменателя, количество пациентов, которым были назначены антибиотики.
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов с диагнозом острый фарингит, острый тонзиллит или острый тонзиллофарингит, оценка которых по критериям Центора была менее 2 или в карте отсутствует запись о проведении оценки по критериям Центора.
d. Исключение: дети < 3 лет.
e. Источник: амбулаторные карты.
f. Метод: аудит карт.
g. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
3. % пациентов с острым фарингитом, которым назначалась симптоматическая терапия препаратами с неподтвержденной доказательствами эффективностью (цель = 0%).
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый фарингит, в которых имеется запись о назначении одного или более препаратов с неподтвержденной доказательствами эффективностью.
b. Числитель: из знаменателя, количество пациентов, которым были назначены один или более из ряда следующих препаратов: местные антисептики, иммуномодуляторы (интерферон), противовирусные средства.
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов с диагнозом острый фарингит, тонзиллит или тонзиллофарингит за период проведения аудита.
d. Источник: амбулаторные карты.
e. Метод: аудит карт.
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
Приложение 2
Информация для больных
Боль в горле (фарингит)
Нижеследующая информация была адаптирована из Британского веб-сайта, “выборы Национальной Системы Здравоохранения: Ваше здоровье, Ваш выбор”: фарингит 1 и публикация UpToDate по информированию пациентов: фарингит у детей2
Боль в горле (фарингит) является обычным симптомом бактериальной или вирусной инфекции, как например, вирусная инфекция верхних дыхательных путей (простуда).
Если у вас боль в горле (фарингит), у вас могут быть также следующие симптомы:
отечные гланды (тонзиллит)
увеличенные и болезненные лимфоузлы шеи
высокая температура (лихорадка) 38°C (100.4 F) или выше
боли в мышцах и утомляемость
головная боль
кашель (если вызвано вирусом)
насморк (если вызвано вирусом)
Каковы причины боли в горле?
Боль в горле обычно вызвана инфекцией. Два вида микроорганизмов могут вызвать инфекцию: вирусы и бактерии.
Дети легко распространяют инфекцию, поскольку они часто прикасаются друг другу, делятся игрушками, и кладут руки в рот.
Дети и взрослые, у которых боль в горле вызвана вирусом, обычно не нуждаются в осмотре врача или медсестры. Пациентам с болью в горле, вызванной бактериями, возможно, потребуется осмотр врача или медсестры. У них может быть ангина, вызванная стрептококком.
Как мы можем знать, что боль в горле вызвана вирусами или стрептококковой инфекцией?
У пациентов с болью в горле, вызванной вирусами, могут быть и другие симптомы. Эти симптомы включают:
насморк
кашель
зуд и покраснение глаз
скрипучий (осиплый) голос
боль в области неба
У пациентов со стрептококковым фарингитом обычно НЕ бывает кашля, насморка, зуда или покраснения глаз.
Если вы думаете, что у вас или у вашего ребенка стрептококковый фарингит, обратитесь к вашему врачу.
Нужно ли принимать антибиотики? Если боль в горле вызвана вирусами, антибиотики не помогут. Антибиотики не должны назначаться, кроме случаев, когда подозревается стрептококковый фарингит.
Лечение боли в горле (фарингита)
Многие случаи фарингитов не являются серьезным заболеванием и проходят без медикаментозного лечения.
Болеутоляющие средства
Для лечения боли в горле (фарингита) обычно используются болеутоляющие средства, например парацетамол, которые отпускаются в аптеке без рецепта врача. Они также помогают снизить температуру тела (лихорадку).
Вы не должны принимать аспирин или ибупрофен, если у вас есть:
бронхиальная астма
проблемы с желудком в настоящее время и в прошлом, например, язва желудка
проблемы с печенью и почками в прошлом и в настоящее время
Детям до 16 лет ни в коем случае нельзя давать аспирин.
При необходимости принимайте обезболивающие средства для уменьшения боли в горле. Всегда внимательно читайте инструкцию производителя, таким образом вы не превысите рекомендуемые или предписанные дозы.
Полезные советы по самопомощи
Если у вас или у кого-либо из вашей семьи фарингит, нижеследующие рекомендации помогут уменьшить симптомы:
избегайте употребления горячей пищи или жидкости, поскольку они будут раздражать горло
употребляйте остывшую, мягкую пищу и прохладное или теплое питье
взрослые и дети старшего возраста могут сосать пастилки, твердые леденцы, ледовые кубики или фруктовый лед
избегайте курения или помещения, где курят
регулярно полоскайте рот жидкостью для полоскания рта, теплой соленой водой, что поможет уменьшить отек и боль
употребляйте достаточное количество жидкости, особенно если у вас высокая температура тела (лихорадка)
Паровые ингаляции не рекомендуются, поскольку они не помогают и есть опасность получить ожог горячим паром.
Антибиотики
Для лечения боли в горле (фарингита) обычно не рекомендуется использование антибиотиков. Это потому, что в большинстве случаев фарингиты не вызваны бактериями.
Даже если у вас фарингит, вызванный бактериями, антибиотики мало влияют на тяжесть и продолжительность симптомов и могут вызвать нежелательные побочные эффекты.
Чрезмерное использование антибиотиков для лечения незначительных недугов может привести к тому, что антибиотики не будут эффективны для лечения угрожающих жизни состояний. Это известно как устойчивость к антибиотикам.
Антибиотики обычно прописывают только если:
у вас подозревается стрептоккоковый фарингит по клиническим критериям
у вас повышенный риск развития тяжелой инфекции – например, у вас ослабленная иммунная система из-за ВИЧ-инфекции или сахарного диабета (хроническое состояние, вызванное повышенным содержанием сахара в крови)
у вас в анамнезе ревматическая лихорадка (состояние, которое вызывает распространенное воспаление по всему телу)
у вас есть заболевание клапанов сердца (заболевания, поражающие клапаны сердца; клапаны регулируют ток крови в камерах сердца)
у вас были повторные инфекции, вызванные стрептококками группы А
Когда обращаться за медицинской помощью
Обратитесь к вашему семейному врачу если:
у вас сохраняется высокая температура тела, выше 38°C, которая не снижается после приема лекарств
симптомы не проходят в течение 3–5 дней
Срочное обращение за медицинской помощью
Свяжитесь с вашим семейным врачом или обратитесь в больницу как можно скорее, если у вас фарингит и имеется:
сильная боль
затрудненное дыхание
высокочастотный скрипучий звук во время дыхания (стридор)
начинающееся слюнотечение
приглушенный голос
затрудненное глотание или вы не можете глотать достаточно жидкости
Вы можете вернуться к работе или учебе после того, как вы почувствуете себя лучше, и если в течение 24 часов не будет лихорадки. Если у вас диагностирован стрептококковый фарингит вы можете вернуться к работе или учебе только на второй день с начала приема антибиотиков.