Острый рассеянный энцефаломиелит

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «29» ноября 2016 года Протокол № 16

Пересмотр
2016 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Tenembaum S, Chitnis T, Ness J, Hahn JS; International Pediatric MS Study Group. Acute Disseminated Encephalomyelitis. Neurology 2007; 68: S23-36.
2) Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы / Под ред. В.Н. Штока, О.С. Левина. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 520 с.
3) Hynson J., Kornberg A., Coleman L., Shield L., Harvey A., Kean M. Clinical and neuroradiologic features of acute disseminated encephalomyelitis in children. Neurology. 2001; 56:1308–12.
4) Dale R., de Sousa C., Chong W., Cox T., Harding B., Neville B. Acute disseminated encephalomyelitis, multiphasic disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis in children. Brain. 2000;123:2407–22.
5) Straub J., Chofflon M., Delavelle J. Early high-dose intravenous methylprednisolone in acute disseminated encephalomyelitis: A successful recovery. Neurology. 1997;49:1145–7.
6) Sakakibara R., Hattori T., Yasuda K., Yamanishi T. Micturitional disturbance in acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) J Auton Nerv Syst. 1996;60:200–5.
7) Alexander M. and Murthy J. Acute disseminated encephalomyelitis: Treatment guidelines/ Ann Indian Acad Neurol. 2011 Jul; 14(Suppl1): S60–S64.
8) Бембеева Р.Ц. Острый диссеминированный энцефаломиелит/ Журн. Лечащий врач 2008 №1.
9) Болезни нервной системы под редакцией Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Москва: Медицина, 2001. С. 386
10) Til Menge, Bernhard Hemmer, Stefan Nessler, Heinz Wiendl, Oliver Neuhaus, Hans-Peter Hartung, Bernd C. Kieseier, Olaf Stüve. Neurological Review. Arch Neurol. 2005; 62(11):1673-1680.

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Джумахаева А. С. – кандидат медицинских наук, заведующая неврологическим отделением ГБ № 2 г. Астаны, врач невропатолог высшей категории, член ОЮЛ «Ассоциации неврологов РК»;
2. Альмаханова К. К. – ассистент кафедры невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО «Медицинский университет Астана», член ОЮЛ «Ассоциация неврологов РК»;
3. Жусупова А. С. – доктор медицинских наук, профессор, врач невропатолог высшей категории, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии, главный внештатный невропатолог МЗСР РК, председатель ОЮЛ «Ассоциации неврологов РК»;
4. Тулеутаева Р. Е. – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г. Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов: Нургужаев Еркын Смагулович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней РГП на ПХВ «КазНМУ».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «29» ноября 2016 года

Протокол № 16

Острый рассеянный энцефаломиелит (острый диссеминированный энцефаломиелит, ОРЭМ) – острое однофазное демиелинизирующее заболевание нервной системы, характеризующийся наличием общемозговых и очаговых симптомов в результате иммунизации/инфекций [1].

В медицинской литературе имеются сообщения о повторных случаях заболевания и рецидивирующем ОРЭМ. Рецидивирующие эпизоды происходят в период нескольких месяцев и обычно с аналогичными клинико-лабораторно-рентгенологическими характеристиками - «рецидивирующий, возвратный или мультифазный ОРЭМ» [8].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, реаниматологи, клинические фармакологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, невропатологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы:
раздражительность и вялость;
повышение температуры и головные боли;
нарушение речи;
слабость в конечностях;
онемение в конечностях;
снижение зрения;
приступы потери сознания.

Анамнез:
острое начало;
перенесенные накануне ОРВИ, грипп, ангина (инфекция);
определение связи между началом и развитием симптомов заболевания с перенесенными или имеющимися в момент осмотра признаками инфекционного заболевания;
сбор эпидемиологического анамнеза, а именно учитывать сезонность заболевания, географическое распространение возбудителя, путешествия, род деятельности пациента, контакт с инфекционными больными, животными и насекомыми – переносчиками инфекций;
прививочный и иммунный статус пациента, в том числе обусловленный хроническими интоксикациями (наркомания, алкоголизм, токсикомания) и вторичными иммуннодефицитными состояниями;
эпизоды изменения личности, галлюцинации;
эпизоды приступов судорог с потерей или без потери сознания.

Физикальное обследование:
общесоматический осмотр с акцентом на контроль функции жизненно важных органов и систем (температура тела, частота дыхания, артериальное давление, частота и ритмичность пульса).
общеинфекционный синдром – повышение температуры тела, озноб.

Неврологический статус:

Общемозговой синдром:
головокружение, светобоязнь, рвота, угнетение сознания, судороги;
определение степени тяжести общемозгового синдрома (легкий, умеренный, выраженный).

Очаговый неврологический синдром:
поражение черепно – мозговых нервов;
наличие очаговых неврологических симптомов, то есть связанных с поражением определенной области головного мозга (парезы/параличи ЧМН; атаксия конечностей (чаще, чем атаксия ходьбы); нистагм и т.д.

Менингеальный синдром:
наличие менингеальных знаков – ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Лессажа, Боголепова.

Лабораторные исследования:
ОАК - лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, СОЭ ускорено или в норме;
общий анализ спинномозговой жидкости - возможны легкий/умеренный лимфоцитарный плеоцитоз/нормальный цитоз и легкое повышение белка.

Инструментальные исследования:
МРТ головного мозга с контрастным усилением – крупные очаги, чаще несимметричные, сливные, чаще локализуются в 30-40% - базальные ганглии, в 30-40% - таламус; в 45-55% - ствол мозга; в 30-40% - мозжечок и в 16-28% - спинной мозг, более чем в 1 сегменте;
ЭЭГ – синхронизация в α-диапозоне волн, θ-волны и пароксизмальная активность.

Диагностический алгоритм:

Диагностический алгоритм острого рассеянного энцефаломиелита

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
общий анализ крови – для уточнения воспалительных изменений крови, возможны легкий/умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения;
общий анализ мочи – для диагностики воспалительных изменений, возможны протеинурия, лейкоцитурия, гематурия при тяжелом течении с поражением почек;
общий анализ спинномозговой жидкости – для определения наличия и характера воспалительных изменений и их выраженности (уровень и характер цитоза, прозрачность, уровень белка), белково-клеточной диссоциации; при ЭРЭМ возможны легкий/умеренный лимфоцитарный плеоцитоз/нормальный цитоз и легкое повышение белка;
биохимический анализ крови – для уточнения показателей шлаков, электролитов, печеночных проб, воспалительных маркеров (определение глюкозы, мочевины, креатинина, АЛаТ, АСаТ, общего билирубина, калия, натрия, кальция, С-реактивного белка, общего белка); при ОРЭМ патологические сдвиги данных показателей не характерны, но позволяют уточнить и/или исключить наличие актуальной сопутствующей патологии, а также ограничения и/или противопоказаний к последующим методам патогенетической терапии ОРЭМ.

Инструментальные исследования:
МРТ головного мозга с контрастированием – для уточнения характера,

локализации поражения мозгового вещества и выявления отека мозга. Для ОРЭМ типична картина - крупные очаги, чаще несимметричные, сливные, чаще локализуются в 30-40% - базальные ганглии, в 30-40% - таламус; в 45-55% - ствол мозга; в 30-40% - мозжечок и в 16-28% - спинной мозг, более чем в 1 сегменте;

Рентгенография обзорная органов грудной клетки – необходима для исключения сопутствующей патологии легких для подтверждения отсутствия противопоказаний для патогенетической терапии ОРЭМ;
Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) – для оценки деятельности сердца для исключения сопутствующей патологии легких для подтверждения отсутствия противопоказаний для патогенетической терапии ОРЭМ;

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
общий анализ крови 6 параметров;
исследование мочи общеклиническое (общий анализ мочи);
исследование спинномозговой жидкости общеклиническое;
определение глюкозы в сыворотке крови;
определение креатинина в сыворотке крови;
определение аланинаминотрансферазы (АЛаТ) в сыворотке крови;
определение общего билирубина в сыворотке крови;
определение аспартатаминотрансферазы (АСаТ) в сыворотке крови;
электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях);
рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция);
магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга без и с контрастированием;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
постановка реакции Вассермана в сыворотке крови;
подсчет тромбоцитов в крови;
подсчет лейкоформулы в крови;
исследование крови на ВИЧ
определение "C" реактивного белка (СРБ) полуколичественно/качественно в сыворотке крови;
определение общего белка в сыворотке крови;
определение общего билирубина в сыворотке крови;
определение газов крови (pCO2, pO2, CO2);
определение калия (K) в сыворотке крови;
определение кальция (Ca) в сыворотке крови;
определение натрия (Na) в сыворотке крови;
определение времени свертывания крови;
определение протромбинового времени (ПВ) с последующим расчетом протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО) в плазме крови (ПВ-ПТИ-МНО);
определение Ig M к вирусам простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-I,II) в сыворотке крови;
бактериологическое исследование спинномозговой жидкости на Neisseria meningitis;
определение Ig M к раннему антигену вируса Эпштейн-Барра (ВПГ-IV) в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции;
определение Ig G к цитомегаловирусу (ВПГ-V) в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции;
магниторезонансная томография головного и спинного мозга без и с контрастированием;
электроэнцефалография;
компьютерная томография головного мозга для верификации геморрагии.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

На амбулаторном этапе предусмотрена лишь симптоматическая терапия – коррекция гипертермии, противорвотные средства при повторной рвоте, седативная терапия при психомоторном возбуждении и/или эпилептическом приступе – далее транспортировка в стационар.

Этиопатогенетическое лечение на данном этапе не проводится.

Немедикаментозное лечение

Режим:
возвышенное положение головы по отношению к туловищу;
профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути (поворот на бок).

Диета: № 15.

Медикаментозное лечение: на данном этапе предусмотрена симптоматическая терапия при средней и тяжелой степени тяжести состояния

При гипертермии (38 – 39 град. С)

парацетамол по 0,2 и 0,5 г;

для взрослых 500 – 1000 мг;

для детей в возрасте 6 – 12 лет 250 – 500 мг, 1 – 5 лет 120 – 250 мг, от 3 месяцев до 1 года 60 – 120 мг, до 3 месяцев 10 мг/кг внутрь;

ибупрофен 0,2 г, для взрослых и детей старше 12 лет 300 – 400 мг внутрь.

При рвоте

метоклопрамид 2,0 (10 мг)

взрослым: внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 10 мг.

детям 1 – 18 лет, внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 100 – 150 мкг/кг (макс. 10 мг).

При эпилептическом приступе и/или психомоторном возбуждении:
диазепам 10 мг

Взрослым: внутривенно/внутримышечно 0,15 – 0,25 мг/кг (обычно 10 – 20 мг); дозу можно повторить через 30 – 60 минут. Для профилактики судорог можно проводить медленную внутривенную инфузию (максимальная доза 3 мг/кг массы тела в течение 24 часов);

Пожилым: дозы не должны быть больше половины обычно рекомендуемых доз;

Детям 0,2 – 0,3 мг/кг массы тела (или 1 мг в расчете на каждый год) внутривенно. Дозу можно повторить при необходимости после 30 – 60 мин.

Перечень основных лекарственных средств [8]:

Перечень дополнительных лекарственных средств [8]

Алгоритм действий при неотложных ситуациях

Другие виды лечения – нет.

Показания для консультации специалистов:
консультация инфекциониста – для исключения инфекционной природы заболевания;
консультация офтальмолога – при зрительных нарушениях для верификации патологии зрительного нерва, осмотра глазного дна;
консультация терапевта – для оценки соматического статуса;
консультации других специалистов (по показаниям) при подозрении/наличии иной острой патологии.

Профилактические мероприятия: Мерами первичной и вторичной профилактики являются: своевременное лечение преморбидного фона – соматических нарушений (ОРВИ и т.д); и санация хронических очагов инфекции.

Мониторинг состояния пациента:
оценка жизнеобеспечивающих функций – дыхания, гемодинамики;
оценка неврологического статуса для выявления и мониторинга вышеописанных общемозгового, менингеального, общеинфекционного синдромов с записями врачом согласно правилам ведения медицинской документации данного учреждения (ПМСП, медицинские центры и т.п.).

Индикатор эффективности лечения:
отсутствие нарастания общемозгового синдрома;
стабильность показателей гемодинамики, функции дыхания (частота дыхания, АД, частота пульса).

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

Лечение ОРЭМ включает патогенетическую терапию, симптоматические средства, а также восстановительные мероприятия.

Немедикаментозное лечение

режим 2-3, профилактика аспирации рвотными массами, защита головы от удара во время приступа, подача кислорода.

Алгоритм лечения [7,8,10]

Алгоритм патогенетического лечения ОРЭМ

Патогенетическая терапия.

Начало патогенетической терапии основано на назначении кортикостероидов - Метилпреднизолон 10-30 мг/кг/сутки или до максимальной дозы 1 г в сутки в течение 3-5 дней [3-5]. Альтернативой метилпреднизолону может быть дексаметазон. Однако, следует учитывать тот факт, что в исследованиях применение метилпреднизолона показывало лучший результат в оценке степени инвалидизации.

При положительной динамике по завершению курса инфузий метилпреднизолона назначается преднизолон 0,5-1 мг/кг/сутки с приёмом per os через день в течение 3-6 недель.

При отсутствии динамики после курса метилпреднизолона назначается курс плазмафереза или иммуноглобулины (ВВИГ).

Плазмаферез - курс из 4-6 сеансов, выполняемых через день или ежедневно. Показания: неэффективность пульс-терапии стероидами.

Внутривенный иммуноглобулин (или иммуноглобулин для внутривенного введения ВВИГ) назначается в качестве альтернативы плазмаферезу. Доза ВВИГ составляет 0,2-0,4 г/кг/сутки в течение 5 дней.

В случаях отсутствия положительного ответа на плазмаферез и ВВИГ следующим этапом обосновано назначение иммуносупрессивной терапии митоксантроном.

Митоксантрон 10 мг/м2, растворенный в 250 мл физиологического раствора в/в. Инфузии проводят сначала с частотой 3 раза и промежутками в 4 недели, затем проводят поддерживающее лечение в течение 3 месяцев. Максимальная общая доза – 100 мг/м2. Предусмотреть профилактическое применение противорвотных средств. После введения: регулярный контроль анализа крови (каждые 3-4 дня) до достижения наименьшего уровня лейкоцитов в течение 10-14 дней после введения и регистрация нового нарастания лейкоцитов перед новым введением митоксантрона.

При невозможности назначения митоксантрона следует рассмотреть как альтернативу препараты циклофосфамид или азатиоприн.

Циклофосфамид назначается из расчета 0,05–0,1 г/сутки (1–1,5 мг/кг/сутки), при хорошей переносимости до 3–4 мг/кг в/в капельно 1 раз в 3-4 недели. Продолжительность курса индивидуальна.
Азатиоприн назначается из расчета по 1.5-2 мг/кг/сутки в 3-4 приема. В случае необходимости суточная доза может быть увеличена до 200-250 мг в 2-4 приема. Длительность курса лечения устанавливается индивидуально.

Симптоматическая терапия.

1. Противоотечная терапия предполагает назначение 10% раствора маннитола в дозе 1-1.5 г/кг.
2. НПВС при лихорадочном, цефалгическом синдромах, иных болевых синдромах, с противовоспалительной целью,:

кетопрофен назначается в/м или внутрь по 100 мг 1-2 раза/сут.; максимальная суточная доза - 200 мг;
парацетамол внутрь в разовой дозе 500 мг, кратность приема - до 4 раз/сут.; максимальные дозы: разовая - 1 г, суточная - 4 г;

3. Метоклопрамид для противорвотного эффекта в дозе 10-20 мг 1-3 раза/сут. (максимальная суточная доза 60 мг) внутривенно или внутримышечно.

4. Антиконвульсантная терапия:

диазепам в дозе 5-10 мг внутривенно (в растворе глюкозы), Препарат вводят в/в (медленно) или инфузионно.
вальпроевая кислота в суточной дозе 5-10 мг/кг. При в/в инфузионном введении доза составляет 0.5-1 мг/кг/ч.

5. Терапия делириозного синдрома, психотических состояний:

хлопромазин - при приеме внутрь для взрослых разовая доза составляет 10-100 мг, суточная доза – 25-600 мг; при в/м или в/в введении для взрослых начальная доза – 25-50 мг. Максимальные суточные дозы: для взрослых при приеме внутрь – 1.5 г, при в/м введении – 1 г, при в/в введении – 250 мг.
галоперидол – для купирования психомоторного возбуждения в первые дни назначают внутримышечно по 2-5 мг 2-3 раза в сутки, либо внутривенно в той же дозировке (ампулу следует развести в 10-15 мл воды для инъекций), максимальная суточная доза 60 мг. По достижении устойчивого седативного эффекта переходят на приём препарата внутрь. Для пациентов пожилого возраста 0,5-1,5 мг (0,1-0,3 мл раствора), максимальная суточная доза – 5 мг (1 мл раствора).

6. Гастропротекция – омепразол 20-40 мг внутрь/внутривенно.

7. Антибактериальная терапия при сопутствующей инфекции (уроинфекции и т.д.)

Перечень основных лекарственных средств [1,4,5,8]

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство

: нет.

Показания для консультации специалистов:
консультация офтальмолога – осмотр глазного дна для верификации, определения динамики застоя дисков зрительных нервов, при решении вопроса о показаниях и противопоказаниях к люмбальной пункции и коррекции дегидратационной терапии;
консультация нейрохирурга при необходимости – при дифференциальной диагностике с объемными процессами головного мозга (внутримозговая гематома, кровоизлияние в опухоль головного мозга, абсцесс);
консультация инфекциониста при необходимости (в случае отсутствия специалиста на догоспитальном уровне) – установление или исключение острого инфекционного заболевания, а также в случае подтверждения инфекционного агента для коррекции этиологической терапии;
консультация терапевта при необходимости (в случае отсутствия специалиста на догоспитальном уровне) – установление или исключение терапевтического заболевания (сепсис, артериальная гипертензия, токсическое поражение внутренних органов), коррекция показателей гемодинамики, электролитного баланса в ходе проводимой терапии;
консультация анестезиолога-реаниматолога – для решения вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
появление и нарастание симптомов отека головного мозга;
нарушение сознания;
тяжелая и крайне тяжелая степень неврологических расстройств;
нестабильность гемодинамики;
нарушение функции дыхания.

Индикаторы эффективности лечения.

купирование общемозгового синдрома;
уменьшение/стабилизация/регресс очаговой неврологической симптоматики.

Дальнейшее ведение: Диспансерное наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 5 лет.