Острый парапроктит
Страна
Казахстан
Год
2015
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)
Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «10» декабря 2015 года Протокол № 19
Пересмотр
2015 год.
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Список использованной литературы: 1) Акопян А.С. и др. Улучшение результатов лечения больных острым парапроктитом //Сб. Проблемы колопроктологии. – М., 2002. – Вып. 7. – С. 24-28. 2) Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М., Джувашев А.Б. Оптимизация лечения обширных гнойных ран промежности // Материалы научно-практической конференции, посвященной 150-летию Кызылординского областного центра здоровья. Кызылорда 14-15 ноября 2003. 3) Болквадзе Э. Э. Cложные формы острого парапроктита. Обзор литературы. Колопроктология, 2009. 27 (1). С. 38-46. 4) Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 430 с. 5) Джувашев А.Б. Комплексное лечение обширных гнойных ран промежности: автореф. канд. мед. наук: 14.00.27. - Алматы, 2007. - 25 с. 6) Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. – М.: Медицина, 1981. – 208 с 7) Жуков БН, Исаев ВР, Чернов АА. Основы колопроктологии для врача общей практики: монография. Самара, РФ: Офорт; 2009. 218 с. 8) Кайзер Андреас М. Колоректальная хирургия. М. : Издательство БИНОМ, 2011. С 473-477. 9) Коплатадзе А.М., Бондарев Ю.А. Способ лечения экстрасфинктерного парапроктита // Сб. Проблемы колопроктологии. – М., 1994. – Вып. 14 – С. 21-23. 10) Лаврешин П.М. Комплексный подход к лечению острого парапроктита. Актуальные проблемы колопроктологии. V Всероссийская конференция с международным участием. – Ростов-на-Дону, 2001. – 44 с. 11) Орлова Л.П., Коплатадзе А.М., Филиппов Д.Ю. Cпособ ультразвуковой диагностики острого парапроктита (патент РФ № 2134544) 12) Слесаренко С.С., Фёдоров В.Э. Результаты хирургического лечения острого парапроктита. // Сб.: Актуальные проблемы колопроктологии. – М., 2005. – Вып. 8. – С. 125-126. 13) Абдуллаев М.Ш., Туркин В.Ф, Джувашев А.Б., Каленбаев М.А., Белиспаев Е.Н,. Голишева О.А. Устранение микроциркуляторных нарушений в комплексном лечении больных с обширными ранами промежности // Материалы международного конгресса «Современные достижения гастроэнтерологии, гепатологии. колопроктологии. Алматы 2004. 14) Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М. : Литтерра, 2012. 596 с. 15) Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М., Попов И.В., Белиспаев Е.Н., Карсакпаев К.Р. Изменения микробиологического фона при применении комплексного лечения обширных гнойных ран промежности // Материалы IV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии» Кызылорда 2006. 16) Beck DE, Fazio VW, Jagelman DG, Lavery IL, Weakley FL. Catheter drainage of ischiorectal abscesses. South Med J. 1988; 81:444–446. 17) Brook I. Microbiology and management of soft tissue and muscle infections // Int J Surg. – 2008. – Р. 328-338. 18) Buchanan GN, Bartram CI, Williams AB, Halligan S, Cohen CR. Value of hydrogen peroxide enhancement of three-dimensional endoanal ultrasound in fistula-in-ano. Dis Colon Rectum. 2005;48:141–147. 19) Buchanan GN, Halligan S, Bartram CI, Williams AB, Tarroni D, Cohen CR. Clinical examination, endosonography, andMR imaging in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with outcome-based reference standard. Radiology. 2004; 233:674–681. 20) Buchmann P, Keighley MR, Allan RN, Thompson H, Alexander-Williams J. Natural history of perianal Crohn’s disease. Ten year follow-up: a plea for conservatism. Am J Surg. 1980;140:642– 644. 21) Chinn BT. Outpatient management of pilonidal disease. Semin Colon Rectal Surg. 2003;14:166 –172. 22) Cirocco WC, Reilly JC. Challenging the predictive accuracy of Goodsall’s rule for anal fistulas. Dis Colon Rectum. 1992;35: 537–542. 23) Corman M.L. Colon and rectal surgery. – Philadtlfia, 1998 Fourth Edition. – р 224-237. 24) Cox SW, Senagore AJ, Luchtefeld MA, Mazier WP. Outcome after incision and drainage with fistulotomy for ischiorectal abscess. Am Surg. 1997;63:686–689. 25) Gingold B.C. Reducing the recurrence risk of fistulo in ano // Surg Gynec Obstetr. – 1983. – Vol. 156. – № 5. – P. 661-662.
Список разработчиков протокола:
1) Абдуллаев Марат Шадыбаевич – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» директор, главный внештатный колопроктолог МЗСР РК.
- Каленбаев Марат Алибекович – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, заведующий отделением колопроктологии и ОХИ.
- Енкебаев Марат Кобеиулы – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, врач отделения колопроктологии и ОХИ.
- Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензенты: Шакеев Кайрат Танабаевич – доктор медицинских наук, заместитель главного врача Больницы Медицинского Управления Делами Президента РК город Астана.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «10» декабря 2015 года
Протокол № 19
Название протокола: Острый парапроктит
Острый парапроктит – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез [1, 2, 3, 5].
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
K61.0 – Анальный [заднепроходный] абсцесс
K61.1 – Ректальный абсцесс
K61.2 – Аноректальный абсцесс
K61.3 – Ишиоректальный абсцесс
K61.4 – Интрасфинктерный абсцесс
Сокращения, используемые в протоколе:
АГ–Артериальная гипертензия
АЛТ–Аланинаминотрансфераза
АСТ–Аспартатаминотрансфераза
ГНЦ–Государственный научный центр
ИФА–Иммуноферментный анализ
КЩС–Кислотно-щелочное состояние
ОП–Острый парапроктит
ОАК - Общий анализ крови
ОАМ–Общий анализ мочи
УЗИ–Ультразвуковое исследование
ЭКГ–Электрокардиография
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: врачи общей практики, хирурги, колопроктологии.
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
K61 – Абсцесс области заднего прохода и прямой кишки
Классификация острого парапроктита [2, 3, 5].
I. По характеру возбудителя:
- Аэробный.
- Анаэробный:
клостридиальный;
неклостридиальный.
II. По локализации поражения:
подкожный;
подслизистый;
межмышечный;
седалищно-прямокишечный (ишиоректальный);
тазово-прямокишечный:
пельвиоректальный;
ретроректальный;
подковообразный.
III. По локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления:
задний;
передний;
боковой.
IV. По характеру гнойного хода:
интрасфинктерный;
транссфинктерный;
экстрасфинктерный.
Cимптомы, течение
Диагностические критерии постановки диагноза**:
Жалобы и анамнез:
Жалобы на острые и пульсирующие боли в области заднего прохода, промежности, прямой кишке, повышение температуры тела, озноб, слабость.
Анамнез: выявляются длительность заболевания, течение болезни, примененное лечение, а так же этиологические факторы возникновения заболевания: переохлаждение, ослабление иммунитета вследствие сопутствующей острой или хронической инфекции, вследствие сахарного диабета, нарушение стула (диарея, запоры), наличие геморроя, трещин, криптита, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств [2, 3, 4, 6, 11].
Физикальное обследование
Осмотр больного на гинекологическом кресле в положении на боку или в коленно-локтевом положении. При осмотре оценивают гиперемию, припухлость кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц, наличие резко болезненного инфильтрата или флюктуации в этой области.
При осмотре промежности и заднего прохода выявляют патологические выделения гноя или слизи, сопутствующие заболевания - анальная трещина, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки [2, 3, 4, 6, 11].
Пальцевое исследование прямой несет определяющую информацию при сложных разновидностях заболевания:
при тазово-прямокишечном парапроктите выявляют болезненность одной из стенок среднеампулярного или верхнеампулярного отдела прямой кишки, тестоватой консистенции инфильтрацию кишечной стенки или плотный инфильтрат за её пределами. В более поздних стадиях определяют утолщение стенки кишки, оттеснение её извне, затем выбухание в просвет эластичной, иногда флюктуирующей опухоли, над которой слизистая оболочка кишки может оставаться подвижной;
при позадипрямокишечной форме определяют выбухание в области задней стенки прямой кишки, а так же усиление болей при давлении на копчик;
при подковообразной форме острого парапроктита выявляют уплощение и уплотнение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок на стороне поражения, повышение температуры в кишке. К концу первой недели заболевания, воспалительный инфильтрат оттесняет стенку кишки и выбухает в её просвет. Если, воспалительная инфильтрация ткани захватывает предстательную железу и мочеиспускательный канал, пальпация их вызывает болезненный позыв на мочеиспускание;
при внутристеночно-инфильтративном парапроктите выше зубчатой линии, непосредственно над ней, или высоко в ампулярном отделе прямой кишки, через стенку кишки пальпируют плотный, неподвижный, безболезненный инфильтрат, часто без четких границ [2, 3, 4, 6, 11, 17, 18].
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК;
ОАМ;
анализ крови на сифилис;
анализ крови на ВИЧ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий билирубин);
определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА;
определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
флюорография.
Минимальный перечень обследования, необходимый для плановой госпитализации: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
группа крови;
резус-фактор;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, общий билирубин, АЛТ, АСТ);
коагулология (ПВ, ПТИ, МНО, АЧТВ, фибриноген А, время свертываемости);
анализ крови на сифилис;
анализ крови на ВИЧ;
определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА;
определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
бактериологическое исследование (бакпосев из раны на флору и чувствительность к антибиотикам);
обзорная рентгенография органов грудной клетки по показаниям.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
определение газового состава крови (при анаэробном парапроктите);
ЭКГ (исключение сердечной патологии);
компьютерная томография малого таза по показаниям ;
магнитно-резонансная томография малого таза по показаниям;
фистулография (для определения расположения и размера гнойной полости, хода свища по отношению к наружному сфинктеру);
эндоректальное ультразвуковое исследование (для определения глубины расположения патологического очага от кожных покровов).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Инструментальные исследования:
при пробе с красителем, определяются расположение и размеры гнойной полости, ход свища по отношению к наружному сфинктеру [11, 20, 23].
при эндоректальном ультразвуковом исследовании, оценивается локализация, размеры, структуру патологического очага, наличие дополнительных ходов, степень вовлечения в воспалительный процесс стенки прямой кишки и волокон наружного сфинктера, глубину расположения патологического очага от кожных покровов [10, 12, 16].
Показания для консультации специалистов:
терапевт или кардиолог – для коррекции стойкой артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности.
эндокринолог – для диагностики и коррекции лечения заболеваний эндокринной системы (для исключения сахарного диабета).
анестезиолог – для коррекции предоперационной инфузионной терапии и при необходимости катетеризации центральной вены для подготовки к операции.
нефролог – для коррекции почечной недостаточности.
Лабораторные исследования:
ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ, в лейкоформуле сдвиг форменных элементов влево.
Бактериологическое исследование является обязательным методом обследования. Заключается в видовом исследовании микрофлоры гнойного очага для уточнения диагноза и проведения адекватной антибиотикотерапии. Взятие материала (гной), производится в условиях операционной во время пункции гнойника. Материал берется двумя тампонами, один из которых для микроскопии а другой для посева. Не более чем через 1 час после взятия, весь материал доставляется в бактериологическую лабораторию для немедленного посева [2, 13].
Дифференциальная диагностика
| № | Общий признак | Острый парапроктит | Нагноившаяся тератома | Абсцесс дугласова пространства |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Боль | Боль в области заднего прохода, острая и пульсирующая | Боль в промежности, умеренная, нарастающая в динамике | Боль внизу живота |
| 2 | Связь очага воспаления с прямой кишкой | Присутствует | Отсутствует | Отсутствует |
| 3 | Наличие припухлости и гиперемии в перианальной области | Есть | Нет | Нет |
| 4 | Выбухание стенки прямой кишки при пальцевом исследовании | Есть | Нет | Нет |
Цели лечения:
вскрытие и дренирование гнойника, поиск и ликвидация пораженной крипты и гнойного хода [1, 5, 8, 11].
Тактика лечения**:
Лечение острого парапроктита только хирургическое.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
вскрытие и дренирование абсцесса.
Показания: острый подкожный парапроктит.
Противопоказания: все другие формы острого парапроктита.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
неотложное широкое вскрытие гнойного промежностного очага,
ревизия;
санации послеоперационной раны.
Операция проводится под местной или общей анестезией.
Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации гнойника, распространенности воспалительного инфильтрата в окружающих тканях.
Радикальные операции при остром парапроктите.
Показания:
четкое представление о локализации гнойника, гнойного хода и пораженной крипты,
относительная интактность окружающих гнойный очаг тканей [3, 11, 21, 23].
Противопоказания:
невозможность определения пораженной крипты;
тяжелое соматическое состояние пациента;
выраженные воспалительные изменения тканей в зоне предполагаемого оперативного вмешательства [2, 3, 11]. В таких случаях необходимо ограничиться адекватным дренированием гнойной полости.
Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и гнойного хода в просвет кишки.
Показания: расположение гнойного хода кнутри от наружного сфинктера или захват только подкожной его порции [3, 11, 12, 15].
Методика: под обезболиванием проводят ревизию анального канала с целью поиска пораженной крипты внутреннего свищевого отверстия. Для четкой визуализации свищевого хода и гнойной полости используют пробу с красителем. Для уточнения расположения хода относительно волокон сфинктера проводят исследование пуговчатым зондом. После этого производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, а затем полностью иссекают пораженные ткани [3, 11, 12, 15].
Хорошие результаты лечения в раннем периоде после операции отмечаются в 65-88% случаев [8, 14, 16, 21].
2) Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия.
Показания: межсфинктерный парапроктит [3, 11, 17, 22].
Методика: производят полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем отделяют волокна внутреннего сфинктера от окружающих тканей и под визуальным контролем рассекают только внутренний сфинктер [3, 11, 17, 22].
3) Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение эластической дренирующей лигатуры.
Показания: транссфинктерное (захватывает более 20 % сфинктера) или экстрасфинктерное расположение гнойного хода [7, 19, 22, 23].
Методика: производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем после эвакуации гноя и обнаружения гнойного хода разрез продлевается до средней линии. Из просвета кишки производят окаймляющий разрез вокруг пораженной крипты с его продолжением по всей длине анального канала до соединения с углом промежностной раны. Узкой полоской иссекают выстилку анального канала и перианальную кожу. Через отверстие в месте удаленной крипты проводят эластический дренаж Сетона, один конец которого выводят из раны промежности по средней линии, а второй через внутреннее отверстие в просвете кишки. Лигатура затягивается [7, 19, 21, 22].
Основные хирургические принципы первого этапа:
выполнение оперативного вмешательства в возможно ранние сроки;
широкое вскрытие подкожного гнойника для обеспечения достаточного оттока гнойного содержимого и адекватное дренирование гнойной полости;
обеспечение интактности волокон анального сфинктера при ликвидации абсцесса;
исключение применения скальпеля при манипуляциях в глубине раны;
выполнение различных действий в просвете гнойной полости только под контролем введенного в прямую кишку пальца другой руки;
обязательное вскрытие и адекватное дренирование основного гнойного очага, а не только воспалительного фокуса в подкожной клетчатке [1, 5, 11].
Операции при тазово-прямокишечном парапроктите.
1) Вскрытие и дренирование пельвиоректального парапроктита.
Показания: гнойники, локализующиеся в пельвиоректальном пространстве.
Методика: полулунным разрезом на стороне поражения, отступя от края ануса не менее чем на 3 см., рассекают кожу, подкожную и ишиоректальную клетчатку. Продольным разрезом рассекают мышечную ткань диафрагмы таза. Эта манипуляция должна выполняться под визуальным контролем. Если её не удаётся произвести на глаз, расслаивание мышцы может быть осуществлено тупым путём – пальцем, браншами большого зажима Бильрота, или корнцангом. Дренирование гнойника выполняется с таким расчётом, чтобы в глубине раны не оставалось кармана, и отток был достаточным. С этой целью кожную рану расширяют и заполняют тампоном с дренажной трубкой [2, 4, 22, 23].
Хорошие результаты лечения в послеоперационном периоде отмечаются в 77,5% случаев [2, 4, 21]. Количество ранних послеоперационных осложнений составляет 8,1 % [25] .
2) Вскрытие и дренирование ретроректального парапроктита.
Показания: Гнойники, локализующиеся в ретроректальном пространстве.
Методика: производят разрез кожи по середине, между проекцией верхушки копчика и задним краем анального отверстия, длиной до 5 см. Заднепроходно-копчиковая связка пересекается на расстоянии 1 см от верхушки копчика. Далее манипуляции выполняют тупым путем. Полость гнойника обследуют пальцем, при этом разъединяют соединительнотканные перемычки. После эвакуации гноя рану осушивают и обрабатывают перекисью водорода. Край раны, прилегающий к стенке кишки, с помощью крючка отводят и хорошо экспонируют заднюю стенку анального канала, окруженного мышцами сфинктера. Операция заканчивается тампонированием ретроректального пространства [2, 4, 17, 21].
Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 92,2% пациентов, в то время как осложнения наблюдаются лишь у 3% больных [2, 4, 21].
3) Вскрытие и дренирование подковообразного парапроктита.
Показания: Подковообразное или двустороннее расположение гнойников при остром парапроктите [1, 11, 20].
Методика: Объём вмешательства зависит от отношения гнойного хода к мышцам сфинктера, направления и локализации дуги подковы. Опорожнив гнойник, и сориентировавшись в направлении гнойного хода и его ответвлений, рану тампонируют и выполняют аналогичное вмешательство на противоположной стороне. Раскрыв гнойные полости, находят дугу подковы и гнойный ход, ведущий в кишку. Определяют его отношение и дуги подковы к мышцам сфинктера. Если дуга расположена в подкожной клетчатке, её рассекают по зонду. Точно так же поступают, если она располагается в пельвиоректальном пространстве. При этом пересекают заднепроходно-копчиковую связку. Рану дренируют и тампонируют [1, 11, 20].
Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты отмечаются у 94,8% пациентов [1, 11, 20]).
Немедикаментозное лечение:
Режим:
в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
на 2-3-е сутки после операции – ограниченный режим;
далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
Диета:
в первые сутки после операции – голод;
далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение проводится одним из нижеперечисленных препаратов, согласно таблице.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств:
| № | название МНН | доза | кратность | способ введения | продолжительность лечения | примечание | примечание | Уровень доказательности | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Наркотические анальгетики | |||||||||
| 1 | Тримеперидин | 2% - 1 мл | 4 р/д | в/м | 1-2 дня | для обезболивания в послеоперационном периоде | для обезболивания в послеоперационном периоде | В | В |
| Ненаркотические анальгетики | |||||||||
| 2 | Метамизол натрия или | 50% - 2мл | 1-2 р/д | в/м | 3-4 дня | для купирования болевого синдрома | для купирования болевого синдрома | С | С |
| 3 | Кетопрофен | 100–200 мг | 2-3 раза | в/м | в течение 2-3 дней | для купирования болевого синдрома | А | А | |
| Антибактериальные препараты | |||||||||
| 4 | Ампициллин или | 0,5 г | 4 р/д | в/в, в/м | 5–10 дней до | группа полусинтетических пенициллинов широкого спектра | группа полусинтетических пенициллинов широкого спектра | А | А |
| 5 | Амоксициллин | 500 мг | 2-3 р/д | в/м, в/в | 5-10 дней | группаы полусинтетических пенициллинов широкого спектра | группаы полусинтетических пенициллинов широкого спектра | А | А |
| 6 | Цефтазидим или | 1–2 г | 2-3 раза в сутки | в\м, в/в | 7-14 дней | Цефалоспорины 3-го поколения | Цефалоспорины 3-го поколения | А | А |
| 7 | Цефтриаксон или | 1–2 г. | 1-2 раза | в\м, в/в | 7-14 (зависит от течения заболевания) | Цефалоспорины 3-го поколения | Цефалоспорины 3-го поколения | А | А |
| 8 | Цефотаксим или | 1 г | 2-3 раза | в\м, в/в | 7-14 дней | Цефалоспорины 3-го поколения | Цефалоспорины 3-го поколения | А | А |
| 9 | Цефепим или | 0,5–1 г | 2-3 раза | в\м, в/в | 7–10 дней и более | Цефалоспорины 4-го поколения | Цефалоспорины 4-го поколения | А | А |
| 10 | Цефоперазон | 2–4 г | 2 р/д | в\м, в/в | 7-10 дней | Цефалоспорины 3-го поколения | Цефалоспорины 3-го поколения | А | А |
| 11 | Амикацин или | 0,5-1г. | 2-3 раза | в/в, в/м | 7-10 дней | аминогликозиды | аминогликозиды | А | А |
| 12 | Гентамицин | 80мг | 2-3 раза | в/м | 7-8 дней | аминогликозиды | аминогликозиды | В | В |
| 13 | Ципрофлоксацин или | 500мг | 2 раза | в/в | 7-10 дней | Фторхинолоны | Фторхинолоны | В | В |
| 14 | Левофлоксацин | 250–750 мг | 1 раз в сутки | Внутрь, в/в | 7-10 дней | Фторхинолоны | Фторхинолоны | А | А |
| 15 | Дорипенем или | 500 мг | 3 р/д | в/в | 7-10 дней | карбапенемы | карбапенемы | А | А |
| 16 | Меропенем или | 500 мг- 1 г | 3 р/д | в/в | 7-10 дней | карбапенемы | карбапенемы | А | А |
| 17 | Имипенем | 0,5-1,0 г | 1 раз в сутки | в/в | 7-10 дней | карбапенемы | карбапенемы | А | А |
| 18 | Азитромицин или | по 500 мг/сут | 1 раз в сутки | внутрь | 3 дня | макролиды | макролиды | А | А |
| 19 | Кларитромицин | по 250–500 мг | 2 раза в сутки | внутрь | 10 дней | макролиды | макролиды | А | А |
| 20 | Метронидазол | 500 мг | 2-3 р/д | в/в, внутрь | 7-10 дней | производное нитроимидазола | производное нитроимидазола | В | В |
| Противогрибковое средство | |||||||||
| 21 | Флуконазол или | 150 мг | 1 раз в сутки | внутрь | Однократно | для профилактики и лечения микозов | для профилактики и лечения микозов | А | А |
| 22 | Нистатин | 500 000ЕД | 3-4 раза в сутки | Внутрь | 10-14 дней | для профилактики и лечения микозов | для профилактики и лечения микозов | В | В |
| Антикоагулянты прямого действия | |||||||||
| 23 | Гепарин | 5000 МЕ | 4-6 р/д | в/в, п/к | 7-10 дней | (для профилактики тромбозов | (для профилактики тромбозов | А | А |
| 24 | Надропарин | 0,3 мл | 1 раз в сутки | в/в, п/к | 7 дней | для профилактики тромбозов | для профилактики тромбозов | А | А |
| Антиагреганты | |||||||||
| 25 | Пентоксифил- лин | 600 мг | 1–2 раза | в/в | 5-7 дней | Антиагрегант, ангиопротектор | Антиагрегант, ангиопротектор | В | В |
| Антисептики | |||||||||
| 26 | Повидон – йод или | 10% | ежедневно | Наружно | По мере необходимости | для обработки кожных покровов и дренажных систем | для обработки кожных покровов и дренажных систем | В | В |
| 42 | Хлоргексидин | 0,05% | Для обработки операционного поля, рук хирурга | наружно | однократно | для обработки кожных покровов и дренажных | для обработки кожных покровов и дренажных | А | А |
| 43 | Этанол | 70%; | Для обработки операционного поля, рук хирурга | Наружно | однократно | для обработки кожных покровов | для обработки кожных покровов | А | А |
| 44 | Перекись водорода | 3% | Для обработки ран | Наружно | По мере необходимости | окислитель, для обработки ран | окислитель, для обработки ран | А | А |
Другие виды лечения.
Другие виды, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
гипербарическая оксигенация;
экстракорпоральная детоксикация (УФО аутокрови, плазмоферез, гемодиализ, призмафлекс.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: ненаркотические анальгетики для купирования болевого синдрома.
Индикаторы эффективности лечения.
Регресс (улучшение) симптомов парапроктита с нормализацией лабораторных показателей.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Водорода пероксид (Hydrogen peroxide) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Дорипенем (Doripenem) |
| Имипенем (Imipenem) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кларитромицин (Clarithromycin) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метамизол натрия (Metamizole) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Нистатин (Nystatin) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Повидон - йод (Povidone - iodine) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефоперазон (Cefoperazone) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Этанол (Ethanol) |
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации**
Экстренная госпитализация показана при наличии клинических признаков острого парапроктита любой этиологии [5, 6].
Профилактические мероприятия:
Профилактика острого парапроктита заключается в основном в общеукрепляющих организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания:
поддержка и укрепление местного и гуморального иммунитета;
лечение и санация очагов острой и хронической инфекции;
коррекция хронических заболеваний – сахарного диабета, атеросклероза;
коррекция функциональных нарушений (запоров, поносов);
своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний (геморроя, трещин заднего прохода, криптита и т. д.) [3].
Дальнейшее ведение: в послеоперационном периоде, как после радикального, так и после первого этапа многоэтапного лечения пациентам проводят:
ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода, раствор перманганата калия (КMnO4), антисептиков на йодной (Бетадин, Йодопирон, Йод-повидон и др.) или спиртовой (Хлоргексидин, Диоксидин) основе [2, 4, 22].
местное применение мазей ускоряющих репарацию тканей (Метилурацил) и обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектами (Левомеколь, Левосин, Фузимет) до заживления раны.
комплексное физиотерапевтическое лечение - ежедневные десятиминутные сеансы УФО-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт.
гипербарическая оксигенация.
Объем физических воздействий выбирают на основании целого ряда факторов, отражающих общее состояние пациента, но определяющими из них являются распространенность и выраженность воспалительных проявлений.
Продолжительность самого лечения зависит от клинической картины, результатов лабораторного и бактериологического обследования, полного купирования признаков острого процесса.
По длительности, этот период в большинстве случаев составляет от 5 до 10 дней после поступления больного в стационар, а при инфильтративном процессе в кишке – до 2 недель или несколько дольше [4, 11, 21].