Острый нефритический синдром у детей

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «5» октября 2017 года

Протокол № 29

Острый нефритический синдром в типичных случаях является проявлением острого гломерулонефрита, чаще развивающегося после инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком или другими вирусно-бактериальными инфекциями через 1-4 недели и имеющего чаще циклическое обратное развитие [1,2]. Наряду с этим может быть проявлением и других гломерулярных заболеваний (см. Классификация).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен в 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, нефрологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-4]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
моча цвета кофе, чая или имеет вид «мясных помоев» (макрогематурия). NB!Симптомы появляются через 1—4 недели после стрептококковой или другой инфекции [3,4].
тошнота, рвота, головная боль;
умеренная кратковременная артериальная гипертензия;
олигурия или анурия.
редко левожелудочковая сердечная недостаточность (чаще всего гиперволемическая) — ортопноэ, тахипноэ, тахикардия [2,4].

Физикальное обследование[1-4]:
плотные умеренные отеки.

Лабораторные исследования [1-4]:
общий анализ мочи: макро/микрогематурия, измененные эритроциты, эритроцитарные цилиндры; умеренная протеинурия — до 1-3 г/сут. [1-4];
общий анализ крови: повышение СОЭ до 20-30 мм/ч, возможна лёгкая анемия;
биохимические исследования крови: повышение концентрации в крови креатинина, СРБ; незначительно снижен уровень общего белка, альбуминов. Повышение титра АСЛ-О, снижен СЗ [1-4].

NB!Клинические проявления острого нефритического синдрома обычно сохраняются не более 2 недель. Менее чем у 4% детей с постстрептококковым ГН имеет место массивная протеинурия (более 3 г/сут). Надо помнить о возможности развития полулунного ГН с быстропрогрессирующим нарушением функции почек. Уровень С3 обычно нормализуется спустя 8-10 недель после выявления инфекции [1-4].

Инструментальные исследования [1-4]:
УЗИ почек: контуры гладкие, размеры в пределах возрастной нормы или несколько увеличены [1,2].
ЭКГ при АГ выявляет перегрузку левого желудочка и возможные нарушения ритма [2,3].
Биопсия почки [1-4]: Могут быть выявлены следующие морфологшические изменения - незначительные гломерулярные нарушения, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения, диффузный мембранозный гломерулонефрит, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит, болезнь плотного осадка.

NB!Биопсия почки при остром нефритическом синдроме показана:

1. при прогрессирующем повышении креатинина;
2. при сохраняющейся протеинурии более 6 месяцев;
3. при сохраняющемся снижении С3 фракции комплемента.

Показания для консультации специалистов [1-4]:
консультация ревматолога, гематолога — при появлении новых симптомов или признаков системного заболевания;
консультация офтальмолога – при артериальной гипертензии;
консультация отоларинголога – при наличии инфекции верхних дыхательных путей.

Диагностический алгоритм

Схема диагностики острого нефритического синдрома

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-4]

Круглосуточный стационар для консервативного лечения. В стационаре необходимо мониторинг АД, суточного диуреза, лабораторных показателей.

При остром нефритическом синдроме пациентам требуется назначение антибактериальной терапии. Так же назначаются диуретики для снятия отечного синдрома и снижения АД под контролем суточного диуреза.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение [1-4]:
питание по возрасту с ограничением поваренной соли и жидкости с оценкой баланса жидкости;
обучение пациента: контроль баланса жидкости, соблюдение диеты, самоконтроль АД.

Медикаментозное лечение:
Классический вариант острого нефритического синдрома у детей требует назначения антибактериальной терапии - начинать лечение с препаратов бензилпенициллина (по 50-150 тыс Ед/кг/сут в 4-6 приёма 7-10 дней в/м.), в случае аллергических реакций – эритромицина (30-50 мг/кг веса в сутки в 3-4 приема) [3]. При указании в анамнезе частого (или неконтролируемого) применения вышеуказанных препаратов терапию целесообразно начинать с «защищенных» пенициллинов или цефалоспоринов (см. таблицу Перечень основных лекарственных средств). Антибактериальная терапия назначается в возрастных дозировках в течение 7-10 дней. При сохраняющейся активности заболевания у небольшого количества (5-10%) пациентов необходим повторный курс антибактериальной терапии другой группы в возрастных дозировках (см. таблицу Перечень основных лекарственных средств).
Диуретики для лечения отечного синдрома и снижения АД назначаются под контролем определения суточного диуреза, АД и ежедневного определения веса пациента (фуросемид в дозе 1-2 мг/кг per os или в инъекциях, гидрохлортиазид от 12 до 50 мг/сут внутрь). Продолжительность этих препаратов определяется наличием отечного синдрома, артериальной гипертензией, то есть у каждого пациента индивидуально.
Кратковременная умеренная артериальная гипертензия требует назначения одного гипотензивного препарата из ингибиторов АПФ (эналаприла (2,5-5-10 мг/сут) или фозиноприла (эналаприла (2,5-5-10 мг/сут) при СКФ не менее 30 мл/мин). В 20-30% случаях – необходима комбинация ингибиторов АПФ с блокаторами кальциевых каналов (амлодипина 20-40 мг/сут) и/или блокаторов ангиотензина-2 (валсартана 25-50 мг/сут или лозартана 60-80 мг/сут). Дозы гипотензивных препаратов подбираются индивидуально под контролем АД.
Антикоагулянты показаны при угрозе тромбозов сосудов (только при гипоальбуминемии менее 15 г/л) - гепарин в дозе 100-150 ед/кг массы тела под контролем коагулограммы п/к [1,3] в течение 1-2 недель.
При быстропрогрессирующем течении (по результатам нефробиопсии когда выявлены полулуния в более чем в 50% - тактику ведения см. клинический протокол «Быстропрогрессирующий гломерулонефрит»).

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
диспансерное наблюдение в течение 5 лет (в первый год – ежеквартально измерение АД, анализ крови, мочи, - 1 раз в 10 дней, на втором году все вышеуказанные анализы 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев. Исследование креатинина и расчет СКФ – 1 раз в год);
на амбулаторном этапе после выписки из стационара: профилактика интеркуррентных заболеваний, диета по возрасту, обычный режим, дозированные физические упражнения;
остаточная микрогематурия не является противопоказанием для занятий спортом;
длительно сохраняющиеся другие симптомы (отсутствие полной ремиссии) не являются противопоказанием к посещению школы.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

отсутствие азотемии (показатели мочевины менее 6,4 ммоль/л), отсутствие отеков; уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии.
восстановление функций почек: нормализация диуреза, СКФ в расчете по показателю креатинина в пределах 90-130 мл/мин.
нормализация артериального давления:

Значения систолического и диастолического амбулаторного артериального давления [систолическое/диастолическое] для клинического использования (СМАД)