Острый миелобластный лейкоз у детей (рецидив)

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «29» ноября 2016 года Протокол № 16

Пересмотр
2016 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Практическое руководство по детским болезням. IV том. Гематология/онкология детского возраста. Под общей редакцией В.Ф. Коколиной и А.Г. Румянцева. Медпрактика-М, Москва 2004.
2) Лекции по педиатрии, том 8, гематология. Под редакцией В.Ф. Дёмина, С.О. Ключникова, А.Г. Румянцева, С.А. Румянцева. Медпрактика -М, Москва, 2008
3) Основы клинической гематологии. Справочное пособие. Под редакцией профессора Радченко В.Г. Диалект, Санкт-Петербург, 2003
4) Сопроводительная терапия и контроль инфекций при гематологических и онкологическтих заболеваниях. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Самочатова Е.В.Медпрактика-М, Москва 2006.
5) Протокол лечения AML Relapsed 2001.
6) Шулутко Б. И., Макаренко С. В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 3-е изд. СПб.: «Элби-СПБ», 2005
7) С.А. Маякова НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН «Вместе против рака. Врачам всех cпециальностей» № 1 2006 г.
8) The EBMT Handbook. 5 Edition. 2008.
9) Manual of pediatric hematology and oncology. Philip Lanzkowsky and andere. 5 edition. 2011.
10) «Лекарственные средства» (в 2-х томах). М.Д.Машковский, Москва 2002г.
11) Протокол лечения «Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток»
12) «Сопроводительная терапия и контроль инфекций при гематологических и онкологическтих заболеваниях». Румянцев А.Г., Масчан А.А., Самочатова Е.В.Медпрактика-М, Москва 2006.
13) National Palliative Care Guidelines 2013.
14) Feld R.Bloodstream infections in cancer patients with febrile neutropenia. Int J Antimicrob Agents 2008;32 (Suppl) S30-S33.
15) Kaatsch P, Spix C: German Childhood Cancer Registry - Jahresbericht / Annual Report 2013/14 (1980-2013). Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI), Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz 2014 [URI: http://www.kinderkrebsregister.de/ dkkr/ veroeffentlichungen/ jahresbericht/ jahresbericht-201314.html]
16) Niewerth D, Creutzig U, Bierings MB, Kaspers GJ: A review on allogeneic stem cell transplantation for newly diagnosed pediatric acute leukemia. Blood 2010.
17) 2010 by American Society of Clinical Oncology 0732-183 X / 10/2815-2584/$20.00 DOI: 10.1200/JCO.2009.22.4857
18) EUROpean Ewing tumour Working Initiative of National Groups, Ewing Tumour Studies 1999, EE 99, Version 3a, 14th September 2010
19) http://www.kinderkrebsregister.de/ dkkr/ veroeffentlichungen/ jahresbericht/ jahresbericht-201314.html]
20) Reiter A: Non-Hodgkin Lymphoma in Children and Adolescents. Klinische Padiatrie 2013, 225(S 01):S87-S93 [PMID: 23700066]
21) INTEGRATED MANAGEMENT OF ADOLESCENT AND ADULT ILLNESS INTERIM GUIDELINES FOR FIRSTLEVEL FACILITY HEALTH WORKERS
22) Elting LS, Lu C, Escalante CP et al. Outcomes and cost of outpatient or inpatient management of 712 patients with febrile neutropenia. J Clin Oncol 2008; 26: 606–611
23) Cuidelines for the adminis parenteral nutritrion Canada 2010
24) ONCOLOG pharm Practic 2010
25) Simon C., Daniel R. Metagenomic analyses: past and future trends // Appl Environ Microbiol. 2011, Feb; 77 (4): 1153–1161.
26) Tooley KL, Howarth GS, Butler RN. Mucositis and non-invasive markers of small intestinal function. Cancer Biol Ther 2009; 8: 753–758
27) Support Care Cancer. 2011 Mar;19 Suppl 1:S37-42. doi: 10.1007/s00520-010-0994-7. Epub 2010 Sep 9. Antiemetics in children receiving chemotherapy. MASCC/ESMO guideline update 2009
28) Кокрановская база данных сист. Откр. 2016 февраля 2;2:CD007786. дои: 10.1002/14651858.CD007786.pub3. Противорвотные лекарства для профилактики и лечения химиотерапиииндуцированных тошнота и рвота в детстве. Филлипс РС1, друг АДЖ, Гибсон Ф, Хаутон Э, Gopaul ы, Крейг СП, Пайзер Б.
29) Recommendations for the use of WBC growth factors: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update.//American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2015 Oct 1;33(28):3199-212. [98 references] PubMed
30) Effect of albumin on diuretic response to furosemide in patients with hypoalbuminemia /Doungngern T1, Huckleberry Y, Bloom JW, Erstad B. //m J Crit Care. 2012 Jul;21(4):280-6. doi: 10.4037/ajcc2012999./
31) Tumor Lysis Syndrome Treatment/txch.org›wp
2) Tumor lysis syndrome: Prevention and treatment//uptodate.com
3) Clinical practise guiedelines. Treatment for acute hyperkaliemia in adults//UK renal association. 2012
32) Guidelines for the Administration of Enteral and Parenteral Nutrition in Paediatrics. Canada.Third Edition, June 2007
33) Intravenous fluid therapy in children and young people in hospital. NICE guideline Published: 9 December 2015 nice.org.uk/guidance/ng2; 2)Pediatric Fluid and Electrolyte Management/NHS. Pediatric clinical guidelines. Emergency. 2008
34) Clinical practise guiedelines. Treatment for acute hyperkaliemia in adults//UK renal association. 2012
35) Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation/Cochrane Colorectal Cancer Group 2010
2) Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN.NGC 2014
36) Tumor Lysis Syndrome Treatment/txch.org›wp
2) Tumor lysis syndrome: Prevention and treatment//uptodate.com
37) Indian Pediatr. 2015 Oct;52(10):847-51.Efficacy and Safety of Drotaverine Hydrochloride in Children with Recurrent Abdominal Pain: A Randomized Placebo Controlled Trial

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Омарова Кулян Омаровна - д.м.н., профессор, руководитель онкогематологическим блоком, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» МЗСР РК.
2. Манжуова Лязат Нурбапаевна – к.м.н., заведующая отделением онкогематологии №2, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» МЗСР РК.
3. Булабаева Гульнар Ержановна - заведующая отделением онкогематологии №, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» МЗСР РК.
4. Абдилова Гульнара Калденовна – к.м.н., гематолог, заместитель директора по педиатрической части, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» МЗСР РК.
5. Тулебаева Айгуль Баязитовна – к.м.н., заведующая отделением ТГСК, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» МЗСР РК.
6. Нургалиев Даир Жванышевич – д.м.н., заведующий отделением гематологии АО «Национальный научный центр материнства и детства», г.Астана
7. Жайлаубаева Алия Сериккановна – врач-онкогематолог, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» МЗСР РК.
8. Сарсекбаев Ергали Семгалиевич – врач-онкогематолог, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» МЗСР РК.
9. Муратова Асель Муратовна – врач-онкогематолог, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» МЗСР РК.
10. Джанибекова Айгерим Куралбаевна – врач-онкогематолог, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» МЗСР РК.
11. Байбадилова Айнур Отарбаевна – врач-онкогематолог, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» МЗСР РК.
12. Калиева Мира Маратовна – к.м.н., врач клинический фармаколог, кафедра КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:

Рамазанова Райгуль Мухамбетовна – д.м.н., заведующая курсом гематологии, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».

Пересмотр протокола: через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «29» ноября 2016 года

Протокол № 16

Острый миелобластный лейкоз – это клональное злокачественное новообразование, в основе которого лежит дефект, стволовых клеток различного уровня, либо поражение клеток-предшественников.

Примечание*: Морфологическим субстратом заболевания являются неопластически трансформированные клетки, обладающие способностью к подавлению нормального гемопоэза и инфильтрирующие костный мозг, постепенно вытесняя и угнетая нормальные ростки кроветворения. В процессе лейкозной трансформации бласты постепенно утрачивают необходимость в стромальной поддержке (становятся строма-независимыми) и заселяют органы, которые принимали участие в гемопоэзе на различных стадиях эмбриогенеза. Дальнейшая опухолевая прогрессия приводит к тому, что бласты могут поражать практически любой орган.

Рецидив острого лейкоза проявляется возвратом клинических и гематологических признаков заболевания. Однако клинически обострение характеризуется определенными особенностями, по сравнению с первично-активной фазой острого лейкоза. Диспансерное наблюдение позволяет рано выявить признаки рецидива. Поэтому на фоне клинического благополучия и хорошего субъективного состояния отмечаются признаки гематологического обострения — изменение миелограммы, сдвиги в анализах периферической крови. Часто рецидив проявляется экстрамедуллярными очагами лейкозного процесса при сохранной функции костного мозга. В этих случаях отмечается специфическое поражение нервной системы, легких, яичек, кожи, костной системы и т. д. В дальнейшем клиническая картина может приобрести черты, аналогичные первично-активной фазе заболевания.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ВОП, педиатры, детские онкологи/гематологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Морфологическая классификация ОМЛ предложена франко-американо- британской группой FAB (French-American-British cooperative'group):

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Жалобы на слабость, недомогание в течение нескольких месяцев, повышение температуры тела, боли в костях и/или суставах, бледность, кровоточивость слизистых полости рта, носа, другие виды кровотечений, увеличение периферических лимфатических узлов, увеличение размеров живота, боли в животе, затруднённое носовое дыхание, одышку. При нейролейкозе – головные боли, рвота, судороги. При орхите – одно- или двухстороннее увеличение яичек, безболезненное.

Клиническая симптоматика развёрнутой стадии ОМЛ складывается из пяти основных синдромов:
гиперпластического;
геморрагического;
анемического;
интоксикационного;
инфекционных осложнений.
Гиперпластический синдром связан с распространением бластных клеток в лимфатические узлы и паренхиматозные органы и проявляется умеренным и безболезненным увеличением лимфоузлов, печени и селезёнки (30-50%). У ¼ больных наблюдается увеличение миндалин, аденоидов, внутрибрюшных лимфоузлов и лимфоузлов средостения с симптомами сдавления. Появляются кожные лейкозные инфильтраты (лейкемиды) в виде красновато-синеватых бляшек. Известны случаи значительного увеличения почек в результате лейкемической инфильтрации, при этом клинические симптомы поражения почек могут отсутствовать. Редким осложнением является инфильтрация миокарда и выпотной перикардит при обструкции путей лимфооттока между эндокардом и эпикардом. Нарушения со стороны дыхательной системы могут быть связаны с увеличенным тимусом или лимфоузлами средостения, лейкемической инфильтрацией лёгочной ткани или кровоизлияниями в неё. Иногда сложно дифференцировать эти осложнения с инфекционным процессом.
Геморрагический синдром связан как с тромбоцитопенией, так и с внутрисосудистым тромбозом (особенно при гиперлейкоцитозе) и наблюдается у 50-60% больных. Геморрагические проявления весьма вариабельны: от мелкоточечных и мелкопятнистых одиночных высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений – носовых, маточных, желудочно-кишечных, почечных и др. Кровоизлияния очень часто сопровождаются неврологическими нарушениями, острыми расстройствами мозгового кровообращения.
Для интоксикационного и анемического синдромов характерны слабость, вялость, головные боли, бледность кожных покровов, снижение аппетита.
Инфекционные процессы, наблюдаемые у 80-85% больных ОЛ, являются грозным, трудно купируемым осложнением. Наиболее многочисленна группа инфекционных осложнений бактериального происхождения (70-80%), включая пневмонии, сепсис, гнойные процессы. Тяжёлые инфекционные осложнения вирусного и грибкового генеза наблюдаются реже: соответственно у 4-12 и 18-20% больных. В последнее время уменьшилась роль стафилококковой инфекции и возросло значение грамотрицательной флоры. Грибковые инфекции обнаруживают тенденцию к увеличению. Вирусные инфекции стали протекать тяжелее, участились случаи цитомегаловирусной инфекции, герпеса. Лихорадка обычно связана с наличием инфекции, особенно у детей с глубокой нейтропенией (менее 500/мкл).

Частым симптомом при ОЛ являются оссалгии и артралгии. Лейкемическая инфильтрация надкостницы и суставной капсулы, инфаркты костей и опухолевое увеличение объёма костного мозга приводят к появлению болей. Боли и отёки суставов могут быть приняты за симптомы ревматоидного артрита или других заболеваний.

Физикальное обследование: оценка выраженности анемического, геморрагического, гиперпластического синдромов, инфекционного статуса, неврологического статуса.

Лабораторные исследования:
ОАК – в периферическом анализе крови могут отмечаться анемия, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. В лейкоцитарной формуле - лимфоцитоз, бласты. Между бластными клетками и зрелыми гранулоцитами почти нет промежуточных форм, что отражает провал в кроветворении – лейкемическое зияние. Как правило, отмечается гипорегенераторная нормохромная анемия и тромбоцитопения;
биохимический анализ крови – увеличение уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, гиперкалийемия, гипопротеинемия. При наличии септических очагов может наблюдаться повышение уровня С-реактивного белка;
коагулограмма – гипокоагуляция за счет первой фазы гемостаза, обусловленная тромбоцитопенией.

Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – для оценки размеров инфильтрированных паренхиматозных органов, увеличение лимфоузлов брюшной полости, наличие свободной жидкости в брюшной полости;
УЗИ увеличенных лимфоузлов – для оценки количества, структуры и размеров лимфоузлов.
УЗИ яичек, мошонки – для оценки размеров, структуры яичек, наличие жидкости в мошонке;
УЗИ плевральных полостей – для оценки наличия жидкости в плевральных полостях;
рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях – для выявления выпотного плеврита, инфильтрации в лёгком), оптимально – компьютерная томография грудной клетки;
рентгенография костей и суставов – для обнаружения характерных изменений в трубчатых костях, возле крупных суставов;
КТ брюшной полости – позволяет оценить размеры, структуру инфильтрированных паренхиматозных органов, увеличение лимфоузлов брюшной полости, наличие образований и свободной жидкости в брюшной полости.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы, анамнез и физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
ОАК – анемия, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. В лейкоцитарной формуле лимфоцитоз, бласты (бластные клетки обнаруживаются не всегда, между бластными клетками и зрелыми гранулоцитами почти нет промежуточных форм, что отражает провал в кроветворении – лейкемическое зияние). Отмечается гипорегенераторная нормохромная анемия и тромбоцитопения;
цитологическое исследование миелограммы – обнаруживается гиперклеточный костный мозг, с суженными ростками нормального кроветворения и инфильтрацией бластными клетками от 25% до тотального замещения костного мозга опухолью. Морфологическое сходство злокачественных лимфобластов и нормальных клеток-предшественников требует определения процентного соотношения лимфобластов в мазках костного мозга;
цитохимическое исследование бластных клеток:

иммунофенотипирование бластных клеток – для определения клеточной принадлежности бластной популяции и прогноз заболевания (важно для выбора терапии). Использование панели моноклональных антител к кластерам дифференцировки и определение процентного соотношения их экспрессии в бластной популяции позволяет указать к какой (Т- или В-) линии относится лейкемический клон у данного больного;
ликворограмма – перед началом циторедуктивной профазы, при проведении люмбальной пункции оценивается степень давления спиномозговой жидкости, прозрачность и цвет ликвора. Проводится биохимическое исследование ликвора на количества белка, сахара и хлоридов. Морфологическое исследование ликвора включает оценку клеточности ликвора (в норме ликвор клеток не содержит), определение всех типов имеющихся клеток. При подозрении на поражение ЦНС обязательным условием является приготовление цитопрепарата на цитоцентрифуге;
цитогенетическое исследование (стандартное, D-FISH), и молекулярно-генетические – для оценки состояния хромосомного аппарата (количество хромосом и их структурные изменения - транслокации, инверсии, делеции);
MRD – на наличие остаточных лейкемических клеток у пациента в ремиссии (определение высокого уровня MRD после индукции ремиссии или перед поддерживающей терапией коррелирует с плохим прогнозом);
биохимический анализ крови – увеличение ЛДГ, калий, фосфор могут повышаться при лизисе опухоли, кальций снижается, возможно повышение уровня мочевины, креатинина (при почечной недостаточности, остром лизис опухоли);
общий анализ мочи – отмечается гематурия;
коагулограмма – протромбиновый индекс, уровень фибриногена, этаноловый тест, РКМФ, АЧТВ, тромбиновое время;
НLA-типирование пациента и родственных доноров с целью определения совместимости по HLA-системе.

Инструментальные исследования: проводятся для исключения синдромосходных заболеваний и диагностики осложнений, см. амбулаторный уровень.

Поражение ЦНС (нейролейкемия) имеется при следующих показателях:
обнаружение в спинномозговой жидкости при цитологическом исследовании цитоза более 15/3, т.е. 5 кл/мкл (ликвор с примесью крови с наличием бластных клеток не рассматривается в качестве нейролейкемии);
выраженные клинические неврологические и менингиальные симптомы, обусловленные ОЛЛ;
образования в головном мозге по данным КТ/МРТ;
наличие паралича черепно-мозговых нервов.

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий

цитоморфология костного мозга, периферической крови, клеточность (цитоз);
МРБ костного мозга;
проточная цитометрия костного мозга;
молекулярная генетика костного мозга;
цитогенетика костного мозга;
ликворограмма;
вирусологические исследования;
определение группы крови с определением фенотипа;
бактериологические исследования на флору кровь, моча, фекалии, мазки из зева, носа, глаз;
рентгенография органов грудной клетки;
ЭКГ;
УЗИ брюшной полости;
КТ головы для исключения нейролейкемии;
HLA-типирование больных.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
коагулограмма;
ОАМ;
проба на галактоманнан
копрология;
биохимический анализ крови;
исследование крови на прокальцитонин;
ЭКГ;
рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
УЗИ;
реоэнцефалография;
электроэнцефалография;
ЭХО-энцефалография;
КТ брюшной полости и суставов;
УЗИ областей увеличенных лимфоузлов, яичек, органов малого таза;
рентгенография костей и суставов – по показаниям;
Биопсия яичка при подозрении на тестикулярный рецидив.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: Проведение програмной полихимиотерапии с целью вывода пациента в ремиссию с последующей возможной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.

Немедикаментозное лечение:
изолированные (боксированные) палаты;
ламинарный поток воздуха.

Диета: Стол№11 (и другие по показаниям) (низко бактериальная пища, усиленное питание – высококалорийная диета с полуторным по сравнению с возрастными нормами количеством белков, витаминизированная, богатая минеральными веществами; при назначении глюкокортикоидов рацион обогащают продуктами, содержащими много солей калия и кальция);

при агранулоцитозе туалет полости рта поролоновыми щетками, полоскания антисептиками
уход за центральным катетером (смена катетера по леске запрещается);
личная гигиена, правильная обработка рук;
изоляция инфекционных больных в палаты с отрицательным давлением;

Медикаментозное лечение: Рецидив острого миелобластного лейкоза лечится по протоколу AМL 2001 Relapsed (Германия). Терапия проводится в стационарных условиях.

Лечение включает:
химиотерапия по протоколу AML Relapsed 2001;
профилактика нейролейкоза;
симптоматическая терапия;
трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Стратификация группы риска: перед началом терапии пациент должен быть рандомизирован:
FLAG с добавлением липосомального даунорубицина (после регистрации в РК) или без него;
второй курс ХТ для всех пациентов – FLAG, исключая «нет ответа». После 2-го курса ХТ трансплантация стволовых клеток (при возможности). Если возможности нет, то рекомендуется проведение интенсивной консолидации с этопозидом и длительной инфузией цитарабина.

Примечание*: У пациентов с высокой кумулятивной токсичностью проведится низкоинтенсивная консолидация с тиогуанином внутрь и цитарабином подкожно. Трансплантация рекомендуется пациентам, у которых достигнута полная ремиссия – родственная совместимая или неродственная совместимая. При невозможности проведения трансплантации, пациентам с очень высоким риском рецидива можно предложить гаплоидентичного донора, а для пациентов с поздним рецидивом – аутологичную трансплантацию.

Реиндукция FLAG длится 6 дней и включает:
флударабин 3 мг/м2/день 30минутная в/в инфузия №5;
цитарабин 2000 мг/м2/день 3-х часовая в/в инфузия (старт через 4 часа от начала флударабина);
G-КСФ 200 мкг/м2/день п/к или в/в (6 дней, вводится перед флударабином, повторное назначение на день 15 и до восстановления нейтрофилов);
липосомальный даунорубицин (после регистрации в РК) 60 мг/м2/сут – 60минутная в/в инфузия после флударабина (в дни 1, 3, 5).

В качестве 1-го блока рандомизация FLAG или FLAG+DaunoXome. Перед блоком проводится КМП и люмбальная пункция. Миелограмма на день 15 от начала первого блока. Костномозговая пункция после первого блока проводится не раньше 28 дня от начала лечения и не позже 42 дня от начала терапии.

Курс 2 (всегда FLAG) начинается не раньше 28 дня от начала 1-го курса.

В случае, если вес тела <12кг, дозы химиопрепаратов пересчитываются: [вес(кг) х доза (на м2)]/30. Перед каждым курсом терапии дозы пересчитываются.

Консолидация высокой интенсификации длится 4 дня и включает:
цитарабин 500 мг/м2/сут – непрерывная инфузия в течение 4 дней (96часов);
этопозид – 100 мг/м2 60-минутная инфузия каждые 12 часов в течение 4 дней;
цитарабин интратекально – доза в зависимости от возраста (<1года 20мг; 1<2года 26мг; 2<3 года 34мг; >3 лет 40мг).

Далее проводится ТГСК: согласно протокола ТГСК (смотреть протокол «Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток»).

Сопроводительные мероприятия при лечении больных с острым лейкозом

[12].

Побочные явления цитостатиков и осложнения:
флударабин – миелоподавление, кардиотоксичность, диспепсия и др.;
липосомальный даунорубицин (после регистрации в РК) – кардиотоксичность, некроз ткани при венном применении, флебит, гепатоксичность, алопеция;
этопозид - падение АД, аллергическая реакция, миелоподавление, мукосит, периферийная нейропатия, аритмия, холестаз, алопеция;
цитарабин – миелоподавление, рвота, тошнота, некрозы стенок кишечника, покраснение лица, боли в суставах, сонливость, нарушение сердечного ритма, церебральная атаксия, афазия, нистагм;
тиогуанин – миелоподавление, диспепсия, язвенное поражение ЖКТ, панкреатит.

Перечень основных лекарственных средств

Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства:
даунорубицин (после регистрации в РК) 20мг, порошок лиофилизированный для приготовления внутривенного инъекционного раствора, УД А [15];
липосомальный даунорубицин (после регистрации в РК) 50мг, порошок лиофилизированный для приготовления внутривенного инъекционного раствора, УД В [19];
флударабин, концентрат для в/в введения, 25мг/мл, 2мл, УД А [19]
цитарабин 100мг, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения, эндолюмбального введения, с растворителем, УД А [16];
цитарабин 1000мг, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения, УД А [16];
этопозид 100мг/5мл, раствор инъекционный для внутривенных введений, УД А [17];
этопозид, р-р инъекционный для в/в введений 100мг/5мл, УД А [16];
метотрексат 10мг, раствор инъекционный для интратекального введения, УД А [18];
меркаптопурин 50 мг в таблетках, УД В [16];
преднизолон, раствор для инъекций 30мг, УД А [13];
тиогуанин 40мг в таблетках, УД А [16];
третиноин 10мг в капсулах, регистрация истекает 11.2016года;

Перечень дополнительных лекарственных средств

Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов:
ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл, УД С [20];
ондансетрон, таблетки 8мг, УД С [20];
трописетрон, р-р для в/в инъекций 5мг/5мл, капсулы по 5мг, УД В [27;28];
трамадол для /в введения 5% 1мл, трамадол таблетка для приема внутрь 50мг – после регистрации УД А [21];
филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл,1 мл, зарегистрирован, УД А [29];
грамицидин С + дексаметазон + фрамицетин, капли глазные во флаконах по 5мл;

Антибактериальные средства:
азитромицин, таблетка/капсула, 500 мг; порошок лиофилизированный для приготовления раствора для в/в инфузий, 500 мг;
амикацин, порошок для инъекций, 500 мг/2 мл или порошок для приготовления раствора для инъекций, 0,5 г, УД А [14];
амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг; порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения 600мг;
ванкомицин, порошок/лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения 500мг, УД А [14];
гентамицин, раствор для инъекций 80мг/2мл 2мл;
имипинем, циластатин порошок для приготовления раствора для инфузий, 500 мг/500 мг;
левофлоксацин, раствор для инфузий 500 мг/100 мл; таблетка 500 мг;
ципрофлоксацин, раствор для в/в введения 100мг/10мл, УД С [14].
линезолид, раствор для инфузий 2 мг/мл, УД А [22];
меропенем, лиофилизат/порошок для приготовления раствора для инъекций 500мг, 1000мг;
офлоксацин, таблетка, 400 мг; раствор для инфузий 200 мг/100 мл;
пиперациллин, тазобактам порошок для приготовления раствора для инъекций 4,5г;
клавулановая кислота, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инфузий 3000 мг/200мг;
цефепим, порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг;1000 мг, УД С [14];
цефоперазон+сульбактам, порошок для приготовления раствора для инъекций 2 г;
ципрофлоксацин, раствор для инфузий 200 мг/100 мл, 100 мл; таблетка, 500 мг, УД С [14];
эритромицин, таблетка 250мг;
эртапенем лиофилизат, для приготовления раствора для в/в и в/м инъекций 1 г;
цефтриаксон, порошок лиофилизированный для приготовления инъекционного раствора для в/в введения 250мг;
нетилмицин, раствор для инъекций 50мг, 2мл для в/в введения, не зарегистрирован в РК;
цефтазидим, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 1000мг, УД А [14];
метронидазол, раствор для внутривенных инфузий 100мл – 500мг, таблетки 250мг, УД А [13];

Противогрибковые лекарственные средства:
амфотерицин В, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекци, 50 мг/флакон;
вориконазол,порошок для приготовления раствора для инфузий 200 мг/флакон; таблетка, 50 мг;
интраконазол, капсулы 100мг, зарегистрирован, противопоказан до 18лет;
каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг, зарегистрирован, противопоказан до 3мес;
микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50 мг;
флуконазол, капсула/таблетка 150 мг; раствор для инфузий 200 мг/100 мл, 100 мл, УД А [13];
позаконазол, раствор для приема внутрь;

Противовирусные лекарственные средства:
ацикловир, крем для наружного применения 5% - 5,0; таблетка 200 мг; порошок для приготовления раствора для инфузий, 250 мг, УД А [13];
ганцикловир*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 500мг;
осельтамивир, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 12мг/мл;

Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе:
сульфаметоксазол/триметоприм, концентрат для приготовления раствора для инфузий (80мг+16мг)/мл, 5 мл; таблетка 480 мг, УД А [22];

Дополнительные иммуносупрессивные лекарственные средства:
дексаметазон, раствор для инъекций 4мг/мл 1 мл, УД B [15];
преднизолон, раствор для инъекций 30 мг/мл 1мл; таблетка, 5 мг, УД B [15];
иммуноглобулин человеческий IgG, раствор для внутривенного введения 10% 2г/20мл и 5г/50мл;

Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса, парентерального питания

альбумин, раствор для инфузий 10 % - 100 мл, 20 % - 100 мл, УД Д [30];
вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл;
глюкоза, раствор для инфузий 5% - 250мл, 500 мл, УД А[31];
глюкоза, раствор для инъекций 40% - 10 мл, 20 мл;
калия хлорид, раствор для в/в введения 40мг/мл, 10мл, УД А [23];
кальция глюконат, раствор для инъекций 10%, 5 мл, УД А [34];
кальция хлорид, раствор для инъекций 10% 5мл;
магния сульфат, раствор для инъекций 25% 5 мл;
маннитол, раствор для инъекций 15%-200,0, нет доказательств, [24];
натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат раствор для инфузий 400мл, УД А[32];
натрия хлорид, калия хлорид, натрий уксуснокислый раствор для инфузий во флаконе 200 мл, 400 мл;
натрия хлорид, калия хлорид, натрия ацетат раствор для инфузий 200мл, 400мл;
L-аланин, L-аргинин, глицин, L-гистидин, L-изолейцин, L-лейцин, L-лизина гидрохлорид, L-метионин, L-фенилаланин, L-пролин, L-серин, L-треонин, L-триптофан, L-тирозин, L-валин, натрия ацетат тригидрат, натрия глицерофосфата пентигидрат, калия хлорид, магния хлорид гексагидрат, глюкоза, кальция хлорид дигидрат, оливкового и бобов соевых масел смесь эмульсия д/инф.: контейнеры трехкамерные 2 л, УД С [23];
гидроксиэтилкрахмал, раствор для инфузий 6 % 500 мл;
комплекс аминокислот, эмульсия для инфузий, содержащая смесь оливкового и соевого масел в соотношении 80:20, раствор аминокислот с электролитами, раствор декстрозы, с общей калорийностью 1800 ккал 1 500 мл трехсекционный контейнер;
нутрикомп* 500 мл в контейнерах.

Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови:
антиингибиторный коагулянтный комплекс, лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора, 500 МЕ и 1000 МЕ;
гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл - 5 мл, гель в тубе 100000ЕД 50г;
губка гемостатическая, размер 7*5*1;
губка гемостатическая рассасывающаяся, размер 8*3;
рекомбинантный фактор VII a, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 1,2 мг и 2,4мг;
концентрат Виллебрандта и фактора VIII, флакон лиофилизат для в/в введения 450МЕ;

Другие лекарственные средства:
простой инсулин, раствор для в/в введения;
аскорбиновая кислота, раствор для в/в введения 5% 2мл;
ипратропия бромид+фенотерол, раствор для ингаляций;
спиронолактон, таблетки по 25мг;
пиридоксин, раствор для в/в введения 50мг;
декстроза, раствор для в/в введения 40%;
дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл;
диклофенак, таблетки 25мг для приема внутрь;
дифенгидрамин, для в/в введения 1% 1,0мл;
каптоприл,таблетка 12,5мг;
фамотидин, 10мг для в/в введения;
кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл, таблетки 100мг для приема внутрь;
лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл, УД С/Д [35];
лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл, УД Д [14];
метронидазол, гель стоматологический 20 г;
нафазолин, капли в нос 0,1%;
омепразол, капсула 20 мг, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг, УД А [26];
пантопрозол, для приема внутрь 20мг;
ацетоминофен, таблетка для приема внутрь 200мг, УД А [13];
повидон–йод, раствор для наружного применения;
сальбутамол, раствор для небулайзера 5мг/мл-20мл;
спиронолактон, капсула 100 мг;
хлоропирамин, таблетки для приема внутрь 25мг;
трамадол, раствор для инъекций 100 мг/2мл, раствор для приема внутрь (капли) 100 мг/1 мл 10 мл, УД А [21];
трамадол, таблетки 50 мг – после регистрации УД А [21];
фуросемид, раствор для инъекций 1% 2 мл, таблетки для приема внутрь 40мг, УД А [36];
хлоргексидин, раствор 0,05% 100мл, зарегистрирован;
хлоропирамин, раствор для инъекций 20 мг/мл 1мл.
метоклопрамид, таблетки для приема внутрь;
аллопуринол, таблетки для приема внутрь 100мг, УД В [15];
4% натрия гидрокарбонат, раствор для в/в введения 200мл, УД А [32];
дифенгидрамин, для в/в введения 10мг/1мл.

Хирургическое вмешательство: нет.

Постановка порт-системы:

Показания: при проведении многократной инфузионной химиотерапии с целью постоянного доступа к центральной вене. Не требует постоянной катетеризации центральной вены (которая имеет ряд осложнений, в т.ч. пневмо-гемоторакс, пункция артерии, инфекционные осложнения и др.).

Противопоказания: общие для проведения оперативного вмешательства в целом и дачи наркоза, инфекционные процессы в области установки порт-системы.

Метод проведения: Под общим обезболиванием в асептических условиях, после обработки операционного поля, выполняют укол иглой в центральную вену, затем в иглу заводят тонкий металлический проводник, по которому вводят специальный катетер. Выполняют небольшой разрез кожи и устанавливают порт под кожу, затем соединяют порт и установленный в вену катетер. Разрез ушивают несколькими косметическими швами.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
консультация психолога – на этапе поддерживающей терапии и по показаниям;
консультация радиолога – на этапе проведения лучевой терапии;
консультация невропатолога – при подозрении на нейролейкоз;
консультация других узких специалистов – по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
угнетение сознания;
резкое нарушение жизненно важных функций: гемодинамики, дыхания, глотания, вне зависимости от состояния сознания;
судорожный синдром;
развитие ОПН при синдроме острого лизиса опухоли;
некупируемый геморрагический синдром.

Индикаторы эффективности лечения:
ответ на терапию после FLAG 1 курс – количество бластов в миелограмме менее 5%;
летальность (на индукции, в ремиссии);
количество инфекционных осложнений;
количество геморрагических осложнений;
количество гемотрансфузионных осложнений;
количество осложнений от диагностических процедур.

Дальнейшее ведение

Лекарственные препараты и схемы при проведении ПТ.

Подбор препаратов индивидуальный, поддержание абсолютного числа лейкоцитов в диапазоне 2,0 – 3,0 х109/л. (во избежание миелосупрессии, как следствие, к перерывам в терапии).

По окончания полихимиотерапии проводится поддерживающая терапия в течение 12 месяцев, в амбулаторных условиях. Схема поддерживающей терапии при остром миелобластном лейкозе (на площадь тела 1 м2):

меркаптопурин 50 мг/м2 ежедневно внутрь, ежедневно внутрь, один раз в день: вечером в 18.00 (на голодный желудок за 1 час до еды или через 2 часа после еды) в зависимости от уровня лейкоцитов (запивать кипячёной водой);
цитарабин 40 мг/м2/день по четыре дня один раз в месяц подкожно;
меркаптопурин 50 мг/м2 = 50 мг.

Во время поддерживающей терапии необходимо контрольное обследование каждые 3 месяца, которое проводится в зависимости от состояния больного в амбулаторных или стационарных условиях. При наличии аплазии кроветворения с инфекционными или геморрагическими осложнениями длительность госпитализации удлиняется более 7 дней и проводится соответствующая симптоматическая терапия.

Перерасчёт площади тела необходимо производить каждые 3 месяца.

Объем и частота обследования детей с острым лейкозом в ремиссии (диспансеризация детей с острым лейкозом, проводимая по месту жительства)

С целью обеспечения преемственности и правильного этапного лечения при выписке ребенка из больницы в районную поликлинику должно направляться медицинское заключение с указанием формы заболевания, проведенного и рекомендуемого лечения, гематологических данных, отражающих динамику заболевания (гемограммы и миелограммы, полученные при поступлении в стационар и перед выпиской). Поликлиническое лечение детей, страдающих лейкозом, должно проводиться с применением всего необходимого объема лечебных мероприятий (цитостатические препараты, симптоматические средства) под постоянным контролем лечащего врача, заведующего отделением и врача-гематолога.

Со дня установления диагноза ОЛ ребенку необходимо оформить пособие по инвалидности (Закон РК «О пенсионном обеспечении» № 136-1 от 20.06.97; Закон РК «О социальной защите инвалидов» от 21.06.91; Приказ МЗ РК №28 «Перечень медицинских показаний, дающих право на получение пособия на детей инвалидов с детства в возрасте до 16 лет» от 16.07.92). Областные департаменты здравоохранения должны обеспечивать право бесплатного проезда во всех видах транспорта больному и сопровождающему лицу до места стационарного лечения и наблюдения. Необходимо строгое соблюдение гарантированного права больных онкопатологией на бесплатное лечение с предоставлением в поликлинике по месту жительства бесплатного рецепта на дорогостоящие цитостатические препараты поддерживающей терапии (Приказ МЗ РК № 29 «О льготном медицинском обеспечении отдельных категорий и лиц населения РК» от 28.01.93.)

Вопросы охранительного режима являются одним из важнейших звеньев в организации амбулаторного лечения и диспансеризации детей, больных лейкозом.

Больным с лейкозом противопоказаны:
инсоляция, УВЧ-терапия, горячие ванны и другие тепловые, физиопроцедуры;
применение с лечебной целью лекарственных средств, обладающих побочным действием на кроветворение, свертывающую систему крови (нестероидные противовоспалительные препараты, антикоагулянты, биостимуляторы); физические, умственные переутомления.

Профилактические прививки этому контингенту детей следует проводить только 6 месяцев спустя после полной отмены цитостатической терапии, так как в условиях вторичного иммунодефицитного состояния способность к формированию достаточно выраженного иммунного ответа ослаблена.

Забота об эмоциональном состоянии больного ребенка входит в круг лечебных мероприятий. Ребенок, больной лейкозом, не должен догадываться о характере заболевания. В детских садах, в школе дети, больные лейкозом, должны быть окружены особым вниманием и заботой воспитателей, учителей, сверстников. Однако, широкая известность о характере заболевания у того или иного ребенка нежелательна, поскольку это создает нездоровую атмосферу вокруг ребенка и мешает ему чувствовать себя полноценным участником окружающей жизни.

В декретированные сроки (раз в квартал) дети с ОЛ обследуются в дневном стационаре при высокоспециализированном медицинском учреждении.