Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST на ЭКГ

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ им. АКАДЕМИКА М. МИРРАХИМОВА

АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР

Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST на ЭКГ

Клинический протокол

Декларация конфликта интересов

Данный протокол разработан без внешнего финансирования. Перед началом работы в проекте по созданию данного клинического протокола, а также на рабочем совещании согласительной комиссии, все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики и лечения острого инфаркта миокарда с подъемом ST.

Планируемая дата обновления

Проведение следующего пересмотра планируется в 2020 году, либо раньше при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического руководства приветствуются.

Классы рекомендаций и уровни доказательности

Классификация рекомендаций:

Уровни доказательности:

Период протекания

Описание:

Дата создания

Создано в 2016 г.

США 1999 год 2008 год

ОКС с подъемом сегмента ST 133/100000 50/100000

Госпитальная летальность в Европе от ОКС с подъемом сегмента ST составила 4-12%.

ОКС

30-40% - с элевацией сегмента ST
60-70% – без элевации сегмента ST

Типы ОИМ

Тип 1. ОИМ, обусловленный образованием тромба на поврежденной атеросклеротической бляшке в коронарной артерии
Тип 2. Вторичный ОИМ, развившийся вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде или уменьшения его доставки (вазоспазм, анемия, гипертония, гипотония).
Тип 3. Внезапная сердечная смерть, часто с регистрацией элевации сегмента ST, блокадой левой ножки пучка Гиса или выявлением тромба на коронарографии, либо аутопсии, в сроки, когда биомаркеры некроза миокарда еще не отреагировали.
Тип 4 а. ОИМ, развившийся во время баллонной ангиопластики, стентирования (тромбоз, диссекция коронарных артерий, эмболия дистальных отделов).
Тип 4 б. ОИМ, связанный с тромбозом стента.
Тип 5. ОИМ после аортокоронарного шунтирования.

Стадии ОИМ

Соответственно динамическим морфологическим изменениям разделяют стадии ОИМ, хотя прямой корреляции может и не наблюдаться.

Локализация ОИМ устанавливается по расположению в соответствующих отведениях ЭКГ патологических зубцов Q

Вследствие того, что раннее восстановление кровотока у пациентов ОИМ улучшает прогноз заболевания, необходимо приложить все усилия, чтобы минимизировать задержку в получении медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Диагноз ОИМ на догоспитальном этапе основывается на основе клинических проявлений (ангинозный приступ длительностью более 20 мин.) и изменений на ЭКГ (элевация сегмента ST или острая полная блокада левой ножки пучка Гиса, появление патологических зубцов Q).

Критерии диагностики ОИМ

Динамика кардиоспецифических ферментов (тропонин) в сочетании с хотя бы одним из следующих признаков:

клинические симптомы ишемии миокарда
на ЭКГ элевация сегмента ST или острая БЛНПГ
патологический зубец Q на ЭКГ
появление нежизнеспособного миокарда или появление зон гипо-/акинеза
выявление интракоронарного тромбоза при ангиографии или аутопсии

Динамическое повышение уровня кардиоспецифических ферментов

Клинические варианты начала ангинозных болей

Типичный ангинозный приступ характеризуется появлением интенсивных, иногда нестерпимых давящих, жгучих, сжимающих, распирающих болей за грудиной с иррадиацией в прекардиальную область, левую руку, межлопаточное пространство, нижнюю челюсть, сопровождающихся двигательным беспокойством, чувством нехватки воздуха, слабостью, холодным потом.
Астматический вариант – ведущим симптомом является нарастающая одышка, иногда в виде сердечной астмы или отека легких, этот вид начала ОИМ характерен для больных с предшествующей хронической сердечной недостаточностью, особенно у пожилых и у пациентов, страдающих сахарным диабетом.
Абдоминальный вариант – присущ ОИМ нижней стенки ЛЖ, ведущими жалобами являются боли в верхней половине брюшной полости, тошнота, рвота, может определяться болезненность и напряжение передней брюшной стенки при пальпации.
Аритмический вариант – при наличии клинической картины ОИМ на ЭКГ регистрируются различные виды нарушений ритма и проводимости, после восстановления синусового ритма возможно диагностировать признаки острой ишемии миокарда.
Бессимптомный вариант характерен для пожилых лиц, пациентов, страдающих сахарным диабетом, хотя при тщательном расспросе можно выявить отдельные симптомы (слабость, потливость, небольшое чувство кома в горле и др.).

Анамнез:
Наличие факторов риска КБС (гиперхолестеринемия, сахарный диабет, наследственность, артериальная гипертензия, курение, ожирение и др.);
Документированную ранее стабильную стенокардию напряжения, перенесенный инфаркт миокарда, проведение коронароангиографии, ЧКВ, АКШ;
Наличие сопутствующих заболеваний и состояний, усиливающих ишемию миокарда: тахиаритмии, брадиаритмии, неконтролируемая гипертензия, гипертиреоидизм, анемия;
Прием препаратов: антиангинальных, антиагрегантных, гипотензивных и других препаратов до последнего обращения. Их дозировки, длительность приема, эффективность.

Объективное обследование

Оценка общего состояния, гемодинамических параметров артериального давления на обеих руках, частоты сердечных сокращений, пульса, температуры тела, исследование всех органов и систем.
Наличие ксантом, ксантелазм на лице, над сухожилиями, липоидной дуги роговицы, извитых, пульсирующих сосудов.
Наличие клинических симптомов сердечной недостаточности, артериальной гипотонии или гипертонии, нарушений ритма и проводимости сердца, поражения клапанов, шума трения перикарда.

Электрокардиография (Класс I, уровень В).

Для ОИМ характерна дискордантная элевация сегмента ST в двух и более отведениях ЭКГ выпуклостью вверх от изолинии. Для оценки степени элевации ST надо измерить расстояние между точкой J на ЭКГ (точка перехода зубца S в сегмент ST) и изолинией.
Наличие дискордантности, то есть наличие реципрокной депрессии сегмента ST. Так, например, если на ЭКГ имеется элевация ST в передне-перегородочной области ЛЖ (V1-V4), то будет регистрироваться депрессия ST на противоположной, нижней стенке ЛЖ (II, III, avF).
При подозрении на ОИМ правого желудочка необходимо регистрировать третье и четвертое грудные отведения ЭКГ справа от грудины (RV3, RV4), которые являются зеркальным отражением отведений V3, V4 слева.
Если клиническая картина ОИМ сочетается с высокоамплитудными зубцами R и T и депрессией ST в отведении V1-V3 ≥0,5 mV, то необходимо заподозрить поражение задней стенки ЛЖ. При этом надо дополнительно снять ЭКГ в задних отведениях V7, V8, V9, которые регистрируются на пересечении горизонтальной прямой на уровне отведения V6 с задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиями слева. (Класс II a, уровень В).

ЭКГ признаки ОИМ

• Элевация сегмента ST:
Элевация ST в 2х последовательных отведениях ≥0,1 мВ
В V2-V3 элевация ≥0,2 мВ у мужчин ≥40 лет, ≥0,25 мВ у мужчин <40 лет, ≥15 мВ у женщин
Элевация сегмента ST в V7-V9 ≥0,05 мВ, у мужчин до 40 лет ≥1 мВ (задняя стенка)
Элевация сегмента ST ≥0,5 мВ в RV3-RV4 (правый желудочек)
ЭКГ при БЛНПГ
Элевация сегмента ST ≥ 1 мм в отведении с позитивным QRS (конкордантно к смещению ST)
Депрессия сегмента ST в V1-V3 (конкордантно к смещению сегмента ST)
Элевация сегмента ST ≥5 мм в отведениях с негативным QRS (несоответствующая дискордантность девиации ST.
Ритм от ЭКС
При стимуляции ПЖ на ЭКГ регистрируется БЛНПГ, можно использовать те же критерии
Окклюзия ствола ЛКА
Депрессия ST ≥ 0,1 mV в 8 и более отведениях (нижнебоковой локализации) с элевацией сегмента ST в aVR и/или V1.
Депрессия ST, Т:
Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,05 мV в двух последовательных отведениях или инверсия Т ≥0,01мV при R/S >1
Патологический зубец Q
Любой зубец Q в V2-V3
Зубец Q ≥0,03 сек и ≥0,1мВ или QS в отведениях I, II, aVL, aVF, V4-V6, в двух смежных отведениях
Зубец R≥0,04 сек в V1-V2 и R/S ≥1 c конкордантным положительным зубцом Т при отсутствии нарушений проводимости

Визуализация

Экстренная ЭхоКГ показана пациентам с кардиогенным шоком и/или нестабильной гемодинамикой без отсрочки КАГ. I C
Экстренная ЭхоКГ до КАГ показана, если диагноз не ясен. IIa C
Рутинное проведение ЭхоКГ до экстренной КАГ не рекомендовано. III C
Коронароангиография
Радионуклидная визуализация – таллий 201, техниций 99 м, ПЭТ изотопы – F2 флюородеоксиглюкоза, рубидит 82
МРТ– структуры, функция миокарда, гипо-, а-, дискинезы, перфузия миокарда, фиброз миокарда (МРТ с гадолинием)
КТ – визуализация очага миокарда, контрастирование КА

Клинический протокол

ДОГОСПИТАЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

ЧАСТЬ I

(для врачей кардиологов, врачей скорой помощи и семейных врачей)

Догоспитальное лечение

Одним из основных направлений лечения ОИМ является максимально раннее начало терапии, с этой целью особо важным является организация эффективного лечения на догоспитальном этапе врачами скорой медицинской помощи (СМП) и в палатах интенсивной терапии стационаров. Врачи СМП должны быть обучены методам диагностики и лечения неотложных кардиологических заболеваний, включая ОИМ, тахи-брадиаритмии, острую сердечную недостаточность. В комплекс практических навыков врачей включаются базисные реанимационные мероприятия, пункция крупных вен, электрическая кардиоверсия тахиаритмий, умение применять кардиологические препараты, включая тромболитики.

Сразу после контакта с пациентом необходимо придать больному удобное полусидячее положение, освободить одежду, до налаживания внутривенного доступа дать внутрь аспирин 150-300 мг разжевать (Класс I, уровень А) и клопидогрель 300 мг (I, А) внутрь.
Впрыснуть под язык аэрозоль изокета или дать 1 таблетку нитроглицерина. Повторно нитраты применять через 10- 15 минут под контролем артериального давления 2-3 раза. (Класс I, уровень С).
Как только будет налажен внутривенный доступ, в первую очередь необходимо обезболить пациента. Препаратом выбора является морфин, первая доза составляет 2-4 мг, при необходимости можно повторять по 2-4 мг каждые 5-15 минут. (Класс II a, уровень С). Оценивают показания и противопоказания в тромболитической терапии, при необходимости вводят стрептокиназу 1.5 млн ЕД за 60 минут. (Класс I, уровень А). Если тромболизис не проводится, то вводят гепарин 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД). (Класс I, уровень А).
Одновременно начинается внутривенная инфузия нитратов – изосорбита, перлинганита или нитроглицерина под контролем АД и ЧСС.
Начиная с догоспитального этапа и 1-2 суток в стационаре, проводят оксигенотерапию 2-4 л/минуту (при насыщении артериальной крови кислородом < 94%, застое в легких, ишемии миокарда). Профилактическое применение лидокаина не рекомендуется.
Госпитализация в отделения ургентной кардиологии, интенсивной терапии или реанимации.

Рекомендации по ведению больных при первом медицинском контакте

Догоспитальный тромболизис:
Догоспитальное лечение позволяет сэкономить от 30 до 140 минут,
Госпитальная летальность от всех причин уменьшается на 17%
CAPTIM – при догоспитальном фибринолизисе в первые 2 часа от начала приступа – 5 летняя летальность достоверно меньше чем при первичной ЧКВ.

Остановка кровообращения. Рекомендации:

Рекомендации по ЧКВ при ОКСПST Рекомендации по ЧКВ при ОКСПST

Целевая продолжительность мероприятий при ОКСПST

Время от ПМК до ЭКГ и диагноза 10 мин
Максимальное время до первичного ЧКВ 120 мин
Время от диагностики ОКСПST до начала фибринолизиса ≤30 мин
КАГ после успешного фибринолизиса 2-24 ч
Оценка наличия реперфузии 90 минут

Консервативное лечение ОИМ (при невозможности КАГ и ЧКВ)

Основными лечебными подходами терапии ОИМ являются восстановление кровотока в коронарной артерии (реперфузия), применение антикоагулянтов и антиагрегантов, бетаблокаторов, нитратов, ИАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина 2 (БРА), диуретиков и антагонистов альдостерона, статинов.

Реперфузионная терапия

Фибринолитики (I А)

Догоспитально проведенная фибринолитическая терапия снижает госпитальную летальность на 17%

(ACCF/AHA 2013 г)

Дозы фибринолитиков

Противопоказания к фибринолизису

Абсолютные:
Предшествующий геморрагический или неизвестного генеза инсульт в любые сроки
Ишемический инсульт – 6 месяцев
Повреждения или опухоли ЦНС, атриовентрикулярная мальформация
Большая травма/хирургия/ЧМТ – 3 недели
ЖКТ кровотечение – 1 месяц
Расслоение аорты
Активные кровотечение или геморрагические диатезы (кроме mensis)
Некомпрессируемая пункция (биопсия печени, спинальная пункция) – 24 ч.
Для стрептокиназы-предшествующее введение в течение 6 месяцев

Относительные:
ТИА – 6 месяцев
Прием оральных антикоагулянтов
Беременность, 1-ая неделя после родов
Рефрактерная АГ (180/110 мм.рт.ст)
Инфекционный эндокардит
Печеночная недостаточность
Язвенная болезнь ЖКТ в обострении
Продолжительная или травматичная реанимация

Критерии реперфузии после фибринолизиса:
Стойкое купирование болевого синдрома
Аритмии
ЭКГ: уменьшение элевации ST на 70% от исходного – полное восстановление коронарного кровотока; снижение элевации ST на 50-70% - частичная реперфузия;

снижение элевации ST до 50% - отсутствие реперфузии

Антиагрегантная терапия после фибринолизиса

Антикоагулянтная терапия после фибринолизиса

Показания к переводу в инвазивную клинику после ФЛТ для ЧКВ

Антиагрегантная терапия после ЧКВ

Антикоагулянтная терапия после ЧКВ

АКШ при ОКСПST

Антиагреганты при ургентном АКШ

Пероральные антикоагулянты

Рекомендованные дозы антитромботических препаратов в зависимости от стадии ХБП:

Бета – адреноблокаторы (класс I, уровень A)

Терапия ББ показана всем больным ОИМ с учетом противопоказаний. Начинать лечение необходимо с небольших доз, постепенно увеличивая дозу каждые 2-3 дня до урежения темпа сердечных сокращений.
Начинать терапию ББ под контролем врача кардиолога при отсутствии симптомов сердечной недостаточности, риска развития кардиогенного шока, отека легких, в других случаях терапию начинают в стационаре.
Дозу препарата подбираем таким образом, чтобы ЧСС уредить до целевых значений- 60-65 в покое в 1 минуту, в ночное время допускается урежение пульса до 45 в 1 минуту.

Бетаблокаторы

Дозы бета - адреноблокаторов при ОИМ

Карведилол 6,25 мг дважды в день, титровать до 25 мг 2 раза в день
Метопролола сукцинат- 12,5 мг/сутки 2 раза в день, титровать до 200 мг/сутки
При отсутствии метопролола возможно применение бисопролола 1,25 мг в сутки, до 10 мг в сутки.

У больных ОИМ, осложненным СН, после купирования тяжелых форм СН (кардиогенный шок, отек легких) после стабилизации состояния обязательно назначение таких ББ, как карведилол, бисопролол или метопролола сукцинат, титруя дозу каждые 2-4 недели от минимальных до эффективных.

Карведилол начинают с 6,5 мг/сутки на 2 приема, затем каждые 2-4 недели ступенчато увеличиваем дозу до следующих уровней- 12,5 мг/сутки, 25 мг/ сутки, 37,5 мг/сутки, 50 мг/сутки.
Бисопролол- 1,25 мг/сутки, 2,5 мг/сутки, 3,75 мг/сутки, 5 мг/сутки, 7,5 мг/сутки, 10 мг/сутки.
Метопролола сукцинат- 12,5 мг/сутки, 25 мг/сутки, 50 мг/сутки, 100 мг/сутки, 150 мг/сутки, 200 мг/сутки.

В случаях, когда при увеличении дозы ББ происходит нарастание СН или на ЭХОКГ сократимость ухудшается, то возвращаются к более низкой поддерживающей дозировке.

Нитраты (класс II b, уровень A)

Нитраты применяются с момента первого контакта больного с медиками еще до установления внутривенного доступа.
Начинают применение с сублингвальных форм нитроглицерина или, что эффективнее, с аэрозоля изосорбита. Каждые 5-15 назначают по 1 таблетке НТГ или 1 дозе аэрозоля изокета под контролем АД до установления внутривенного доступа, затем начинают внутривенную инфузию.
Внутривенную инфузию проводят 24-48 часов. Более длительная инфузия может потребоваться при рецидивирующей ишемии миокарда, острой сердечной недостаточности.
После длительной инфузии нитратов назначение таблетированных форм нитратов не обязательно, прогноз болезни не улучшается, хотя может быть благоприятное влияние на качество жизни.
При инфузии нитратов осуществляют контроль систолического АД, желательно снизить его (САД) на 10-15% у нормотоников и на 25-30% при артериальной гипертонии, но не ниже 100 мм. рт. ст., у пожилых понижают САД до 120-140 мм рт. ст. под контролем признаков церебральной ишемии.

Кислородотерапия

Ингибиторы АПФ и БРА

Рекомендованные дозы ингибиторов АПФ и БРА

Лизиноприл 2,5-5 мг/сут до 10 мг/сут
Каптоприл 6,25-12,5 мг 3 раза в сут до 25-50 мг 3 раза в сут
Рамиприл 2,5 мг 2 раза в сут до 5 мг 2 раза в сут
Трандолаприл 0,5 мг до 4 мг/сут
Валсартан 20 мг 2 раза в сут, до 160 мг 2 раза в сут

Дигоксин

Дигоксин при ОИМ с первых суток заболевания применяют только при развитии мерцательной аритмии, в других случаях использование препарата не показано из-за повышенного риска побочных явлений
В подостром периоде дигоксин назначается у больных с тяжелой СН, не стабилизирующейся на фоне ББ, ИАПФ, АРА, диуретиков, антогонистов альдостерона, нитратов, особенно при артериальной гипотонии.

Антагонисты альдостерона (Класс I, уровень B)

Антагонисты альдостерона рекомендованы пациентам с сердечной недостаточностью с ФВ ≤ 40% или диабетом, получающим ингибиторы АПФ и бета-блокаторы, в том случае, если нет почечной недостаточности или гиперкалиемии. I B

Статины (Класс I, уровень А)

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов (БКК) при ОИМ при противопоказаниях к ББ.

При бронхиальной астме или тяжелой ХОБЛ вместо ББ можно рекомендовать дилтиазем или верапамил (при отсутствии СН). (класс I, уровень В).

Если течение ОИМ осложняется брадиаритмиями, то допускается использование амлодипина или ретардного нифедипина, но при наличии сердечной недостаточности можно применять только амлодипин. (класс II а, уровень C).

Нифедипин короткого действия (10 мг) при ОИМ противопоказан из-за продуцируемой тахикардии и значительных колебаний АД. (класс III, уровень A).

Ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы в комбинации с ДААТ рекомендованы у пациентов с высоким риском ЖКТ кровотечений (напр. ЖКТ кровотечение в анамнезе, антикоагулянтная терапия, длительный прием НПВС/кортикостероидов, два или более из перечисленных факторов: возраст > 65 лет, диспепсия, ГЭРБ, хеликобактерная инфекция, хроническое использование алкоголя). I, B

Рекомендации по гипергликемии

Рекомендовано измерять гликемический статус при первичной оценке у всех пациентов, и выполняется частый мониторинг у пациентов с установленным диабетом или гипергликемией. I C

У пациентов, принимающих метформин, почечная функция должна быть тщательно мониторирована в течение 2-3 дней после КАГ/ЧКВ. I C

Сахаронижающая терапия должна быть назначена пациентам с ОКС и уровнем глюкозы > 10 ммоль/л (> 180 мг/дл), при этом необходимо избегать эпизодов гипогликемии. IIa C

Менее строгий контроль сахара крови проводится как в острый период, так и в последующем у пациентов с более поздней стадией КБС, у пожилых, пациентам с длительным анамнезом по диабету и сопутствующей патологией. IIa C.

Клинический протокол

ПОСТГОСПИТАЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

ЧАСТЬ III

(для кардиологов, терапевтов и семейных врачей)

На амбулаторном этапе лечение заключается в предупреждении повторных эпизодов ОКС (вторичная профилактика) и коррекцию осложнений ОИМ. Вторичная профилактика включает изменение образа жизни и медикаментозную терапию с целью влияния на факторы риска КБС.

Диета и контроль массы тела

Больные, перенесшие ОИМ, обязательно должны изменить свои пищевые привычки, при ожирении надо стремиться к нормализации массы тела (ИМТ от 18.5 до 24.9 кг/м2 и объем талии менее 94 см у мужчин и 80 см у женщин).
Нормализация массы тела достигается путем снижения калорийности употребляемой пищи при сохранении полноценного качественного состава и увеличения утилизации энергии с помощью дозированных физических нагрузок с учетом тяжести ОИМ. Оптимальным является медленная потеря массы тела, примерно на 10% от исходной за 6 месяцев, это в среднем 1-1.5 кг в месяц.
Основными направлениями диетического питания являются- разнообразное питание, ограничение калорийности пищи, увеличение потребления овощей и фруктов, включая цельнозерновой хлеб, рыбу (особенно жирную), нежирные мясо и молочные продукты, замена насыщенных и транснасыщенных жиров на мононенасыщенные и полиненасыщенные за счет овощей и морепродуктов и уменьшение общего потребления жиров менее 30% от суточного калоража, ограничение употребления поваренной соли.

Физическая активность

Больные, перенесшие неосложненный ОИМ, после выписки из стационара на 3-4 неделе заболевания начинают пешие прогулки, постепенно увеличивая продолжительность и скорость ходьбы. Целью занятий являются ежедневные тренировки, минимум 5 раз в неделю, длительностью по 30 минут.
Скорость ходьбы необходимо подобрать так, чтобы появлялась небольшая одышка, которая не мешала бы свободно разговаривать.
Кроме ходьбы можно заниматься плаванием, занятиями на велотренажере, беговой дорожке или комбинировать эти виды нагрузок. Было доказано, что регулярные физические нагрузки после ОИМ позволяют снизить отдаленную смертность на 26%.
После осложненного ОИМ физическая дозируется индивидуально в зависимости от ФК ХСН (NYHA).

Отказ от курения

У курильщиков ОИМ развивается в 2 раза чаще, чем у некурящих. После перенесенного ОИМ отказ от курения позволяет уменьшить смертность на 1/3 в сравнении с продолжающими курить.
В острый и подострый период ОИМ эффективны никотиновые пластыри, седативные средства. Очень важно не начать курение после выписки из стационара, для этого используют никотинзамещающие средства, антидепрессанты, варениклин, бупроприон, индивидуальную работу с пациентом.

Образ жизни после ОКСПST

Контроль артериального давления

После перенесенного ОИМ поддерживать АД менее 140/90 мм рт.ст. Препаратами выбора являются ББ, ИАПФ или БРА, диуретики.
У пациентов с очень высоким риском, принимающих гипотензивные препараты из нескольких групп, целевой уровень САД <120 мм рт.ст. может быть рассмотрен
Если на фоне приема достаточных доз перечисленных лекарств АД не нормализируется, то рассматривают представителей других групп гипотензивных средств.

Бета – адреноблокаторы

ББ больные, перенесшие ОИМ, должны принимать неограниченно долго.
При ХОБЛ можно использовать высокоселективные ББ такие как бисопролол, при сахарном диабете - бисопролол и карведилол.
При развитии СН в первую очередь необходимо купировать тяжелые формы этого осложнения, а затем начать терапию ББ (карведилол, бисопролол, метопролол сукцинат) с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу каждые 2-4 недели до эффективной. Далее прием препарата продолжается неопределенно долго.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина

Все больные с ОИМ после выписки из стационара должны принимать ИАПФ или АРА при отсутствии противопоказаний длительно под контролем артериального давления.
Наиболее эффективны ИАПФ у больных ОИМ при наличии СН, дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ<40%), передней локализации ИМ, при сопутствующем сахарном диабете, хронических заболеваниях почек.

Антагонисты кальциевых каналов

Препараты этой группы в основном применяются при наличии противопоказании к ББ. Как правило, такие ситуации возникают при сопутствующей бронхиальной астме, тогда можно применять верапамил или дилтиазем.
Однако в случаях развития СН верапамил и дилтиазем противопоказаны, при этом допускается применение амлодипина, последний можно сочетать с ББ и при рецидивирующей постинфарктной стенокардии.

Коррекция липидного спектра

Больным, перенесшим ОИМ определение липидного спектра и коррекцию дислипидемий надо проводить с первых дней заболевания. Целевыми значениями липидного спектра являются: липиды низкой плотности менее 1.8 ммоль/л.
В дебюте заболевания применяют гиполипидемическую терапию высокой интенсивности, аторвастатин в дозе 80 мг/сутки. После достижения целевых значений липидного спектра дозу статинов корректируют и далее препарат принимают длительно.

Ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы в комбинации с ДААТ рекомендованы у пациентов с высоким риском ЖКТ кровотечений (напр. ЖКТ кровотечение в анамнезе, антикоагулянтная терапия, длительный прием НПВС/кортикостероидов, два или более из перечисленных факторов: возраст > 65 лет, диспепсия, ГЭРБ, хеликобактерная инфекция, хроническое использование алкоголя).

Сахарный диабет

Коррекция гликемии проводится под контролем гликированного гемоглобина, цель терапии - поддерживать его значение ниже 7.0%.

Иммунизация

Все больные, перенесшие ОИМ, должны прививаться противогриппозной вакциной.

Лечение больных ОИМ после выписки из стационара

Дополнительные рекомендации по ОКСПST

Предложенные к внедрению индикаторы:
% использование калькуляторов GRACE, CRUSADE, расчета скорости клубочковой фильтрации для лечения и прогнозирования заболевания (цель-100%).
% назначения фибринолитической терапии, с учетом противопоказаний, с целью достижения реперфузии (цель-100%).
%назначения бета-блокаторов, с учетом противопоказаний, с достижением целевых уровней частоты сердечных сокращений (цель-100%).
%назначения антикоагулянтов – нефракционированного гепарина с достижением целевых значений АЧТВ, либо эноксипарина, фондапаринукса (цель-100%)
%назначения двойной антиагригантной терапии, с учетом противопоказаний и риска кровотечений (цель-100%).
%назначения интенсивной терапии статинами, с учетом противопоказаний, с достижением целевых уровней ЛПНП, ТГ (цель-100%).
%определения тропонина, липидного спектра (цель-100%).
%определения показаний для направления на коронароангиографию с целью реваскуляризации миокарда путем оценки клинического течения заболевания (рецидивирование ишемии, опасные нарушения ритма и проводимости, явления сердечной недостаточности), расчета риска по GRACE (цель- 100%).

Клинический протокол

ГОСПИТАЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ЧАСТЬ II

(для врачей кардиологов, реаниматологов и терапевтов)

Сразу при поступлении в палату интенсивной терапии больного подключают к прикроватному монитору для контроля ЭКГ, АД и, желательно, Sa О2 (процент насыщения гемоглобина кислородом).

Первые часы больной соблюдает постельный режим, в зависимости от осложнений (отек легких, гипотония) необходимо придавать пациенту соответствующее положение тела.
Первые часы больной не принимает пищу, после стабилизации состояния начинаем кормить пациента. Необходимо частое, дробное кормление с ограничением животных жиров, соли и достаточным наличием клетчатки. При этом надо рекомендовать привычные для пациента блюда с учетом вышеперечисленных ограничений. Общая калорийность пищи составляет 1500 ккал/сутки, при отсутствии СН объем выпитой жидкости доходит до 1.5-2 литра в сутки в зависимости от времени года.
Контроль жизненных показателей (АД, ЧД, ЧСС, Sa O 2) при тяжелых осложнениях (отек легких, кардиогенный шок, тахи-, брадиаритмии) проводится постоянно каждые 1-5 минут до стабилизации состояния. В последующие 2-3 часа контроль жизненных параметров производим каждые 30 минут, затем 2-3 часа - каждые 60 минут, при стабильном состоянии до конца первых суток- раз в 2 часа, далее до перевода из интенсивной палаты – 1 раз в 4 часа, ЭКГ мониторирование желательно проводить постоянно.
В блоке интенсивной терапии ежедневно необходимо регистрировать ЭКГ.
В первые сутки поступления всем больным желательно проводить эхокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки.
В перечень обязательных лабораторных методов исследования входят определение общего анализа крови и мочи, электролитов, кардиоспецифических ферментов, креатинина, глюкозы, липидного спектра или холестерина, свертывающей системы крови. В зависимости от осложнений и сопутствующих заболеваний назначаются другие лабораторные исследования.

Очень важно прогнозирование исходов ОКС. С этой целью проводят калькуляцию баллов по различным критериям.

Калькулятор риска летального исхода в госпитальный период (GRACE)

Сложив все баллы, оцениваем риск смерти в госпитальный период (группа риска)

Калькулятор риска летальных исходов течение

6 месяцев (GRACE)

Суммируя баллы относим больного к соответствующей группе риска

Применение в лечении ОИМ фибринолитиков, антикоагулянтов, антиагрегантов увеличивает риск жизнеопасных кровотечений. Оценить риск кровотечений с целью оптимизировать антитромботическую терапию возможно с помощью нижеприведенного калькулятора.

Калькулятор риска внутригоспитальных кровотечений (CRUSADE)

После подсчета баллов определяем внутригоспитальный риск больших кровотечений.

Частота крупных кровотечений в группах риска

Нередко ОИМ развивается у лиц, длительно принимающих стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, которые увеличивают частоту развития аневризм и разрывов стенок ЛЖ. В этих случаях желательно отменить указанные препараты и перейти на прием достаточных доз ацетилсалициловой кислоты или ацетаминофена.

Визуализация в госпитальном периоде:
Рутинная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам для оценки функции ЛЖ и ПЖ, выявления ранних постинфарктных механических осложнений и для исключения тромбов в ЛЖ. I B

Неинвазивный стресс тест перед выпиской