Острый и подострый эндокардит (инфекционный эндокардит)

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «20» июля 2020 года

Протокол №11

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это воспалительное заболевание инфекционной природы, характеризующееся преимущественным поражением клапанов сердца, пристеночного эндокарда и эндотелия крупных сосудов, протекающее по типу сепсиса с токсическим поражением органов, развитием иммунопатологических реакций, эмболических и других осложнений.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ОСТРЫЙ И ПОДОСТРЫЙ ЭНДОКАРДИТ (ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ)

Код(ы) МКБ -10:

Дата разработки протокола/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр в 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, педиатры,

кардиологи, кардиохирурги, ревматологи, врачи скорой помощи.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

Таблица 1. Классы рекомендации

Таблица 2. Уровни доказательности.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [3-6]

Диагностические критерии [3,4]

Жалобы:
лихорадка;
потливость;
слабость;
отеки нижних конечностей;
одышка.

Анамнез:

ИЭ следует подозревать, если лихорадка ассоциируется с:
внутрисердечным протезным материалом (например, протезированный клапан, кардиостимулятор, имплантированный дефибриллятор, хирургическая заплатка/проводник);
перенесенный ИЭ в анамнезе;
перенесенная клапанная болезнь сердца или ВПС;
пругие предрасполагающие к ИЭ состояния (например, иммунодефицитные состояния, в/в введение лекарств);
предрасполагающие и недавно перенесенные вмешательства, связанные с бактериемией;
признаки застойной сердечной недостаточности;
новое нарушение проводимости;
положительные культуры крови с типичными каузативными возбудителями ИЭ или позитивные серологические результаты хронической Ку-лихорадки (микробиологические данные могут предшествовать сердечным проявлениям);
сосудистые или иммунологические проявления: эмболические события, пятна Рота, точечные кровоизлияния, поражения Janeway, узелки Ослера;
фокальные или неспецифические неврологические симптомы и признаки;
признаки легочной эмболии/инфильтрации (правосторонний ИЭ);
периферические абсцессы (почечные, селезеночные, церебральные, вертебральные) неизвестной этиологии.

Физикальное обследование:
бледность кожных покровов;
возможные элементы петехиальной сыпи;
пульс слабого наполнения;
новый шум регургитации при аускультации сердца;
расширение границ относительной тупости сердца при перкуссии;
сосудистые или иммунологические проявления: эмболические события, пятна Рота, точечные кровоизлияния, поражения Janeway, узелки Ослера;
фокальные или неспецифические неврологические симптомы и признаки;
периферические абсцессы (почечные, селезеночные, церебральные, вертебральные) неизвестной этиологии.

Лабораторные исследования: [4,5]

Всем пациентам с ИЭ рекомендовано определить:
уровень общего гемоглобина и эритроцитов для определения степени анемии, уровень лейкоцитов для определения лейкоцитоза/лейкопении, подсчет лейкоцитарной формулы для уточнения числа незрелых форменных лейкоцитов, повышение СОЭ, концентрацию СРБ, уровень прокальцитонина;
маркеры дисфункции пораженных органов – уровень NT-proBNP, уровень общего билирубина в крови, АЛТ, АСТ, уровень креатинина крови, расчетную скорость клубочковой фильтрации, уровень глюкозы, калия и натрия в крови;
в общем анализе мочи: обнаружение протеинурии, гематурии, лейкоцитурии.

Микробиологическая диагностика: [6]

всем пациентам с ИЭ рекомендовано выполнять трехкратное микробиологическое исследование венозной крови на стерильность для идентификации возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Правила забора анализа на культуру крови представлена в приложении 1;
у пациентов с ИЭ рекомендовано получать образцы крови для микробиологического исследования на стерильность до назначения АБТ, без ожидания пиков температуры.

Если возбудитель не выявляется при рутинном микробиологическом исследовании крови на стерильность, рекомендовано вести такого пациента как больного с культуро-негативный инфекционный эндокардит (КНИЭ). Исследования для идентификации КНИЭ смотри в приложении 2.

На рис. 1 предлагается алгоритм микробиологической диагностики при подозрении на КПИЭ или КНИЭ.

Рис.1 Микробиологическая диагностика при КПИЭ или КНИЭ

Примечание: * опытная микробиологическая лаборатория

ª иммунологическая лаборатория

Гистологическое исследование клапанов/искусственного материала. Всем пациентам с ИЭ в случае, наличия аутопсийного/интраоперационного материала рекомендовано выполнять гистологическое исследование.

Инструментальные исследования [1,5]:
Электрокардиография
Трансторакальная эхокардиография
Чреспищеводная эхокардиография

Алгоритм применения ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ при подозрении на ИЭ представлен на рис. 2

Рис.2. Показания к ЭхоКГ при подозрении на ИЭ.

Примечание: ª ЧПЭхоКГ не обязательна при изолированном правостороннем ЭНК при хорошем качестве ТТЭхоКГ и однозначных эхокардиографических данных.

Показания для консультации специалистов:
консультация кардиохирурга в случае осложненного ИЭ (СН, абсцесс, большая вегетация, эмболические осложнения);
консультация невролога в случае неврологического осложнения (ОНМК и др.)
консультация инфекциониста/микробиолога в случае культуро-негативного инфекционного эндокардита.

ИЭ требует командного лечения в специализированном медицинском центре. В приложении 3 представлена характеристика специализированного центра и роль «команда эндокардит».

Когда и кого нужно направлять в ведение «команды эндокардита» в специализированный центр представлено в приложении 4.

Диагностический алгоритм [1,3-5]:

Таблица 3. Определение понятий, используемых в модифицированных критериях для диагностики ИЭ [1,3]

По совокупности вышеописанных критериев (больших и малых), используя модифицировнные критерии Duke, (представлены в таблице 4), определяют диагноз [1].

Таблица 4. Модифицированные критерии Duke для диагностики инфекционного эндокардита (адаптировано из Li et al.)

Когда диагноз остается лишь «возможным» или даже «отвергнутым», но сохраняется высокий уровень клинического подозрения, следует повторить ЭхоКГ и посев крови, а также использовать другие методы визуализации (КТ сердца, ПЭТ /ОФЭКТ, МРТ головного мозга).

Результаты этих методов должны быть интерпретированы в соответствии с модифицированным диагностическим алгоритмом ESC, которые представлены на рис.3.

Рис.3. Алгоритм Европейского общества кардиологов по диагностике ИЭ [1-3]

Примечание: ª – может включать МРТ головного мозга, КТ всего телаи/или ПЭТ/КТ;
* -см.таблицу 4.

Сокращения: ФДГ – фтордезоксиглюкоза. ПЭТ – позитрон-эмиссионная томография. ОФЭКТ – однофотонная эмиссионнаякомпьютерная томография

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований представлен в таблице 5.

Таблица 5. Дифференциальная диагностика ИЭ.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,7 - 9]

Немедикаментозное лечение:
Диета – стол № 10.
Режим – 2, постельный.

Медикаментозное лечение:

Амбулаторная парентеральная терапия антибиотками (АПТА) назначается пациентам с ИЭ для предотвращения развития осложнений (околоклапанный абсцесс, острая СН, септическая эмболия и инсульт). Различают две фазы лечения: первая – критическая (первые 2 нед), во время которой АПТА имеет ограниченные показания; вторая – продолжающаяся (после 2 нед.), при которой таковая более выполнима. В таблице 6 представлены ее возможные варианты.

Таблица 6. Критерии, определяющие целесообразность назначения внебольничной парентеральной антибиотикотерапии больным ИЭ.

Примечание: а – для других пациентов проконсультироваться с инфекционистом;

b – при позднем ИЭПК, рекомендуется консультация инфекциониста, с – предпочтительна «команда эндокардита»; d – врач общей практики может посещать пациента раз в неделю, если нужно

Перечень основных противомикробных препаратов представлены в таблице 7.

Таблица 7. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Основная группа противомикробных препаратов применяется или эмпирически или соответственно выявленному возбудителю в монотерапии или комбинации (см. таблицы 12-17).

Дополнительные лекарственные препараты (таблица 8) применяются в комбинации с препаратами основного перечня, либо вместо них.

Таблица 8. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

На амбулаторном уровне, с целью преемственности терапии, могут применяться другие антибактериальные препараты, не представленные в таблицах 7 и 8 в зависимости от рекомендаций, полученных на стационарном уровне.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Динамическое наблюдение с проведением лабораторных исследований: ОАК, СРБ; инструментальных исследований: ЭКГ, ТТЭ должны проводиться после завершения антибактериальной терапии на 1, 3, 6 и 12 месяце в течение первого года.

Индикаторы эффективности лечения:
улучшение клинических показателей (самочувствие, объективные признаки –температура, ЧСС, ЧД, симптомы СН, нарушения ритма и др.);
нормализация лабораторных показателей;
нормализация или стабилизация ЭКГ изменений;
ЭхоКГ: улучшение систолической, диастолической функции, нормализация или тенденция к улучшению структурных показателей, регургитаций, исчезновение тромбов при их наличии и др.;
отсутствие осложнений при интервенционных и хирургических методах лечения.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,5,7-13]

карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: при поступлении пациента в приемное отделение проводится оценка состояния и определяется маршрут пациента (таблица 9).

Таблица 9. Маршрут пациента ИЭ на стационарном уровне.

Немедикаментозное лечение:
Диета – стол № 10.
Режим - 1, 2.

Медикаментозное лечение [7-11]:

Противоинфекционные препараты применяются эмпирически или соответственно выявленному возбудителю в монотерапии или комбинации (см. таблицы 10-17).

Как только взяты анализы крови на микробиологическое исследование, следует начинать терапию антибиотиками широкого спектра до того, как будет известна чувствительность возбудителя.

Выбор эмпирической терапии определяют следующие факторы:
предшествующая терапия антибиотиками;
поражение нативного или искусственного клапана;
местная эпидемиология и информация об антибиотикорезистентности и культурнонегативных патогенах;
характер инфекции - внебольничная, внутрибольничная [1,8]

Перечень основных антибактериальных лекарственных препаратов, применяемых в стационаре, представлены в таблице 10.

Таблица 10. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Дополнительные лекарственные препараты применяются в комбинации с препаратами основного перечня либо вместо них, и представлены в таблице 11.

Таблица 11. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Режимы антибактериальной терапии, согласно рекомендациям представлены в таблицах 12-17, [1,8,9].

Противоинфекционная терапия ИЭ должна проводится при постоянном микробиологическом мониторинге (определении чувствительности патогенов) и клинической оценке эффективности. В случаях недостаточного клинического ответа, резистентности или низкой чувствительности микроорганизмов к лекарственным препаратам, представленным в таблицах 12-17, пациентам могут быть назначены другие лекарственные препараты соответственно их индивидуальным потребностям.

Таблица 12. Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного оральными стрептококками (viridans group streptococci) и группой Str. bovis

Примечания:

высокочувствительные к пенициллину стрептококки часто лечатся исходя из минимальной подавляющей концентрации (МПК). Для пациентов с МПК ≤0,12 микрограммов/мл терапия включает либо монотерапию бета-лактамом (например, бензилпенициллин, ампициллин, цефтриаксон) в течение 4 недель, либо беталактам плюс гентамицин в течение 2 недель.
2-недельный режим рекомендуется лишь пациентам с неосложненным эндокардитом нативных клапанов и нормальной функцией почек.
4-недельный режим следует применять у пациентов старше 65 лет или пациентов с нарушением функции почек или повреждением VIII пары черепных нервов
монотерапия ванкомицином (в течение 4 недель) рекомендуется пациентам с непереносимостью пенициллина (реакция гиперчувствительности по типу I).
функцию почек и концентрацию гентамицина в плазме крови рекомендуют контролировать 1 раз в неделю. При режиме приема 1 раз в сутки перед введением дозы концентрация гентамицина должна составлять 1 мг/л, а после такового (через 1 ч после инъекции) его уровень в сыворотке должен достигать 10-12 мг/л;
концентрация ванкомицина в сыворотке должна составлять 10-15 мг/л, хотя некоторые специалисты рекомендуют повышать его дозу до 45-60 мг/кг/сут внутривенно за 2 или 3 приема для достижения концентрации в сыворотке 15-20 мг/л. Однако доза ванкомицина не должна превышать 2 г/сут. Через 1 ч после внутривенного введения антибиотика его концентрация должна составлять 30-45 мг/мл;
лица c резистентными к пенициллину штаммами (МПК > 2 мг/л) рассматриваются как больные энтерококковым эндокардитом

Таблица 13. Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного Staphylococcus spp.

Примечания:
Инфекции, вызванные Staphylococcus aureus, часто быстро прогрессируют и характеризуются высокой летальностью;
поэтому рекомендуется комбинированная терапия.

Рекомендуется ванкомицин плюс рифампицин в течение 6 недель. Гентамицин следует использовать с целью синергизма в течение первых 2 недель терапии. Гентамицин следует использовать с целью синергизма в течение первых 2 недель терапии.
Ванкомицин плюс рифампицин (в течение как минимум 6 недель) плюс гентамицин (в течение 2 недель) рекомендованная схема у пациентов с непереносимостью пенициллина (реакция гиперчувствительности по типу I).
Для пациентов, получающих расширенное лечение аминогликозидами, важен тщательный мониторинг функции почек и потенциальной ототоксичности
концентрацию ко-тримоксазола в сыворотке крови рекомендовано контролировать 1 раз в неделю (у больных с почечной недостаточностью – 2 раза в неделю)
концентрация ванкомицина в сыворотке (минимальная концентрация) должна составлять ≥ 20 мг/л. Рекомендованное соотношение площади под фармакокинетической кривой/МПК ванкомицина – > 400 в случае метициллинустойчивой стафилококковой инфекции;
мониторирование уровня креатинфосфокиназы в плазме крови следует выполнять хотя бы 1 раз в неделю. Некоторые специалисты рекомендуют добавлять клоксациллин (2 г/4 ч в/в) или фосфомицин (2 г/6 ч в/в) к даптомицину для предотвращения развития резистентности к даптомицину; даптомицин и фосфомицин недоступны в РК
рекомендуется проводить исследование функции почек и определение концентрации гентамицина в сыворотке 1 раз в неделю (у больных с почечной недостаточностью – 2 раза в неделю);

Таблица 14. Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного Enterococcus spp.

Примечания:

При поражениях нативных клапанов пенициллин-чувствительные штаммы энтерококков следует лечить 4-6 недель с помощью пенициллина (ампициллин или бензилпенициллин) с аминогликозидом (гентамицин или стрептомицин, если возбудитель устойчив к гентамицину и чувствителен к стрептомицину).
Амоксициллин можно рассматривать в качестве альтернативы бета-лактамам.
Пациенты с симптомами в течение менее 3 месяцев должны принимать терапию 4 недели, пациенты с симптомами более 3 месяцев должны получать 6 недель терапии.
Двойная бета-лактамная схема (ампициллин с цефтриаксоном) на 6 недель может применяться у пациентов с нарушением функции почек (т.е. при клиренсе креатинина ниже 50 мл/мин), нарушении функции VIII пары черепных нервов или наличии штаммов, устойчивых к аминогликозидам.
Ванкомицин с гентамицином (в течение 6 недель) рекомендуется пациентам с непереносимостью пенициллина (реакция гиперчувствительности по типу I).
Если имеется резистентность к β-лактамам по причине продукции β-лактамаз – заменить ампициллин на ампициллин-сульбактам или амоксициллин на амоксициллин клавуланат;
Если резистентность связана с изменениями пенициллинсвязывающего белка 5 – использовать схемы лечения ванкомицином;
Для пациентов, получающих длительное лечение аминогликозидами, важен тщательный мониторинг функции почек и потенциальной ототоксичности. Высокий уровень резистентности к гентамицину (МПК > 500 мг/л): если отмечена чувствительность к стрептомицину, гентамицин необходимо заменить на стрептомицин 15 мг/кг/сут в 2 приема (дозы должны быть равными).
Мультирезистентность к аминогликозидам, β-лактамам и ванкомицину, предлагаемые альтернативы: 1) даптомицин* 10 мг/кг/сут + ампициллин 200 мг/кг/сут в/в за 4-6 приемов; 2) линезолид 2 х 600 мг/сут в/в или перорально ≥ 8 нед (IIa,C) (мониторирование гематологической токсичности); 3) хинупристин-дальфопристин* 3 х 7,5 мг/кг/сут ≥ 8 нед. Хинупристин-дальфопристин не активен против E. faecalis; 4) для использования других комбинаций (даптомицин* + эртапенем или цефтролин) требуется консультация инфекциониста.
детская доза не должна превышать взрослую;
рекомендован мониторинг концентрации сывороточного ванкомицина;
Сокращения: ВУАУ – высокий уровень аминогликозидной устойчивости, ЭПК – эндокардит протеза, МИК – минимальная ингибирующая концентрация

Не зарегистрированы в РК

Таблица 15. Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного микроорганизмы группы HACEK (культурно-негативные виды Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и виды Kingella)

Примечание:

Все чаще виды Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и организмы Kingella (HACEK) становятся устойчивыми к ампициллину, и ампициллин никогда не должен использоваться в качестве терапии первой линии для эндокардита HACEK микроорганизмов.
Эти штаммы чувствительны к цефалоспоринам третьего и четвертого поколений (например, цефтриаксону) и вероятно, к ампициллину/сульбактаму. Курс лечения составляет 4 недели.
Данные штаммы также восприимчивы к фторхинолонам. Фторхинолоны только в качестве альтернативы у пациентов с непереносимостью цефалоспоринов или ампициллина/сульбактама.
Для пациентов, получающих длительное лечение аминогликозидами, важен тщательный мониторинг функции почек и потенциальной ототоксичности.

Таблица 16. Антибиотикотерапия ИЭ с отрицательным посевом крови (адаптировано из Brouqui et al.)

Примечания:

a ввиду нехватки исследований, оптимальная длительность лечения ИЭ при этих патогенах неизвестна. Представленные рекомендации на клинических примерах. Рекомендуется консультация инфекциониста);

b добаление стрептомицина 15 мг/кг/сут в 2 приема, в первые несколько недель- решается индивидуально,

c доксициклин плюс гидроксихлорохин (с мониторированием сывороточного гидроксихлорохина) значительно лучше доксициклина,

d некоторые лечебные режимы включали аминопенициллины (ампициллин или амоксициллин, 12г в сут. в/в) или цефалоспорины (цефтриаксон, 2г/сут) в комбинации с аминогликозидами (гентамицин или нетилмицин). Дозировки, как для стрептококквого и энтерококкового ИЭ;

e более новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин сильнее, чем ципрофлоксацин против внутриклеточных патогенов, таких как Micoplasma spp, Legionella spp.

f лечение болезни Уипла остается, в основном, эмпирическим. В случае вовлечения центральной нервной системы, сульфадиазин 1,5г/6 ч перорально должен быть добавлен к доксициклину. Альтернатива: цефтриаксон 2г/сут, на 2-4 недели или пенициллин G (2 миллиона U каждые 4 часа) или стрептомицин (1г/сут) в/в на 2-4 недели, затем ко-тримомксазол (800мг/12ч). Триметоприм не активен против T. Whipplei. При очень долгой терапии (более 1 года) сообщается об успехе.

ИЭ, вызванный грибками, часто встречается у наркозависимых и ослабленных пациентов. Лечение – раннее хирургическое и назначение противогрибковых препаратов. Антифунгицидная терапия ИЭ вследствие инфицирования Candida включает липосомальный амфотерицин В с / без флуцитозина или эхинокандина в высоких дозах, а для ИЭ, вызванного Aspergillus, препарат выбора – вориконазол.

Эмпирическая терапия.

Лечение ИЭ должно быть начато незамедлительно. Три забора крови с 30 минутным интервалом должно быть получено до начала антибиотикотерапии. Схемы эмпирического лечения острой стадии ИЭ обобщены в таблице 17.

Таблица 17. Схемы начальной эмпирической АБТ ИЭ в острой стадии у пациентов с тяжелым течением болезни (до идентификации возбудителя)

Примечания:

в случае отрицательных первоначальных посевов крови и отсутствия клинического ответа предполагают ИЭ с отрицательной культурой крови; необходимо расширение спектра АБТ культуро-негативных возбудителей (доксициклин, хинолоны);
рекомендовано мониторирование доз гентамицина и ванкомицина.

Отсчет начала терапии начинается с того дня, когда проявился эффект от препарата. Новый полный цикл лечения следует инициировать лишь при выявлении положительной культуры клапана с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотику.

Для проведения эффективной АБТ необходимыми условиями являются:
раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2-х до 8 недель от начала заболевания снижает выживаемость в два раза);
использование максимальных суточных доз 2-х или 3-х бактерицидных антибиотиков (АБ) с парентеральным методом введения;
проведение АБТ не менее 4-6 недель при своевременно начатом лечении и 8-10 недель при поздно начатом лечении;
использование АБ с учетом чувствительности к ним микроорганизмов;
замена АБ при возникновении резистентности микроорганизмов в течение 3-4 дней;
Средняя продолжительность лечения при стрептококковом ИЭ должна составлять 4 недели, при стафилококковом и грамотрицательном ИЭ – 6-8 недель.

В рекомендации [1]: включены еще несколько подходов к лечению:
В связи с незначительным клиническим эффектом и нефротоксичностью применение аминогликозидов при стафилококковом ИЭНК больше не рекомендуется. При наличии показаний по другим состояниям, аминогликозид следует применять 1 раз в день, для снижения нефротоксичности.
Применение рифампицина рекомендовано у пациентов с внутрисердечным инородным телом (включая ИЭПК) после 3-5-дневной АБТ, когда устранена бактериемия.
В данных рекомендациях акценты делаются лишь на те антибиотики, которые в клинических исследованиях доказали свою эффективность в лечении ИЭ (или бактериемии). Результаты, полученные в экспериментальных работах, в большинстве случаев во внимание не принимались.
До сих пор используется минимальная подавляющая концентрация Института клинических и лабораторных стандартов вместо пограничных значений Европейского комитета по тестированию чувствительности к антимикробным препаратам.
Несмотря на то, что консенсус был достигнут относительно многих антимикробных препаратов, оптимальные схемы лечения стафилококкового ИЭ и эмпирической терапии до сих пор обсуждаются [1,6 -9].

Хирургическое вмешательство [1,12,13]:

Осложнения левостороннего клапанного инфекционного эндокардита и их лечение. Основными показаниями к раннему проведению хирургического вмешательства являются СН, неконтролируемая инфекция и угроза эмболий. [12,13]

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях представлено в таблицах – 18,19.

Таблица 18. Показания и сроки оперативного вмешательства при левостороннем клапанном ИЭ (ИЭНК или ИЭПК)

Примечание: a – экстренная хирургия в течение 24 ч; неотложная – на протяжении нескольких дней; отложить – после как минимум 1-2 недель АБТ; b - Класс рекомендаций; c - Уровень доказательности

При хирургических вмешательствах на сердце и сосудах АБП следует начинать непосредственно перед операцией, повторять во время вмешательства, если таковое продлевается, и заканчивать через 48 ч после него (таблица 19).

Таблица 19. Рекомендации по АБП ИЭ перед сердечно-сосудистыми вмешательствами

Правосторонний инфекционный эндокардит. Помимо пациентов с кардиостимуляторами, кардиовертером-дефибриллятором, центральным венозным катетером или ВПС, он может возникать у внутривенных инъекционных наркоманов, особенно ВИЧ-серопозитивных, а также у иммуносупрессивных больных. Наиболее частым (в 60-90 % случаев) возбудителем правостороннего ИЭ является золотистый стафилококк, особенно его метициллинустойчивые штаммы.

Начальное лечение включает пенициллины, устойчивые к воздействию пенициллиназы, ванкомицин или даптомицин в комбинации с гентамицином.

Оперативное лечение правостороннего ИЭ у инъекционных наркоманов целесообразно при:
правосторонней СН из-за тяжелой трикуспидальной регургитации с плохим ответом на диуретики, IIaC;
ИЭ, вызванном возбудителями, плохо поддающимися эрадикации (например грибковое поражение), или же бактериемии, продолжающейся не менее 7 дней, несмотря на адекватную АБТ (золотистый стафилококк, синегнойная палочка), IIaC ;
наличии вегетаций на трикуспидальном клапане размером ≥ 20 мм, сохраняющихся после рецидивирующей легочной эмболии с/без сочетающейся правосторонней СН, IIaC .

Инфекционный эндокардит с вовлечением имплантируемых внутрисердечных электронных устройств. Факторы риска развития инфекций после имплантации интракардиального электронного устройства – почечная недостаточность, использование кортикостероидов, застойная СН, образование гематомы, сахарный диабет и прием антикоагулянтов. В таблице 20 обобщены основные принципы диагностики, лечения и профилактики ИЭ у пациентов с имплантированным интракардиальным устройством.

Таблица 20. Диагностика, лечение и профилактика ИЭ у пациентов с имплантированным интракардиальным устройством.

Примечание: a – Класс рекомендаций; b - Уровень доказательности.

Неврологические осложнения возникают у 15-30 % больных ИЭ и в основном являются следствием эмболий. Наиболее часто осложняется неврологическими нарушениями ИЭ, ассоциированный с S. aureus. [13].

Рекомендации по ведению больных с неврологическими осложнениями ИЭ представлены в таблице 21. [1,13]

Таблица 21. Ведение неврологических осложнений ИЭ.

Примечание: a - Класс рекомендаций; b - Уровень доказательности

Дальнейшее ведение [5]:

Динамическое наблюдение с проведением лабораторных исследований: ОАК, СРБ; инструментальных исследований: ЭКГ, ТТЭ должны проводиться после завершения антибактериальной терапии на 1, 3, 6 и 12 месяце в течение первого года.

Профилактические мероприятия. У лиц с высоким риском возникновения ИЭ при выполнении вмешательств, которые могут сопровождаться бактериемией, необходимо проводить антибиотикопрофилактику (АБП) [11]. В таблице 22 представлены эти состояния.

Таблица 22.Состояния, при которых имеется высокий риск развития ИЭ и которые требуют АБП при выполнении процедур, ассоциированных с высоким риском бактериемии

Хотя АБП не показана пациентам с умеренным риском возникновения ИЭ (двустворчатый аортальный клапан, пролапс митрального клапана, кальциноз аортального клапана и др.), больные категорий как высокого, так и умеренного риска должны быть проинформированы о необходимости проведения неспецифической профилактики. Она включает регулярные осмотры стоматолога, дезинфекцию ран, эрадикацию или уменьшение выраженности хронической бактериальной инфекции, отказ от пирсинга и татуировок, ограничение использования внутривенных катетеров и инвазивных процедур.

Основной целью АБП ИЭ при стоматологических процедурах у лиц с высоким риском его возникновения является эрадикация стрептококка ротовой полости. Режимы применения антибактериальных препаратов у таких пациентов представлены в таблице 23. [1,11]

Таблица 23. Рекомендации по АБП ИЭ при проведении стоматологических манипуляций у пациентов высокого риска.

Примечание: *Альтернатива амоксициллину или ампициллину – цефалексин 2 г (50 мг/кг для детей) внутривенно, цефазолин или цефтриаксон 1 г (50 мг/кг для детей) внутривенно. Цефалоспорины не должны использоваться у пациентов с анафилаксией, ангионевротическим отеком или крапивницей после применения пенициллина и ампициллина в связи с перекрестной чувствительностью.

Индикаторы эффективности лечения:
улучшение клинических показателей (самочувствие, объективные признаки –температура, ЧСС, ЧД, симптомы СН, нарушения ритма и др.);
нормализация лабораторных показателей;
нормализация или стабилизация ЭКГ изменений;
ЭхоКГ: улучшение систолической, диастолической функции, нормализация или тенденция к улучшению структурных показателей, регургитаций, исчезновение тромбов при их наличии и др.;
отсутствие осложнений при интервенционных и хирургических методах лечения.

Приложение 1

Правила забора анализа.

Культуры крови. Правила забора анализа: Три забора крови (включая, покрайней мере, один аэробный и один анаэробный), по 10 мл крови, из периферической вены с тщательным соблюдением стерильности, до назначения антибактериальной терапии (желательно). Забора проб из центральных венозных катетеров следует избегать в связи с высоким риском примесей (ложноположительных, как правило, стафилококковых). Культуры должны быть инкубированы в обоих - аэробной и анаэробной средах для выявления Bacteroides и Clostridium. При отрицательном результате на 5 день, субкультура на пластине шоколадного агара позволит идентифицировать редкий возбудитель.

Приложение 2

Исследование материала с целью идентификации КНИЭ

Приложение 3

Характеристика специализированного центра и роль «команда эндокардит».

Приложение 4

Рекомендации по направлению пациентов с ИЭ в специализированный центр