Острый и хронический тонзиллит
Страна
Казахстан
Год
2016
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)
Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «23» июня 2016 года Протокол № 5
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. - М.: Медицина.-1994.-288с.
2) Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. - М.: Медицина.-1997.- 608с.
3) ПальчунВ.Т. Оториноларингология. –Москва «ГЭОТАР- Медиа». -2014.-654с.
4) Плужников М.С., Лавренова Г.В., и др. Хронический тонзиллит. - СПб.-20Ю.-224с.
5) ПальчунВ.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А.Оториноларингология. –Москва «ГЭОТАР- Медиа». -2008.-649с.
6) Национальный научный центр экспертизы лекарственных средств и изделий медицинского назначения. http://www.dari.kz/category/search_prep
7) Казахстанский национальный формуляр. www.knf.kz
8) Британский национальный формуляр.www.bnf.com
9) Под редакцией проф. Л.Е.Зиганшиной «Большой справочник лекарственных средств». Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2011.
10) Библиотека Кохрейна,www.cochrane.com
11) Список основных лекарственных средств ВОЗ.http://www.who.int/features/2015/essential_medicines_list/com
Сокращения, используемые в протоколе
| BL | бацилла Леффлера | |
|---|---|---|
| RW | реакция Вассермана | |
| XT | хронический тонзиллит | |
| ОАК | общий анализ крови | |
| ОАМ | общий анализ мочи | |
| ОТ | острый тонзиллит | |
| ППН | придаточные пазухи носа | |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов | |
| ССС | сердечно-сосудистая система | |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
Список разработчиков протокола:
- Байменов Аманжол Жумагалеевич – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры оториноларингологии и глазных болезней, главный внештатный оториноларинголог МЗСР РК.
- Мухамадиева Гульмира Аамантаевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии и глазных болезней АО «Медицинский университет Астана», ГКП на ПХВ «Городская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, заведующий оториноларингологическим центром №1.
- Аженов Талапбек Маратович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление Делами Президента», заведующий хирургическим отделением №1.
- Газизов Отеген Меерханович – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующий кафедрой оториноларингологии и нейрохирургии.
- Буркутбаева Татьяна Нуридиновна – доктор медицинских наук, профессор АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования» профессор кафедры оториноларингологии.
- Сатыбалдина Гаухар Калиевна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» ассистент кафедры оториноларингологии и глазных болезней.
- Ерсаханова Баян Кенжехановна – АО «Медицинский университет Астана», ассистент кафедры оториноларингологии и глазных болезней.
- Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов: Исмагулова Эльнара Киреевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», заведующий курсом оториноларингологии кафедры хирургических болезней №1.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «23» июня 2016 года
Протокол № 5
Острый тонзиллит - общее острое инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего нёбных миндалин.
Хронический тонзиллит – стойкое хроническое воспаление небных миндалин с общей инфекционно-аллергической реакцией.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-10 | МКБ-9 | МКБ-9 |
|---|---|---|---|
| Код | Название | Код | Название |
| J03 | Острый тонзиллит | 28.19 | Др.диагностические манипуляции на миндалинах и аденоидах |
| J03.0 | Стрептококковый тонзиллит | 28.20 | Тонзиллэктомия без удаления аденоидов |
| J03.8 | Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями | 28.30 | Тонзиллэктомия с удалением аденоидов |
| J03.9 | Острый тонзиллит неуточненный | 28.60 | Удаление аденоидов без тонзиллэктомии |
| J35.0 | Хронический тонзиллит | 28.70 | Остановка кровотечения после тонзиллэктомии и удаления аденоидов |
| 28.99 | Прочие манипуляции на миндалинах и аденоидах | ||
| 29.19 | Др.диагностические манипуляции на глотке |
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, оториноларингологи, инфекционисты, гематологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
J03 – Острый тонзиллит
J35.0 – Хронический тонзиллит
Классификация (по Солдатову И.Б.) [1]
I. Oстрый тонзиллит:
Первичные ангины:
катаральная;
лакунарная;
фолликулярная;
язвенно-пленчатая.
Вторичные ангины:
при острых инфекционных заболеваниях – дифтерия, скарлатина, корь, туляремия, брюшной тиф;
при заболеваниях системы крови – инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, лейкоз.
II. Хронический тонзиллит:
Неспецифический:
компенсированная форма;
декомпенсированная форма.
Специфический:
при инфекционных гранулемах, туберкулезе, склероме, сифилисе, склероме.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии
Острый тонзиллит
Жалобы на: боль в горле, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб, снижение аппетита.
Катаральная ангина: ощущение жжения, сухость, першение, умеренная боль в горле, усиливающаяся при глотании, субфебрильнаятемпература тела, недомогание, разбитость, головная боль.
Фолликулярная ангина: выраженная боль в горле, резко усиливающаяся при глотании, с иррадиацией в ухо,повышение температуры тела до 38-40°С, затруднение глотания, симптомы интоксикации – головная боль, слабость, озноб, иногда боль в пояснице и суставах.
Лакунарная ангина: также как при фолликулярной, но протекает тяжелее.
Хронический тонзиллит
Жалобы на: частые ангины, субфебрильная температура, боль в мышцах, суставах, слабость, вялость, быстрая утомляемость, нарушение сна.
Анамнез: перенесенные ангины, особенно без лечения антибиотиками, нарушение носового дыхания.
Физикальное обследование:
Острый тонзиллит:
при фарингоскопии:
Катаральная ангина: разлитая гиперемия и отечность небных миндалин.
Фолликулярная ангина: разлитая гиперемия, инфильтрация и отечность небных миндалин, наличие желтовато-белых гнойных точек на поверхности миндалин.
Лакунарная ангина: гиперемия и отечность небных миндалин, поверхность миндалин покрыта гнойным налетом разнообразной формы.
При пальпации: увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.
Хронический тонзиллит:
при фарингоскопии:
жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах (могут быть с запахом);
признак Гизе – застойная гиперемия краев небных дужек;
признак Зака – отечность верхних краев передних небных дужек;
признак Преображенского – валикообразное утолщение краев передних небных дужек;
сращения и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой;
миндалины небольшие с гладкой или разрыхленной поверхностью;
увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов, иногда болезненных.
При пальпации: при отсутствии других очагов инфекции в этом регионе.
Лабораторные исследования:
ОАК;
ОАМ;
мазок из зева BL.
Инструментальные исследования:
фарингоскопия;
ЭКГ.
Диагностический алгоритм: (схема)
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**
Диагностические мероприятия:
Сбор жалоб, анамнез.
Медикаментозное лечение:
анальгетики.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии на стационарном уровне**: смотрите амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
при остром тонзиллите:
ОАК;
ОАМ;
кал на яйца глист;
кровь на RW;
мазок на BL.
при хроническом тонзиллите:
гистологическое исследование операционного материала (небных миндалин).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.
При остром тонзиллите
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Острый и хронический фарингит | Схожая клиническая картина - боль в горле | Фарингоскопия | Миндалины интактны |
| Дифтерия глотки | Схожая клиническая картина - боль в горле, налеты на миндалинах, симптомы интоксикации | Фарингоскопия, мазок из зева на BL, консультация инфекциониста | Наличие эпид. анамнеза Высевание дифтерийной палочки |
| Скарлатина | Схожая клиническая картина - боль в горле, налеты на миндалинах, симптомы интоксикации | Фарингоскопия, консультация инфекциониста | Наличие эпид. анамнеза Наличие мелкоточечной сыпи в нижней части живота, на ягодицах, в паху и внутренней поверхности конечностей |
| Корь | Схожая клиническая картина - боль в горле, налеты на миндалинах, симптомы интоксикации | Фарингоскопия, консультация инфекциониста | Наличие пятен Филатова и коревой сыпи |
| Инфекционный мононуклеоз | Схожая клиническая картина - боль в горле, налеты на миндалинах, симптомы интоксикации | Фарингоскопия, консультация инфекциониста | Наличие увеличенных лимфатических узлов, в ОАК- моноцитоз до 70-90% |
| Лейкоз | Схожая клиническая картина - боль в горле, налеты на миндалинах, симптомы интоксикации | Фарингоскопия, консультация гематолога | В ОАК- наличие бластных клеток |
| Агранулоцитоз | Схожая клиническая картина - боль в горле, налеты на миндалинах, симптомы интоксикации | Фарингоскопия, консультация гематолога | В ОАК – уменьшение количества лейкоцитов с исчезновением гранулоцитов |
При хроническом тонзиллите
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Гипертрофия небных миндалин | Схожая клиническая картина –увеличение небных миндалин | Фарингоскопия | Отсутствие местных признаков хронического тонзиллита |
| Новообразование небных миндалин | Схожая клиническая картина - увеличение небных миндалин, симптомы интоксикации | Фарингоскопия, консультация онколога, гистологическое исследование | Отсутствие местных признаков хронического тонзиллита, верификация диагноза |
| Фарингомикоз | Схожая клиническая картина - налеты на миндалинах | Фарингоскопия, микологическое исследование | Высевание грибка |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
| Джозамицин (Josamycin) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Нитрофурал (Nitrofural) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Повидон - йод (Povidone - iodine) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения**
Немедикаментозное лечение:
постельный режим;
щадящая диета(молочно-растительная, витаминизированная);
обильное питье.
Медикаментозное лечение при остром тонзиллите:
системная антибиотикотерапия
жаропонижающие и противовоспалительные препараты
местно-полоскания и обработка горла антисептиками.
Медикаментозное лечение при хроническом тонзиллите:
промывание лакун миндалин по Н.В. Белоголовову антисептическими растворами или с помощьюспециальных приборов
смазывание поверхности миндалин раствором йода с глицеролом для обработки миндалин
Перечень основных лекарственных средств:
Острый тонзиллит:
| № | Препарат | Дозирование | Дозирование | Длительность применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|---|---|
| Нестероидные противовоспалительные средства | |||||
| 1 | Парацетамол или | 0,5г х 1-3 раза в сутки, внутрь | 0,5г х 1-3 раза в сутки, внутрь | При повышении температуры выше 38,5*С | А А А |
| 2 | Ибупрофен или | 400 мг х 1-3 раза в сутки, внутрь | 400 мг х 1-3 раза в сутки, внутрь | При повышении температуры выше 38,5*С | А А А |
| 3 | Ацетилсалициловая кислота или | 0,5 х 1-3 раза в сутки, внутрь | 0,5 х 1-3 раза в сутки, внутрь | При повышении температуры выше 38,5*С | А А А |
| Антибактериальные препараты | |||||
| 1 | Бензилпенициллин или | 1 000 000 ЕДх 6 раз в сутки в/м,в/в | 1 000 000 ЕДх 6 раз в сутки в/м,в/в | 7 – 10 суток | А |
| 2 | Ампициллин или | 500мг- 1000 х 4 раза в суткивнутрь,в/м | 500мг- 1000 х 4 раза в суткивнутрь,в/м | 5-7 суток | А |
| 3 | Амоксициллин + клавулановая кислота или | 25-60 мг/кг по амоксициллину х 3 раза в сутки внутрь,в/м | 25-60 мг/кг по амоксициллину х 3 раза в сутки внутрь,в/м | 5-7 суток | А |
| 4 | Азитромицин или | по 0,5 г 1 раз в сутки, (курсовая доза 1,5 г) внутрь | по 0,5 г 1 раз в сутки, (курсовая доза 1,5 г) внутрь | в течение 3-х дней | А |
| 5 | Джозамицин или | По 1000мг *1-3раза в сутки, внутрь | По 1000мг *1-3раза в сутки, внутрь | 5-7 дней | А |
| 6 | Цефуроксим или | 750мг-1500мг внутрь, в/м, в/в, 2 – 3 раза в сутки | 750мг-1500мг внутрь, в/м, в/в, 2 – 3 раза в сутки | 5-7 суток | А |
| 7 | Цефазолин | По 1г*3раза в/м, в/в | По 1г*3раза в/м, в/в | 5-7 суток | А |
| Антисептики и дезинфицирующие средства | |||||
| 1 | Нитрофурал раствор 0,02%,0,67%, 20мг или | 100-200 мл для для полоскания слизистой | 5-7 суток | 5-7 суток | С С |
| 2 | Хлоргекседин 0,05% раствор или | 100-200 мл для для полоскания слизистой | 5-7 суток | 5-7 суток | С С |
| 3 | Повидон–йод рствор 10% в разведении 1:100 | для орошения или смазывания слизистой оболочки зева, рта, глотки 4-6 раз в сутки | 5-7 дней | 5-7 дней | С |
Другие виды лечения:
волновая терапия;
ультразвуковая терапия;
УВЧ на регионарные лимфоузлы;
УФО;
аэрозоли;
лазеротерапия;
гелий-неоновое лазерное излучение;
промывание миндалин по Н.В. Белоголововому.
Показания для консультации специалистов:
При остром тонзиллите:
консультация инфекциониста – при подозрении на поражение миндалин при инфекционных заболеваниях;
консультация гематолога – при подозрении на поражение миндалин при заболеваниях крови;
При хроническом тонзиллите – для выявления метатонзиллярных осложнений ревматолог, кардиолог, нефролог, невропатолог.
Профилактические мероприятия:
санация верхних дыхательных путей и зубочелюстной системы;
укрепление общего и местного иммунитета;
своевременная и адекватная терапия острых тонзиллитов.
Мониторинг состояния пациента**: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
При остром тонзиллите:
ликвидация местного воспалительного процесса;
отсутствие признаков воспаления (гноя) на миндалинах.
При хроническом тонзиллите:
отсутствие рецидивов ангин;
устранение симптомов интоксикаций и осложнений.
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения**: смотрите амбулаторный уровень.
Хирургическое вмешательство
Двух сторонняя тонзиллэктомия:
Показания для 2-сторонней тонзилэктомии:
неэффективность консервативного лечения ХТ;
декомпенсированная форма ХТ;
ХТ, осложненный паратонзиллитом или паратонзиллярным абсцессом;
тонзилогенный сепсис.
Другие виды лечения:
волновая терапия;
ультразвуковая терапия;
УВЧ на регионарные лимфоузлы;
УФО;
аэрозоли;
лазеротерапия;
гелий-неоновое лазерное излучение;
промывание миндалин по Н.В. Белоголововому.
Показания для консультации специалистов:
консультация узких специалистов при наличии сопутствующей патологии.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
наличие осложнений после тонзиллэктомии (кровотечение).
Индикаторы эффективности лечения:
после 2-сторонней тонзилэктомии: отсутствие жалоб на рецидивы ангин.
Показания для плановой госпитализации:
Хронический тонзиллит:
плановая госпитализация оперативное лечение - 2-х сторонняя тонзилэктомия.
Показания для экстренной госпитализации:
Острый тонзиллит:
экстренная госпитализация в инфекционное отделение при выраженной интоксикации;
при болевом синдроме и гипертермии.