Острый холецистит
Страна
Казахстан
Год
2018
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «29» марта 2019 года Протокол №60
Пересмотр
Дата пересмотра: 2018
2013 год (пересмотр 2018 г.)
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. Asai K, Watanabe M, Kusachi S, Tanaka H, Matsukiyo H, Osawa A, et al. Bacteriological analysis of bile in acute cholecystitis according to the Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19(4):476–486. 2. Borzellino G, Massimiliano Motton A, Minniti F, Montemezzi S, Tomezzoli A, Genna M. Sonographic diagnosis of acute cholecystitis in patients with symptomatic gallstones. J Clin Ultrasound. 2016;44:152–8. doi:10.1002/jcu.22305. Published online September 2015. 3. Brazzelli M, Cruickshank M, Kilonzo M, Ahmed I, Stewart F, McNamee P, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of cholecystectomy compared with observation/conservative management for preventing recurrensymptoms and complications in adults presenting with uncomplicated symptomatic gallstones or cholecystitis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2014;18(55):1–101. v-vi. 4. Boys JA, Doorly MG, Zehetner J, Dhanireddy KK, Senagore AJ. Can ultrasound common byle duct diameter predict common bile duct stones in the setting of acute cholecystitis? Am J Surg. 2014;207:432. 5. Barak O, Elazary R, Appelbaum L, et al. Conservative treatment for acute cholecystitis: clinical and radiographic predictors of failure. Isr Med Assoc J. 2009;11:739-743.] 6. Cheng Y, Leng J, Tan J, Chen K, Dong J. Proper surgical technique approved for early laparoscopic cholecystectomy for non-critically ill elderly patients with acute cholecystitis. Hepatogastroenterology. 2013;60:688–91. 7. Catena F, Ansaloni L, Bianchi E, Di Saverio S, Coccolini F, Vallicelli C, et al. The ACTIVE (Acute Cholecystitis Trial Invasive Versus Endoscopic) study. Multicenter randomized, double-blind, controlled trial of laparoscopic (LC) versus open (OC) surgery for acyte cholecystitis (AC). Hepatogastroenterology. 2013;60(127):1552–6. 8. Cull JD, Velasco JM, Czubak A, Rice D, Brown EC. Management of acute cholecystitis: prevalence of percutaneous cholecystostomy and delayed cholecystectomy in the elderly. J Gastrointest Surg. 2014;18:328–33. 9. Edward A. McGillicuddy, M.D.Kevin M. Schuster, M.D. Elliott Brown, M.D.Mark W. Maxfield, M.D.Kimberly A. Davis, M.D.Walter E. Longo, M.D. Acute cholecystitis in the elderly: use of computed tomography and correlation with ultrasonography The American Journal of Surgery Volume 202, Issue 5 , Pages 524-527, November 2011 10. Gelbard R, Karamanos E, Teixeira PG, Beale E, Talving P, Inaba K, et al. Effect of delaying same-admission cholecystectomy on outcomes in patients with diabetes. Br J Surg. 2014;101:74–8. 11. Gutt CN, Encke J, Köninger J, et al (Acute Cholecystitis: Early Versus Delayed Cholecystectomy, A Multicenter Randomized Trial // Ann Surg. 2013; 258: p. 385–393. 12. Gurusamy K, Samraj K, Gluud C, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 2010;97:141-150. 13. Fuks D, Cossé C, Régimbeau JM. Antibiotic therapy in acute calculous cholecystitis. J Visc Surg. 2013;150(1):3–8. 14. Gurusamy K, Samraj K, Glund C, Wilson E, Davidson R. Meta-analysis of randomized control trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 2010;97:141–150. 15. Gomi H, Solomkin JS, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Yoshida M, et al. Tokyo Guideline Revision Committee. TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20(1):60–70. 16. Gurusamy KS,Davidson C,GluudC,Davidson BR. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for people with acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013, Issue 6. Art.No.: CD005440. 17. Gurusamy, KS. Miniports versus standard ports for laparoscopic cholecystectomy / KS. Gurusamy et al. // Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD006804. DOI: 10.1002/14651858.CD006804.pub3. 18. Gurusamy KS, Giljaca V, Takwoingi Y, Higgie D, Poropat G, Štimac D, Davidson BR. Ultrasound versus liver function tests for diagnosis of common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2:CD011548. doi:10.1002/14651858.CD011548 19. Haltmeier T, Benjamin E, Inaba K, Lam L, Demetriades D. Early versus delayed same-admission laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in elderly patients with comorbidities. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78:801–7. 20. Hwang H, Marsh I, Doyle J. Does ultrasonography accurately diagnose acute cholecystitis? Improving diagnostic accuracy based on a review at a regional hospital. Can J Surg. 2014;57:162–8. 21. Internal Clinical Guidelines Team (October 2014). "Gallstone Disease: Diagnosis and Management of Cholelithiasis, Cholecystitis and Choledocholithiasis. Clinical Guideline 188": 101. 22. Itoi T, Coelho-Prabhu N, Baron TH. Endoscopic gallbladder drainage for management of acute cholecystitis. Gastrointest Endosc. 2010;71:1038-1045. 23. Hwang H, Marsh I, Doyle J. Does ultrasonography accurately diagnose acute cholecystitis? Improving diagnostic accuracy based on a review at a regional hospital. Can J Surg. 2014;57:162–8. 24. Karamanos E, Sivrikoz E, Beale E, Chan L, Inaba K, Demetriades D. Effect of diabetes on outcomes in patients undergoing emergent cholecystectomy for acute cholecystitis. World J Surg. 2013;37:2257–64. 25. Keus, F. Open, small-incision, or laparoscopic cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. An overview of Cochrane Hepato-Biliary Group reviews / F. Keus, G.G. Hein // Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD008318. DOI: 10.1002/14651858.CD008318. 26. Kiewiet JJ, Leeuwenburgh MM, Bipat S, Bossuyt PM, Stoker J, Boermeester MA. A systematic review and meta-Analysis of diagnostic performance of imaging in acute cholecystitis. Radiology. 2012;264:708–20. 27. Lupinacci RM, Nadal LR, Rego RE, Dias AR, Marcari RS, Lupinacci RA, et al. Surgical management of gallbladder disease in the very elderly: are we operating them at the right time? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013;25:380–4. 28. Noble VE, Liteplo AS, Nelson BP, Thomas SH. The impact of analgesia on the diagnostic accuracy of the sonographic Murphy’s sign. Eur J Emerg Med. 2010;17:80– 83. 29. Nielsen LBJ, Harboe KM, Bardram L. Cholecystectomy for the elderly: no hesitation for otherwise healthy patients. Surg Endosc. 2014;28:171–7. 30. Qazi AR, Solangi RA, Shah PS, Memon GA. Reasons for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Medical Forum Monthly. 2010;21:3. 13-17. 31. Regimbeau JM, Fuks D, Pautrat K, Mauvais F, Haccart V, Msika S, et al. Effect of postoperative antibiotic administration on postoperative infection following cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;312(2):145–54. 32. Riall TS, Zhang D, Townsend CM Jr, Young-Fang K, Goodwin JS. Failure to perform cholecystectomy for acute cholecystitis in elderly patients is associated with increased morbidity, mortality, and cost. J Am Coll Surg. 2010;210:668–679. 33. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). SAGES guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary tract surgery. January 2010. http://www.sages.org (last accessed 17 April 2013). 34. Schmidt M, Søndenaa K, Vetrhus M, Berhane T, Eide GE. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of observation versus surgery for acute cholecystitis: nonoperative management is an option in some patients. Scand J Gastroenterol. 2011;46(10):1257–62. 35. Shakespear1 J.S, Shaaban A.M., Rezvani M. CT Findings of Acute Cholecystitis and Its Complications. American Journal of Roentgenology. 2010;194: 1523-1529. 36. Shaffer EA. Gallstone disease: epidemiology of gallbladder stone disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20:981-996.; 37. Shojaiefard A, Esmaeilzadeh M, Ghafouri A, Mehrabi A. Various techniques for the surgical treatment of common bile duct stones: a meta review. Gastroenterol Res Pract. 2009;2009:840208. 38. Schunemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;17(336):1106–1110. 39. Solomkin J, Zhao YP, Ma EL, Chen MJ, DRAGON Study Team. Moxifloxacin is non-inferior to combination therapy with ceftriaxone plus metronidazole in patients with community-origin complicated intra-abdominal infections. Int J Antimicrob Agents. 2009;34:439–445. 40. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJC, Baron EJ, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50:133–164 (CPGs). 41. Sung YK, Lee JK, Lee KH, Lee KT, Kang C-I. The clinical epidemiology and outcomes of bacteremic biliary tract infections caused by antimicrobial-resistant pathogens. Am J Gastroenterol. 2012;107:473–483. 42. Takada et al. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis // J Hepatobiliary Pancreat Sci. – 2013. – Vol. 20 - № 1. P. 1–105. [Электронный ресурс] URL: http://link.springer.com/journal/534/20/1/page/1 [дата обращения 10. 10. 2014]. 43. van Dijk, AH; de Reuver, PR; Tasma, TN; van Dieren, S; Hugh, TJ; Boermeester, MA (June 2016). "Systematic review of antibiotic treatment for acute calculous cholecystitis". The British Journal of Surgery. 103 (7): 797–811. 44. Venneman NG, van Erpecum KJ. Gallstone disease: primary and secondary prevention. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20:1063-1073. 45. Winbladh A, Gullstrand P, Svanvik J, Sandstrom P. Systematic review of cholecystostomy as a treatment option in acute cholecystitis. HPB (Oxford). 2009;11:183–193. 46. Yokoe M. et al. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos) // J HepatobiliaryPancreat Sci. — 2013. — 20. p. 35–46. 47. Yokoe M, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Hasegawa H, Norimizu S, et al. Accuracy of the Tokyo Guidelines for the diagnosis of acute cholangitis and cholecystitis taking into consideration the clinical practice pattern in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011;18:250–7. 48. Yokoe M. et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis in revised Tokyo guidelines // J HepatobiliaryPancreat Sci. — 2012. — 19. p. 578–585. 49. Yamashita Y, Kimura T, Matsumoto S. A safe laparoscopic cholecystectomy depends upon the establishment of a critical view of safety. Surg Today. 2010;40:507– 513. 50. Агаджанов В.Г., Шулутко А.М., Насиров Ф.Н., Чантурия М.О., Натрошвили А.Г., Натрошвили И.Г. «Десять лет спустя…» - отдаленные результаты операций из минидоступа при холецистохоледохолитиазе //Московский хирургический журнал. 2013. № 4. С. 14-18 51. Бебуришвили А.Г., Панин С.И., Зюбина Е.Н., Быков А.В. Миниинвазивные вмешательства при остром холецистите: состояние проблемы по данным доказательной медицины // Анналы хирургической гепатологии. 2011. Т. 16. № 2. С. 83-88 52. Бебуришвили А.Г., Прудков М.И., Шулутко А.М., Натрошвили А.Г., Панин С.И., Нестеров С.С., Натрошвили И.Г. Концептуальная оценка применения лапароскопических и минилапаротомных вмешательств в неотложной абдоминальной хирургии // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013. № 1. С. 5357 53. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. II. - 832 с. 54. Михайлович В.А. руководство для врачей скорой медицинской помощи. 2007 55. Совцов С.А., Прилепина Е.В. Холецистит у больных высокого риска. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2013; 12: 18-23. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. II. - 832 с. 56. Совцов С.А., Прилепина Е.В. Возможности улучшения результатов лечения острого холецистита. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015. № 2. С. 50-55. 57. Совцов С.А., Прилепина Е.В. Холецистит у больных высокого риска. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2013; 12: 18-23. 58. Столин А.В., Прудков М.И. Возможности хирургического лечения больных острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой // Эндоскопическая хирургия. 2007. Т. 13. № 1. С. 86 59. Черепанин А. И., Луцевич О. Э., Галлямов Э. А., Поветкин А. П. Острый холецистит // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 224 с. 60. Шулутко А.М., Агаджанов В.Г., Натрошвили А.Г., Натрошвили И.Г. Минимально инвазивные операции при холецистохоледохолитиазе // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18. № 1. с. 38-41 61. Шулутко А.М., Прудков М.И., Тимербулатов В.М., Ветшев П.С., Бебуришвили А.Г., Гарипов Р.М., Агаджанов В.Г., Чантурия М.О., Натрошвили А.Г., Нишневич Е.В., Столин А.В., Натрошвили И.Г., Кяров Н.Х. Минилапаротомные технологии при желчекаменной болезни: системный подход или хирургическая эквилибристика? //Анналы хирургической гепатологии. 2012. Т. 17. № 2. С. 34-41
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Джумабеков Ауесхан Толегенович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии с курсами колопроктологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель председателя правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова» по научно-клинической и инновационной деятельности.
Жарменов Самат Мадиханович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии с курсами колопроктологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
Жораев Тагабай Сапарханович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии с курсами колопроктологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
Жанбырбаев Султан Жанбырбаевич – магистр медицины, ассистент кафедры хирургии с курсами колопроктологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
Каштаев Рустем Елемесович – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии с курсами колопроктологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
Калиева Мира Маратовна – кандидат медицинских наук, доцент, клинический фармаколог АО «Национальный медицинский университет».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
Тургунов Ермек Мейрамович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии №2 НАО «Медицинский университет Караганды».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60
Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Острый холецистит
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
|---|---|
| Код | Название |
| K80.0 | Камни желчного пузыря с острым холециститом |
| K81.0 | Острый холецистит |
| K82.0 | Закупорка желчного пузыря |
| K82.2 | Прободение желчного пузыря |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| АЛТ | аланинаминотрансфераза | |
|---|---|---|
| АСТ | аспартатаминотрансфераза | |
| АЧТВ | активированное частичное тромбопластиновое время | |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека | |
| ЖКБ | желчнокаменная болезнь | |
| ЖКТ | желудочно-кишечный тракт | |
| ЖП | желчный пузырь | |
| ИВЛ | искусственная вентиляция легких | |
| КТ | компьютерая томография | |
| ЛХЭ | лапароскопическая холецистэктомия | |
| МЛТ | минилапаротомия | |
| МРТ | магнитно-резонансная томография | |
| МРХПГ (MRCP) | магнитно-резонансная холангиопанкреатография | |
| ОХ | острый холецистит | |
| УД | уровень доказательности | |
| УЗИ | ультразвуковое исследование | |
| ХЭ | холецистэктомия | |
| ЭКГ | электрокардиография |
Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи, реаниматологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное исследование или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное исследование или исследований случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующие популяции или РКИ с очень низким или невысоким систематической систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
K82.0 – Закупорка желчного пузыря
K80.0 – Камни желчного пузыря с острым холециститом
K81.0 – Острый холецистит
K82.2 – Прободение желчного пузыря
Классификация [11,15]:
| По этиологии: | калькулезный, бескаменный, паразитарный |
|---|---|
| По патогенезу: | обтурационный, ферментативный, сосудистый |
| Клинико-морфологические формы: | катаральный (обструктивный или обтурационный), флегмонозный, гангренозный, перфоративный (деструктивный). |
| По клиническому течению: | легкое, среднетяжелое, тяжелое |
Клинико-морфологическая классификация:
| Неосложненый (калькулезный, бескаменный) | катаральный, флегмонозный, гангренозный холецистит |
|---|---|
| Осложненный холецистит | перфорация ЖП, околопузырный инфильтрат, абсцесс, перитонит, механическая желтуха, холагнит, наружный или внутренний желчный свищ, острый панкреатит. |
Данная классификация удобна для формирования клинического диагноза.
Классификация по степени тяжести ОХ [11]:
| Легкая степень (Mild) | отсутствие критериев для более тяжелых форм, отсутствие органной дисфункции. |
|---|---|
| Средней тяжести (Moderate) | наличие хотя бы одного признака из: лейкоцитоз свыше 18*109/л; пальпируемый желчный пузырь; срок заболевания свыше 72 часов; наличие признаков местного воспалительного процесса, включая желчный перитонит; перивезикальный абсцесс; абсцесс печени; гангренозный или эмфизематозный холецистит. |
| Тяжелая (Severe) | наличие хотя бы одного признака органной дисфункции: - Сердечно-сосудистая система (гипотензия, требующая введения допамина в дозе 5 мг или более на кг веса в минуту или добутамина в любой дозировке); - Нервная система (нарушение сознания); - Респираторная система (отношение PaO2/FiO2 <300); - Почечная дисфункция (олигурия; уровень креатинина >176.8 мкмоль/л); - Печеночная дисфункция (протромбиновое время >1.5); - Гематологическая дисфункция (тромбоцитопения <100*109 /л). |
Патоморфологическая классификация [15]:
| Отечная форма | 2-4 суток, отек субсерозного слоя. |
|---|---|
| Некротическая форма | 3-5 суток отек с участками кровоизлияний и некрозов, некроз не вовлекает все слои стенки ЖП. |
| Гнойная форма | 7-10 суток, лейкоцитарная инфильтрация стенки ЖП с участками некроза и абсцедирования на всю толщу стенки, наличие перевезикального абсцесса. |
| Эмфизематозная форма | Эмфизема стенки ЖП на фоне инфекции, вызванной газообразующей анаэробной флорой. Наиболее часто выявляется у больных сахарным диабетом. |
| Хроническая форма | Атрофия слизистой и фиброз стенки. Возникает после нескольких рецидивирующих приступов ОХ. |
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [20,25]
| Жалобы и анамнез: | Боль в правом подреберье - чаще интенсивная, продолжительностью более 30 минут. Может начинаться в эпигастрии или левом подреберье с последующей миграцией в правое подреберье. Возникновение болей наиболее часто связано с употреблением жирной пищи. Тошнота и рвота. Снижение аппетита. Наличие приступа печеночной колики в анамнезе - примерно у 50% больных, которые имели 1 эпизод, печеночная колика повторяется в течение года [25]. |
|---|---|
| Физикальное обследование | Объективно во время желчной колики пациент нередко беспокоен, напряжен, старается выбрать положение тела, при котором интенсивность боли минимальна; |
| Физикальное обследование | Положительные симптомы: -Мерфи; -Грекова-Ортнера; -Мюсси-Георгиевского (френикуссимптом); Лихорадка; Желтуха - около 10% случаев ОХ. |
Лабораторные исследования:
Основные:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, амилаза крови);
коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ);
группа крови и Rh-фактор.
Дополнительные:
определение С-реактивного белка;
определение общего белка и белковой фракции;
кровь на ВИЧ-инфекцию;
кровь на вирусный гепатит.
Инструментальные исследования [20]:
ЭФГДС;
УЗИ брюшной полости;
Сцинтиграфия желчного пузыря и желчны протоков;
КТ органов брюшной полости;
МРТ (МРХПГ) желчных путей;
ЭКГ;
Обзорная рентгенография органов брюшной полости;
Обзорная рентгенография органов грудной клетки;
Интраоперационная холангиография;
Ретроградная холангиопанкреатикография;
Диагностическая лапароскопия.
Показания для консультаций специалистов:
консультация реаниматолога – при тяжелом течении ОХ;
консультация анестезиолога – при необходимости оперативного вмешательства, а также согласование тактики ведения предоперационного периода;
консультация терапевта – верификация и согласование лечения сопутствующей соматической патологии;
консультация специалистов другого профиля - при наличии соответствующей сопутствующей патологии.
Диагностический алгоритм
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Острый холангит | Клинико-лабораторные симптомы | МРТ - внутрипротоковое гнойное содержимое с низкой интенсивностью на T2взвешенном режиме и(или) средней интенсивности на Т2взвешенном режиме с подавлением сигнала от жира. | Триада Шарко (Charcot) -лихорадка с ознобом, желтуха и абдоминальная боль. Вся триада признаков наблюдается у 50%-70% пациентов с холангитом. |
| Хронический холецистит | Клинико-лабораторные симптомы | Нет специфических тестов. В операционном материале обнаружение атрофии слизистой и фиброз желчного пузыря. | Повторные приступы умеренной интенсивности или хроническая болезненность при крупных конкрементах |
| Язвенная болезнь | Клинико-лабораторные симптомы | Эндоскопическое исследование- ФЭГДС. | Жгучая боль в животе, которая возникает спустя час после еды или на голодный желудок. Часто является причиной пробуждения пациента ночью. Боль уменьшается при приеме пищи. |
| Острый панкреатит | Клинико-лабораторные симптомы | Утроенное или больше повышение амилазы. КТ - признаки воспаления поджелудочной железы | Боль в эпигастрии или параумбиликальной области с радиацией в спину. Экхимозы в периумбиликальной области или боковых областях свидетельствуют о тяжелом панкреатите. |
| Гемолитический криз при серповидноклеточной анемии | Клинико-лабораторные симптомы | В анализе крови - серповидные клетки, появление гемоглобина S или C. | Ассоциирован с ЖКБ. Боль может локализоваться в любой области живота (включая правое подреберье), которая не связана с желчным пузырем. |
| Острый аппендицит | Клинико-лабораторные симптомы | КТ - увеличенный червеобразный отросток с утолщенной, уплотненной и слоистой стенкой. | Боль обычно начинается в эпигастрии или параумбиликальной области с последующим перемещением в правую подвздошную область. |
| Нижнедолевая пневмония справа | Клинико-лабораторные симптомы | Рентгенография - затемнение в нижних отделах правого легкого. | Продуктивный кашель с лихорадкой, аускультативно - бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, притупление при перкуссии. |
| Острый коронарный синдром | Клинико-лабораторные симптомы | ЭКГ - признаки ишемии (подъем или депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, блокада левой ножки) В крови - повышение уровня кардиальных энзимов. | Обычно боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующая в челюсть и левое плечо. Может локализоваться в эпигастрии. В анамнезе могут быть сведения о стенокардии или наличие факторов риска (курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение). |
| ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | Клинико-лабораторные симптомы | Пробное назначение блокаторов протонной помпы купирует или уменьшает симптоматику. ФЭГДС - признаки эзофагита. pH-метрия - показывает высокую кислотность <4. | Изжога после еды, усиливающаяся в положении лежа или при наклонах. Рефлюкс кислого желудочного содержимого или дисфагия. |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амикацин (Amikacin) |
| Атропин (Atropine) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Метамизол натрия (Metamizole) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [55,62]: ликвидация приступа желчной колики.
Все больные с клинической картиной ОХ подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар.
Немедикаментозное лечение:
Диета: стол №5.
Режим постельный.
Медикаментозное лечение:
введение спазмолитиков (0,5 мл 0,1% раствора атропина);
восполнение ОЦК - инфузионная терапия (внутривенно растворы кристаллоидов) в зависимости от выраженности водно-электролитных нарушений. Инфузионная терапия в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента.
симптоматическая терапия.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Атропина сульфат М-холиноблокатор | Атропин | п/к или в/м по 0,25 -1 мг (0,25-1 мл | В |
Хирургическое вмешательство: нет.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [5,8,11,16,24,41,45]: ликвидация приступа желчной колики, устранение причины, вызвавшей ОХ (как правило) и его возможные осложнения, предотвращение возникновения осложнений ЖКБ в дальнейшем.
При ОХ должна применяться активно-выжидательная лечебная тактика.
Неотложные операции выполняются только у больных с ОХ, осложненным перитонитом в ближайшие 6 часов после поступления в стационар. Кратковременная предоперационная подготовка при этом должна быть направлена на коррекцию метаболических и электролитных нарушений.
Отсроченные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков ОХ и системных нарушений. связанных с эндогенной интоксикацией в течение первых 24-48 часов после поступления и до 3 - 10 суток. Операции, проводимые в этот срок, не относятся к плановым, так как даже спустя 8-10 дней от начала заболевания у 40-50% больных обнаруживаются деструктивные формы холецистита.
Тактический алгоритм, основанный на степени тяжести ОХ [8, 11, 41].
Легкая степень (grade I).
Пациентам назначаются пероральные антибиотики, в случае наличия признаков инфекции по клинико-лабораторным данным. Нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Индометацин) рекомендуются в качестве анальгетиков и ингибиторов простагландина. Медикаментозная терапия может быть достаточной для пациентов с легкой степенью ОХ и экстренная операции в этом случае не показана. Тем не менее большинству пациентов может быть выполненая ЛХЭ как первичное мероприятие.
Средняя степень (grade II).
Обычно пациенты данной группы не реагируют на медикаментозную терапию. Вопрос об операции принимается обычно в течении 1 недели с момента заболевания. ЛХЭ или открытая ХЭ являются методом выбора, однако в этой группе операция должна выполнятся наиболее опытными хирургами. В случае возникновения технических трудностей при ЛХЭ незамедлительно вопрос решается в пользу конверсии. Чрескожная холецистостомия используется в случаях очень высокого операционного риска в качестве временной меры, до улучшения клинической ситуации.
Тяжелая степень (grade III).
Данная группа пациентов нуждается в интенсивной терапии, мониторинге и коррекции органной дисфункции. Экстренное мероприятие - чрескожное дренирование ЖП или пункционная холецистостомия. После стабилизации состояния возможно проведение холецистэктомии.
В то же время при желчном перитоните на фоне перфорации ЖП показана экстренная холецистэктомия с дренированием брюшной полости.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):
Немедикаментозное лечение:
режим I;
диета 5;
холод в эпигастральную область;
установка назогастрального зонда при рвоте или при полном желудке перед операцией.
Медикаментозное лечение [24,38,45]: эмпирическая антибиотикотерапия при ОХ рекомендуется (УД – А) [38,45].
Рекомендуемый выбор антибиотиков при неосложненном ОХ:
Цефтриаксон 1 г в/в каждые 8 часов: у пациентов с аллергией к b-лактамным антибиотикам – Фторхинолоны.
При осложненном ОХ, включая высокий риск анаэробной инфекции (УД – А):
Цефепим 1 г в/в каждые 12 часов или Эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа.
Ингибиторы бетта-лактамаз:
Ампициллина натриевая соль, сульбактама натриевая соль 1,5-3 г в/в каждые 6 часов, при риске энтерококковой инфекции - комбинация с Гентамицином 240 мг в/в каждые 24 часа.
У пациентов с аллергией к b-лактамным антибиотикам - Фторхинолоны в комбинации с Метронидазолом 500 мг в/в каждые 6 часов.
Продолжительность терапии в послеоперационном периоде зависит от особенностей клинического течения. При осложненных случаях может быть пролонгирована до 5-7 суток. Переход на антибактериальную пероральную терапию возможен после восстановления функции ЖКТ (УД – А).
Отсутствие лихорадки в течение 24 часов (температура тела <38ºС), способность перорального приема, нормальные показатели лейкоцитов в крови, при этом уровень палочкоядерных нейтрофилов - 3% или менее являются критериями для прекращения антибактериальной терапии (УД – В).
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Цефтриаксон Антибактериальный препарат | Цефтриаксон | В/в, в/м по 1-2 г один раз в сутки, или разделенная на 2 приема (каждые 12 ч). В тяжелых случаях или при инфекциях, возбудители которых обладают умеренной чувствительностью к цефтриаксону, суточную дозу можно увеличить до 4 г. | В |
| Цефотаксим Антибактериальный препарат | Цефотаксим | При неосложненных инфекциях - внутримышечно или внутривенно, по 1 г каждые 12 часов; при инфекциях средней тяжести - внутримышечно или внутривенно, по 1 - 2 г каждые 8 часов; при сепсисе - внутривенно, по 2 г каждые 6 - 8 часов, при жизнеугрожающих инфекциях (при менингите) -внутривенно, по 2 г каждые 4 часа, максимальная суточная доза - 12 г. Продолжительность лечения устанавливают индивидуально. | А |
| Цефепим Цефалоспорины IV поколения | Цефепим | Режим дозирования устанавливается индивидуально с учетом тяжести течения заболевания. Взрослым и детям с массой тела более 40 кг при– 0.5-1 г 2 раза в сутки; при тяжелых инфекциях дозу увеличивают до 2 г 2 раза в сутки; при угрожающих жизни инфекциях – по 2 г внутривенно каждые 8 часов в течение 7 дней, доводя суточную общую дозу до максимальной – 12 г; | А |
| Метронидазол Противомикробные препараты | Метронидазол | Разовая доза составляет 500 мг, Интервал между введениями – 8 часов. Длительность курса лечения определяется индивидуально. Максимальная суточная доза – не более 4 г. | В |
| Ципрофлоксацин Противомикробные препараты | Ципрофлоксацин | Внутривенно 500 мг 1-2 раза в сутки 7-14 дней; Максимальная разовая доза – 500мг, максимальная суточная доза – 1000мг. | А |
| Левофлоксацин Противомикробные препараты | Левофлоксацин | Внутривенно 500 мг 1-2 раза в сутки 7-14 дней; Максимальная разовая доза – 500мг, максимальная суточная доза – 1000мг. | А |
| Гентамицина сульфат Аминогликозидные антибактериальные препараты. | Гентамицин | В/м, в/в. 80 мг х 2- 3 раза. Доза устанавливается индивидуально. Максимальная суточная доза — 5 мг/кг. | В |
| Амикацин Аминогликозидные антибактериальные препараты. | Амикацин | Внутримышечно, внутривенно (струйно, в течение 2 мин или капельно), по 5 мг/кг каждые 8 ч или по 7.5 мг/кг каждые 12 ч; бактериальные инфекции (неосложненные) - 250 мг каждые 12 ч; Максимальные дозы для взрослых - до 15 мг/кг/сут, но не более 1.5 г/сут в течение 10 дней. Продолжительность лечения при внутривенном введении - 3-7 дней, при внутримышечном - 7-10 дней. Внутривенно амикацин вводится капельно в течение 30-60 мин, в случае необходимости – струйно. | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Атропина сульфат М-холиноблокатор | Атропин | п/к или в/м по 0,25 -1 мг (0,25-1 мл | В |
| Флуконазол-СВС Противогрибковое средство для системного применения.Производные триазола. Флуконазол. | Флуконазол | 150 мг (3 капсулы) один раз в неделю | В |
| Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс. Электролиты. | Натрия хлорид, раствор для инфузий 0.9 % | Раствор для инфузий 0,9% 400 мл | С |
| Рингера раствор электролитов баланс восстанавливающее средство. | Рингера раствор | Раствор для инфузий. 500 мл | С |
| Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Ирригационные растворы. Прочие ирригационные растворы. Декстроза. | (5%) Декстроза | Раствор для инфузий. 500 мл | С |
| Омепразол. Ингибиторы протонового насоса. | Омепрозол | 20-40 мг х 1-2 раза в сутки | А |
| Анальгин Анальгетики. Анальгетики - антипиретики другие. Пиразолоны. Метамизол натрия | Метамизол натрия | Взрослым и подросткам старше 15 лет разовая доза составляет 500-1000 мг (1-2 мл 50% раствора) 2-3 раза в день не более 3-5 дней. | В |
| Кетонал. Кетопрофен. Нестероидные противовоспалительные средства. Пропионовой кислоты производные. | Кетопрофен | Внутримышечно вводят по одной ампуле (100 мг) один или два раза в день. | В |
Другие виды лечения: проведение новокаиновой блокады круглой связки печени для купирования болевого синдрома при ОХ.
Хирургическое вмешательство:
лапароскопическая холецистэктомия,
минилапаротомия
открытая холецистэктомия.
В отдельных случаях как первый этап выполняется чрескожная пункционная холецистостомия или эндоскопическое дренирование ЖП.
Алгоритм хирургической тактики при остром холецистите
Профилактические мероприятия [4,26]: профилактика ЖКБ - активный образ жизни, употребление пищи с повышенным содержанием клетчатки. При этом не допускать чрезмерно быстрого снижения веса и длительного голодания
Дальнейшее ведение [9,57]:
ранняя активизация;
энтеральное питание с первых суток, жидкая пища - с появлением кишечной перистальтики и отхождением газов;
извлечение назогастрального зонда (в случае установления) - в день операции;
по показаниям - продолжение инфузионной терапии, антибактериальной терапии, лечение сопутствующих заболеваний;
профилактика тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции низкомолекулярными гепаринами;
удаление контрольного дренажа (в случаях установки) на 2-3 сутки при отсутствии отделяемого;
удаление дренажа из холедоха (в случае установки) - при отсутствии признаков желчной гипертензии, после контрольной фистулохолангиографии, подтверждающей проходимость желчных путей, но не ранее 21 суток после операции для предотвращения желчеистечения в брюшную полость;
снятие швов с операционной раны после ЛХЭ - на 4 сутки, после открытой холецистэктомии - на 6-7 сутки;
выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 2-4 сутки после ЛХЭ, 4-6 сутки при минилапаротомии, 6-8 сутки при лапаротомии;
после ХЭ пациент должен наблюдаться в течение 2 недель после выписки из стационара. Наличие или отсутствие симптомов - желтухи, тошноты, рвоты, абдоминальной боли, возможность употребления пищи. Осмотр раны на предмет воспаления;
если была наложена чрескожная пункционная холецистостома, при отсутствии конкрементов и наличии на холангиограмме контрастированного пузырного протока, дренаж может быть удален через 6-8 недель после операции.
Индикаторы эффективности лечения:
устранение симптомных проявлений ОХ;
заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде и грыжи в позднем периоде;
отсутствие желтухи, лихорадки, болевого и других симптомов, указывающих на осложненное течение послеоперационного периода.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [4,17]:
установленный диагноз или обоснованное предположение о наличии ОХ являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой медицинской помощи в положении лежа на носилках с последующей обязательной госпитализацией в экстренном порядке.