Острый аппендицит (Кыргызстан)

Документ
Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. Неотложная хирургия органов брюшной полости (клиническое руководство) /Р.Л. Ахметшин, А.а. Болджиар, П.А. Болджиар и др.; под ред. П.Г. Кондратенко, В.И. русина. – Донецк, 2013. – 720 с. 2. Itskowitz MS, Jones SM. Appendicitis. Emerg Med. 2004;36:10-15. 3. Andersson R.E. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg. 2004;91:28-37. 4. American College of Radiology. Palpable abdominal mass. 2006. http://acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/GuidanceResources.aspx (last accessed 8 February 2010).Choi D, Park H, Lee YR, et al. The most useful finding for the diagnosing acute appendicitis on contrast-enhanced helical CT. ActaRadiol. 2003;44:574-582. 5. Ceydeli A, Lavotshkin S, Yu J, et al. When should we order a CT scan and when should we rely on the results to diagnose an acute appendicitis? CurrSurg. 2006;63:464-468. 6. Puylaert JB. Imaging and intervention in patients with acute right lower quadrant disease. BaillieresClinGastroenterol. 1995;9:37-51. 7. Bendeck SE, Nino-Murcia M, Berry GJ, et al. Imaging for suspected appendicitis: negative appendectomy and perforation rates. Radiology. 2002;225:131-136.J.F.Y.Lee, C.K.Lee, C.K.Leow, P.B.S. LaiandW.Y.Lau. Appendicitis In The Elderly. //Australian and new Zealand journal surgery. 2000:593-596. 8. Musunuru S, Chen H, Rikkers LF, et al. Computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis: definitive or detrimental? J Gastrointest Surg. 2007;11:1417-1421. 9. Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений: автореф. дисс. … канд. мед.наук. — М.; 1996. 10. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, et al. Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. AnnInternMed. 2004;141:537-546. 11. Mohamed А.,Bhat N. Acute Appendicitis Dilemma of Diagnosis and Management. //The Internet Journal of Surgery. 2010 Volume 23 Number 12. Musunuru S, Chen H, Rikkers LF, et al. Computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis: definitive or detrimental? J GastrointestSurg. 2007;11:1417-1421. 13. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15:557-564. 14. Ротков И.Л. Диагностические ошибки при остром аппендиците. — М.: Медицина, 1988. 15. Доброквашин С.В., Измайлов А.Г., Волков Д.Е, Бердникова Е.А. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных. — Практическая медицина, 2010. — № 8. 16. Коркан И.П. Диагностическая лапароскопия у беременных. — Хирургия, 1992. — № 2. — С. 63-66. 17. Brown JJ, Wilson C, Coleman S, Joypaul BV. Appendicitis in pregnancy: an ongoing diagnostic dilemma. ColorectalDis. 2009;11:116-22. 18. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy. Los Angeles (CA): Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES); 2011. 31 p. [185 references]. 19. Solomkin J.S., Mazuski J.E., Bradley J.S. et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010 Jan 15;50(2):133-64. [189 references]. 20. Dale W. Bratzler, E. Patchen Dellinger et al., Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery, ASHP report, Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283. 21. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA. et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010 Jan 15;50(2):133-64. [189 references] PubMed External Web Site Policy. . 22. Humes D, Speake W, Simpson J. Appendicitis. Clinical evidence. London: BMJ Publishing Group Ltd, 2006. 23. Sauerland SR, Lefering R, Neugebauer EAM. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 24. Стандарты диагностики и лечения. Новосибирск, 2005. – 38 с.

Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызская Республика, 720044, г. Бишкек, Национальный хирургический центр,

ул. И.Абдраимова, д. 25 Калжикеев Абдрасул Мусатаевич тел.: 0550055755

e-mail: shadykanov.kairat@mail.ru

Руководители рабочей группы

Ответственные исполнители

Медицинские рецензенты внутренние

Медицинские рецензенты внешние

Методологическая экспертная поддержка

Барыктабасова Б.К. - к.м.н., консультант отдела доказательной медицины МЗ КР, методолог по разработке и оценке качества клинических руководств и протоколов, специалист по доказательной медицине

В процессе апробации и рецензирования клинического протокола были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.

После апробирования и получения комментариев, рецензий данный клинический протокол был утвержден Экспертным советом по оценке качества Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

Шкала уровней доказательности

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по созданию данного клинического руководства все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики острого аппендицита.

2. ДИАГНОСТИКА

Диагноз острого аппендицита ставят на основании анамнеза, клинического осмотра, результатов лабораторных исследований. В случаях затруднения установления диагноза ОА, вызванных атипичным расположением червеобразного отростка исследование дополняют инструментальными методами диагностики.

Жалобы

При классической клинической картине ОА основная жалоба больного - боли в животе:

боль в правой подвздошной области;
иногда характер болей может существенно отличаться от описанных выше вследствие вариабельности анатомического расположения червеобразного отростка,
отсутствие аппетита, тошнота с однократной рвотой, задержка стула, слабость, недомогание.

Последовательность развития симптомов важна для постановки диагноза. Классическая последовательность развития симптомов заболевания - отсутствие аппетита, затем боли в животе и потом рвота.

Анамнез

боли начинаются в эпигастральной области, постепенно перемещаются в околопупочную область и через 1-12 ч локализуются в правой подвздошной области (симптом Кохера).

Объективный осмотр

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка.

Температура тела. На ранней стадии заболевания происходят небольшое повышение температуры тела и тахикардия. Значительное повышение температуры тела и учащение пульса свидетельствуют о возникновении осложнений (перфорация червеобразного отростка, формирование абсцесса).

При обычной локализации червеобразного отростка (спереди от слепой кишки), как правило, при пальпации живота имеется болезненность в правой подвздошной области (в точке Мак Бурнея).

Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины свидетельствуют о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.

Наибольшее диагностическое значение получила триада симптомов [2]. (Уровень В):

боль в правой подвздошной области,
напряжение мышц в этой области,
положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать:
при тазовом расположении червеобразного отростка;
при его ретроцекальном и забрюшинном расположении;
у больных пожилого и старческого возраста;
в первые часы заболевания при простом (катаральном) аппендиците.

В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы (Ситковского, Ровзинга, Раздольского, Крымова, Бартоломье-Михельсона), обязательно исследование через прямую кишку и бимануальное гинекологическое исследование у женщин.

Дополнительные физикальные симптомы острого аппендицита:
Ситковского – у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его смещением;
Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в проекции нисходящей ободочной кишки;
Раздольского – болезненность при перкуссии над очагом воспаления;
пахово-мошоночный симптом Крымова – появление боли после введения кончика пальца и пальпации брюшины через наружное отверстие правого пахового канала;
Бартоломье-Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
Запирательного отверстия – появление болей при повороте согнутого правого бедра внутрь в положении больного на спине;
Образцова – при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине боль усиливается при поднимании правой выпрямленной ноги.

Рекомендации на догоспитальном уровне:
Наличие болей в животе требует целенаправленного исключения диагноза "острый аппендицит" с учетом разнообразия его атипичных форм.
Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат основанием для направления больного в хирургический стационар. При этом в случае атипичной клинической картины допустимо использовать диагноз направления "острый живот".
Исследование анализа крови на характерные при аппендиците лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево.
При неясном диагнозе, подозрении, когда аппендицит не исключается противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов.
В случае категорического отказа от госпитализации больной и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте.

Рекомендации в стационаре:
Хирург обязан госпитализировать больного не только с ясным диагнозом острого аппендицита, но и в случаях, когда имеется лишь подозрение на острый аппендицит, при наличии отдельных его признаков.
При невозможности подтвердить или исключить диагноз острого аппендицита после первичного обследования осуществляется динамическое наблюдение в условиях хирургического стационара: повторные осмотры каждые 2 часа, повторное исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Проводят УЗ исследование. По показаниям - консультация гинеколога, уролога.
Наблюдение осуществляется в течение 12 часов, после чего диагноз острого аппендицита либо снимается, либо принимается решение об операции, либо (при возможности) выполняется диагностическая лапароскопия, которая при подтверждении диагноза закончится лапароскопической аппендэктомией.

Диагностические тесты для подтверждения острого аппендицита [2].

Анализ крови на лейкоциты и лейкоцитарную формулу

Для пациентов с острым аппендицитом характерен умеренный лейкоцитоз (10-18х109/л) с преобладанием нейтрофилов (Уровень В) [3].
Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает диагноз острого аппендицита.
Если клинические результаты подтверждают у пациента острый аппендицит, нет надобности в дальнейших исследованиях, которые могут привести к задержке хирургического вмешательства [2].
У пациентов с пальпируемым интрабрюшным инфильтратом должны быть проведены УЗИ или КТ-исследования [4].

Тесты, чтобы исключить другие причины

Пациентам с сомнительной клинической картиной острого аппендицита для подтверждения или исключения диагноза должны быть назначены УЗИ или КТ-исследования [5].
Редко, когда при УЗИ удается визуализировать червеобразный отросток по всей длине. Однако, это имеет значение для обнаружения альтернативных причин брюшной боли [6].
В зарубежных рекомендациях КТ-исследование все чаще используется как начальный диагностический тест на острый аппендицит [7]. В то же время некоторые авторы рекомендуют использовать КТ выборочно при подозрении на острый аппендицит, поскольку задержка в оперативном вмешательстве увеличивает число перфоративных форм острого аппендицита [8]. Более того, КТ, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, неприемлема в качестве рутинного исследования из-за лучевой нагрузки и высокой стоимости, ограничивающей ее доступность для большинства лечебных учреждений [2].
Исследуют общий анализ мочи для исключения возможной инфекции мочевых путей или почечной колики. У женщин репродуктивного возраста должен быть проведен мочевой тест на беременность.

Диагностические тесты при подозрении на острый аппендицит

Диагностическая шкала при подозрении на острый аппендицит (шкала Alvarado).

Тест MANTRELS [13].

Тест основан на клинических особенностях пациентов. Чем выше баллов из возможного общего количества 10, тем больше шанс наличия острого аппендицита

M: Перемещение боли в правую подвздошную область = 1 балл A: Анорексия = 1 балл

N: Тошнота и рвота = 1 балл

T: Напряжение в правой подвздошной области = 2 балла R: С-м Щеткина-Блюмберга = 1 балл

E: Повышенная температура = 1 балл L: Лейкоцитоз = 2 балла

S: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево = 1 балл.

Баллы 1-4: диагноз ОА мало вероятен,

Баллы 5-7: диагноз ОА вероятен,

Баллы 8-10: диагноз ОА определенный.

Особенности клиничекого течения ОА при атипичной локализации червеобразного отростка

При тазовой локализации

воспалённого червеобразного отростка боли выявляют в надлобковой области; пальпация передней брюшной стенки неинформативна, только при пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить важные симптомы острого аппендицита; возможны дизурические симптомы (учащённое болезненное мочеиспускание).

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка боли смещены в правый фланг и правую поясничную область.

Подпеченочный острый аппендицит. Изредка наблюдается высокое медиальное (подпеченочное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины скорее всего порождают мысль об остром холецистите. Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез является отправной точкой для установления правильного диагноза. Помимо этого, в большинстве случаев острого холецистита удается пальпировать увеличенный желчный пузырь, в то время как при остром аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе не удается; исключение составляют лишь случаи аппендикулярного инфильтрата.

Левосторонний острый аппендицит. Еще реже в клинической практике встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он наблюдается либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. В том и другом случае типичные для аппендицита симптомы наблюдаются в левой подвздошной области. Вместе с тем, если при подвижной слепой кишке аппендэктомия может быть без труда выполнена путем обычного правостороннего доступа, то в случае истинного обратного расположения внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области. Вот почему, наблюдая клинику левостороннего острого аппендицита, необходимо прежде всего убедиться в отсутствии указанной аномалии, а затем уже дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости.

Острый аппендицит нужно дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства при состоянии «острый живот» (табл.1).

Дифференциальный диагноз острого аппендицита [6] Таблица 1.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Постановка диагноза аппендицита в пожилом возрасте чаще представляет трудности и становится причиной более поздних хирургических вмешательств. Типичные клинические симптомы (боли в правом нижнем квадранте живота, тошнота, рвота, повышение температуры тела) могут отсутствовать. Кроме того, клинические симптомы острого аппендицита могут имитировать наличие других, более частых заболеваний брюшной полости у пожилых. Ошибки в диагностике аппендицита у лиц пожилого возраста отмечаются в 15–35% случаев [14].

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ

Наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных, угрожающее жизни матери и плода. Аппендицит во время беременности встречается в 0,03-5,20% случаев [15].

В целом на первую половину беременности приходится 3/4 всех наблюдений острого аппендицита [15]. Наиболее часто аппендицит возникает в I (19-32%) и II триместрах (44-66%) беременности, реже в III триместре (15-16%) и послеродовом периоде (6-8%) [14]. Между тем, деструктивные формы аппендицита чаще возникают в III триместре и послеродовом периоде, а перинатальные исходы бывают хуже, если заболевание развилось во II триместре беременности [16].

Характерные симптомы ОА у беременных [15]:

Усиление боли в правой подвздошной области в положении на правом боку - симптом Бартоломье-Михельсона, появление болезненности в правой подвздошной области при подталкивании по левому ребру матки - симптом Грегори, выраженная болезненность при пальпации в положении на левом боку - симптом Ситковского, усиление боли при приведении к животу правой нижней конечности - симптом Лароша, кашлевой симптом Черемского - появление боли в правой подвздошной области при кашле.

Необходимо производить УЗИ, использование которого повышает процент правильных диагнозов до 83% [17]. Приоритет в диагностике аппендицита у беременных принадлежит лапароскопии. Применение лапароскопии как оптимального метода диагностики атипичных и малосимптомных форм аппендицита безопасно во всех триместрах беременности и послеродовом периоде (Level II, Grade B) [18].

При оценке лабораторных показателей необходимо помнить, что повышенный лейкоцитоз у беременных — явление физиологическое. Придавать значение этому показателю следует, когда число лейкоцитов превышает более 10000 мл3. Имеет значение не столько сам лейкоцитоз, сколько его изменение в динамике. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, лимфоцитопения свидетельствуют в пользу аппендицита. По степени выраженности лейкоцитоза можно судить о глубине морфологических изменений в червеобразном отростке.