Острые вирусные гепатиты B, C и D, передающиеся парентеральным путем: протокол профилактики и реабилитации

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 290 от «9» сентября 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Разработчики
1. – Мусабаев Э.И. – Директор института, академик, д.м.н., академик АН РУз – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
2. – Туйчиев Л.Н. – Заведующий кафедрой инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, д.м.н, профессор – Ташкентская Медицинская Академия
3. – Абдукадырова М.А. – Главный научный сотрудник, д.м.н., с.н.с. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
4. – Касимова Р.И. – Руководитель отдела, д.м.н. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
5. – Байжанов А.К. – Руководитель отдела, д.м.н., с.н.с. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
6. – Хикматуллаева А.С. – Заместитель директора по научной работе, д.м.н., с.н.с. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
7. – Рахимова В.Ш. – Доцент кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней, к.м.н. – Центра развития профессиональной подготовки медицинских работников
8. – Эгамова И.Н. – Заместитель главного врача по организационно-методической работе, PhD – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
9. – Бригида К.С. – Врач-инфекционист, PhD – Клиника НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
10. – Муминова М.Т. – Доцент, к.м.н. – Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской Академии
11. – Бакиева Ш.Р. – Врач-инфекционист, PhD – Клиника НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
12. – Абдурахимова Д.Р. – Врач-инфекционист – Клиника НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
13. – Долимов Т.К. – Врач-инфекционист, д.м.н. – Клиника РСНПМЦЭМИПЗ

Рецензенты
Камилов Фарход Хайдарович – д.м.н., доцент кафедры инфекционных, детских инфекционных болезней, эпидемиологии, фтизиатрии и пульмонологии Ташкентского педиатрического медицинского института
Кошерова Бахыт Нургалиевна – Главный инфекционист МЗ Республики Казахстан, доктор медицинских наук, профессор НАО "Медицинский университет Астана"

Пересмотр
Дата пересмотра: 2026
2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Информационный бюлеттен ВОЗ по вирусному гепатиту В от 18 июля 2023 года. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b 2. Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Рекомендации по профилактике и контролю инфекции HCV и хронических заболеваний, связанных с HCV. Рекомендации и руководства. https://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/management.htm#section1 1. Graham Parsons, Hepatitis C: epidemiology, transmission and presentation https://doi.org/10.1002/psb.1992 https://wchh.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/psb.1992 2. Информационный бюллетень ВОЗ по вирусному гепатиту С от 18 июля 2023 года. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-c 3. Информационный бюллетень ВОЗ по вирусному гепатиту Д от 20 июля 2023 года https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-d 4. Национальный протокол по диагностике и ведению вирусных гепатитов. Министерство здравохранения и семейного благосостояния Индии. https://main.mohfw.gov.in/sites/default/files/Diagnosis and management of viral%2 0Hepatitis Final_Reference File_0.pdf 5. Клинические рекомендации по острым парентеральным гепатитам взрослых (РФ). https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/672_1 6. Острый вирусный гепатит С у детей. Клинические рекомендации. Межрегиональной общественной организацией «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (МОО АВИСПО). Международной общественной организацией «Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням» https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/ostryj-virusnyj-gepatit-s-u-detej_14150/ 7. Клинические протоколы МЗ РК-2015 года. Острые вирусные гепатиты В, Д и С у взрослых. 8. Рекомендации EASL 2017 по гепатитам. https://easl.eu/publication/easl-guidelines-management-of-hepatitis-b/ 9. Рекомендации EASL 2018 по гепатитам. https://easl.eu/publication/easl-recommendations-treatment-of-hepatitis-c/ 12 . https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/255841/WER9227- rus.pdf?sequence=5&isAllowed=y 13. https://www.globalhep.org/sites/default/files/content/resource/files/2023- 08/hbv China guidelines update 2022.pdf 14. 15.

В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:

По организации процесса члены рабочей группы по направлению инфекционные болезни:

Список основных авторов:

Организационные аспекты протокола:

Информация об отсутствиии конфликта интересов: нет

Экспертная оценка со стороны специалистов Экспертной группы при Министерстве здравоохранения Республики Узбекистан:

Холматова К.Ш-к.м.н., заместитель главного врача по лечебной работе клиники РСНПМЦЭМИПЗ, главный специалист инфекционной Министерстве здравоохранения Республики Узбекистан.

Дата обсуждения.

Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации инфекционистов Узбекистана, организаторов здравоохранения (директоров филиалов РСНПМЦЭМИПЗ и заместителей), врачей региональных учреждений системы инфекционной службы в онлайн-формате 9 ноября 2023 г., протокол №9.

Руководитель рабочей группы - д.м.н. Академик АН РУз, Э.И.Мусабаев, директор НИИ Вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ

Данный клинический протокол и стандарт были разработаны при организационной и методической поддержке со стороны специалистов Министерство здравоохранения Республики Узбекистан. Под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Шарипова, Начальника отдела разработки и внедрения клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Нуримовой, и Г.Джумаевой.

Выписка из протокола координационного совета при Министерстве здравоохранения (29.04.2024, №3).

Условия пересмотра протокола: через 3 года после опубликования или при наличии новых методов диагностики и лечения с доказанной эффективностью.

Список сокращений

Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Краткое описание

Приложение 1
к приказу № 290

от «9» сентября 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙЦЕНТР ЭПИДЕМИОЛОГИИ МИКРОБИОЛОГИИ, ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В, С И Д, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ ПУТЕМ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПО НОЗОЛОГИИ «ПАРЕНТЕРЛЬНЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В, С, Д»

Вводная часть

Коды по МКБ-10:

Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:

Научно-исследовательский институт вирусологии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний.

Пользователи протокола:

Врачи общей практики, терапевты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, акушер- гинекологи, хирурги, невропатологи, гастроэнтерологи, клинические ординаторы, магистры, докторанты медицинских вузов.

Настоящий протокол является основой для внедрения современных методов диагностики и лечения парентеральных вирусных гепатитов в практику здравоохранения повсеместно.

Категория пациентов в данной нозологии:

дети, взрослые, беременные женщины.

Основная часть.

Введение

Гепатит B является серьезной глобальной проблемой здравоохранения. Бремя инфекции является самым высоким в Западно-Тихоокеанском регионе и Африканском регионе ВОЗ, где хронически инфицированы 116 миллионов и 81 миллион человек соответственно. Шестьдесят миллионов человек инфицированы в Регионе Восточного Средиземноморья ВОЗ, 18 миллионов – в Регионе Юго-Восточной Азии ВОЗ, 14 миллионов – в Европейском регионе ВОЗ и 5 миллионов – в Американском регионе ВОЗ.

В соответствии с данными ВОЗ 2019 года, распространенность HBsAg среди населения составила 3,8% во всем мире, около 1,5 миллиона новых инфекций, 296 миллиона хронических инфекций ВГВ и 820 000 смертей из-за печеночной недостаточности, цирроз печени или первичная гепатоцеллюлярная карцинома.

В регионе Западной части Тихого океана распространенность ВГВ умеренная, при этом положительная реакция на HBsAg наблюдается у 5,9% населения в целом. Это переводится как около 140 000 новых инфекций и 470 000 смертей из-за осложнений, связанных с ВГВ, в 2019 г.

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b

Вирус гепатита С (ВГС) оказывает значительное глобальное воздействие: 58 миллионов человек хронически инфицированы и ежегодно происходит около 1,5 миллиона новых случаев заражения. Эти цифры по-прежнему имеют значительные глобальные различия. В странах с высоким уровнем дохода распространенность обычно ниже 2% (см. Таблицу 1).

По оценкам ВОЗ, в 2019 году от гепатита С умерло около 290 000 человек, в основном от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Таблица 1

Страны с самой высокой распространенностью гепатита С в мире

https://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/management.htm#section1

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/rr/rr6902a1.

htm https://wchh.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/psb.1992

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-c

Гепатит D — это воспалительное поражение печени, вызванное вирусом гепатита D (ВГD), которому для репликации необходимо присутствие ВГВ. Без наличия у пациента вируса гепатита В заражение гепатитом D невозможно. Коинфекция вирусами гепатита D и B считается наиболее тяжелой формой хронического вирусного гепатита ввиду более стремительного развития гепатоклеточной карциномы и заболевания печени, которое приводит к летальному исходу.

Единственным способом профилактики гепатита D является вакцинация против гепатита B. Согласно оценкам, вирусом гепатита D (ВГD) заражено во всем мире почти 5% людей, страдающих хроническим гепатитом В, и примерно каждый пятый случай болезни печени и рака печени у инфицированных ВГВ связан с коинфекцией ВГD.

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-d

Определение – профилактики или реабилитации:

Профилактика – основное направление медицины и включает в себя мероприятия государственного, социально-экономического, гигиенического и лечебно-медицинского характера с целью обеспечить высокое состояние здоровья и предупредить возникновение болезней. https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0#%D0%9B%D0%B8%D 1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%82%D1%83%D1%80%D0%B0

Реабилитация определяется как «комплекс мероприятий, направленных на восстановление функциональных возможностей человека и снижение уровня инвалидности у лиц с нарушениями здоровья с учетом условий их проживания».

https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/rehabilitation

Методы и процедуры реабилитации:

Цель реабилитации: улучшение качества жизни оздоровление и укрепление организма

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

Критерии для определения этапа и объема реабилитационных процедур:

Показания к проведению профилактики и реабилитации:

толерантность пациента к физическим нагрузкам;

Улучшение обмена веществ, оздоровление и укрепление организма

Уменьшение застойных явлений в печени и желчном пузыре.

Увеличение подвижности диафрагмы - главного регулятора внутрибрюшного давления.

Улучшение кровообращения в печени и других органах брюшной полости.

Содействие оттоку желчи в желчном пузыре.

Критерии для определения этапа и объема реабилитационных процедур (международные шкалы согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья).

-по показаниям

Этапы и объемы реабилитации

(указываются этапы и объемы медицинской реабилитации, а также медицинские организации, их осуществляющие, в соответствие с профилем).

I этап реабилитации - щадящий двигательный режим (2-4 дня) начало - на стационарном звене

ЛФК полностью противопоказана в острый период болезни при высокой температуре тела, РОЭ и сильных болях

При этом не является противопоказанным:

а) наличие субфебрильной температуры тела;

б) наличие болезненности при пальпации в области желчного пузыря, небольшое увеличение печени, также легкие болезненные ощущения в области печени;

в) незначительная желтуха, иногда возникающая у больных ангио-холециститом в результате задержки оттока желчи из желчного пузыря,

Упражнения для мышц брюшного 'пресса и дыхательные упражнения способствуют улучшению желчеотделения и быстрой ликвидации желтухи.

Наилучший эффект лечебной физкультуры при болезнях печени, в частности для оттока желчи, несомненно, достигается в исходном положении лежа, при этом из 4-х возможных положений каждое имеет свои особенности (лежа на спине, животе, на правом боку, на левом боку). Исходное положение лежа на спине позволяет значительно расширить круг упражнений для брюшного пресса, конечностей и диафрагмального дыхания тем не менее эффект использования упражнений в этом исходном положении для оттока желчи несколько ниже, чем в первом варианте. Исходное положение лежа на животе обеспечивает повышение давления брюшной полости. За счет образования так называемого прессорного давления на желчный пузырь возникает дополнительное воздействие, способствующее его опорожнению. В исходном положение стоя создается возможность применения широкого комплекса гимнастических упражнений. Это положение менее благоприятно для оттока желчи, зато расширяет область двигательных, дыхательных и игровых упражнений. Последнее особенно важно при работе с детьми.

Питание для восстановления функции печени

Рекомендуется полноценное питание 5–6 раз в сутки, небольшими порциями.

Таблица 1

Обязательные компоненты питания

II этап реабилитации - щадяще-тренирующий режим (6-9 дней) - амбулаторно.

После выписки из стационара ЛФК не только показана, но и необходима, поскольку в большинстве случаев больные выходят из больницы с остаточными явлениями заболевания. Именно в этот период систематические занятия ЛФК позволяет значительно укрепить здоровье больного. Комплексы ЛФК применяются в определенной последовательности. Нагрузка усиливается по мере увеличения тренированности.

Большое значение как общеукрепляющие, повышающие жизненный тонус организма, укрепляющие нервную систему и способствующие выздоровлению имеют вспомогательные физкультурные мероприятия. К ним относятся упражнения с длительной умеренной физической нагрузкой (прогулка по ровной местности, терренкур, экскурсии пешком, ближний туризм). В определенных условиях целесообразно применять плавание, катание на лыжах и коньках, игры в волейбол, теннис. Хороший эффект дают занятия трудотерапией на свежем воздухе — огородные, садовые работы, и другие.

III этап - тренирующий период (15-20 занятий и более) - реабилитационный центр - санаторий

Занятия ЛФК;

физические упражнения;

массаж живота и кишечника.

Задачи лечебной физической культуры при болезнях печени (Куркин В.А. Фармакогнозия. – Самара: ООО «Офорт», ГОУВПО «СамГМУ», 2004.)

Принципы проведения общественных профилактических мероприятий и индивидуальной профилактики:

Профилактические и противоэпидемические общественные мероприятия при ОВГ основываются на принципах, разработанных для парентеральных (гемоконтактных) групп инфекций с учетом особенностей его эпидемиологии. Комплекс профилактических мероприятий должен быть максимально направлен как первичную, так и на вторичную профилактику ОВГ.

Методы и процедуры профилактики:

Цель профилактики (указываются цели профилактики):
воздействия на факторы риска и предупреждение возникновения повторного развития заболеваний.

Специфическая профилактика ВГВ – вакцинация

Специфическая профилактика ВГС – нет

Специфическая профилактика ВГД – нет, вакцинация против ВГВ предотвращает заражение ВГД

Перечислите виды проведения мероприятий в первичной профилактике по данной нозологии (необходимо написать информацию, которые будут освещать ответы на эти вопросы – какие мероприятия, вид мероприятий, для кого они предназначены, кто должен их проводить, где их необходимо проводить и когда необходимо проводить мероприятия?);

Часть привитых детей (5–10%) плохо реагирует на вакцинацию и во взрослом возрасте останутся восприимчивыми к заражению вирусом гепатита В.

Члены семьи и половые партнеры лиц с ХГВ подвергаются повышенному риску ВГВ- инфекцией, и их следует вакцинировать, если они отрицательны на HBsAg, анти-HBs и IgG анти-HBc. График дозирования зависит от типа вакцины, возраста на момент введения, необходимость быстрой иммунизации и отсутствие ответа на вакцинацию против гепатита В в прошлом.

В группах, таких как медицинские работники или половые контакты с HBsAg-позитивными лицами, желательно провести постиммунизационный тест на анти-HBs, а лицам, не ответившим на прививку, следует пройти повторный курс вакцинации из трех доз (с интервалом в 1 месяц). Это приводит к повышению уровня защитных антител у 44–100% людей.

Группы риска по заражению ВГВ должны быть вакцинированы: Лица с диабетом, Младенцы, родившиеся с весом менее 2000 граммов, Пациенты с хронической почечной недостаточностью, ВИЧ-позитивные лица и другие лица с ослабленным иммунитетом.

Беременные женщины. Ни беременность, ни период лактации не являются противопоказаниями для вакцинации против гепатита В https://www.who.int/publications/i/item/WER9227

1 сутки ВГВ- 1

2 месяца ВГВ-2

3 месяца ВГВ-3

4 месяца ВГВ-4

Календарь профилактических прививок в Республике Узбекистан

Неспецифическая профилактика

Критерии для определения проведения видов профилактики (согласно международным стандартам, данным основанных доказательной медицины):

Улучшение общего состояния пациента;

Улучшение функции печени и ЖВП

Приложение 2

Особенности питания.

Диета обеспечивает полноценное питание, щадяще действуя на печень. В результате работа печени и желчных путей приходит в норму, улучшается желчеотделение. Стол №5 содержит оптимальное количество белков, жиров и углеводов, и одновременно исключает продукты, которые богаты пуринами, азотистыми веществами, холестерином, эфирными маслами, щавелевой кислотой, продуктами окисления жира, которые образуются при жарении. При этом рацион диеты №5 обогащён клетчаткой, пектинами, жидкостью.

Питание по этой диете исключает жареные блюда, изредка допускаются тушёные, а преобладают отварные и запечённые блюда. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи. Овощи не пассеруют. Оптимальное количество приёмов пищи – пять- шесть раз в сутки, при этом пища должна быть только в тёплом виде. Особенность диеты №5 в том, что она должна применяться длительно, в течение полутора-двух лет. Важно отметить, что вне периодов обострений рацион не сильно отличается от здорового питания, за исключением лишь некоторых особенностей. Поэтому такая продолжительность не должна пугать и настораживать.

Диета №5: химический состав и энергетическая ценность.

Белки – 90-100 г (60% животные), жиры – 80-100 г (30% растительные), углеводы – 350-400 г (70-90 г сахара), соль – 10 г, свободной жидкости – 1,8 – 2,5 л. Калорийность диеты – 2500- 2900 ккал.

Стол №5 таблица продуктов: разрешенные и запрещенные

Два типа лечебного стола №5.

Выделяют два типа этой диеты. Диета №5а назначается людям, которые имеют острый гастрит и холецистит в начальной стадии, ангиохолит и другие поражения желчных путей, заболевания печени и желчных путей в сочетании с воспалительными желудочными и кишечными болезнями либо с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Она восстанавливает функции печени и желчных путей, стимулирует желчеотделение и накопление гликогена в печени. Эта диета соответствует общим правилам стола №5.

Диета №5б показана при хроническом панкреатите в период выздоровления после обострения, а также рекомендуется вне стадии обострения. Цель этой диеты – привести в норму работу поджелудочной железы, уменьшить возбудимость желчного пузыря. Поэтому в рационе резко ограничены экстрактивные вещества, пурины, тугоплавкие жиры, холестерин, эфирные масла, грубая клетчатка. Недопустимы жареные блюда. Одновременно увеличено количество витаминов.