Острые вирусные гепатиты A и E: протокол диагностики и лечения
Страна
Узбекистан
Год
2024
Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)
Пересмотр
Дата пересмотра: 2026
2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Ўзбекистн Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг 2018 йил 27 августдаги “Ўзбекистон Республикасида вирусли гепатитларнинг ташхисоти, давоси ва профилактикаси бўйича чора-тадбирларни янада такомиллаштириш тўғрисида” ги 542-сон буйруғи; 2. Клинические рекомендации оказания медицинской помощи детям с острым вирусным гепатитом А, Общественная организация «Евроазиатское общество по инфекционным болезням», 2015 г., 33 С.; 3. Клинические рекомендации Клинические рекомендации «Острый гепатит A (ГА) у взрослых» (одобрены Минздравом России), 2021 (РФ) https://cr.minzdrav.g+ov.ru/schema/718_1; https://www.policlinika-fts.ru/upload/medialibrary/644/6446609f9ad190b44fb7c9599e1089fd.pdf 4. Информационный бюллетень ВОЗ от 20 июля 2023 года. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-a 5. Информационный бюллетень ВОЗ от 20 июля 2023 года. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-e 6. Investigating the spatio-temporal variation of hepatitis A in Korea using a Bayesian model. 2023 Jan 20:10:1085077. doi: 10.3389/fpubh.2022.1085077. eCollection 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36743156/ 7. Постановление службы санитарно-эпидемиологического благополучия и общественного здоровья республики узбекистан об утверждении санитарных правил, норм и гигиенических нормативов (СанПин №0020-22) проектирования, строительства и эксплуатации лечебно-профилактических учрежденийID-53775 (V-3). https://lex.uz/docs/5908394 8. Профилактика внутрибольничных инфекций. СанПиН № 0342-17. http://med.uz/ses/tashvil/documents/detail.php?ID=53664
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:
Научно-исследовательский институт вирусологии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний
В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
По организации процесса члены рабочей группы по направлению инфекционные болезни:
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний
1 Таджиев Б.М. Директор центра, д м.н., профессор РСНПМЦЭМИПЗ
3 Таджиева Н.У. Заместитель директора по научной работе, д.м.н. РСНПМЦЭМИПЗ
НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
1 Мусабаев Э.И. Директор института, д.м.н., Академик АН РУз НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
2 Абдукадырова М.А. Руководитель отдела института, д.м.н.. с.н.с. НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
Ташкентская Медицинская Академия
1 Туйчиев Л.Н. Зав. кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, д.м.н, профессор Ташкентская Медицинская Академия
2 Худайкулова Г.К. Главный детский инфекционист Минздрава Рес. Узбекистан д.м.н. Ташкентская Медицинская Академия
3 Рахматуллаева Ш.Б. Доцент кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, д.м.н. Ташкентская Медицинская Академия
Другие медицинские учреждения
1 Ярмухамедова Н.А. Заведующая кафедрой инфекционных болезней Самаркандского Государственного медицинского института Самаркандский Государственный медицинский институт
2 Шаджалилова М. С. Доцент кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней, пульмонологии и фтизиатрии Ташкентского педиатрического медицинского института д.м.н Ташкентский педиатрический институт
3 Усманова Э.М. Доцент кафедры инфекционных болезней Андижанского Государственного медицинского института Андижанский Государственный медицинский институт
4 Абуллабаева Н.Т. заместитель главного врача по лечебной части Городская клиническая инфекционная больница №5
5 Мадримов З.Х. главный врач, к.м.н. Хорезмская областная инфекционная больница
Список основных авторов:
- Абдукадырова Муаззам Алиевна - руководитель отдела Научно-исследовательского института вирусологии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, д.м.н., с.н.с.;
- Касимова Раъно Ибрагмовна – руководитель отдела Научно-исследовательского института вирусологии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, д.м.н.;
- Байжанов Аллаберган Кадирович - руководитель отдела Научно-исследовательского института вирусологии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, д.м.н., с.н.с.;
- Хикматуллаева Азиза Сайдуллаевна - заместитель директора по научной работе Научно-исследовательского института вирусологии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, д.м.н., с.н.с.;
- Рахимова Висола Шавкатовна - доцент кафедры инфекционных болезней Центра развития профессиональной подготовки медицинских работников, к.м.н.;
- Долимов Тохир Кенжабекўғли – заведующий отделением хроничесих гепатитов Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, д.м.н.
- Эгамова Интизор Нормухаммадовна - заместитель главного врача по органиизационно-методической работе Научно-исследовательского института вирусологии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, PhD;
- Бригида Крестина Степановна - врач клиники Научно-исследовательского института вирусологии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, PhD;
- Бакиева Шохиста Рустамовна - врач клиники Научно-исследовательского института вирусологии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, PhD.
- Абдурахимова Дилноза Равшановна - врач клиники Научно-исследовательского института вирусологии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний;
- Курбанова Гулноза Шукуровна – главный врач городской клинической инфекционной больницы №1 г. Ташкента
Рецензенты:
Камилов Фарход Хайдарович д.м.н., доцент кафедры инфекционных, детских инфекционных болезней, эпидемиологии, фтизиатрии и пульмонологии Ташкентского педиатрического медицинского института
Бахыт Нургалиевна Кошерова Главный инфекционист МЗ Республики Казахстан, доктор медицинских наук, профессор НАО "Медицинский университет Астана"
Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации инфекционистов Узбекистана, организаторов здравоохранения (директоров филиалов РСНПМЦЭМИПЗ и заместителей), врачей региональных учреждений системы инфекционной службы в онлайн-формате 7 апреля 2023 г., протокол №1.
Руководитель рабочей группы - д.м.н. Таджиев Б.М., директор РСНПМЦЭМИПЗ
Техническая экспертная оценка и редактирование:
| 1. Холматова Камола Шавкатовна | Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний |
|---|---|
| 2. Муминова Махбуба Тешаевна | Ташкентская Медицинская Академия |
Экспертная оценка специалистов Экспертной группы при Министерстве здравоохранения Республики Узбекистан:
| Шарипов Ф.Р. | Заместитель министра, д.м.н. |
|---|---|
| Алмарданов Ш. | Начальника управления медицинского страхования |
| Убайдуллаева С.А. | Начальник отдела разработки клинических протоколов и стандартов, д.м.н. |
| Джумаева Г. | Главный специалист отдела разработки клинических протоколов и стандартов |
Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке со стороны специалистов Министерство здравоохранения Республики Узбекистан. Под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Нуримова, С.Усманова и Г.Джумаевой.
Список сокращений
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
Анти HAV – IgM, IgG иммуноглобулины M, G против ВГА
АнтиHEV– IgM, IgG иммуноглобулины M, G против ВГЕ
ВВ внутривенное введение
ВГА вирусный гепатит А
ВГЕ вирусный гепатит Е
ВОП врачи общей практики
ИФА иммуноферментный анализ
ОАК обший анализ крови
ОАМ обший анализ мочи
ОВГ острый вирусный гепатит
РНK HAV геном вируса гепатита А
РНK HEV геном вируса гепатита E
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УД уровень доказательности
Настоящий протокол является основой для внедрения современных методов диагностики и лечения малярии в практику здравоохранения повсеместно.
Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
| 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
| УУР | Расшифровка |
|---|---|
| А | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| В | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| С | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Краткое описание
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ЭПИДЕМИОЛОГИИ, МИКРОБИОЛОГИИ, ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ “ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ А И Е”
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ А И Е»
Коды по МКБ-10:
В15 – , В17 Острый гепатит А и Е
https://mkb-10.com/?ysclid=lqniyld7w6585385596
https://www.rlsnet.ru/mkb?ysclid=lqnj2gy9r9554498634
https://classinform.ru/
https://classinform.ru/mkb-10/a05.1.html
Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
Введение
Гепатит А высоко контагиозное заболевание. Крупные вспышки гепатита А регистрировались в различных странах. Гепатит А присутствует во всем мире и возникает как в виде единичных случаев, так и в виде эпидемий, которые имеют тенденцию к цикличности. Причем при оценке широты распространения необходимо помнить, что на один случай заболевания, протекающего с желтухой, приходится как минимум пять случаев, протекающих без желтухи, которые обычно не регистрируются. Интенсивный показатель ГА в нашей республике в 2021 году составила 21,8 (абс. 7707 чел.), а 2022 году – 82,8 (абс. 29197 чел.). Вирус передается фекально-оральным путем. По оценкам ВОЗ, в 2016 г. гепатит А во всем мире унес жизни 7134 человек (что составляет 0,5% общей смертности от вирусного гепатита). Вирус гепатита А передается фекально-оральным путем, часто через зараженную воду.
По оценкам, в мире ежегодно инфицирования вирусом гепатита Е происходит в 20 млн случаев, из которых 3,3 млн случаев заболевания гепатитом E протекают с симптомами.
По оценкам ВОЗ, в 2015 г. от гепатита Е умерли приблизительно 44 000 человек (что составляет 3,3% совокупной смертности от вирусного гепатита). В Узбекистане вирусный гепатит Е выявляется в единичных случаях (в 2019 г -2 чел., 2021 г – 4 чел.). Вирус гепатита Е передается фекально-оральным путем, главным образом через зараженную воду [4, 6]. Гепатит Е встречается во всем мире, но наиболее часто распространен в странах Восточной и Южной Азии.
Определение:
Гепатит А – это воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А (ВГА). Вирус распространяется главным образом в результате употребления пищевых продуктов или воды, загрязненных фекалиями инфицированного человека. Это заболевание тесно связано с некачественным водоснабжением или заражением продуктов питания, плохими санитарными условиями, несоблюдением правил личной гигиены.
https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-a
Гепатит Е – это воспалительное поражение печени, вызываемое вирусом гепатита Е (ВГЕ). Существует не менее 4 генотипов вируса гепатита Е: 1, 2, 3 и 4. Генотипы 1 и 2 были обнаружены только у человека. Генотипы 3 и 4 циркулируют среди некоторых видов животных, включая свиней, кабанов и оленей, не вызывая у них заболевания; встречаются случаи заражения этими генотипами человека.
https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-a
Длительность инкубационного периода составляет от 15 до 30 дней (минимум – 7, максимум – 50 дней), в среднем – 20 дней.
Манифестные формы ГА протекают циклически, с различной степенью тяжести: легкая, средняя и тяжелая.
Продромальный (преджелтушный) период: длительность – от 4 до 7 дней, характеризуется гриппоподобным, реже диспепсическим или астеновегетативным вариантами клинических проявлений. Гриппоподобный вариант: острое начало, температура тела быстро повышается до 38-39 °C, часто с ознобом, и держится на этих уровнях 2-3 дня. Пациенты предъявляют жалобы на головную боль, ломоту в мышцах и суставах. Иногда появляются катаральные симптомы – насморк и болезненные ощущения в ротоглотке. Диспепсический вариант: снижение или исчезновение аппетита, боли и тяжесть в подложечной области или правом подреберье, тошнота и рвота. Возможна диарея (стул до 2- 5 раз в сутки). Астеновегетативный вариант: постепенное начало, температура тела остается нормальной. Преобладает слабость, снижается работоспособность, появляются раздражительность, сонливость, головная боль, головокружение.
Смешанный вариант: признаками нескольких синдромов. При пальпации органов брюшной полости отмечаются увеличение, уплотнение и повышение чувствительности печени, а нередко и увеличение селезенки. В конце преджелтушного периода (за 2-3 дня до появления желтушности склер и кожных покровов больные замечают потемнение, а испражнения – более светлыми (гипохоличными).
Период разгара (желтушный период) проявляется желтушностью склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Цвет мочи становится все более темным, испражнения – бесцветными. С появлением желтухи симптомы преджелтушного периода становятся менее выраженными и у значительной части больных исчезают, при этом дольше всего сохраняются общая слабость и снижение аппетита, иногда – чувство тяжести в правом подреберье. Температура тела в желтушном периоде обычно нормальная. При обследовании больного можно выявить увеличение, уплотнение и повышение чувствительности края печени. У 15-50% больных в положении на правом боку пальпируется край селезенки. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. Первый тон сердца на верхушке ослаблен. В крови повышено содержание общего билирубина, главным образом за счет прямого (связанного), резко нарастает активность аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы (АлАТ), снижен протромбиновый индекс (ПТИ). Характерны гематологические сдвиги: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Выраженное снижение концентрации билирубина крови происходит чаще всего на 2-й неделе желтухи. Одновременно наблюдается снижение активности аминотрансфераз. К 20-25-му дню с момента появления желтухи эти показатели обычно достигают нормы.
Период реконвалесценции: улучшение общее состояние, ослабление симптомов нарушения пигментного обмена, наступает "пигментный криз". Уменьшается желтушность кожи и слизистых оболочек, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, появляется четкая тенденция к нормализации биохимических показателей и прежде всего билирубина и протромбина. Период реконвалесценции длится около 2-3 месяцев. Общее состояние больных хорошее. Клинические проявления отсутствуют, изредка возможно появление тошноты, болей в животе. Возможны явления астении. Печень длительное время может быть увеличенной, слегка болезненной. При лабораторной диагностике периодически выявляется диспротеинемия, небольшое увеличение уровня печеночных ферментов.
Осложнения ГА, ГЕ возникают крайне редко. Возможны сохранение в период реконвалесценции гепатомегалии за счет фиброза печени, а также поражение желчевыводящих путей, чаще в форме дискинезии. Также возможны внепеченочные проявления в виде редких случаев острого рассеянного энцефаломиелита, миелита, острой моторной и сенсорной невропатии, менингоэнцефалита, острого холестатического синдрома, холецистита, панкреатит, крапивницы, плеврального выпота или асцита, острого гломерулонефрита или почечной недостаточности, гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза и рабдомиолиза.
Пользователи протокола:
Врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, невропатологи, клинические ординаторы, магистранты, докторанты медицинских вузов.
Категория пациентов в данной нозологии:
больные с острым гепатитом А и Е
B17 – Другие острые вирусные гепатиты
B15 – Острый гепатит a
Вид ОВГ: ВГА и ВГЕ
Критерий этиологического диагноза (маркеры):
Anti-HAV IgM, HAV-PНК,
Anti-HEV IgM, HEV-РНК
Форма тяжести:
Форма тяжести: Критериями формы тяжести являются степень выраженности синдромов интоксикации, желтухи и синтетической функции печени.
легкая форма – интоксикация не выражена, уровень общего билирубина до 85 мкмоль/л, ПТИ - свыше 75%.
среднетяжелая форма – интоксикация выражена, уровень общего билирубина до 150 мкмоль/л, ПТИ 60%-70%.
тяжелая и фульминантная формы – встречается редко, острый гепатит А может протекать в тяжелой форме и приводить к острой печеночной недостаточности, иногда это приводит к летальному исходу. Билирубин общий >150 мкмоль/л, ПТИ 40%-60%);
злокачественная (при гепатите Е у беременных женщин). Печеночная энцефалопатия, Геморрагический синдром (коагулопатия), сокращение размеров печени. Билирубин-протеидная диссоциация и билирубин-ферментная диссоциация.
По клиническим формам: манифестные: типичная (желтушная), желтушная с холестатическим компонентом, холестатическая, безжелтушная. Латентные (субклинические, инаппарантные).
По течению:
острое до 3 месяцев;
затяжное до 6 месяцев
с рецидивами, обострениями
Критерии оценки тяжести печеночной энцефалопатии:
1 стадия – невротический синдром: - психопатология: реакция на обращение и патологию сохранена, слабая способность к сосредоточению, истощаемость, эйфория или депрессия; - неврологические симптомы: легкий тремор губ, гиперрефлексия
2 стадия – сомнолентность: - психопатология: реакция на обращение заторможена, неадекватное поведение, дезориентация во времени пространстве, сонливость и беспокойство, спутанность сознания; - неврологические симптомы: выраженный тремор губ, гиперрефлексия, нарушение координации, скомканная речь
3 стадия – сопор: - психопатология: реакция на обращение снижена, летаргия, пациента еще можно разбудить, афазия, реакция на болевой раздражитель замедлена; - неврологические симптомы: клонические судороги, ригидность и спастичность мышц, атаксия, тремор губ, гиперрефлексия
4 стадия – кома: - психопатология: реакции на обращение нет, реакция на болевое раздражение заметно снижена, и ненаправленная, словесный контакт отсутствует; - неврологические симптомы: спонтанная двигательная активность отсутствует или движения некоординированные, клонические судороги, ригидность и спастичность мышц, сохранены первичные реакции, положительный рефлекс Бабинского
5 стадия – глубокая терминальная кома: - психопатология: отсутствует реакция на болевой раздражитель; - неврологические симптомы: тонус мышц вялый либо положение сгибания или разгибания.
Методы, подходы и процедуры диагностики
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический:
В преджелтушный период:
повышение температуры тела 37,00 до 38,50 (в 70-80% случаев)
снижение аппетита;
тошнота, рвота;
боли в животе, в области правого подреберья;
слабость, вялость, недомогание.
В желтушный период:
желтушность кожи и склер;
возможен зуд;
боли в животе, в области правого подреберья;
потемнение цвета мочи;
осветление цвета стула.
Анамнез заболевания:
острое начало заболевания с гриппопадобными симптомами: слабости, повышения температуры тела, диспепсии – тошнота, рвота, болей в животе, желтушности склер, темной мочи.
Эпидемиологический анамнез:
| C | - Контакт с больными с острым гепатитом А и гепатитом Е. Передается при употреблении инфицированной воды, пищи и через инфицированные грязные руки и предметы - Рекомендовано обратить внимание на сведения эпидемиологического анамнеза о - пребывание в очаге ГА в период, соответствующий инкубационному периоду всем - пациентам с подозрением на ГА с целью выявления источников инфекции, путей и факторов передачи заболевания - Рекомендовано обратить внимание на поездки в районы с высокой эндемичностью ГА, ГЕ без предварительной иммунизации в период, соответствующий инкубационному периоду всем пациентам с подозрением на ГА, ГЕ с целью выявления источников инфекции, путей и факторов передачи заболевания - Рекомендовано обратить внимание на наличие эндемичной вспышки ГА,ГЕ (водного или пищевого характера) всем пациентам с подозрением на ГА с целью выявления источников инфекции, путей и факторов передачи заболевания Рекомендовано обратить внимание на характерную сезонность ГА , ГЕ (осенне-зимний период) с максимумом заболеваемости в сентябре-ноябре https://www.vyatsu.ru/uploads/file/2306/gepatit_a_2021.pdf |
Жалобы пациента
| C | - тошнота; - рвота; - желтушность склер; - желтушность кожных покровов; - темная моча; - осветление цвета стула; - повышение температуры тела; - общая слабость; |
Физикальное обследование: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/718_1
| C | Общий осмотр с выявлением наличия желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/672_1 |
|---|---|
| C | Пальпации живота с определением размеров (увеличение или уменьшение) и консистенции печени и селезенки. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/672_1 |
| C | Определение признаков декомпенсации функции печени (энцефалопатия, периферические отеки, геморрагический синдром). https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/672_1 |
| C | Рекомендуется всем пациентам с наличием признаков острой печеночной недостаточности оценка степени нарушения сознания и комы по шкале Глазго не позднее 30 минут от момента поступления в стационар для своевременного перевода и дальнейшего оказания специализированной помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/672_1 |
| C | Рекомендован перевод в ОРИТ пациентов с тяжелым течением острых энтеральных вирусных гепатитов и развитием печеночной комы при наличии неотложных состояний для проведения интенсивной терапии. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/672_1 |
Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости:
| C | Рекомендуется всем пациентам с острыми энтеральными вирусными гепатитами выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства для диагностики увеличения и изменения структуры печени, увеличения селезенки, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта. |
|---|---|
| C | Возможно увеличение селезенки (спленомегалия) вирусы гепатитов А и Е поражают не только орган мишень - печень, но и эпителий желчевыводящих протоков, а также желчный пузырь. При холестатической форме гепатитов А и Е это поражение проявляется виде воспаления, сопровождающегося острым реактивным отеком. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/718_1 |
| C | Комментарий: характерна гепатомегалия без изменения структуры печени, возможна спленомегалия. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/672_1 |
Показания для консультации специалистов
| C | консультация анестезиолога-реаниматолога – при наличии неотложных состояний (в том числе с печеночной комой) с целью определения показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) не позднее 30 минут от момента поступления в стационар |
| C | консультация хирурга - при интенсивных болях в животе, снижении гипотонии, геморрагическом синдроме с целью исключения острой хирургической патологии и определения показаний к переводу в хирургическое отделение |
| C | консультация невропатолога – при наличии признаков энцефалопатии с целью исключения неврологической патологии |
| C | консультация акушер-гинеколога - при беременности с целью оценки состояния беременности, исключения патологии и совместного наблюдения инфекционистом за состоянием беременной до выздоровления от острых вирусных гепатитов А и Е. |
Диагностический алгоритм:
Лабораторные исследования
Основная лабораторная диагностика:
Биохимический анализ крови:
| C | Рекомендовано выполнение биохимического анализа крови (исследование уровня общего билирубина, уровня свободного и связанного билирубина, определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (АлАТ, АсАТ) всем пациентам с подозрением на острые энтеральные вирусные гепатиты для определения выраженности экскреторно-билиарного синдрома, активности цитолитического синдрома и степени тяжести оценки заболевания. |
|---|---|
| Комментарии: характерно увеличение активности АлАТ, АсАТ,. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/672_1 | |
| C | выполнение протеинограммы Рекомендуется всем пациентам с подозрением на острые энтеральные вирусные гепатиты тяжелой степени для выявления снижения белково-синтетической функции печени. |
| C | Комментарии: характерна диспротеинемия при осложненном течении. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/672_1 |
| C | Рекомендовано пациентам при тяжелом течении с развитием печеночной недостаточности исследование уровня общего белка в крови, соотношения белковых фракций методом электрофореза времени в крови или в плазме, исследование уровня натрия и калия в крови пациентам с острыми парентеральными вирусными гепатитами и печеночной комой не позднее 3 часов от момента поступления в стационар для базовой оценки показателей. |
| C | Комментарии: при тяжелом течении с развитием печеночной недостаточности возможно развитие гипоальбуминемии, диспротеинемии, нарушения электролитного состава крови. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/672_1 |
Исследование системы гомеостаза.
| C | Рекомендуется пациентам с острыми энтеральными вирусными гепатитами для определения степени тяжести исследование системы гемостаза -протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, тромбинового времени в крови, (ПТИ и МНО) для оказания своевременной помощи. |
|---|---|
| https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/672_1 |
Иммуноферментный анализ крови:
| Рекомендуется всем пациентам с подозрением на острый ВГА, ВГЕ проведение серологических исследований определения антител и антигенов к ВГА,ВГЕ методом иммуноферментного анализа для подтверждения этиологического фактора заболевания | |
|---|---|
| B | - anti-HAV IgM положительный при остром гепатите А; - anti-HEV IgM положительный при остром гепатите Е https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/718_1 |
Полимеразная цепная реакция:
| Рекомендуется определение РНК ВГА, РНК ВГЕ в крови методом ПЦР качественное исследование пациентам с подозрением на острый ВГА, ВГЕ как критерий для ранней диагностики | |
|---|---|
| B | - РНК ВГА,ВГЕ качественный https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/718_1 |
Дополнительные лабораторные исследования:
Общий анализ крови:
| C | Рекомендуется всем пациентам с подозрением на острые энтеральные вирусные гепатиты выполнение клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы для своевременного выявления осложнений и неотложных состояний и в комплексной оценке степени тяжести заболевания. |
|---|---|
| C | Комментарии: при неосложненном течении острых энтеральных вирусных гепатитов характерны лимфоцитоз, лейкопения, нейтропения, анемия возникает редко. При фульминантной или осложненных формах наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, замедление СОЭ. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/672_1 https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/718_1 |
Общий анализ мочи:
| C | Рекомендуется всем пациентам с подозрением на острые энтеральные вирусные гепатиты выполнение общего анализа мочи для выявления признаков нарушения пигментного обмена и сопутствующей бактериальной инфекции мочевыводящих путей. |
|---|---|
| C | выявление желчных пигментов в моче; https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/718_1 |
| C | Комментарии: Характерны изменение цвета мочи, повышение уробилиногена и желчных пигментов. Выявление в моче уробилина и желчных пигментов возможно уже в преджелтушном периоде, это первые признаки нарушения пигментного обмена https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/672_1 |
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Дифференциальная диагностика острых гепатитов А и Е:.
| C5 | - с другими вирусными гепатитами и заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи для достоверного подтверждения диагноза; https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/718_1 |
с острыми вирусными гепатитами В – при наличии гепатомегалии и желтухи;
с острыми вирусными гепатитами С – при наличии гепатомегалии и желтухи;
с калькулезным холециститом – при наличии боли в правом подреберье;
с лептоспирозом – при наличии гепатомегалии, спленомегалии;
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Острые вирусные гепатиты В | Наличие гепатомегалии, желтухи | ИФА (HBsAg), | При остром вирусном гепатите В обнаруживается HBsAg |
| Острые вирусные гепатиты С | Наличие гепатомегалии, желтухи | ПЦР (РНК HCV качественный) | При остром вирусном гепатите С обнаруживается РНК HCV. |
| Калькулезный холецистит | Наличие боли в животе | Биохимический анализ крови, ОАК, УЗИ органов брюшной полости, возможно КТ или МРТ | Отсутствие контакта с больным гепатитом А и Е, высокая температура (38-390 С), тахикардия, положительные желчнопузырные симптомы, селезенка не увеличена, лейкоцитоз, нейтрофилёз, увеличение СОЭ |
| Лептоспироз | Наличие гепатомегалии, возможно спленомегалии | Пальпация живота | Контакт с животными; купание в реках или озерах, боли в икроножных мышцах, гиперемия лица, инъекция сосудов конъюнктивы, кровоизлияния в склеру; пятнистая сыпь, при пальпации живота безболезненный |
Тактика лечения на амбулаторном уровне:
| С | В случаях ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ допускается лечение больного с лабораторно подтвержденным диагнозом ВГА, ВГЕ (при обнаружении в крови anti-HAV IgM или РНК ВГА, ВГЕ) на дому при условии: - проживания больного в установленных санитарно- бытовых условиях; - отсутствие контакта по месту проживания с работниками лечебно-профилактических, детских и приравниваемых к ним организаций, а также с детьми, посещающими детские образовательные учреждения; -обеспечения ухода за больным и выполнения всех мер противоэпидемического режима; - отсутствия у заболевшего других вирусных гепатитов или гепатита невирусной этиологии, других хронических заболеваний с частыми обострениями и декомпенсацией основного заболевания, употребления ПАВ, злоупотребления алкоголем; - обеспечения динамического клинического врачебного наблюдения и лабораторного обследования на дому. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/718_1 |
Немедикаментозное лечение:
Режим: полупостельный на период разгара заболевания.
Диета: в остром периоде ОВГ назначается диета №5А по Певзнеру, затем постепенно переводят на диету №5 по Певзнеру (приказ 27.08.2018 г №542 МЗ РУз), где сохраняется возрастная норма белков, жиров и углеводов, пища должна быть приготовлена механически и химически щадящая, без экстрактивных веществ, исключаются мясные бульоны, острые и пряные приправы, трудно перевариваемая клетчатка.
Питье жидкости: вода, компот, минеральная вода.
Лечение больных с легкой и/или безжелтушной формой ВГА, ВГЕ проводят в домашних условиях. Полупостельный режим назначают больным на период разгара заболевания.
Создается физический покой, питье жидкости (минеральные воды, чай, соки, кисели).
Рацион питания максимально обогащается естественными витаминами за счет включения в него фруктов и овощей.
Медикаментозное лечение: симптоматическая терапия
Хирургическое вмешательство: нет
Дальнейшее ведение:
Все переболевшие вирусными гепатитами А и Е спустя 1-го месяца проходят первичное диспансерное обследование у инфекциониста по месту лечения. Дальнейшая диспансеризация переболевших ОВГ осуществляется по клиническим показаниям в гепатологических центрах или в кабинетах инфекционных заболеваний территориальных поликлиник с письменной рекомендацией лечащего врача.
Диспансерное наблюдение проводится:
за переболевшими легкой (реконвалесценты гепатитов А и Е при отсутствии отклонений в состоянии здоровья и биохимических показателях крови) - 1 месяц;
школьники и студенты, переболевшие тяжелым гепатитом А и Е на 3 месяца, освобождаются от занятий физкультурой.
в течение 3-х месяцев противопоказан тяжелый физический труд, ночные дежурства, длительные поездки на транспорте, что оформляется через ВКК.
профилактические прививки можно проводить после клинического выздоровления. В течение 6 месяцев, противопоказаны плановые операции, беременность. Применение лекарственных веществ должно быть максимально ограничено.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
отсутствие клинических симптомов;
купирование желтухи;
нормализация размеров печени;
нормализация показателей общего билирубина, АсАТ и АлАТ.
Тактика лечения на стационарном уровне:
Маршрутизация пациента:
Алгоритм маршрутизации пациента с острыми гепатитами А и Е на уровне приемного отделения
Немедикаментозное лечение
| С | режим постельный или полупостельный |
|---|---|
| Обильное питье. | |
| Диета: стол №5А по Певзнеру, затем постепенно пациента переводят на диету №5 по Певзнеру, где сохраняется возрастная норма белков, жиров и углеводов, пища должна быть приготовлена механически и химически щадящая, без экстрактивных веществ, исключаются на острый период болезни острые и пряные приправы, трудно перевариваемая клетчатка |
Медикаментозное лечение проводится только на стационарном уровне:
| ВОЗ | Показано проведение базисной терапии, при которой необходимо избегать неоправданного назначения лекарственных средств |
Таблица-1
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):
| Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | УД | Ссылки |
|---|---|---|---|---|
| Средство углеводного питания | Декстроза раствор для инфузий 5 % 200 мл, 400 мл | в/в капельно | С | https://cr.minzdrav.g ov.ru/schema/672_1 |
| Препарат для регидратации и дезинтоксикации для парентерального применения, растворитель | Физиологический раствор 0,9%, 200,400 мл | в/в капельно | С | https://cr.minzdrav.g ov.ru/schema/672_1 |
| Препарат для регидратации и дезинтоксикации для парентерального применения | натрия лактата раствор сложный 400 мл | в/ в капельно составе сложного раствора | С | https://www.vidal.ru /drugs/ringer_lactici __22024 |
Перечень основных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения):
| Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | УД | Ссылки |
|---|---|---|---|---|
| Калия препарат | Калия хлорид 4%, 10 мл | в/ в капельно составе сложного раствора | С | https://cr.minzdrav .gov.ru/schema/67 2_1 |
| Кальциево-фосфорного обмена регулятор | Кальция хлорид 10% 5,10 мл | в/ в капельно составе сложного раствора | С | https://cr.minzdrav .gov.ru/schema/67 2_1 |
| Гепатопротекторное средство | УДХК, капсулы по 250 мг, таблетки по 500 мг | 500 – 1000 мг/сутки, внутрь 1 раз в день. Детям по возрастным дозировкам | С | https://cr.minzdrav .gov.ru/schema/67 2_1 |
| Противовирусное средство | Энтекавир | 0,5 мг 1 раз в сутки, внутрь | С | https://easl.eu/publ ication/easl-guidelines-management-of-hepatitis-b/ |
| Противовирусное средство | Тенофовир | 300 мг 1 раз в сутки, внутрь | С | https://easl.eu/publ ication/easl-guidelines-management-of-hepatitis-b/ |
| Противодиарейные микроорганизмы | Бифидобактерии бифидум | Детям дозу препарата определяет врач индивидуально по возрастным категориям. | С | http://niidi.ru/dot Asset/11fe94bd-e907-4695-9848-1685bfff7bf0.pdf |
| Ферментные препараты коррекции панкреатической недостаточности | Панкреатин 25 ЕД (100 мг) | Дозу препарата определяет врач индивидуально, в зависимости от возраста и степени ферментной недостаточности. | С | http://niidi.ru/dot Asset/11fe94bd-e907-4695-9848-1685bfff7bf0.pdf |
| Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта | Метоклопрамид Раствор для в/в и в/м введения 1 мл 1 амп. метоклопрамида гидрохлорид 5 мг 10 мг | Детям старше 6 лет по 5 мг 1-3 раза/сут. Детям дозу препарата определяет врач индивидуально по возрастным категориям. | С | http://niidi.ru/dot Asset/11fe94bd-e907-4695-9848-1685bfff7bf0.pdf |
| Ингибиторы протонового насоса | Омепразол 20мг | Детям дозу препарата определяет врач индивидуально по возрастным категориям. | С | http://niidi.ru/dot Asset/11fe94bd-e907-4695-9848-1685bfff7bf0.pdf |
| Аминокислоты, включая комбинации с полипептидами | Аминокислоты для парентерального питания | Детям дозу препарата определяет врач индивидуально по возрастным категориям. | В | http://niidi.ru/dot Asset/11fe94bd-e907-4695-9848-1685bfff7bf0.pdf |
| Средство, влияющее на мозговой метаболизм. | Оксибутират натрия Разовые дозы: в/в взрослым 30-120 мг/кг, в/м - 100-150 мг/кг, внутрь - 40-200 мг/кг. | Детям дозу препарата определяет врач анестезиолог-реаниматолог индивидуально по возрастным категориям. | С | http://niidi.ru/dot Asset/11fe94bd-e907-4695-9848-1685bfff7bf0.pdf |
| Противоэпилептическое средство, барбитураты и их производные | Фенобарбитал 50 мг. | Детям дозу препарата определяет врач индивидуально по возрастным категориям | С | http://niidi.ru/dot Asset/11fe94bd-e907-4695-9848-1685bfff7bf0.pdf |
| Диуретическое средство | Фуросемид 40 мг | Детям дозу препарата определяет врач индивидуально по возрастным категориям | С | http://niidi.ru/dot Asset/11fe94bd-e907-4695-9848-1685bfff7bf0.pdf |
| Дезинтоксикационное средство | Глутатион | При среднетяжелых и тяжелых формах гепатита различной этиологии - 1,2-2,4 г внутривенно в день в течение 30 дней в виде инфузий. | С | https://www.scie ncedirect.com/sci ence/article/abs/p ii/S08915849120 00366?via%3Dih ub |
| Плазмозамещающее средство | Альбумин 10%,100,200 мл | в/ в капельно | С | https://cr.minzdr av.gov.ru/schem a/672_1 |
| Глюкокортикостероиды | Преднизолон, 30 мг/2 мл | 75-100 мг в сутки в/в капельно с интервалом в 3-4 раза в течение 7-10 дней. Детям по возрастным дозировкам | С | https://cr.minzdr av.gov.ru/schem a/672_1 |
| Глюкокортикостероиды | Дексаметазон 4 мг/мл, амп. по 2 мл | 8-32 мг/сутки, с коррекцией по состоянию пациента, в/в капельно в течение 7-10 дней. Детям по возрастным дозировкам | С | https://cr.minzdr av.gov.ru/schem a/672_1 |
| Гемостатическое средство, ингибитор фибринолиза | 5% раствор аминокапроновой кислоты, 100,250,500 мл | 200 мл х 2 раза в сутки, в/в капельно. Детям по возрастным дозировкам | С | https://cr.minzdr av.gov.ru/schem a/672_1 |
| Гепатопротекторное средство | Адеметионин | 5-12 мг/кг/сут, 1-2 раза в/в или в/м. Детям по возрастным дозировкам | С | https://cr.minzdr av.gov.ru/schem a/672_1 |
| Гепатопротекторное средство | Глицирризиновая кислота+фосфолипи ды | пероральный прием по 80 – 120 мг /сут внутрь во время еды. Детям по возрастным дозировкам. | С | https:// www.vidal.ru/dr ugs/ essentigliv |
| Глицирризиновая кислота | ||||
| фосфолипиды | ||||
| Препарат для регидратации и дезинтоксикации для парентерального применения | Плазма 200 мл, 400 мл | Препарат применяют под контролем лабораторных исследований. Вводят в/в (струйно и капельно). Для детей суточная доза составляет 5-10 мл/кг, скорость введения - 30-60 капель/мин. Детям по возрастным дозировкам | D | http://niidi.ru/dot Asset/11fe94bd-e907-4695-9848-1685bfff7bf0.pdf |
| Миотропное спазмолитическое средство | Папаверин гидрохлорид 20 мг/мл, амп. по 2 мл | 40-80 мг в сутки, 2-3 раза в/м в сутки. Детям по возрастным дозировкам | C | https://cr.minzdr av.gov.ru/schem a/672_1 |
| Миотропное спазмолитическое средство | Дротаверин 20 мг/мл, амп. по 2 мл Платифиллин Р-р д/п/к введения 2 мг/1 мл: амп. 10 шт. | 40-80 мг в сутки, 1-2 раза в/м в сутки. Детям по возрастным дозировкам | C | https://cr.minzdr av.gov.ru/schem a/672_1 |
| Слабительный препарат с осмотическими свойствами. | Лактулоза, сироп 667 мг/1 мл: 100 мл, 200 мл, 500 мл или 1000 мл фл. | Начальная суточная доза 15-45 мл, поддерживающая суточная дозировка 15-30мл. Детям по возрастным дозировкам | C | https://cr.minzdr av.gov.ru/schem a/672_1 |
| Противорвотное средство -дофаминовых рецепторов антагонист центральный | Домперидон, таб. по 10 мг | 10 - 20 мг 2 раза в сутки внутрь. Детям по возрастным дозировкам. | C | https://cr.minzdr av.gov.ru/schem a/672_1 |
| Энтеросорбирующее средство | Активированный уголь, таб. по 250, 500 мг | 1 - 2 г - 3 или 4 р./сут. Детям по возрастным дозировкам. | C | https://cr.minzdr av.gov.ru/schem a/672_1 |
| Противодиарейное средство | смектит диоктаэдрический, Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 3 гр. | по 1 пакетику 3 раза в сутки, растворяя его содержимое в 1/2 стакана воды. Детям по возрастным дозировкам | С | https://cr.minzdr av.gov.ru/schem a/672_1 |
| Энтеросорбирующее средство | Диоксид кремния коллоидный | 0,1- 0,2 г на 1 кг массы тела (6-12 г), принимается 3-4 р./сут., растворить в 1/4-1/2 стакана воды | С | https://cr.minzdra v.gov.ru/schema/6 72_1 |
| Пищеварительное ферментное средство | Панкреатин, таб. 25 Ед. | Капсулы кишечнорастворимые , кишечнорастворимые гранулы Микропеллеты Внутрь. Дозу, схему и длительность применения определяют индивидуально, в зависимости от показаний. Средняя доза для взрослых - 150 000 ЕД/сут. липаз 10000 ЕД амилазы 8000 ЕД протеазы 600 ЕД Е липазы 25000 ЕД амилазы 18000 ЕД. протеазы 1000 ЕД | С | https://cr.minzdra v.gov.ru/schema/6 72_1 |
| Антибиотик-цефалоспорин | Цефазолин, флаконы 250, 500, 1000 мг | 1000 мг 2 раза в сутки в/м Длительность курса 10 – 14 дней. Детям по возрастным дозировкам. | С | https://cr.minzdr av.gov.ru/schem a/672_1 |
| Антибиотик-цефалоспорин | Цефтриаксон, флаконы 250, 500, 1000 мг | 1000 мг 2 раза в сутки в/м Длительность курса 10 – 14 дней. Детям по возрастным дозировкам | С | https://cr.minzdr av.gov.ru/schem a/672_1 |
| Противомикробное и противопротозойное средство | Метронидазол, таб. 250 мг | 250 – 500 мг 3 раза в сутки внутрь. Длительность курса 10 – 14 дней. Детям по возрастным дозировкам | С | https://cr.minzdr av.gov.ru/schem a/672_1 |
| Антибиотик | Рифаксимин 600 мг/200мг | 600 мг / 200 мг каждые 8 ч/каждые 8–12 ч., внутрь Продолжительность лечения не должна превышать 7 дней | С | https://cr.minzdr av.gov.ru/schem a/672_1 |
| Гипоазотемическое средство | L-орнитин L-аспартат | - до 4-х ампул в сутки, растворив содержимое ампул в 500 мл инфузионного раствора; в зависимости от степени тяжести состояния вводят до 8 ампул в сутки. При печеночной энцефалопатии Детям по возрастным дозировкам | В | |
| НПВП | Ибупрофен, таблетки по 200 мг. П | По 1 таблетки 3-4 раза в сутки. Детям по возрастным дозировкам. | С | https://cr.minzdr av.gov.ru/schem a/672_1 |
Алгоритм лечения пациентов с острыми энтеральными гепатитами в зависимости от тяжести течения заболевания
Выписка производится при хорошем общем самочувствии, сокращении размеров печени в динамике, снижении активности АЛТ, АСТ и билирубина до 2-кратной нормы и нормализации показателей других лабораторных исследований необходимых при вирусных гепатитах. .
Хирургическое вмешательство: не проводится
Дальнейшее ведение:
Все переболевшие острыми вирусными гепатитами спустя 1 месяц после выписки из стационара проходят первичное диспансерное обследование у инфекциониста по месту лечения. Дальнейшая диспансеризация переболевших ОВГ осуществляется по клиническим показаниям в гепатологических центрах или в кабинетах инфекционных заболеваний территориальных поликлиник с письменной рекомендацией лечащего врача, выдаваемой на руки больному.
диспансеризация переболевших ОВГ А и Е осуществляется в кабинете инфекционных заболеваний территориальной организации здравоохранения с письменной рекомендацией лечащего врача, выдаваемой на руки больному;
за переболевшими легкой и среднетяжелой формами (реконвалесценты гепатитов А при отсутствии отклонений в состоянии здоровья и биохимических показателях крови) -1 месяц;
за переболевшими тяжелой формой ВГА (при сохранении отклонений от нормы) -3 месяца.
школьники и студенты, переболевшие ВГА тяжелой формой на 3 месяца освобождаются от занятий физкультурой. В течение 3-х месяцев противопоказан тяжелый физический труд, ночные дежурства, длительные поездки на транспорте, что оформляется через ВКК. Профилактические прививки можно проводить после клинического выздоровления. В течение 6 месяцев, противопоказаны плановые операции, беременность.
Применение лекарственных веществ должно быть максимально ограничено.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
купирование интоксикации;
купирование желтухи;
нормализация размеров печени;
нормализация показателей общего билирубина, АсАТ и АлАТ.
Показания для госпитализации с учетом видов оказания медицинской помощи:
- показания для плановой госпитализации - нет
- показания для экстренной госпитализации:
| С5 | - дети до 5 лет с наличием одного из следующих признаков: не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания; - беременные; - среднетяжелые и тяжелые формы острых гепатитов А и Е; -дети из закрытых и других учреждений; - взрослые: - легкие формы при наличии сопутствующей патологии печени и желудочно-кишечного тракта; - продолжительность желтухи более двух недель и ее нарастание. |
Приложение 1
Острый гепатит и беременность
Тактика ведения беременных при вирусном гепатите А
Вирусный гепатит А у беременных протекает относительно благоприятно. Воздействие острого ВГА на течение беременности проявляется прежде всего в том, что повышается риск досрочного прерывания беременности, раннего отхождения вод. Частота самопроизвольных абортов при ОГА составляет 1,1%. Угроза прерывания беременности при ОГА составляет 3%, преждевременные роды - 17,8%. Сама беременность обычно не утяжеляет течение острого гепатита A.
Госпитализация. Беременная женщина с острым ВГА госпитализируется в перинатальный центр для контроля и своевременного выявления угрозы возникновения осложнений гестации и предупреждения неблагоприятных исходов беременности. В стационаре беременную должны наблюдать инфекционист и акушер-гинеколог.
Лечение. Беременные с острым ВГА нуждается в симптоматической терапии с учетом тяжести болезни. Рекомендуются: щадящий режим, рациональная диета, в период разгара инфекции показан постельный режим. Объём потребляемой жидкости (лучше щёлочной минеральной) составляет не менее 2-3 литров в сутки. При выраженной интоксикации проводят внутривенную дезинтоксикационную терапию.
Родоразрешение. Прерывание беременности при остром ВГА не показано, поскольку может ухудшить прогноз заболевания. Исключения: возникновение отслойки плаценты с кровотечением, угроза разрыва матки. В данных ситуациях родоразрешение по акушерским показаниям.
Вскармливание. При ВГА кормление грудным молоком возможно при условии строгого соблюдения гигиенических правил кормления и отсутствия выраженной интоксикации у матери.
Тактика ведения беременных при остром вирусном гепатите Е
При вирусном гепатите Е смертность среди беременных женщин остается очень высокой, составляя от 1,5% до 21% в зависимости от триместра беременности.
Осложнения: самопроизвольное прерывание беременности, антенатальная гибель плода, мертворождение. В родах крайне велика вероятность развития фульминантных формах гепатита. Наиболее опасны случаи, когда беременная женщина заражается ВГЕ во второй половине гестации (позже 24 нед). При этих формах вирусного гепатита E клиническая картина больше напоминает тяжёлые формы гепатита В.
Госпитализация. Госпитализировать в обязательном порядке в перинатальный центр для контроля и своевременного выявления угрозы возникновения осложнений гестации и предупреждения неблагоприятных исходов беременности. В стационаре беременную должны наблюдать два специалиста - инфекционист и акушер- гинеколог.
Лечение. Рекомендуются: щадящий режим, рациональная диета, в период разгара инфекции показан постельный режим. Объём потребляемой жидкости - не менее 2–3 л в сутки. При выраженной интоксикации проводят внутривенную дезинтоксикационную терапию.
Родоразрешение. Прерывание беременности любым способом при гепатите E категорически противопоказано. Исключения - возникновение отслойки плаценты с кровотечением, угроза разрыва матки. В данных ситуациях родоразрешение по акушерским показаниям.
Вскармливание. При ВГЕ кормление грудным молоком возможно при условии строгого соблюдения гигиенических правил кормления и отсутствия выраженной интоксикации у матери.
Приложение 2
Серологические маркеры гепатита А и Е