Загрузка...

Острые психозы | ДОЗАТОР

Острые психозы

Страна
Казахстан

Год
2017

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «10» ноября 2017 года Протокол № 32

Пересмотр
Дата пересмотра: 2017
2015 год (пересмотрен 2017 г.).

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994.
2) Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 18 сентября 2009 г. № 193-IV.
3) Приказ и.о. Министра Здравоохранения РК № 15 от 06.01.2011 «Об утверждении положения о деятельности психиатрических организаций в РК».
4) Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988.
5) Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд. – 2001.
6) Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 с.
7) Яничак и соавт Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.-1999.-728 с.
8) Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж НПО «МОДЭК», 1995.
9) Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С.ТигановаТ1-2 – Москва «Медицина»,1999 .
10) Справочник по психиатрии/Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва «Медицина»,1985.
11) Приказ МЗ РК от 20 декабря 2010 года №986 «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи».
12) Национальное руководство по психиатрии/под ред.Т.Б. Дмитриевой- Москва, 2009.- 993с.
13) Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 10/ под ред.Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.-Москва.-2009.-896с.
14) Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А.Хасан, П.Фалкаи, Т.Воброк, Д.Либерман, Б.Глентой, В.Ф.Гаттаз, Х.Ю.Меллер, С.Н.Мосолов и др.\[Электронный ресурс] http://psypharma.ru/sites/default/files/stpr_2014-02_sch.pdf.pdf
15) [Электронный ресурс]www.fda.gov (официальный сайтУправления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США).
16) [Электронный ресурс] www.ema.europa.eu (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств).
17) American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of Patients With Schizophrenia (Second Edition).-2004 (Copyright 2010).-184p.
18) Davis JM, Chen N, Glick I.D: A meta-analysis of theefficacy of second-generationantipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:553–564 1
19) Grad C.Green. Guidelines for assessing and diagnosing acute psychosis: A primer. Journal of Emergency Nursing. Volume 28, Issue 6, Part B, December 2002, Pages S1-S6 https://doi.org/10.1067/men.2002.129973
20) NICE guideline. Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. Clinical guideline [CG178] Published date: February 2014. Last updated: March 2014. https://www.nice.org.uk/guidance/cg178/evidence/full-guideline-490503565
21) Byrne P. Managing the acute psychotic episode. BMJ : British Medical Journal. 2007;334(7595):686-692. doi:10.1136/bmj.39148.668160.80.
22) Клинические протоколы МЗ РК – 2015 г., Острые психозы

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Алтынбеков Сагат Абылкаирович – доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, и наркологии 1 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»;
Калиева Жанар Джаханшаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии 1 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»
Ленская Ирина Геннадьевна – врач – психиатр – нарколог высшей категории, сотрудник РГП на ПХВ «Республиканский научно – практический центр психического здоровья» МЗ РК;
Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова» – клинический фармаколог.

Конфликт интересов: нет.

Рецензент:

Павленко Валерий Петрович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом психиатрии и наркологии кафедры неврологии, психиатрии и наркологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский медицинский университет им. М.Оспанова».

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «10» ноября 2017 года

Протокол № 32

Острые психозы – разнородная группа нарушений, характеризующихся острым началом психотических симптомов, таких, как бред, галлюцинации и расстройства восприятия, и тяжелым нарушением обычного поведения. Под острым началом понимают быстро нарастающее развитие (в течение двух недель или менее) ясно выраженной аномальной клинической картины [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
F23.0	Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении.
F23.1	Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении.
F23.2	Острое шизофреноформное психотическое расстройство.
F53.1	Тяжелые психические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом, не классифицированные в других рубриках.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

ВВК	военно-врачебная комиссия	военно-врачебная комиссия
В\м	внутримышечно	внутримышечно
В\в	внутривенно	внутривенно
КТ	компьютерная томография	компьютерная томография
ЛС	лекарственные средства	лекарственные средства
МРТ	магнитно-резонансная томография	магнитно-резонансная томография
МСЭК	медико-социальная экспертная комиссия	медико-социальная экспертная комиссия
СИОЗС	селективные ингибиторы обратного захвата серотонина	селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СПЭК	судебно-психиатрическая экспертная комиссия	судебно-психиатрическая экспертная комиссия
ЭПО	экспериментально-психологическое обследование	экспериментально-психологическое обследование
ЭЭГ	электроэнцефалограмма	электроэнцефалограмма

Пользователи протокола: психиатры-наркологи, психотерапевты.

Категория пациентов: взрослые, дети (подростки).

Шкала уровня доказательности

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Кодирование по МКБ-10

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [2,3]

жалобы	ощущение преследования, нарушения восприятия, бред, галлюцинации, тяжелые нарушения обычного поведения, отмечаются растерянность и недоумение.
анамнез	острое развитие бреда, галлюцинаций, бессвязной или разорванной речи, выступающих изолированно или в любой комбинации. Промежуток времени между появлением любого психотического симптома и развитием полной клинической картины расстройства не превышает 2 недель.
физикальное обследование	диагностически значимых изменений со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральной и периферическую нервную систему) нет.

жалобы

ощущение преследования, нарушения восприятия, бред, галлюцинации, тяжелые нарушения обычного поведения, отмечаются растерянность и недоумение.

анамнез

острое развитие бреда, галлюцинаций, бессвязной или разорванной речи, выступающих изолированно или в любой комбинации. Промежуток времени между появлением любого психотического симптома и развитием полной клинической картины расстройства не превышает 2 недель.

физикальное обследование

диагностически значимых изменений со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральной и периферическую нервную систему) нет.

Лабораторное обследование: нет.

Инструментальное обследование: нет.

Показания для консультации специалистов:
консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
консультация гинеколога – исключение гинекологических расстройств;
консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и/или патологические состояния;
консультация психолога – экспериментально-психологическое обследование.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Острое психотическое расстройство		Невропатолог ЭЭГ, УЗДГ психолог	Наличие стресса, наличие любой экзогении (употребление гормонов, ПАВ, лекарственных средств, инфекционные болезни, включая анестезию и пр.)
Шизофрения	Сочетание продуктивных и негативных симптомов	Невропатолог, ЭЭГ, УЗДГ психолог	Наличие негативного симптомокомп-лекса, а также текущего органического процесса, включая резидуального Наличие перенесенного стресса
Органическое психотическое (галлюцинаторное или бредовое) расстройство	Отсутствие негативных симптомов, характерных для шизофрении при наличии продуктивных расстройств, наличие органической почвы или текущего органического процесса	Невропатолог, ЭЭГ, УЗДГ психолог	Наличие текущего органического процесса, включая резидуального, (гормональные,токсическое действие ПАВ)

Отсутствие негативных симптомов, при наличии продуктивных расстройств

Лечение

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Общие принципы терапии нейролептиками:

Эффективность лечения определяется

соответствием выбора препарата клинической картине болезни;
правильностью режима его дозирования;
способом его выведения;
длительностью терапевтического курса;
препарат и дозы подбираются индивидуально, начиная с плавного увеличения доз (титрования) суточных доз.
рекомендуется монотерапия атипичным нейролептиком (внутрь). При использовании новейших средств с очень хорошей переносимостью лечение можно начинать со средних терапевтических доз. Наличие острого состояния, как тяжелое психомоторное возбуждение, оправдывает назначение высоких доз и быстрое наращивание их до оптимально эффективных, независимо от препарата;
минимальный курс для оценки начального эффекта основной терапии – 10-14 дней;
при отсутствии эффекта монотерапии атипичным нейролептиком рекомендуется параллельное применение 2-х атипичных нейролептиков разной химической структуры;
при отсутствии эффекта (не позднее 10-14 дней) применения 2-х атипичных нейролептиков рекомендуется лечение «классическими» нейролептиками. При необходимости – проведение серий «одномоментных отмен»;
назначение одновременно 3-х и более нейролептиков не рекомендуется;
не рекомендуется назначение двух и более нейролептиков одной химической структуры;
присоединение корректоров терапии (тригексифенидила) рекомендуется только после манифестации побочных эффектов терапии.

NB! Дополнительные медикаменты – препараты из иных фармакологических групп, предназначенные для купирования сопутствующих психопатологических синдромов.

Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат).

Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, феназепам, клоназепам)

Антидепрессанты – предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений. Выбрать нужно один из перечисленных препаратов группы СИОЗС (дулоксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, агомелатин*, венлафаксин). В случае неэффективности указанных препаратов или в случае наличия признаков эндогенности депрессивных нарушений рекомендуется применять амитриптилин.

Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений либо для терапии психотических расстройств в пожилом и старческом возрасте ( тиоридазин) [9,10]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Карта наблюдения пациента:

Мониторинг по признакам	Время мероприятия
Мониторинг по признакам	1 день - Первый врачебный разбор	Ежедневно первые 10 дней	Ежедневно первые 10 дней
· общее состояние; · сомато-неврологическое состояние; · психическое состояние; · ориентировка в месте, времени, в своей личности; · оценка продуктивных психотических расстройств , их интенсивность; · выраженность нарушения поведения; · оценка когнитивной сферы; · критика к состоянию.	· определение психического статуса пациента; · оценка соматоневрологического статуса; · влияние возможного стресса( не всегда); · режим; · план обследования; · план лечения; · определение круга дифференциальной диагностики.	· определение психического статуса пациента; · оценка соматоневрологического статуса; · влияние возможного стресса( не всегда); · режим; · план обследования; · план лечения; · определение круга дифференциальной диагностики.	· жалобы; · динамика состояния; · дополнительные обследования; · анализ записей среднего медицинского персонала; · коррекция терапии; · передача по дежурству в зависимости от психического состояния.

Маршрутизация пациента

Немедикаментозное лечение

Комплаенс – терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия. Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):

общий режим наблюдения – круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.
режим частичной госпитализации – возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.
режим лечебных отпусков – возможность нахождения, по решению ВКК вне
отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.
усиленный режим наблюдения – круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.
строгий режим наблюдения – круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Способ применения	Уровень доказательности (18-21)
нейролептик	Оланзапин	10-20 мг\сутки внутрь У детей с 13 лет	C
нейролептик	Кветиапин	400-800 мг\сутки внутрь, у детей не применяется	C
нейролептик	Палиперидон	3-12 мг \сутки внутрь, дети с 12 лет Доза с 3 мг до6-12 мг в тяжелых случаях	C
нейролептик	Амисульприд	400-1200мг\сутки внутрь, дети с 15 лет	C
нейролептик	Рисперидон	4-12 мг \сутки внутрь С 15 лет 1- 2 мг в сутки	C
нейролептик	Клозапин	100-400мг\сутки, Дети:прием в виде раствора для перорального применения, в 5-10 мл воды разводят5-20мг , максиально 100 мг	C
нейролептик	Галоперидол	20-40 мг\сутки внутрь, Дети 3-12 лет внутрь 0, 05мг на кг\сутки в 2-3 приема	C
нейролептик	Трифлуоперазин	20-60мг\сутки внутрь, дети по 1-2 мг в сутки до 6 мг	C
нейролептик	Левомепромазин	25-300мг\сутки, Дети 250 мкг\кг\сутки в 2-3 приема	C
нейролептик	Тригексифенидил	4-8 мг\сутки внутрь	С
нейролептик	Галоперидол деканоат	50-100мг в\м1 раз в 2-4 недели, дети 25-75 мкг\кг\сутки в 2-3 приема	C
нейролептик	Рисперидон	в/м 25- 50мг 1 раз в 2-4 недели, дети от 13 лет	C
нейролептик	Флуфеназин	25-50 мг\ в 2- 4 недели в\м, дети старше 16 лет	C
нейролептик	Палиперидона пальмитат	50-150мг/4 недели в\м, дети с 18 лет	C

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Способ применения	Уровень доказательности (18-21)
антидепрессант	Дулоксетин	60-120 мг\сутки внутрь С 18 лет	C
антидепрессант	Агомелатин*	25-50мг\сутки внутрь, с18 лет	C
антидепрессант	Венлафаксин	75-225 мг\сутки внутрь, с 18 лет	C
антидепрессант	Амитриптилин	75-250мг\сутки внутрь Дети: с 6 лет до 12 лет - 10-30 мг/сутки или 1-5 мг/кг/сутки дробно. в подростковом возрасте - до 75 мг/сут. – 1 -4 раза в сутки	C
антидепрессант	Сертралин	50-200мг\сутки внутрь, с 18 лет	C
антидепрессант	Флувоксамин	50-200 мг\сутки внутрь, Дети: с 8 лет – 25-50 мг\сутки	C
антидепрессант	Миртазапин	30-60 мг\сутки внутрь, с 18 лет	C
антидепрессант	Флуоксетин	20-80 мг\сутки внутрь,с 18 лет	C
нейролептик	Хлорпротиксен	15- 150 мг\сутки внутрь, дети с 6-12 лет0,5-2 мг на 1 кг веса.	C
нейролептик	Тиоридазин	40-100мг\сутки внутрь, Дети от 4до 7 лет-10-20 мг\сутки 8-14 лет -20-30 мг \сутки 15-18 лет -30-50мг\сутки до 3 раз в сутки	C
противоэпилеп-тическое	Топирамат	50-150 мг\сутки внутрь, Дети: старше 6 лет 25-100 мг\сут за 1-3 приема	C
противоэпилеп-тическое	Карбамазепин	200-600 мг\сутки внутрь, Дети: младше 6 лет - 10-20мг на 1кг массы тела 2-3 раза в день. 6-12 лет – 100 мг\сутки 2 раза в день. Старше 12 лет - 100-400 мг\сутки - 2-3 раза в день.	C
противоэпилеп-тическое	Вальпроевая кислота	300-600 мг\сутки внутрь Дети: более 17 кг - 30 мг/кг/сутки за 1-3 приема	C

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: при необходимости поддерживающая терапия на амбулаторном уровне, постепенное снижение препаратов, эффективных на стационарном этапе, до оптимально низкой эффективной дозы, наблюдение у участкового психиатра.

Индикаторы эффективности лечения:
непсихотический уровень психопатологических расстройств;
общий балл при оценке психического состояния по шкале BPRS не более 40;
настроенность больного и/или его семьи на продолжение лечения на амбулаторном этапе;
отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств.

Госпитализация