Острые отравления опиоидными наркотическими веществами

Сокращения:

В настоящее время опиоидные наркотические вещества относят к наиболее актуальным с точки зрения частоты употребления и обращения за медицинской помощью в связи с возникновением в результате отравления угрожающего жизни состояния. За последние 20 лет в России отмечен рост числа отравлений опиоидными наркотическими веществами, в том числе по показателям количества осложненных форм острых отравлений и смертельных исходов. В последние 10 лет наиболее частой причиной отравлений опиоидами стал метадон [4, 5, 6, 7, 8].

Способы употребления. С целью получения наркотических эффектов чаще всего используют инъекционный (внутривенный, подкожный, внутримышечный), ингаляционный (курение), интраназальный (вдыхание и втягивание через нос) пути поступления, значительно реже – оральный (прием внутрь), ректальный и вагинальный.

Внутривенное введение опиоидов формирует клинические признаки интоксикации почти в 80 % общего числа случаев употребления опиоидных наркотических веществ, а доля интраназального употребления составляет около 15 %. Следует отметить, что на клиническую картину указанные пути введения практически оказывают влияние на длительность наркотического эффекта вследствие замедленной элиминации токсиканта и на скорости наступления наркотического (токсического) эффекта [7, 8].

Механизм токсического действия. Действие опиоидных наркотических веществ реализовано активацией соответствующих рецепторов, регулирующих активность определенных групп нейронов головного мозга млекопитающих. Опиоидные рецепторы участвуют в регуляции болевой реакции организма в ответ на раздражители. Классификация рецепторов, образующих данную систему, включает в себя 3 типа рецепторов: µ(мю)-рецепторы морфинового типа (МОР-рецепторы, ОР3-рецепторы), δ(дельта)-рецепторы (DOP-рецепторы, ОР1-рецепторы) и κ(каппа)-рецепторы кетоциклазоцинового типа (КОР-рецепторы, ОР2-рецепторы). Все рецепторы обладают ≈ 70 % идентичностью последовательности в трансмемранных доменах с большей вариацией во внеклеточных петлях, содержащих сайты связывания лигандов, и низкой идентичностью в N- и C концах. Эндогенные лиганды опиодных рецепторов (эндорфины, энкефалины и динорфины), способны к взаимодействию любым их типам, однако обладают разной степенью аффинности. Все указанные представители опиоидного рецепторного семейства на молекулярно‑биологическом уровне обладают общими ингибиторными влияниями, однако между рецепторами отмечены различия как в анатомическом расположении, так и в рецепторном окружении [2, 3, 8, 26]. Вследствие чего эффекты, возникающие при активации рецепторов, внутри подтипов частично разнятся и могут быть разнонаправленными по эффектам (таблица 1).

Таблица 1 – Общая локализация и функции опиоидных рецепторов человека [137, 138, 139]

δ 2

κ2

Следует учитывать, что рецепторы всех типов широко представлены в легочной ткани. Причем максимальное их количество расположено в пределах стенок альвеол, значительно меньше в гладкой мускулатуре трахеи и крупных бронхов [2].

Риски поражения опиоидами. Подпольные химические лаборатории рассматривают альтернативы морфину и героину. Вследствие этого наибольшие риски отравлений сопряжены именно с полу- и синтетическими опиоидами, среди которых в настоящее время рассматривают группы: производные тебаина и орипавина, производные меперидина, производные фентанила, нитазены (бензимидазолы), орфины и другие соединения.

Несмотря на высокий терапевтический индекс все они способны угнетать дыхание даже в «терапевтических» дозах и поэтому не могут быть использованы безопасно.

Производные орипавина и тебаина. Особый интерес представляют полусинтетические анальгетики, получаемые из тебаина. Наиболее известным и изученным считают эторфин, превосходящий морфин в 500-1000 раз. Он нашел применение в ветеринарии для иммобилизации диких животных. Это вещество настолько сильное, что достаточно всего 4 мг чтобы погрузить в сон 5-тонного слона, а 1 мг достаточно для иммобилизации носорога массой 2 т. При растворении в диметилсульфоксиде (до 10 мг/мл), способен проникать через кожу. В дозе 0,1 мг смертелен для человека. Несмотря на сложную структуру эторфин синтезируют из тебаина в ходе двухступенчатой реакции с метилвинилкетоном, а затем с соответствующим металлоорганическим реагентом. Ежегодно правоохранительные органы разных стран изымают десятки тонн опиума – практически бесплатного сырья для производства эторфина и его аналогов. В зависимости от пути введения и вида животных дигидроэтофин в 2,7-5,5 раз активнее эторфина и в 6277-1500 раз морфина. В больших дозах оказывает иммобилизующее действие. Имеет высокий терапевтический индекс.

В этой группе присутствуют и мощные галлюциногены, например, CL 110 393. В дозе 1-4,8 мкг/кг вызывал у испытуемых психические изменения сходные с таковыми после приема LSD, но более выраженные и продолжительные (около 12 часов). Присутствовали соматические нарушения: птоз, потливость, а также раздражительность, дисфория, неразборчивая речь. К галлюциногенам в 35 раз более активным, чем налорфин, также относят и M285 (ципренорфина гидрохлорид) — антагонист морфина. Он оказывает психотомиметический эффект у человека в дозе меньше 1 мг.

Меперидины. В 1962 г. Carabateas P.M. и Grumbach L. в поисках анальгетика, который смог бы заменить широко используемый в те годы меперидин, исследовали 1-замещенные 4-фенил-4-пропионоксипиперидинов [140]. Многие из синтезированных веществ превосходили предшественника в несколько тысяч раз! Наиболее активными и наименее токсичными из полученных наркотиков признаны тиенильное и фурильное производные.

Фентанилы. Cамым сильным фентаниловым анальгетиком по праву можно назвать карфентанил, а самым безопасным – суфентанил, он меньше всех угнетает дыхательный центр. Вместе с тем, по скорости наступления эффекта их превосходит алфентанил (сон и анестезия наступают через 20 сек. после внутривенного введения, он активнее фентанила в 3-5 раз, но его действие в 3 раза короче – около 15 мин.; в дозе 5-11 мкг/кг, применяемой для мононаркоза, не вызывает угнетения дыхания).

Наиболее известным представителем группы фентанила бесспорно признан 3-метилфентанил. Он был cинтезирован в 1965 г. в лабораториях фирмы Janssen Pharmaceutica. Вскоре китайскими химиками методика была значительно упрощена, а использование в качестве исходных веществ фенамина или фенетиламина удешевило процесс производства и повысило выход конечного продукта до 90 %. На улицы Америки пришёл новый наркотик, получивший название «CHINA WHITE» («Белый китаец»). Вытеснить героин он, конечно, не смог, но благодаря дешевизне, быстро нашел своего покупателя. В 90-х годах XX в. под названием «Крокодил» он начал распространяться и в СССР.

Карфентанил применяют в ветеринарной практике для временного обездвиживания животных (даже таких крупных, как медведи и слоны). Он признан одним из самых сильных из известных анальгетиков (0,04-0,05 мг на человека – в 40 раз эффективнее фентанила, и в 8000-10000 раз морфина) и имеет высокий терапевтический индекс.

Суфентанил признан самым безопасным анальгетиком среди производных фентанила и одним из немногих синтетических наркотических анальгетиков, которые нашли применение в медицине. В хирургии его используют, например, при операциях на открытом сердце. Он в 7-10 раз сильнее фентанила и, приблизительно, в 1000 раз сильнее морфина. У человека в дозе 0,013 мг/кг он вызывает глубокую анальгезию, а в дозе 0,019 мг/кг через 3 минуты после введения наступает полная потеря сознания.

Лофентанил был более токсичным и менее изученным анальгетиком, хотя и превосходил морфин в 4000-8000 раз, уступая пальму первенства только карфентанилу. Как и алфентанил, он с током крови довольно быстро достигает клеток мозга и уже через 1-2 минуты обездвиживает объект, без особых побочных эффектов.

Нитазены (бензимидазолы). Наиболее часто встречающийся препарат, изотонитазен, был выявлен во многих случаях отравлений с детальным исходом с момента его появления в 2019 году. Эти соединения структурно не связаны с фентанилом [141]. Описаны десять соединений нитазенов и четыре метаболита, которые были проанализированы с помощью четырёх различных методов и фармакологически оценены с использованием двух клеточных анализов рекрутирования β-arrestin2/mini-Gi, отслеживающих активацию μ-опиоидных рецепторов (МОР). На основе спектров поглощения и времени удержания высокоэффективная жидкостная хроматография с диодной матричной детекцией (ВЭЖХ-ДМА) позволила дифференцировать большинство аналогов. Времяпролетная масс-спектрометрия (LC-QTOF-MS) позволила идентифицировать фрагмент с m/z 100.11 из 12/14 соединений, которые могут служить основой для скрининга нитазенов на основе МС. Определение активности МОР подтвердило, что нитазены в целом обладают высокой активностью, а сила действия и эффективность некоторых аналогов превышают таковые у фентанила. Отмечена очень высокая активность метаболита N-дезтилозитонитазена, которая сравнима с активностью этонитазена и превышает активность самого изонитазена. Судя по тому, что они были обнаружены на аутопсиях, это, вероятно, имеет значение in vivo. Эти результаты лежат в основе их аналитического обнаружения, а также предоставляют важную новую информацию об их потенциале активации МОР.

Орфины. Недавно появившееся обозначение класса синтетических опиоидных анальгетиков, впервые разработанных в 1960-х годах Полом Янссеном, в 2025 году классифицированных международными агентствами по контролю за наркотиками, такими как EUDA и УНП ООН, как отдельная группа. Изначально термин «орфины» относился к брорфину и безитрамиду с анилиновым азотом, циклизованным в бензимидазольную кольцевую систему. Впоследствии к этой группе была отнесена группа соединений производных спиропиперидина, типичным представителем которых является спирохлорфин (R6890), где в 4-м положении пиперидинового кольца присоединено с N-фенильное имидазольное кольцо через общий атом углерода [142, 143, 144, 145].

К другим синтетическим опиоидам относят анальгетики из группы пиперидилиден-2-сульфон(циан)амидов. Соединение W-18 (1-(4-нитрофенилэтил)пиперидилиден-2-(4-хлорфенил)сульфонамид) в опытах на мышах в дозе всего 3,7 нг/кг вызывало такой же обезболивающий эффект как 0,038 мг/кг морфина! В 1981 г. Lednicer D., Von Voigtlander P. опубликовали синтез нового сильного анальгетика 4-(n-бром-фенил)-4-(диметиламино)-1-фенилэтил-циклогексанола (бромадол), транс-изомер которого проявлял анальгетическое действие в дозе 0,1 мкг/кг [146].

Дыхательные эффекты воздействия опиоидов опосредованы с стимуляцией µ2-рецепторов и состоят в угнетении реакции дыхательного центра в стволе мозга на повышенную концентрацию двуокиси углерода в крови и подавлением дыхательных центров в области моста и продолговатого мозга, регулирующих ритм дыхания. Это приводит к удлинению пауз между вдохами, замедлению вдоха и появлению периодического дыхания. Активация δ-рецепторов может приводить к удлинению экспираторной фазы дыхания. В клинике это выражено в снижении числа дыхательных движений (вплоть до апноэ) и, первоначально, сопряжено с увеличением дыхательного объёма, а при прогрессировании его снижением. Кроме этого, происходит угнетение кашлевого центра в продолговатом мозге [2, 7, 8].

Седативные эффекты связывают с воздействием на µ- и κ-рецепторы. С их раздражением также ассоциируют и миоз.

Стимуляция опиоидными наркотическими веществами хеморецепторов триггерной зоны продолговатого мозга стимулирует возникновение тошноты и рвоты Влияние опиоидов на желудочно-кишечный тракт обусловлено как центральным, так и периферическим механизмами действия, опосредованными стимуляцией µ1- и δ-рецепторов, что приводило к угнетению продольной перистальтики тонкой и толстой кишки, замедлению пассажа её содержимого. Под влиянием опиоидных наркотических веществ нарастает тонус привратника, анального сфинктера, илеоцекального клапана, сфинктера Одди, что, при в купе с угнетением сознания, создает предпосылки аспирационного синдрома [2].

Мочевыделительная система. Центральные и периферические механизмы воздействия опиодных наркотических веществ приводят к нарушениям мочевыделительной функции в связи с выраженным спазмом сфинктера мочевого пузыря, антинатрийуретическим и антикалийуретическим проявлениями. Кроме того, отмечено прямое нефротоксическое действие токсикантов и их метаболитов на канальца, интерстициальную ткань, клубочки и почечные сосуды [2, 8].

Сердечно-сосудистая система. За счет центральных цитотоксических механизмов опиоиды оказывают стимулирующее влияние на n. Vagus, проявляя отрицательное хронотропное действие, приведшее к брадикардии вплоть до формирования блокад и аритмий и инотропное действие. Кроме того, их воздействие ассоциировано с проявлениями периферической вазодилятации, протекторным эффектом при ишемии и реперфузии [9].

Токсикокинетика. Не смотря на большое разнообразие опиоидов, их токсикокинетика обладает общими свойствами, такими как высокая липофильность и, как следствие, способность преодолевать тканевые барьеры [133]. При попадании в организм опиоиды взаимодействуют со специфическими опиоидными рецепторами и белками плазмы, быстро покидают кровь. Их накопление прослежено в лёгких, печени, селезенке, почках и мышцах. В печени происходит их метаболизм и конъюгация с глюкуроновой кислотой, что во многом обеспечивает экскрецию (на 90 %) почками в течение первых суток. Период полувыведения морфина в крови составляет в среднем 3,5 ч (от 1 до 7 ч), объём распределения 3,3 л/кг, связывание с белками плазмы – 20-30 %. Основными метаболитами служат неактивный морфин-3-О-глюкуронид (65-75 %), активный морфин-6-О-глюкуронид (0,3-33 %), свободный морфин, норморфин, норморфин глюкуронид. Для фармакокинетики героина (диацетилморфина) в отличие от морфина характерно быстрое поступление в головной мозг и ткани за счет меньшей полярности и более высокой растворимости в липидах. Кроме того он подвержен быстрой биотранформации в крови до 6-моноацетилморфина (активный метаболит с Т 1/2 = 1,3 ч), а в дальнейшем до морфина посредством реакции деацилирования. Кодеин обладает фармакологической активностью в отношении опиоидных рецепторов как самостоятельно, так и за счёт продуктов своего метаболизма. Так, до 20 % кодеина подвержено биотранформации с образованием морфина как промежуточного продукта. Указанные особенности метаболизма опиоидов следует учитывать для эффективного проведения химико-токсикологической, клинической и судебно-медицинской диагностики. Синтетические опиоидные соединения, в т.ч. метадон быстро поступает в кровь. При пероральном приеме уже через 15-45 мин. он может быть идентифицирован аналитически, при этом пиковую концентрацию фиксируют в промежутке от 2,5 ч до 4 ч [7, 8, 10]. Всасывание метадона зависит от чистоты вещества и его концентрации, интенсивности перистальтики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), величины перфузии кишечника и pH кишечного содержимого [7, 11]. Средняя величина биодоступности при пероральном приеме метадона составляет 70-80 %, однако прослежены вариации от 36 % до 100 %. Это зависит от индивидуальной изменчивости и активности цитохрома P450 3A4, принимающего участие в метаболизме метадона [7, 12]. Опиоид хорошо диффундирует по тканям организма, при этом средний объём его распределения составляет 4,0 л/кг (1,9-8,0 л/кг) [13]. Для метадона характерно быстрое накопление в тканях и медленное высвобождение обратно в плазму, способствующее его длительной элиминации. Опиоид хорошо проникает через плаценту, при этом его концентрация в амниотической жидкости сопоставима с таковой в плазме крови [14], фракция свободного (несвязанного) метадона в которой составляет в среднем 13 % с разбросом показателей до четырёх раз [2, 7, 15, 16].

Рекомендовано проведение химико-токсикологических исследований с целью объективного подтверждения диагноза у пациентов с острыми отравлениями. Качественное определение одной или нескольких групп психоактивных веществ, в том числе наркотических веществ и их метаболитов в моче осуществляют предварительными иммунохимическими (ИХА) и подтверждающими аналитическими методами исследования – методом газовой (ГХ-МС) и/или жидкостной хромато-масс-спектрометрии (ЖХ-МС/МС) с забором биосред (крови и мочи) не позднее 24 ч от момента поступления [24, 34, 35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: выбор метода лабораторной диагностики зависит, прежде всего, от обстоятельств, в которых проводят это исследование (первичная медико-санитарная помощь в поликлинике или приемном отделении неспециализированного стационара, специализированная стационарная медицинская помощь), а также от задачи исследования: 1) определение факта употребления наркотических средств или психоактивных веществ; 2) идентификация конкретного вещества или веществ в биосредах пациента. В первом случае достаточно проведения качественного ИХА исследования. При использовании ИХА следует учитывать, что отрицательный результат всегда будет свидетельствовать об отсутствии исследуемого наркотического вещества в объекте, положительный ответ ввиду возможного ложного результата может повлечь диагностическую ошибку, вследствие чего необходима верификация более точным методом ГХ-МС и/или ЖХ-МС/МС.

Рекомендовано определение опиатов (морфина, кодеина, диацетилморфина) и метадона в моче (A09.28.055 Определение психоактивных веществ в моче) при наличии клинической картины опиоидного синдрома с целью объективного подтверждения острого отравления [20, 21, 24, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендовано использование жидко-жидкостной экстракции при щелочных значениях рН или кислотный гидролиз с последующей экстракцией при рН 9 [37] в качестве способа пробоподготовки для определения опиатов и метадона методом ГХ-МС. Рекомендовано проведение твердо-фазной экстракции [38, 39] с использованием готовых экстракционных пробирок QuEChERS ввиду низкой концентрации наркотических веществ в крови [40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: при определении метадона и его метаболитов анализируют пробы без гидролиза. Для жидко-жидкостной экстракции применяют смесь растворителей: изопропиловый спирт, дихлорметан, дихлорэтан, гептан. При низких концентрациях опиатов возможно проведение дериватизации силилирующими реагентами. Твердофазную экстракцию проводят, как правило, с использованием универсальной колонки объёмом 3 мл. Для твердофазной очистки методом QuEChERS применяют наборы, содержащие фазу С18 и сульфат магния (MgSO 4 ).

Рекомендовано использование метода газовой хромато-масс-спектрометрии, как наиболее доступного подтверждающего метода исследования в химико-токсикологических лабораториях [35, 37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий : для обнаружения и идентификации наркотических, психоактивных и иных токсичных веществ используют методы газовой хроматографии с моноквадрупольным масс-спектрометром. Разделение выполняют с помощью капиллярной колонки HP-5ms (30 м × 0,25 мм × 0,25 мкм). Масс-спектрометр используют в условиях электронной ионизации (EI, 70 эВ) при регистрации полного ионного тока (TIC, 40-550 m/z). Объём вводимой пробы составляет 1 мкл.

Для обработки результатов используют автоматизированную систему идентификации масс-спектров (AMDIS) и подтверждение идентификации компонентов с помощью библиотеки общего назначения Национального института стандартов США (NIST).

Рекомендовано применение метода жидкостной хромато-масс-спектрометрии для подтверждения результатов, полученных методом ГХ-МС при низких концентрациях наркотических веществ, а также для анализа образцов с отрицательным результатом при первичном скрининге методом ГХ-МС. Следует обратить внимание, что использование ЖХ-МС/МС позволяет минимизировать пробоподготовку, что значительно сокращает время исследования [41, 42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : в химико-токсикологических исследованиях используют модульный жидкостный хроматограф с тандемным масс-спектрометром. Вводимую смесь разделяют с помощью жидкостной колонки, термостатированной при 40 °C. Элюирование компонентов смесей проводят бинарным элюентом, состоящим из фаз A (0,3 % об. муравьиной кислоты в воде) и B (ацетонитрил) согласно следующей программе: 1 % фазы B (2 мин.); линейный градиент до 100 % B (18 мин.); сохранение состава (2 мин.). Скорость подвижной фазы 0,5 мл/мин., объём вводимой пробы 5 мкл. Масс-спектрометр конфигурируют для работы в режиме электрораспылительной ионизации (ESI). В качестве регистрируемого показателя измеряют площади пиков на спектрах ионов-продуктов с энергией соударений 22 эВ.

Использование метода ЖХ-МС/МС, ввиду наибольшей чувствительности, позволяет определить такие наркотические средства из группы опиоидов, как производные фентанила [42, 44].

Рекомендовано проведение химико-токсикологических исследований и на другие токсичные вещества, а именно, этанол (всем пациентам), психотропные препараты, наркотические вещества при подозрении на сочетанное отравление (например, данные анамнеза, нетипичная клиническая картина острого отравления опиоидными веществами), в особенности в случаях рефрактерного течения заболевания в стационаре. Методы исследования будут зависеть от свойств определяемого токсиканта [20, 21]. Исследование уровня этанола в крови и моче проводят методом газо-жидкостной хроматографии с пламенно-ионизационным детектированием [2, 3, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в настоящее время возможно качественное определение методом ИХА следующих наркотических веществ: морфина/героина, метадона, растительных каннабиноидов, амфетамина, метамфетамина, α-пирролидиновалерофенона, кокаина, фенобарбитала, бензодиазепинов. Экспресс-диагностику выполняют при помощи тест-полосок. Возможно использование как монотестов (один тест – одно ПВ), так и мультитестов (определение до 10 различных ПВ в одном тесте). ИХА с фотометрическим детектированием позволяет определить не только наличие ПВ, но и оценить его приблизительную концентрацию. Как уже отмечали ранее, недостатком ИХА можно считать возможность получения ложноположительных результатов. Поэтому при получении положительных или сомнительных результатов ИХА, необходимо проведение химико-токсикологического исследования подтверждающими аналитическими методами исследования, а именно, ГХ-МС и/или ЖХ-МС/МС.

Рекомендовано исключение факта острого отравления опиоидными наркотическими веществами при отрицательном или сомнительном результатах или при отсутствии соответствующих экспресс-тестов посредством химико-токсикологического исследования мочи с использованием методов газовой хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ГХ-МС) или жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ЖХ-МС/МС) для подтверждения диагноза у пациентов при подозрении на острое отравление [35, 36, 45].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: ГХ-МС представляет точный метод качественного и количественного определения ПВ в биологических средах. Позволяет проводить, в том числе ненаправленный (скрининговый) анализ, т.е. одновременно определять большое количество различных ПВ. Метод ЖХ-МС/МС менее доступен из-за высокой стоимости исследований, но обладает существенным преимуществом – позволяет обнаруживать распадающиеся при нагревании ПВ, а также минимизировать пробоподготовку, что существенно сокращает время анализа.

Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с оценкой гематокрита всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны различных органов и систем [2, 23, 46, 47, 48, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина, общего белка, мочевины, креатинина, глюкозы, калия, натрия, кальция в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, креатинкиназы в крови) всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами для ранней диагностики возможных осложнений не менее 2 раз за период госпитализации при отравлениях тяжелой степени; исследование уровня глюкозы в крови проводить не позднее 1 ч от момента поступления в стационар при нарушении сознания [2, 25, 46, 47, 48, 49, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны органов и систем [2, 3, 25, 47, 48, 49, 50, 52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендовано проведение исследования свертывающей системы крови, включающего определение международного нормализованного времени (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации при наличии признаков дыхательной и/или сердечной недостаточности [2, 3, 25, 48, 49, 50, 52, 53, 54, 55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендовано проведение исследования кислотно-основного состояния и газов крови: рН, рСО 2 , рО 2 , HCO 3 - , BE, лактат крови пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации при наличии признаков дыхательной и/или сердечной недостаточности [2, 3, 25, 47, 48, 49, 50, 52, 53, 54, 55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени часто возникают нарушения водно-электролитного баланса (ВЭБ) и кислотно-основного состояния (КОС). Их диагностируют в виде грубых нарушений, чаще всего при декомпенсированном смешанном респираторном и метаболическом ацидозе, а также гиперкалиемии.

Таблица 2 – Критерии степени тяжести нарушений кислотно-основного состояния [132]

Примечание: таблица модифицирована из федеральных клинических рекомендаций «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома» Основные диагностические критерии ОРДС («Берлинское определение» ОРДС).

Рекомендовано исследование показателей электролитного баланса (минимальный анализ, включающий исследование уровня натрия, калия в крови) всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени для подтверждения или исключения нарушений электролитного баланса [53, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано проведение комплекса исследований у больных с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами при подозрении на наличие осложнений в виде синдрома позиционного сдавления или системного рабдомиолиза с целью подтверждения или исключения формирования данного вида осложнений. Исследование должно включать определение уровня натрия, калия, миоглобина в крови, кислотно-основного состояния и газов крови, активности креатинкиназы в крови [3, 23, 52, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий : кратность проведения этих исследований будет зависеть от тяжести отравления и длительности пребывания пациента в стационаре [ 2 , 21].

Рекомендовано проведение лабораторного исследования для выявления или исключения вирусных гепатитов (В, С) и ВИЧ-инфекции у больных с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами [23, 61, 62, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: людей, злоупотребляющих наркотическими опиоидными веществами, относят к группе лиц с высоким риском заражения социально значимыми заболеваниями. С целью выявления данных заболеваний выполняют следующие серологические исследования:

Клинические проявления острых отравлений опиоидными наркотическими веществами легкой степени тяжести могут включать расстройства поведения, которые обусловливают назначение психофармакотерапии и проведение динамического наблюдения. Состояния при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени требуют оказания неотложной медицинской помощи. Тяжесть острых отравлений опиоидными наркотическими веществами не всегда коррелирует с концентрацией опиоидных наркотических веществ в крови пациента. Возможность немедленного количественного определения концентрации опиоидных наркотических веществ в средах организма технически не всегда возможна, поэтому при выборе лечебной тактики врач часто вынужден использовать синдромальный подход. Для клинической диагностики крайне важна оценка степени возбуждения или седации пациента. Удобным диагностическим инструментом для этого признана ШКГ ( Приложение Г1 ) [73].

У детей старше 4 лет для оценки функционального состояния ЦНС применяется аналогичная взрослым ШКГ. Для оценки детей младше 4 лет, используется шкала подобная ШКГ для взрослых за исключением оценки вербального ответа ( Приложение Г2 ).

Рекомендовано нормализовать нарушенное дыхание, восстановить или поддержать адекватную оксигенацию и гемодинамику на этапе оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации у больных с острыми отравлениями наркотическими опиоидными веществами [22, 23, 74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано начинать лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции всем пациентам в зависимости от форм нарушения дыхания посредством: проведения туалета полости рта в случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания [46, 53]; аспирации содержимого верхних дыхательных путей при поверхностной коме; интубации трахеи при коме; искусственной вентиляции лёгких после предварительной интубации трахеи при нарушении дыхания по центральному типу [22, 68]; оксигенотерапии.

При смешанной форме нарушений сначала устраняют аспирационно-обтурационные расстройства дыхания, а затем подключают искусственную вентиляцию лёгких.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано зондовое промывание желудка с введением кишечных адсорбентов после коррекции нарушений дыхания и сердечной деятельности при пероральном отравлении опиоидным наркотическим веществом с целью удаления не всосавшегося токсиканта [3, 22, 105]. Детям промывание желудка проводят изотоническими электролитами ( B05BB01 Электролиты ). Введение жидкости в желудок повторяют до чистых промывных вод. Общий объём жидкости для промывания желудка не должен превышать 150 мл/кг. В детском возрасте разовый и общий объем промывной жидкости строго зависит от возраста ребенка ( Приложение А3 ) [108, 109, 110].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: диаметр орогастрального зонда для промывания желудка у детей должен составлять 24-28 по шкале Шарьера (8-9 мм). При угнетении сознания до уровня сопора и комы промывание желудка выполняют только после интубации трахеи [108, 109, 110].

Рекомендуется у пациентов с острыми тяжелыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами, осложненными остановкой кровообращения с целью купирования декомпенсированного метаболического ацидоза использование натрия гидрокарбоната** при проведении расширенной сердечно-легочной реанимации [7, 8, 22, 23, 120].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами причинами остановки кровообращения вне медицинской организации, как правило, являются развитие коматозного состояния с нарушением внешнего дыхания, прогрессирование которого приводит к развитию смешанного декомпенсированного респираторного и метаболического лактат-ацидоза. Очень часто отмечаются электролитные нарушения в виде гиперкалиемии. Своевременная коррекция нарушений КОС, в ряде случаев, оказывает влияние на эффективность реанимационных мероприятий при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами [7, 8, 22, 23, 120, 147, 148].

Не рекомендуется у пациентов с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами, осложненным остановкой кровообращения применение налоксона** при проведении базовой и расширенной сердечно-легочной реанимации [7, 8, 22, 23, 121, 148].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с острым отравлением опиоидным наркотическим веществом, осложненным остановкой кровообращения, имеют место выраженные метаболические расстройства в виде декомпенсированного смешанного респираторного и метаболического ацидоза, гиперкалиемии, которые не устраняются введением налоксона**, а соответственно не устраняются причины остановки кровообращения. Более того, использование налоксона** может усугубить тяжесть состояния ввиду механизмов его действия, то есть устранения антигипоксической защиты опиоидов в условиях прогрессирования явлений гипоксического поражения головного мозга. Применение налоксона** в условиях тяжелой гипоксии приводит к повышению потребности тканей к кислороду на фоне несостоятельности кислородтранспортной системы, что также может явиться причиной неэффективных реанимационных мероприятий, либо приводить к необратимым повреждениям головного мозга. При интенсивной терапии острого тяжелого отравления метадоном в случаях развития осложнений в виде ОДН, гемодинамических нарушений, нарушений со стороны мочевыделительной системы необходимо придерживаться общереаниматологической тактики ведения пациентов [7, 8, 22, 23, 121, 148].

Рекомендована медицинская эвакуация пациента в многопрофильный стационар, имеющий в своем составе центр (отделение) острых отравлений. При отсутствии в медицинской организации центра (отделения) острых отравлений эвакуацию осуществляют в отделение (палату, блок) реанимации и интенсивной терапии при отравлениях тяжелой степени, в терапевтические отделения при отравлениях средней и легкой степени тяжести [22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано проведение терапии, направленной на адекватное лечение основного и/или сопутствующего заболеваний, приведших к возникновению острой дыхательной недостаточности; восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей (санация верхних дыхательных путей (ВДП), трахеобронхиального дерева (ТБД), введение воздуховодов, интубация трахеи и т.п.); обеспечение адекватного газообмена (различные варианты респираторной поддержки, включая проведение искусственной вентиляции лёгких) у больных с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами, осложненными острой дыхательной недостаточностью [2, 3, 21, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : основной целью респираторной поддержки при вентиляционной ОДН считают замещение утраченного или резко ослабленного собственного дыхания, вследствие нарушения функции дыхательного центра и/или расстройства деятельности дыхательной мускулатуры (параличи, парезы). Нарушение функции дыхательного центра при остром отравлении опиоидным наркотическим веществом приводит к угнетению или ослаблению чувствительности центральных хеморецепторов, что вызывает гиповентиляцию, которая приводит к опасным для жизни гиперкапнии и гипоксемии.

Рекомендовано проведение седации препаратами из группы «другие общие анестетики» (код АТХ N01AX), «производные бензодиазепина» (код АТХ N05BA), назначение препаратов из группы АТХ «снотворные и седативные средства» [76, 77, 78] для устранения возбуждения и его отрицательных последствий, а также для защиты головного мозга при тяжелом повреждении и постгипоксической энцефалопатии [75]. В более тяжелых случаях, а также в случае проведения пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами ИВЛ, рекомендовано применять препараты из группы АТХ «миорелаксанты периферического действия» [79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : цель седации состоит в достижении комфорта и безопасности пациента и его окружения, обеспечении проведения диагностических и лечебных действий в оптимальных комфортных и безопасных для пациента условиях, а, в конечном счете – улучшении состояния пациента и устранении последствий, связанных с той или иной патологией [81].

Рекомендовано проведение искусственной вентиляции лёгких при вентиляционной ОДН, в том числе при наличии апноэ или патологических ритмов дыхания; «гипервентиляционном» синдроме (PaCO 2 ≤ 25 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); «гиповентиляционном» синдроме (PaCO 2 ≥ 50-55 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); при нарушениях сознания до уровня комы с оценкой по ШКГ ( Приложение Г1 ) равной или менее 8 баллов – незамедлительно пациентам с острым отравлением опиоидным наркотическим веществом [82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано принятие решения об отмене респираторной поддержки при соблюдении следующих основных критериев: «нормализация» неврологического статуса; способность пациента инициировать спонтанное дыхание. В процессе отмены респираторной поддержки необходимо постоянно поддерживать достаточную оксигенацию, а также осуществлять постоянный контроль за уровнем сознания пациента [82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано экстубировать пациента и перевести на самостоятельное дыхание при стабилизации состояния (отсутствии нарастания симптомов дыхательной недостаточности и/или неврологического дефицита) с оксигенотерапией (FiO 2 = 0,3-0,35) в течение 3-14 часов [82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендована инфузия кровезаменителей и перфузионных растворов: B05AA01 Альбумин , B05AA06 Желатина препараты ; B05BB растворов, влияющих на водно-электролитный баланс: B05BB02 Электролиты в комбинации с углеводами , B05BB04 Электролиты в комбинации с другими средствами , B05BB01 Электролиты ; ирригационных растворов: B05CB01 Натрия хлорид , B05CB10 комбинированных препаратов; других ирригационных растворов: B05CX01 Декстроза при тяжелых гемодинамических расстройствах, а также проведение противошоковой терапии [21, 69, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано внутривенное болюсное введение кристаллоидных растворов (0,9 % раствор натрия хлорид**) в объёме 20 мл/кг всем детям с отравлениями опиоидными и наркотическими веществами и явлениями шока с целью устранения гемодинамических расстройств [108].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: наличие шока служит абсолютным показанием для стартовой волемической нагрузки в объёме 20 мл/кг с целью устранения гиповолемии и поддержания адекватного сердечного выброса. Цель терапии состоит в достижении оптимального среднего артериального давления, которое у детей старше 12 лет должно быть не ниже 60-65 мм рт. ст. При отсутствии эффекта от болюсного введения жидкости необходимо исключить миокардиальную дисфункцию и кардиальную причину шока [113, 114].

Рекомендовано проведение инфузионной терапии растворами, влияющими на водно-электролитный баланс в объёме возрастной потребности в жидкости всем детям с отравлениями опиоидными и наркотическими веществами с целью достижения эуволемии и максимально быстрой элиминации токсиканта из организма [108, 113, 114, 135].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: инфузионная терапия растворами, влияющими на водно-электролитный баланс признана одним из наиболее простых и доступных методов поддержания адекватного сердечного выброса и максимально быстрой элиминации токсиканта из организма пациента. Оптимальный объём волемической нагрузки должен учитывать индивидуальные особенности пациента и наличие сопутствующих заболеваний. Для расчёта суточной возрастной потребности в жидкости у детей целесообразно использовать формулу Холлидей-Сегара (см. таблицу 3).

Таблица 3 – Расчет объёма жидкости для поддерживающей инфузионной терапии (Holliday M.A., Segar W.E., 1957)

При наличии клинических и инструментальных признаков внутричерепной гипертензии объём вводимой жидкости должен быть ограничен до 75 % от расчётной.

Рекомендовано внутривенное болюсное введение растворов декстрозы** всем детям с отравлениями опиоидными и наркотическими веществами и клинико-лабораторными признаками гипогликемии с целью её купирования [25, 108, 113, 114, 118, 135].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: гипогликемия – наиболее распространённое и опасное осложнение острых отравлений у детей, которое может стать причиной вторичного церебрального повреждения и неврологического дефицита на фоне перенесённой гипоксии и метаболических нарушений. Наличие клинические значимой гипогликемии признано абсолютным показанием для её экстренной коррекции.

Рекомендовано введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс: B05BB02 Электролиты в комбинации с углеводами , B05BB04 Электролиты в комбинации с другими средствами , B05BB01 Электролиты ; ирригационных растворов: B05CB01 Натрия хлорид , B05CB10 комбинированных препаратов; других ирригационных растворов: B05CX01 Декстроза [21, 69, 83, 84] под контролем измерения пульса, артериального давления (АД) на периферических артериях и центрального венозного давления (ЦВД), оценки гематокрита, исследования уровня общего гемоглобина в крови и электролитов, а также диуреза всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами, сопровождающимися нарушениями водно-электролитного баланса [21, 69, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: подход к инфузионной терапии должен быть индивидуальным. Объём и состав инфузионной программы зависит от возраста, состояния пациента, наличия сопутствующей патологии и осложнений [21, 69, 83, 84]. Пострадавшим показано проведение инфузионной терапии растворами, влияющими на водно-электролитный баланс, для достижения устойчивого темпа диуреза не менее 1 мл/кг в час. Препараты гидроксиэтилкрахмал** не показаны. Объём инфузионной терапии не должен быть меньше физиологической потребности, которая составляет 30 мл на 1 кг массы тела. Сокращение объёма инфузионной терапии проводят под контролем гидробаланса, измерения ЦВД и пульсоксиметрии [21, 69, 83, 84].

Рекомендовано применение препаратов янтарной кислоты (раствор меглюмина натрия сукцината** – 1,5 % – в средней суточной дозе 10 мл/кг) в качестве антигипоксантных и дезинтоксикационных средств после купирования нарушения дыхания и связанной с этим гипоксии, пациентам старше 1 года. Детям препараты вводят внутривенно капельно из расчёта 6-10 мл/кг в сутки со скоростью 3-4 мл/мин. Курс терапии – до 11 дней [5, 6, 7, 8, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендовано использование инотропных средств ( C01CA «адренергические и дофаминергические средства», внутривенно капельно на растворах электролитов V07AB «растворители и разбавители, включая ирригационные растворы») при стойкой гипотонии, рефрактерной к инфузионной терапии [48, 56, 68, 69, 70, 80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Не рекомендовано введение налоксона** в больших дозах и «стимуляторов дыхания» из-за опасности возникновения эпилептиформных судорог и обтурационных нарушений дыхания у больных с отравлениями опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени тяжести и с проявлениями выраженной гипоксии [21, 22, 23, 85].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с острым отравлением опиоидным наркотическим веществом, осложненным развитием тяжелой гипоксии, имеют место метаболические расстройства в виде декомпенсированного смешанного респираторного и метаболического ацидоза, гиперкалиемии, которые не устраняются введением налоксона**. Более того, использование налоксона** может усугубить тяжесть состояния ввиду механизмов его действия, то есть устранения антигипоксической защиты опиоидов в условиях прогрессирования явлений гипоксического поражения головного мозга. Применение налоксона** в условиях тяжелой гипоксии приводит к повышению потребности тканей к кислороду на фоне несостоятельности кислородтранспортных систем, что может привести к необратимым повреждениям головного мозга, что клинически проявляется развитием эпилептиформных судорог [7, 8, 22, 23, 121].

Рекомендовано проведение коррекции нарушений водно-электролитного баланса путем введения растворов, влияющих на водно-электролитный баланс: B05BB02 Электролиты в комбинации с углеводами , B05BB04 Электролиты в комбинации с другими средствами , B05BB01 Электролиты ; ирригационных растворов: B05CB01 Натрия хлорид , B05CB10 комбинированных препаратов; других ирригационных растворов: B05CX01 Декстроза (раствор 10 % декстрозы** вводят внутривенно струйно в объёме 10-50 мл или внутривенно капельно с максимальной скоростью до 3 мл (60 кап.)/мин (максимальная суточная доза для взрослых – 1000 мл), 5 % раствор вводят с максимальной скоростью до 7 мл (150 кап.)/мин. (400 мл/ч), максимальная суточная доза для взрослых – 2000 мл. При нормальном состоянии обмена веществ максимальная скорость введения для взрослых составляет 0,25-0,5 г/кг/ч, при снижении интенсивности обмена веществ, скорость введения снижают до 0,125-0,25 г/кг/ч. Для более полного усвоения декстрозы**, вводимой в больших дозах, одновременно с декстрозой** назначают A10AB «инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения» из расчета 1 ЕД на 3-5 г декстрозы**) под контролем пульса, артериального давления (АД) и центрального венозного давления (ЦВД), оценки гематокрита, исследования уровня общего гемоглобина в крови и электролитов, а также диуреза [83, 84, 85] при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии . Пациентам с сахарным диабетом декстрозу** вводят под контролем уровня глюкозы в крови и моче [47, 53, 56, 73, 80].

Рекомендовано введение 4 % раствор натрия гидрокарбоната** с целью ощелачивания в случае возникновения метаболического ацидоза [47, 53, 68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами развитие коматозного состояния с нарушениями внешнего дыхания приводит к развитию смешанного декомпенсированного респираторного и метаболического лактат-ацидоза, очень часто отмечаются электролитные нарушения в виде гиперкалиемии. Поэтому важное значение в течении острого отравления опиоидными наркотическими веществами играет ранняя ликвидация нарушений КОС, поскольку длительно сохраняющийся метаболический ацидоз, закономерно развивающийся при отравлениях опиоидными наркотическими веществами, способен сам по себе оказывать выраженное неблагоприятное воздействие на различные системы органов, усугубляя тяжесть расстройств дыхания [7, 8, 22, 23, 120].

Рекомендовано в качестве антигипоксантных и дезинтоксикационных средств парентеральное введение препаратов группы B05BB – «растворы, влияющие на водно-электролитный баланс», содержащие янтарную кислоту (меглюмина натрия сукцинат** – внутривенно капельно со скоростью 1,0-4,5 мл/мин. (до 90 капель в мин.) в средней суточной дозе – 10 мл/кг) у взрослых [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано парентеральное введение препарата группы N07XX инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота** в однократной дозе 10 мл – 2 раза в сутки через 8-12 ч в течение 5 дней внутривенно капельно в разведении на 100-200 мл 5-10 % декстрозе** или 0,9 % растворе натрия хлорида** для лечения токсической и гипоксической энцефалопатии при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами у взрослых [5, 7, 86, 87, 88, 89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано парентеральное введение препаратов группы B05BA «растворы для парентерального питания» (10 % декстроза**) или B05CX «другие ирригационные растворы» (5 % декстроза**) при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами с целью детоксикации и проведение инфузионно-детоксикационной терапии [47, 53, 56, 73, 80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано проведение инфузионно-детоксикационной терапии с парентеральным введением препаратов группы В05В «растворы для в/в введения» с целью детоксикации при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами. В зависимости от потери организмом жидкости, ионов натрия и хлора в среднем вводят 1000 мл/сут. растворов в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии со скоростью введения до 180 капель/минуту. При больших потерях жидкости и выраженной интоксикации возможно введение до 3000 мл/сут. Скорость введения выбирают 540 мл/ч, при необходимости её увеличивают [47, 53, 56, 73, 80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в зависимости от показаний к применению, возраста, массы тела, состояния больного и сопутствующей терапии дозы, а также от эффективности лечения с точки зрения общих симптомов и лабораторных показателей, скорость и продолжительность применения подбирают индивидуально. Перед введением растворы согревают до 36-38 о C [47, 53, 56, 73, 80].

Рекомендовано введение препаратов группы кровезаменителей и перфузионных растворов: B05AA01 Альбумин , B05AA06 Желатина препараты при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами с целью профилактики и лечения гиповолемии, а также проведения острой нормоволемической гемодилюции [21, 69, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: общая доза, длительность и скорость введения зависят от индивидуальных потребностей с учетом результатов контроля обычных параметров кровообращения (например, артериального давления), которые, при необходимости, должны быть скорректированы. Для обнаружения, по возможности на более раннем этапе, аллергических (анафилактических/анафилактоидных) реакций первые 20-30 мл желатина** вводят медленно и под тщательным наблюдением [21, 69, 83, 84].

Рекомендовано парентеральное введение препаратов группы C03 «диуретики», С03С ««петлевые» диуретики» с целью стимуляции диуреза внутривенно болюсно или внутримышечно при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами с целью дегидратации. Рекомендованная максимальная суточная доза для внутривенного введения для взрослых составляет 1500 мг, а у детей – 20 мг. Продолжительность лечения у детей и взрослых определяют индивидуально в зависимости от показаний [2, 3, 21, 23, 47, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: фуросемид** вводят внутривенно и в исключительных случаях внутримышечно. Скорость внутривенного введения не должна превышать 4 мг в минуту. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (с концентрацией креатинина в сыворотке > 5 мг/дл) используется внутривенное введение препарата со скоростью, не превышающей 25 мг в минуту. Для разведения можно использовать 0,9 % раствор натрия хлорида**. Разведенный раствор препарата применяют по возможности сразу же после приготовления [2, 3, 21, 23, 47, 56].

Рекомендовано назначение препаратов группы А02ВС01 #Омепразол** внутривенно болюсно при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени без осложнений и тяжелой степени с осложнениями с целью профилактики развития острых язв ЖКТ. #Омепразол** назначают внутривенно в дозе 40 мг один раз в сутки. Инфузионный раствор препарата #омепразол** вводят внутривенно капельно в течение 20-30 минут. Необходимо вводить инфузионный раствор сразу же после его приготовления [90].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано назначение антибактериальных препаратов системного действия в как можно более короткие сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза) при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени, осложненном пневмонией. Информация о лечении пневмонии представлена в соответствующих клинических рекомендациях [91].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано оценивать эффективность проводимого лечения по нормализации показателей гомеостаза, восстановлению сознания, самостоятельного дыхания и нормализации показателей центральной гемодинамики к моменту выписки отравленного опиоидами из стационара [2, 3, 24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано для усиления естественной детоксикации, особенно при пероральных отравлениях опиоидными наркотическими веществами: зондовое промывание желудка (ЗПЖ); очищение кишечника (кишечный лаваж) [3, 92, 93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано использование антидотной терапии налоксоном** при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами легкой степени и не сопровождающихся нарушениями дыхания и тяжелой гипоксией, незамедлительно на догоспитальном этапе или при поступлении больного в стационар. Налоксон** вводят на 0,9 % растворе натрия хлорида** внутривенно струйно, внутримышечно или подкожно. При передозировке опиоидными наркотическими веществами у взрослых начальная доза составляет 0,4 мг, при необходимости вводят повторно с интервалами 2-3 мин. до появления сознания и восстановления спонтанного дыхания, максимальная доза – 10 мг; у детей начальная доза составляет 0,01 мг/кг, повторно 0,1 мг/кг. Суммарной дозы в инструкции нет [2 , 3, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: фармакологический антагонист налоксон** устраняет действие опиоидов путем специфического блокирования µ-опиоидных рецепторов, в связи с чем его считают антидотом опиоидов. Продолжительность действия налоксона** составляет 45-90 мин. [ 2 , 21, 33]. Введение налоксона** в больших дозах предусмотрено в случае лечения острых отравлений пропоксифеном, дифеноксилатом, метадоном, лево-альфа-ацетилметадолом (ЛААМ), пентазоцином и оксикодоном [ 2 ]. При антидотной терапии налоксоном** следует строго соблюдать определенные условия его использования. Введение налоксона** в случае выраженных нарушений функции внешнего дыхания, длительной экспозиции яда, признаках тяжелой гипоксии строго противопоказано! Следует учитывать потенциально серьезные побочные эффекты налоксона**, которые включают отёк лёгких, судороги и возникновение синдрома отмены опиоидов. Применение налоксона** без учета этих условий может привести к возникновению жизнеопасных осложнений в виде прогрессирования отёка-набухания головного мозга, прогрессирования отёка лёгких [ 2 , 21, 33].

При использовании налоксона** следует учитывать, что период полувыведения некоторых опиоидов, в частности метадона, составляет до 48 часов, вследствие чего возможна повторная манифестация нарушений дыхания после окончания действия препарата (реинтоксикация). Поэтому больной подлежит длительному наблюдению, несмотря на положительный эффект, полученный после однократного введения антидота. После внутривенного введения эффект замечают через 1-2 мин., после внутримышечного через 2-5 мин., достигая максимума через 5-15 мин.; продолжительность эффекта зависит от дозы и пути введения – при внутривенном введении 0,4 мг продолжительность эффекта составляет 45 мин., при внутримышечном введении эффект может сохраняться до 4 ч [ 2 , 21].

Пациентам, которым внутривенно вводили налоксон**, необходимо обеспечить постоянный контроль за состоянием дыхания, с целью своевременной диагностики некардиогенного отёка лёгких, возникновение которого возможно, потребует проведения искусственной вентиляции лёгких с положительным давлением в конце выдоха для достижения адекватной оксигенации. Стоит отметить, что поскольку у данной группы пациентов возможно наличие гиповолемии, лечение отёка лёгких с помощью форсированного диуреза может усугубить гипотензию.

Рекомендовано проведение гемодиализа (ГД) у больных с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами при возникновении миоренального синдрома вследствие позиционной травмы [92, 93, 94, 103].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано назначение нутриционной поддержки пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами при отсутствии сознания или проведении ИВЛ, при восстановлении сознания – назначение общего стола [80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Таблица 4 – Критерии оценки качества медицинской помощи [24].

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Лодягин Алексей Николаевич – д.м.н., доцент, главный внештатный специалист-токсиколог Минздрава России, руководитель отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».
Поцхверия Михаил Михайлович – д.м.н., заведующий отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы».
Батоцыренов Баир Васильевич – д.м.н., доцент, главный научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», врач-анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии № 11 (токсикология) отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».
Суходолова Галина Николаевна – д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».
Гольфарб Юрий Семенович – д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».
Царенко Сергей Васильевич – д.м.н., профессор, главный внештатный специалист Министерства Здравоохранения РФ по анестезиологии и реаниматологии, директор ФГАУ НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России.
Афончиков Вячеслав Сергеевич – к.м.н., доцент, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».
Синенченко Андрей Георгиевич – д.м.н., доцент, руководитель отдела неотложной психиатрии, наркологии и психореабилитации ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».
Шикалова Ирина Анатольевна – к.м.н., старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».
Нарзикулов Рустам Абдухалимович – д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».
Кузнецов Олег Анатольевич – к.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».
Кузнецов Семён Валерьевич – к.м.н., доцент, старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», доцент кафедры экстремальной медицины, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.
Симонова Анастасия Юрьевна – к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», главный внештатный специалист токсиколог ДЗМ, доцент, заведующий кафедрой клинической токсикологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, старший научный сотрудник ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины им. акад. Ю.М. Лопухина Федерального медико-биологического агентства».
Балабанова Ольга Леонидовна – к.м.н., заведующий химико-токсикологической лабораторией, старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».
Маткевич Виктор Анатольевич – д.м.н., научный консультант отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы».
Александрович Юрий Станиславович − д.м.н., профессор, главный внештатный детский специалист анестезиолог-реаниматолог Северо-западного федерального округа Минздрава России, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.
Пшениснов Константин Викторович – д.м.н., доцент, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.
Заболотский Дмитрий Владиславович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии им. профессора В.И. Гордеева ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.
Казиахмедов Виталий Анварович – к.м.н., доцент, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.
Ткешелашвили Тенгиз Теймуразович – заведующий реанимационным отделением для экстренной детоксикации ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы».
Коновалов Алексей Владимирович – к.м.н., заместитель начальника отдела нейротоксикологии ФГБУ «Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины» Минобороны России.
Субботина Светлана Николаевна – к.б.н., старший научный сотрудник отдела нейротоксикологии ФГБУ «Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины» Минобороны России.
Мосин Алексей Владимирович – начальник отделения реанимации Научно-клинического центра ФГБУ «Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины» Минобороны России.
Коваленко Лилия Анатольевна – к.м.н., доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, врач-токсиколог ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова» ДЗМ и ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины им. акад. Ю.М. Лопухина Федерального медико-биологического агентства».
Батурова Вера Юрьевна – главный специалист отдела по организационно-методической работе и взаимодействию с регионами ФГАУ НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России.
Язенок Аркадий Витальевич – д.м.н., доцент, начальник кафедры военно-полевой терапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России.
Фомичев Алексей Вячеславович – к.м.н., доцент кафедры военно-полевой терапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России.
Кузьмич Владимир Геннадьевич – к.м.н., доцент кафедры военно-полевой терапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России.
Ветряков Олег Викторович – д.м.н., доцент, старший преподаватель кафедры военно-полевой терапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России.
Сарманаев Салават Хамитович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой токсикологии и клинической фармакологии Академии постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства».
Ахметов Ильдар Ришатович – к.м.н., доцент, заведующий Токсикологическим центром ФМБА России ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр Физико-химической медицины ФМБА России».

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
врач-анестезиолог-реаниматолог;
врач-гастроэнтеролог;
врач-инфекционист;
врач-иммунолог;
врач-кардиолог;
врач-лабораторной диагностики;
врач-невролог;
врач-нейрохирург;
врач общей практики (семейный врач);
врач-оториноларинголог;
врач скорой и неотложной медицинской помощи;
врач-судебно-медицинский эксперт;
врач-терапевт;
врач-терапевт участковый;
врач-токсиколог;
врач-трансфузиолог;
врач функциональной диагностики;
врач-хирург;
врач-эндоскопист;
врач-психиатр-нарколог.

Методология разработки клинических рекомендаций

Члены рабочей группы независимо друг от друга выполняли систематический поиск и отбор публикаций. Поиск проведен в поисковой системе PubMed ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ ), Кокрановской библиотеке (http://www.cochranelibrary.com/), научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru ( http://elibrary.ru/defaultx.asp ), а также по регистрам клинических испытаний: https://clinicaltrials.gov/ и https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr search/search. Было найдено 220 публикаций, и из них было отобрано 116 публикаций. На основании отобранных публикаций были сформулированы тезис-рекомендации, которые были оценены с помощью шкал оценки уровне достоверности доказательств и методов диагностики, оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств), оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) (Таблица 5, Таблица 6, Таблица 7). В дальнейшем каждая тезис-рекомендация была тщательно обсуждена на общем собрании рабочей группы, во всех случаях разногласия был достигнут консенсус.

Таблица 5 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД — Расшифровка

1 — Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2 — Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

3 — Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 6 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД — Расшифровка

1 — Систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) с применением мета-анализа

2 — Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

3 — Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль»

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 7 – Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР — Расшифровка

A — Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B — Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C — Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы

Приказ Минздрава России от 05.10.1998 г. № 289 «Об аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в организме человека».
Приказ Минздрава России от 29.04.2025 г. № 262н «Об утверждении порядка проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), включающего определение клинических признаков опьянения и правила химико-токсикологических исследований, а также критерии, при наличии которых имеются достаточные основания полагать, что лицо находится в состоянии опьянения и подлежит направлению на медицинское освидетельствование, учетной формы Акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), а также формы и порядка ведения журнала регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)».
Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 925н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями».
Приказ Минздрава России от 14.04.2025 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
Федеральный закон от 25.12.2018 г. № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций».
Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации».
Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология».
Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 г. № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».

Таблица 8 – Количество воды, используемое для промывания желудка у детей разного возраста

Таблица 9 – Отравления легкой степени тяжести

Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий — Необходимость проведения, содержание мероприятий

Анамнез — Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза – характерные клинические симптомы

Характерные клинические симптомы — Миоз, сонливость, заторможенность без потери сознания, тенденция к брадипноэ (12-14 в мин.)

Нарушения витальных функций, осложнения — Нет

Химико-токсикологическое обследование — Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, этанола в крови и моче (ГЖХ)

Клинико-биохимическое обследование — Общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови

Анализы крови обязательные неспецифические — ВИЧ, гепатиты

Инструментальное обследование — Проведение электрокардиографических исследований, рентгенография легких

Консультация и наблюдение специалистов — Врач-токсиколог, при отсутствии врача-токсиколога – врач-анестезиолог-реаниматолог

Введение антидота — Налоксон** при передозировке опиоидов взрослые: начальная доза – 0,4 мг в/в, в/м; возможно повторное введение через 2-3 мин.; максимальная дозировка 10 мг. Дети: начальная доза – 0,01 мг/кг в/в, в/м, п/к по необходимости вводить повторно в дозе 0,1 мг/кг

Другие лекарственные средства — По показаниям

Методы детокискации — Промывание желудка, адсорбирующие кишечные препараты при пероральном введении наркотика форсированный диурез (при тенденции к углублению угнетения сознания)

Интенсивная терапия — Не требуется

Лечебно-охранительный режим — Наблюдение медицинского персонала

Диета — Общий стол

Длительность пребывания в стационаре — От 1 до 2 койко-дней

Исход заболевания — Выздоровление (относится только к отравлению)

Рекомендации пациенту или его родственникам — Обратиться к врачу-психиатру-наркологу

Таблица 10 – Отравления средней и тяжелой степени не осложненные

Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий — Необходимость проведения, содержание мероприятий

Анамнез — Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза – характерные клинические симптомы

Характерные клинические симптомы — Миоз, сопор, кома, брадипноэ (менее 10 дыханий в мин.), цианоз губ, лица, диффузный цианоз

Нарушения витальных функций — Нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы; при длительной гипоксии нарушение ритма сердца, тахикардия, артериальная гипотония

Осложнения — Нет

Химико-токсикологическое обследование — Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, подтверждение при положительном результате (ГХ-МС, ЖХ-МС/МС, ГЖХ); индивидуальное определение других лекарственных препаратов (ИХА, ТСХ, ГХ-МС, ЖХ-МС/МС, ГЖХ) – при показаниях; алкоголя в крови и моче (ГЖХ)

Клинико-биохимическое обследование — Общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового времени) в крови или плазме – повторно по мере необходимости

Анализы крови обязательные неспецифические — Определение лабораторного исследования на определение гепатита С, гепатита В, ВИЧ

Инструментальное обследование — Проведение электрокардиографических исследований, рентгенография легких, рентгенография черепа в прямой проекции (при подозрении на черепно-мозговую травму) или компьютерная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография головного мозга (при подозрении на черепно-мозговую травму или заболевание головного мозга), бронхоскопия (при аспирации желудочным содержимым)

Консультация и наблюдение специалистов — Врач-токсиколог, анестезиолог-реаниматолог; дополнительно по показаниям – врач-нейрохирург, врач-невролог, врач-инфекционист

Методы детокискации — Промывание желудка, энтеросорбенты при пероральном введении наркотика, форсированный диурез

Интенсивная терапия — ИВЛ, мониторирование ЭКГ, АД, ЧСС, катетеризация вен, в т. ч. магистральных, коррекция водно-электролитного баланса, КОС

Введение антидота — Налоксон** противопоказан.

Другие лекарственные средства — Натрия гидрокарбонат**; Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс; электролиты в комбинации с углеводами; э лектролиты в комбинации с другими средствами ; Электролиты; ирригационные растворы; н атрия хлорид ; комбинированных препаратов; другие ирригационные растворы; кровезаменители и перфузионные растворы; Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (Меглюмина натрия сукцинат**); N01AX «другие общие анестетики»; N05BA «производные бензодиазепина»; АТХ «снотворные и седативные средства» [76, 77, 78]; АТХ «миорелаксанты периферического действия»; Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота**); B05CX01 Декстроза; Диуретики; #Омепразол**; J01 антибактериальные препараты системного действия; B05AA06 «желатина препараты»

Лечебно-охранительный режим — Наблюдение медицинского персонала, палатный режим

Диета — Нутриционная поддержка у пациентов находящихся в коматозном состоянии или на ИВЛ, при восстановлении сознания общий стол

Длительность пребывания в стационаре — 3-14 дней

Исход заболевания — Отсутствие признаков отравления: отсутствие миоза, восстановление сознания. Выздоровление (относится только к отравлению)

Рекомендации пациенту или его родственникам — Обратиться к врачу-психиатру-наркологу

Таблица 11 – Отравления тяжелой степени с осложнениями (пневмония, ТГЭ, позиционная травма, токсическая нефро-гепатопатия, ОПН, полиорганная недостаточность, сепсис, апаллический синдром)

Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий — Необходимость проведения, содержание мероприятий

Анамнез — Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза – характерные клинические симптомы

Характерные клинические симптомы — Миоз, сопор, кома, брадипноэ (менее 8 дыханий в мин., апноэ), цианоз губ, лица, диффузный цианоз

Нарушения витальных функций — Нарушение со стороны ЦНС – токсико-гипоксическая энцефалопатия, отёк-набухание головного мозга, со стороны системы дыхания – аспирация желудочным содержимым, отёк лёгких, пневмония, со стороны сердечно-сосудистой системы при длительной гипоксии – нарушение ритма сердца, тахикардия, артериальная гипотония, коллапс, асистолия; острое повреждение почек обусловлено длительной гипотонией, позиционной травмой, системным рабдомиолизом

Осложнения — Отёк-набухание головного мозга, аспирация желудочным содержимым, отёк лёгких, пневмония, острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, токсическая нефро-гепатопатия, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, сепсис, апаллический синдром

Химико-токсикологическое обследование — Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, подтверждение при положительном результате (ГХ-МС, ЖХ-МС/МС, ГЖХ); индивидуальное определение других лекарственных препаратов (ИХА, ТСХ, ГХ-МС, ЖХ-МС/МС, ГЖХ) – при показаниях; алкоголя в крови и моче (ГЖХ)

Клинико-биохимическое обследование — Общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового времени) в крови или плазме – повторно по мере необходимости, клинический анализ ликвора (при подоздрении на инфекционное заболевание головного мозга, травматическое поражение головного мозга или неврологическую патологию)

Анализы крови обязательные неспецифические и дополнительные по показаниям — ВИЧ, гепатиты

Инструментальное обследование — Проведение электрокардиографических исследований, рентгенография легких, рентгенография черепа в прямой проекции (по показаниям) или компьютерная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография головного мозга (по показаниям), бронхоскопия (при аспирации желудочным содержимым

Консультация и наблюдение специалистов — Врач-токсиколог, врач-анестезиолог-реаниматолог, дополнительно по показаниям–врач-нейрохирург, врач-невролог

Методы детокискации — Промывание желудка, энтеросорбенты при пероральном введении наркотика, форсированный диурез; при полиорганной недостаточности – гемодиализ (по показаниям)

Введение антидота — Налоксон** противопоказан

Другие лекарственные средства — Натрия гидрокарбонат**; Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс; электролиты в комбинации с углеводами; э лектролиты в комбинации с другими средствами ; Электролиты; ирригационные растворы; н атрия хлорид ; комбинированных препаратов; другие ирригационные растворы; кровезаменители и перфузионные растворы; Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (Меглюмина натрия сукцинат**); N01AX «другие общие анестетики»; N05BA «производные бензодиазепина»; АТХ «снотворные и седативные средства» [76, 77, 78]; АТХ «миорелаксанты периферического действия»; Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы (Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота**); B05CX01 Декстроза; Диуретики; Антибактериальные препараты системного действия; B05AA06 «желатина препараты»; Растворы для парэнтерального питания (по показаниям)

Интенсивная терапия — ИВЛ, мониторирование ЭКГ, АД, ЧСС, катетеризация вен, в т.ч. магистральных, коррекция водно-электролитного баланса, КОС, электрокардиостимуляция, нижняя трахеостомия при проведении ИВЛ более 7 суток

Лечебно-охранительный режим — Наблюдение медицинского персонала, палатный режим

Диета — Общий стол после восстановления сознания

Длительность пребывания в стационаре — 24 дней

Исход заболевания — Восстановление здоровья – 99,5 %, Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа – 0,5 %. Возможно развитие психоорганического (апаллического) синдрома, как следствие токсико-гипоксической энцефалопатии, неврита с частичным нарушением функции конечности в результате позиционной травмы на фоне полного отсутствия симптомов отравления наркотиком или психодислептиком

Преемственность и этапность оказания медицинской помощи — Выписка домой под наблюдение районной поликлиники, либо перевод в специализированное отделение (для нейрореабилитации)

Рекомендации пациенту или его родственникам — Обратиться к врачу-психиатру-наркологу

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Информацию для пациента, поступившего в состоянии наркотической комы, дают после восстановления сознания. Она должна содержать сведения об осложнениях, имевших место в токсикогенной стадии отравления, планируемом лечении в процессе реабилитации (если таковое необходимо для данного пациента).

При острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами легкой и средней степени тяжести пациента информируют об опасности для здоровья этих токсичных веществ, возможных осложнениях, отдаленных последствиях отравления, планируемом обследовании (химико-токсикологическое, клинико-биохимическое, инструментальное), и лечении (методы детоксикации, патогенетической, специфической терапии). Пациент (или его законные представители) подписывает информированное добровольное согласие на предложенный объём обследования и лечения.

Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники

Название на русском языке: Глазго-шкала тяжести комы, ШКГ.

Оригинальное название (если есть): The Glasgow Coma Scale, GCS.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. // The Lancet . – 1974. – Vol. 2, № 7872. – P. 81-84.

Тип (подчеркнуть):
шкала оценки;
индекс;
вопросник.

Назначение: для количественной оценки тяжести коматозного состояния и психоневрологических расстройств.

Содержание:

Таблица 12 – Шкала комы Глазго

Общее количество баллов

Интерпретация полученных результатов:
15 баллов – сознание ясное;
10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение;
8-10 баллов – сопор;
6-7 баллов – умеренная кома;
4-5 баллов – терминальная кома;
3 балла – гибель коры головного мозга.

Название на русском языке: педиатрическая шкала комы Глазго (для детей младше 4-х лет).

Оригинальное название (если есть): Paediatric Glasgow Coma Scale.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Morrav J.P. et al: Coma scale for use in brain-injured children. // Critical Care Medicine. – 1984. – Vol. 12, № 12. – P 1018-1020. doi: 10.1097/00003246-198412000-00002.

Тип (подчеркнуть):
шкала оценки;
индекс;
вопросник.

Назначение: для количественной оценки тяжести коматозного состояния и психоневрологических расстройств.

Содержание:

Таблица 13 – Педиатрическая шкала комы Глазго (для детей младше 4-х лет)

Общее количество баллов

Интерпретация полученных результатов:
15 баллов – ясное сознание;
13-14 баллов – умеренное оглушение;
11-12 баллов – глубокое оглушение;
9-10 баллов – сопор;
7-8 баллов – умеренная кома;
4-6 баллов – глубокая кома;
3 балла – терминальная кома.

Название на русском языке : Шкала степени тяжести отравлений.

Оригинальное название: Poisoning severity score (The European Association of Clinical Poison Centres and Clinical Toxicologists).

Источник: H.E. Persson , G.K. Sjöberg , J.A. Haines , J. Pronczuk de Garbino . Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. // J. Clin. Toxicol. – 1998. – Vol. 36, № 3. – P. 205-13.

Тип подчеркнуть:
шкала оценки;
индекс;
вопросник.

Назначение: для количественной оценки тяжести острого отравления.

Содержание:

Таблица 14 – Шкала количественной оценки тяжести острого отравления