Острые отравления. Оказание экстренной и неотложной помощи пациентам детского возраста

Документ
Клинические протоколы 2023 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 17.08.2023 № 118

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2023
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2023 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
17 августа 2023 г. № 118

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам детского возраста» (прилагается).
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15 февраля 2007 г. № 90 «Об утверждении клинических протоколов оказания скорой медицинской помощи детскому населению».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
17.08.2023 № 118

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам детского возраста»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к организации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам детского возраста.
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 20 июля 2006 г. № 161-З «Об обращении лекарственных средств», Законом Республики Беларусь от 19 ноября 1993 г. № 2570-XII «О правах ребенка», а также следующие термины и их определения:

анафилаксия – острая тяжелая жизнеугрожающая генерализованная или системная реакция гиперчувствительности, характеризующаяся быстрым началом с поражением кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, возникновением гемодинамических и дыхательных нарушений. Возможно развитие АФ с поражением кожи, слизистых оболочек или желудочно-кишечного тракта без гемодинамических и (или) дыхательных нарушений;

анафилактический шок – острая недостаточность кровообращения в результате АФ, проявляющаяся гипотензией и приводящая к гипоксии жизненно важных органов. Гипотензия определяется как снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или на 30 % от рабочего уровня;

аритмии – различные расстройства функций автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда, приводящие к нарушению нормальной последовательности или ЧСС;

бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу которого составляет хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром;

гипертермический синдром – патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое повышение температуры тела до высоких цифр (39,0–39,5 °C и выше), сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем;

гипертонический криз – внезапное повышение АД (систолического и (или) диастолического) выше 95–99-го перцентиля для конкретного пациента детского возраста, сопровождающееся клиническими симптомами нарушения функции жизненно важных органов и (или) нейровегетативных реакций, требующее немедленного его снижения (необязательно до нормальных значений);

ингаляционная травма – повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и легочной ткани, возникающее при вдыхании горячего воздуха, пара, химических веществ или продуктов горения (дыма);

кардиогенный шок – клинический синдром, характеризующийся прогрессивным снижением сердечного выброса, генерализованным нарушением кровообращения, микроциркуляции, гемостаза, угнетением жизненно важных функций организма;

коллапс – угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма;

крапивница – аллергическое заболевание, характеризующееся появлением волдырей, ангионевротического отека или их сочетанием. Волдыри при крапивнице характеризуются наличием припухлости различного размера в центре, почти всегда окруженной эритемой, наличием зуда (иногда – ощущения жжения), обратимостью с возвращением кожи к нормальному состоянию в период от 30 минут до 24 часов от момента их появления. Ангионевротический отек при крапивнице характеризуется внезапным появлением выраженного эритематозного или цвета нормальной кожи отека нижних слоев дермы и подкожной клетчатки или слизистых оболочек, сопровождающегося иногда болезненностью (реже – зудом) и разрешающегося медленнее в сравнении с волдырями (может потребоваться до 72 часов);

лихорадка – патологическое повышение температуры тела как неспецифическая защитно-приспособительная реакция человека, которая контролируется и опосредуется ЦНС;

медицинская сортировка – процесс определения приоритета оказания медицинской помощи пациентам в зависимости от тяжести их состояния. При этом проводится быстрая оценка состояния пациентов при их поступлении в организацию здравоохранения для определения очередности оказания медицинской помощи по жизненным показаниям. Принципы сортировки по жизненным показаниям, утвержденные ВОЗ (известные также как ЕТАТ – экстренная оценка для сортировки и лечения), являются всеобщими, в то время как критерии для определения приоритетных случаев больше зависимы от местной эпидемиологической ситуации или оказываемых медицинских услуг, применяемых медицинских вмешательств;

миастения – аутоиммунное заболевание, характеризующееся нарушением нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных (поперечнополосатых) мышц;

обморок (синкопальное состояние) – внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения;

ожоговая травма – комплекс патологических изменений в организме, развивающийся в ответ на воздействие термического, химического, электрического и лучевого агента;

острая сердечная недостаточность – внезапно развившееся снижение эффективной сократительной функции сердца, приводящее к нарушениям внутрисердечного и легочного кровообращения и перегрузке сердца;

острая сосудистая недостаточность – внезапно развившееся патологическое состояние, характеризующееся нарушением соотношения между емкостью сосудистого русла и ОЦК;

острые кишечные инфекции – полиэтиологичная группа инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся учащением актов дефекации и возникновением рвоты при некоторых нозологических формах заболеваний;

острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) – респираторное заболевание, имеющее вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающееся развитием острой ДН и характеризующееся инспираторным стридором, лающим кашлем и осиплостью голоса. Лающий кашель является отличительной чертой ложного крупа у детей до 3-х лет, в то время как осиплость голоса характерна у пациентов старше 3-х лет. Эти симптомы возникают в результате отека и инфильтрации слизистой оболочки гортани и трахеи, рефлекторного спазма мышц гортани, трахеи, бронхов, а также гиперсекреции слизистого или слизисто-гнойного отделяемого. Острый стенозирующий ларинготрахеит, как правило, представляет собой легкое и проходящее заболевание, однако, может возникнуть значительная обструкция ВДП, ДН и, редко, смерть;

отек легких (кардиогенный) – критическое состояние, обусловленное нарастающей левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в легких;

отморожение – повреждение тканей при воздействии низких температур, главным образом, атмосферного воздуха. В основе патогенеза – длительный сосудистый спазм с последующими тромбозами, что ведет к развитию трофических и некротических нарушений в тканях. Наиболее часто поражаются дистальные отделы конечностей, а также уши и нос;

отравление (экзогенная интоксикация) – патологическое состояние, развивающееся при взаимодействии человеческого организма и яда. У пациентов детского возраста чаще встречаются острые случайные отравления, а также могут быть преднамеренные отравления с суицидальной целью, с целью алкогольного, наркотического опьянения, имеют место и умышленные отравления с целью достижения беспомощного состояния. Острое отравление – неотложная ситуация, требующая быстрой оценки и немедленного оказания медицинской помощи. В структуре отравлений у пациентов детского возраста преобладают отравления лекарственными средствами;

пароксизмальная тахикардия – приступ внезапного учащения сердечного ритма (более 200 ударов в минуту у пациентов до 1 года, более 180 ударов в минуту у пациентов от 1 года до 6 лет, более 160 ударов в минуту у пациентов старше 6 лет), длящийся от нескольких минут до нескольких часов, с внезапным началом и восстановлением ЧСС, имеющий специфические проявления на ЭКГ;

политравма – совокупность двух и более повреждений, одно из которых либо их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни пациента и является непосредственной причиной развития травматической болезни; основные причины гибели пациентов с политравмой: гипоксия, гиповолемия, гипотермия, ацидоз;

приступ бронхиальной астмы – острый или подострый эпизод прогрессирующего ухудшения состояния, обусловленный обструкцией дыхательных путей, проявляющейся одышкой, кашлем, свистящими хрипами, чувством стеснения в груди или любым сочетанием указанных симптомов, может возникать у пациентов с установленным диагнозом бронхиальной астмы или как дебют астмы;

судорожные припадки – внезапное неконтролируемое изменение электрической активности головного мозга, проявляющееся повторяющимися непроизвольными сокращениями скелетных мышц, часто с нарушением сознания;

черепно-мозговая травма – различной степени тяжести повреждения мягких тканей головы, черепа и головного мозга, для которых травма – единственный этиологический фактор;

электротравма – повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока высокого напряжения.

4. В настоящем клиническом протоколе приведены базовые схемы фармакотерапии, включающие основные фармакотерапевтические группы ЛП.

ЛП представлены по МНН, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием пути введения; лекарственных форм и дозировок, режима дозирования с указанием разовой (при необходимости суточной, максимальной разовой) дозы.

5. ЛП и МИ назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛП и МИ.

6. Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкциями по медицинскому применению (листками-вкладышами). Допускается включение в схему лечения ЛП о медицинским показаниям или в режиме дозирования, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листками-вкладышами) и общей характеристикой ЛП (off-label), с дополнительным обоснованием и указанием особых условий назначения, способа применения, дозы, длительности и кратности приема.

7. В каждой конкретной ситуации в интересах пациента при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, с учетом индивидуальной непереносимости и (или) чувствительности) решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол.

8. В настоящем клиническом протоколе используются следующие сокращения и условные обозначения:

АВ – блокада – атриовентрикулярная блокада;

АД – артериальное давление;

АФ – анафилаксия;

АШ – анафилактический шок;

ВДП – верхние дыхательные пути;

ВПС – врожденные пороки сердца;

ГКС – глюкокортикостероиды;

ДН – дыхательная недостаточность;

ЗМС – закрытый массаж сердца;

ИВЛ – искусственная вентиляция легких;

ИТ – ингаляционная травма;

ЛП – лекарственные препараты;

МИ – медицинские изделия;

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра;

МНН – международное непатентованное наименование;

НМС – непрямой массаж сердца;

ОКИ – острые кишечные инфекции;

ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность;

ОПЖН – острая правожелудочковая недостаточность;

ОППТ – общая площадь поверхности тела;

ОСН – острая сердечная недостаточность;

ОЦК – объем циркулирующей крови;

ПСВ – пиковая скорость выдоха;

СЛР – сердечно-легочная реанимация;

СМП – скорая медицинская помощь;

СШ – септический шок;

ЦНС – центральная нервная система;

ч.л. – чайная ложка;

ЧД – частота дыхания;

ЧМТ – черепно-мозговая травма;

ЧСС – частота сердечных сокращений;
ШКГ – шкала комы Глазго;
ЭИТ – электроимпульсная терапия;
ЭКГ – электрокардиограмма;
SaO2 – истинная (инвазивная) сатурация кислородом артериальной крови; отношение оксигемоглобина к общему количеству гемоглобина крови.

T36-T50 – Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами
T51-T65 – Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения

ГЛАВА 2
МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

9. При оказании медицинской помощи или при поступлении в больничную организацию осуществляется медицинская сортировка – процесс медицинского осмотра пациента с целью выявления:

пациентов, имеющих жизнеугрожающие клинические признаки, в связи с которыми имеется необходимость оказания экстренной медицинской помощи по жизненным показаниям;
пациентов, у которых имеются неотложные признаки, свидетельствующие о необходимости уделить им приоритетное внимание среди ожидающих и без задержки провести необходимые лечебно-диагностические мероприятия;
пациентов, не имеющих жизнеугрожающих, неотложных или приоритетных признаков, которым медицинская помощь оказывается в плановом порядке.

10. К жизнеугрожающим признакам относятся:

отсутствие дыхания (асфиксия), нарушения проходимости ВДП или обструктивные нарушения дыхания;
тяжелая ДН;
центральный цианоз – цианоз носогубного треугольника, губ, синюшная окраска языка и слизистых ротовой полости;
признаки неадекватной периферической перфузии (холодные, «мраморные» или серые конечности, низкое АД, плохое наполнение периферического пульса, симптом «бледного пятна» >3 сек, нарушения сознания (<15 по ШКГ), бледность, холодный пот, олигоурия – диурез <1 мл/кг/час, отсутствие перистальтики кишечника, высокий градиент центральной и (или) периферической температуры);
кома или значительные нарушения уровня сознания;
судороги;
признаки выраженной дегидратации при диарее (заторможенность, запавшие глаза, очень медленное расправление кожной складки после сжатия, сухие слизистые ротовой полости).

Пациенты, имеющие указанные признаки, нуждаются в незамедлительном проведении экстренных реанимационных мероприятий для предотвращения летального исхода.

11. Приоритетные признаки указывают на наличие у пациента риска летального исхода. Наличие данных признаков требует безотлагательного проведения лечебно-диагностических мероприятий.

В случае наличия у пациента одного или нескольких жизнеугрожающих признаков, не следует тратить время на выявление приоритетных признаков.

К приоритетным признакам относят:
возраст (пациенты до 1 года);
расстройства внешнего дыхания;
очень высокая температура тела (свыше 39 °С);
травма или острая хирургическая патология;
поступление по экстренному направлению другой организации здравоохранения;
выраженная бледность;
выраженный болевой синдром;
изменения в сознании (беспокойство, постоянная раздражительность или заторможенность);
подозрение на острое отравление;
ожоговая травма, при наличии поражения более 5–10 % площади поверхности тела;
отечность стоп;
видимые признаки тяжелой питательной недостаточности.

При травме, ожогах, подозрении на отравление – срочная консультация врачей-специалистов по профилю.

12. Состояния, требующие быстрой оценки сердечно-респираторной системы и готовности к СЛР у пациентов:

с ЧД >60 в минуту;
до 5 лет с ЧСС <80 или >180 уд/мин;
старше 5 лет с ЧСС <60 или >160 уд/мин;
увеличение ДН: раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков и (или) мечевидного отростка, свистящее дыхание;
цианоз или снижение сатурации ниже нормы (особенно при SaO2 <90 %);
изменение уровня сознания (необычное возбуждение, летаргия, необычная реакция на законных представителей, болезненные процедуры);
судороги;
лихорадка с петехиальной сыпью;
тяжелая травма;
глубокие ожоги более 10 % площади поверхности тела.

13. При выявлении жизнеугрожающих и неотложных признаков, не откладывая начало проведения СЛР, следует срочно вызвать врача-специалиста (врача-анестезиолога-реаниматолога или врача-анестезиолога-реаниматолога детского):

оценить проходимость ВДП и состояние функции внешнего дыхания. Следует обеспечить свободную проходимость ВДП; подачу кислорода через носовые канюли или лицевую маску со скоростью 2–3 л/мин под контролем сатурации (SaO2 >90 %);
при наличии кровотечения – произвести его остановку;
установить периферический внутривенный катетер и начать инфузионную терапию из расчета 10–15 мл/кг/час раствором Рингер-лактат, Лактасол или натрия хлорид, раствор для инфузии 9 мг/мл под контролем АД и ЧСС. Перед началом инфузионной терапии необходимо осуществить забор крови для срочного лабораторного исследования. Показатели центральной гемодинамики желательно удерживать в пределах ±15–20 % возрастной нормы. При невозможности или при длительности неудачной пункции и катетеризации периферической вены более 2 мин – установить внутрикостную иглу.

При наличии признаков неадекватной периферической перфузии (шока) – введение растворов Рингер-лактат, Лактасол или натрия хлорид, раствор для инфузии 9 мг/мл в объеме 20 мл/кг с максимально возможной скоростью (оптимально в течение 10–15 минут). При стабилизации АД и ЧСС в пределах возрастной нормы – перейти на скорость инфузии 20 мл/кг/час.

Определить уровень глюкозы. При гликемии <3 ммоль/л – внутривенно струйно ввести глюкозу 10 мг/мл, раствор для инфузий, из расчета 2 мл/кг массы тела.

60. Диагностика острых отравлений:

60.1. возможность острого отравления рассматривается у всех пациентов:

с неадекватным поведением;
в коме неясной этиологии;
с судорогами – без судорожного анамнеза;
с острой почечной и (или) печеночной недостаточностью;
с депрессией костномозгового кроветворения;

60.2. диагноз основывается на:

сборе анамнеза (постараться достоверно установить какое вещество, когда и в каком количестве принял пациент), если имеются остатки принятого ЛП или сохранилась упаковка – необходимо их исследовать;
уточнении, насколько внезапно наступило ухудшение состояния пациента и чем оно проявилось, а также событий или заболеваний, предшествовавших ухудшению состояния;
физикальном обследовании пациента;
выявлении специфических симптомов и синдромов.

ГЛАВА 10
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

61. Лечение острых отравлений:

61.1. главный принцип терапии острых отравлений у пациентов детского возраста – обязательная госпитализация даже при подозрении на острое отравление и динамическое медицинское наблюдение в течение, как минимум, 24 часа;

61.2. для составления плана терапевтических мероприятий необходимо ответить на вопросы:

насколько нарушены витальные функции у пациента (прежде всего, дыхания и кровообращения);
есть ли неврологические расстройства и какова степень их выраженности;
каков путь поступления яда в организм, имеется ли местное повреждение кожи и слизистых;
когда принят яд и как нарастает симптоматика отравления;

61.3. принципы терапии острого отравления:

оценка состояния пациента и коррекция витальных нарушений;
мероприятия по удалению невсосавшегося яда;
удаление всосавшегося яда;
симптоматическое лечение;
профилактика осложнений;

61.4. неотложная медицинская помощь при остром отравлении:

оценка состояния и неотложные мероприятия проводятся по принципу «ABCDE»:

«А» – восстановление проходимости дыхательных путей;

«В» – оценка и обеспечение эффективной вентиляции;

«С» – оценка кровообращения и коррекция гемодинамики;

«D» – оценка уровня сознания;

«Е» – повторная оценка состояния пациента и адекватности выполняемых действий;

при признаках недостаточной вентиляции легких обеспечить ИВЛ с помощью мешка Амбу, при необходимости и наличии практического опыта произвести интубацию трахеи;
оценить показатели гемодинамики и периферической перфузии, при необходимости, одновременно выполнить канюляцию периферических вен и постановку мочевого катетера. В случае артериальной гипотензии обеспечить волемическую нагрузку – натрия хлорид, раствор для инфузии 9 мг/мл в объеме 10–20 мл/кг/час. Далее – по состоянию волемического статуса. Обеспечить дотации по глюкозе 2 мл/кг/час в виде раствора глюкозы 10 %, далее – дотации по глюкозе под контролем ее уровня в плазме крови;
мероприятия по удалению невсосавшегося яда:

при ИТ – вывести из зоны отравления, независимо от вида яда – провести оксигенотерапию. При отравлении жидкостями – яд может попасть на кожу и слизистые – раздеть, кожу вымыть теплой водой с мылом (избегать растирания кожи);

при попадании яда в желудок провести промывание желудка, назначить сорбенты (активированный уголь):

стимуляция рвоты – противопоказана при угнетении сознания; отравлениях веществами, для которых характерны обжигающие испарения (нефтепродукты, пестициды, сильные кислоты, щелочи, скипидар); на фоне нарушений сердечного ритма.

Рвоту можно вызвать, надавливая на корень языка или заднюю стенку глотки шпателем или ложкой.

При стимуляции рвоты очень высок риск развития побочных эффектов: неукротимая рвота; аспирационная пневмония (даже на фоне сохраненного сознания), отсроченный эффект ЛП (задержка рвоты до утраты сознания – развитие аспирации).

Зонд ставится через рот – оптимальный диаметр – 9–11 мм; предпочтительное положение пациента – лежа на левом боку; обязательный контроль положения зонда.

Объем раствора натрия хлорида для инфузии 9 мг/мл комнатной температуры для однократного промывания – 10 мл/кг массы тела. Объем выходящей по зонду жидкости должен соответствовать объему введенной жидкости. Промывание проводят до тех пор, пока в промывной жидкости не будет содержаться твердых частиц. Общий объем жидкости для промывания желудка не должен превышать 1 л/год жизни, в общем объеме не более 5 литров.

После промывания вводят активированный уголь. Однократная стартовая разовая доза составляет 1 г/кг, максимально до 50 г. Поддерживающая доза 0,25–0,5 г/кг каждые 4–6–12–24 часа. Одна часть активированного угля размешивается в 8–10 частях воды, например, 5 г угля размешивается в 40–50 мл воды. Если пациент в сознании и не может проглотить весь объем сразу – дать его частями.

Активированный уголь противопоказан при непроходимости желудочно-кишечного тракта, угнетении сознания (без интубации трахеи), при отравлении едкими веществами.

Срочная госпитализация пациента осуществляется в анестезиолого-реанимационное отделение, с 15 лет – в специализированные токсикологические отделения больничных организаций.