Острые осложнения сахарного диабета 1 типа

Документ
Клинические протоколы КР 2025 (Кыргызстан)

Утверждение
приказу МЗКР №606 от 10.06.2025 г.

Разработчики
Ибраева Н.С. – Начальник Управления оказания медицинский помощи и лекарственной политики МЗ КР
Добрынина Н.П. – МЗ КР, главный внештатный эндокринолог, ЭЦ при МЗ КР, директор
Исакова Ф.Б. – МВШМ, ассистент кафедры педиатрии, зав сектором метод работы УМО МВШМ, детский эндокринолог
Абикова А.У. – ЭЦ при МЗ КР, врач-эндокринолог
Джунушалиева Н.К. – зав. отделением эндокринологии НЦОМиД

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. Buzzetti R, Tuomi T, Mauricio D, Pietropaolo M, Zhou Z, Pozzilli P, et al. Management of latent autoimmune diabetes in adults: a consensus statement from an international expert panel. Diabetes. 2020; 69 (10): 2037–47. PMID: 32847960; PMCID: PMC7809717.7. 2. DiMeglio LA, Evans-Molina C, Oram RA. Type 1 diabetes. Lancet. 2018; 391 (10138): 2449– 62. PMID: 29916386; PMCID: PMC6661119. 3. DiMeglio LA, Acerini CL, Codner E. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Glycemic control targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young adults with diabetes. Pediatr Diabetes 2018;19 (Suppl. 27): 105–14. 4. Ogle G.D., James S., Dabelea D. et al. Global estimates of incidence of type 1 diabetes in children and adolescents: results from the International Diabetes Federation Atlas, 10th edition. Diabetes Res. Clin. Pract. 2022;183:109083. DOI: 10.1016/j. diabres.2021.109083. 5. Tuomilehto J., Ogle G.D., Lund-Blix N.A., Stene L.C. Update on worldwide trends in occurrence of childhood type 1 diabetes in 2020. Pediatr. Endocrinol. Rev. 2020;17(Suppl 1):198–209. DOI: 10.17458/per.vol17.2020.tol.epidemiologychildtype1diabetes. 6. Gregory G., Robinson T., Linklater S., Wang F., Colagiuri S., Beaufort C., Donaghue K., Magliano D., Maniam J., Orchard T., et al. Global incidence, prevalence, and mortality of type 1 diabetes in 2021 with projection to 2040: A modelling study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10:741–760. doi: 10.1016/S2213-8587(22)00218-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Snell-Bergeon J.K., Maahs D.M. Diabetes: Elevated risk of mortality in type 1 diabetes mellitus. Nat. Rev. Endocrinol. 2015;11:136–138. doi: 10.1038/nrendo.2014.245. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Reutens A.T. Epidemiology of diabetic kidney disease. Med. Clin. N. Am. 2013;97:1–18. doi: 10.1016/j.mcna.2012.10.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Nielsen H.B., Ovesen L.L., Mortensen L.H., Lau C.J., Joensen L.E. Type 1 diabetes, quality of life, occupational status and education level—A comparative population-based study. Diabetes Res. Clin. Pract. 2016;121:62–68. doi: 10.1016/j.diabres.2016.08.021. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Sharif K., Watad A., Coplan L., Amital H., Shoenfeld Y., Afek A. Psychological stress and type 1 diabetes mellitus: What is the link? Expert Rev. Clin. Immunol. 2018;14:1081–1088. doi: 10.1080/1744666X.2018.1538787. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Liu J., Ren Z.H., Qiang H., Wu J., Shen M., Zhang L., Lyu J. Trends in the incidence of diabetes mellitus: Results from the Global Burden of Disease Study 2017 and implications for diabetes mellitus prevention. BMC Public Health. 2020;20:1415. doi: 10.1186/s12889-020-09502- x. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Buzzetti R., Zampetti S., Pozzilli P. Impact of obesity on the increasing incidence of type 1 diabetes. Diabetes Obes. Metab. 2020;22:1009–1013. doi: 10.1111/dom.14022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Deutsche Diabetes Gesellschaft (2018) S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes. 2. Auflage. https://www.ddg.info/fileadmin/user_upload/05_Behandlung/ 01_Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlinien/2018/S3-LL-Therapie- Typ-1-Diabetes-Auflage-2- Langfassung-09042018.pdf (As at 03.01.2023) 14. Dunger DB, Edge JA (2001) Predicting cerebral edema during diabetic ketoacidosis. N Engl J Med 344(4):302–303 15. Hammersen J, Tittel SR, Warncke K et al. (2021) Previous diabetic ketoacidosis as a risk factor for recurrence in a large prospective contemporary pediatric cohort: Results from the DPV initiative. Pediatr Diabetes 22(3):455–462 16. Karges B, Rosenbauer J, Holterhus PM et al. (2015) Hospital admission for diabetic ketoacidosis or severe hypoglycemia in 31,330 young patients with type 1 diabetes. Eur J Endocrinol 173(3):341–350 17. Hursh BE, Ronsley R, Islam N et al. (2017) Acute Kidney Injury in Children With Type 1 Diabetes Hospitalized for Diabetic Ketoacidosis. JAMA Pediatr 171(5):e170020 18. Ghetti S, Kuppermann N, Rewers A et al. (2020) Cognitive Function Following Diabetic Ketoacidosis in Children With New-Onset or Previously Diagnosed Type 1 Diabetes. Diabetes Care 43(11):2768–2775 19. Lindholm Olinder A, DeAbreu M, Greene S et al. (2022) ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetes education in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1229– 1242 20. Awoniyi O, Rehman R, Dagogo-Jack S (2013) Hypoglycemia in Patients with Type 1 Diabetes: Epidemiology, Pathogenesis, and Prevention. Curr Diab Rep 13(5):669–678 21. Rodriguez-Gutierrez R, Lipska KJ, McCoy RG et al. (2016) Hypoglycemia as an indicator of good diabetes care. BMJ 352:i1084 22. Ware J, Allen JM, Boughton CK et al. (2022) Randomized Trial of Closed-Loop Control in Very Young Children with Type 1 Diabetes. N Engl J Med 386(3):209–219 23. Danne T, Biester T, Kapellen T (2023) Diabetes bei Kindern und Jugendlichen. In: DiabetesHilfe DDGDudD (ed) Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2023 – Die Bestandsaufnahme. Kirchheim + Co GmbH, Mainz, S. 140–146 24. Yeoh E, Choudhary P, Nwokolo M et al. (2015) Interventions That Restore Awareness of Hypoglycemia in Adults With Type 1 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Diabetes Care 38(8):1592–1609 25. Abraham MB, Karges B, Dovc K et al. (2022) ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1322–1340 26. NICE, 2022 - https://www.nice.org.uk/guidance/ng17/chapter/Recommendations#diagnosis-and-early-care-plan 27. NICE, 2023 - https://www.nice.org.uk/guidance/ng18/chapter/Recommendations#type-1-diabetes 28. Johns Hopkins All Children's Hospital Hyperglycemia/DKA Clinical Pathway, 2022. 29. Standards of care in Diabetes, ADA, 2025, https://diabetesjournals.org/care/issue/48/Supplement_1 30. Клинические рекомендации по СД1 РФ, 2022 31. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023. 32. Management of Type 1 Diabetes in Children in the Outpatient Setting, 2024 - http://publications.aap.org/pediatricsinreview/article-pdf/43/3/160/1265368/pedsinreview.2020001388.pdf 33. Standards of care for management of adults with type 1 diabetes, The Association of British Clinical Diabetologists (ABCD), 2016, 2022. 34. Jiang, Y., Zhang, W., Wei, M. et al. Associations between type 1 diabetes and pulmonary tuberculosis: a bidirectional mendelian randomization study. Diabetol Metab Syndr 16, 60 (2024). https://doi.org/10.1186/s13098-024-01296-x. 35. Туберкулез у ребенка с сахарным диабетом (клинический случай) / П.Г. Сысоев, Л.Р. Калимуллина, И.И. Яруллин [и др.] // Modern Science. - 2022. - № 4-3. - С. 138 - 140. 36. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 2: Screening. Systematic screening for tuberculosis disease. 2021. 37. Клиническое руководство по диагностике и лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза, утверждён Приказом МЗ КР № 816 от 7 июля 2023 года. 38. Guideline for Perioperative Care for People with Diabetes Mellitus Undergoing Elective and Emergency Surgery, 2023 - https://www.cpoc.org.uk/sites/cpoc/files/documents/2024- 05/CPOC-DiabetesGuideline2023.pdf.

Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызстан, г. Бишкек,

ул. Ахунбаева190

Национальный центр охраны материнства и детства,

Отделение эндокринологии

Тел: +996 (312) 49-26-68;

E-mail: endoncomd@mail.ru

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЛОССАРИЙ

Аналоги инсулина – это форма инсулина, в которой произведены некоторые изменения в молекуле человеческого инсулина. Аналог действует так же, как инсулин, но с фармакокинетическими / фармакодинамическими различиями, которые могут давать преимущества.

Базис-болюсный режим – режим многократных инсулиновых инъекций, или интенсивная инсулинотерапия, является лучшим вариантом имитации физиологического профиля инсулина, при котором сочетается введение инсулина короткого / ультракороткого действия перед каждым приемом пищи и инсулина средней продолжительности / длительного действия 1-2 раза в день.

Базальный режим инсулинотерапии –введение инсулина помпой*** в автоматическом режиме с заданной пользователем скоростью (постоянной или изменяющейся в течение суток) или введение пролонгированного инсулина.

Болюсы инсулина – дискретно вводимые пользователем инсулиновой помпы дозы инсулина, необходимые для поддержания гликемии после еды и для коррекции гипергликемии.

Гиперосмолярное гипергликемическое состояния (ГГС) – это метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся тяжелой гипергликемией, резким обезвоживанием, гиперосмолярностью плазмы и нарушением сознания.

Гликемия – концентрация глюкозы в крови натощак (препрандиальная гликемия), в норме – 3,3 - 5,5 ммоль/л; после еды через 2 часа (постпрандиальная гликемия), в норме <7,8 ммоль/л. Состояние натощак определяется как отсутствие потребления калорий в течение, по крайней мере, 8 часов.

Гипергликемия – уровень глюкозы в крови выше нормальных значений.

Гипогликемия – уровень глюкозы в крови ниже нормальных значений.

Гликированный гемоглобин (HbA1c) – показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 3 месяца.

Гликоген – форма хранения сахара в печени и мышцах.

Глюкагон – гормон альфа-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, повышающий концентрацию сахара в крови, лекарственный препарат для лечения тяжелой гипогликемии.

Глюкозурия – наличие глюкозы в моче. В норме моча не содержит глюкозы, почки способны реабсорбировать весь объём глюкозы, прошедший через почечный клубочек в просвет канальцев нефрона. Глюкозурия ведёт к избыточной потере воды с мочой (обезвоживанию организма), развивающемуся из-за усиления осмотического компонента диуреза.

Инсулин – гормон, вырабатываемый β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы и участвующий в регуляции метаболизма углеводов и поддержании постоянного уровня ГК.

Инсулиновая помпа – устройство для непрерывной подкожной инфузии инсулина.

Инсулинотерапия – заместительная терапия СД1 с целью поддержания соответствующих уровней инсулина в течение 24 часов, должна начинаться как можно раньше после установки диагноза для предотвращения метаболической декомпенсации и ДКА.

Калькулятор болюса – математический алгоритм, позволяющий инсулиновой помпе рассчитать дозу болюса на еду и/или коррекцию гликемии, исходя из введенных пользователем показателей (количество углеводов в пище, гликемия) и на основе предустановленных индивидуальных коэффициентов (углеводный коэффициент, чувствительность к инсулину, целевая гликемия, время действия инсулина и др.).

Кетоацидоз диабетический (ДКА) является опасным для жизни нарушением обмена веществ; обусловлен уменьшением эффективности циркулирующего инсулина, резистентности к инсулину и увеличением производства контррегуляторных гормонов. Повышенная продукция глюкозы в печени и почках и нарушенное использование периферической глюкозы вызывают гипергликемию и гиперосмолярность. Кроме того, увеличение липолиза с перепроизводством кетонов приводит к кетонемии и метаболическому ацидозу. Гипергликемия и ацидоз вызывают осмотический диурез, обезвоживание и облигатные потери электролитов.

Кетонурия - ацетон в моче, кетоны, кетоновые тела в моче, ацетоновые тела, ацетонурия – синонимы одного и того же термина, характеризующего состояние организма человека, при котором в крови наблюдается повышенное содержание кетонов.

Липоатрофия в настоящее время встречается не часто, после внедрения высокоочищенных инсулинов, но в то же время была описана при использовании новейших аналогов.

Липогипертрофия – аккумуляция жира в виде шишек под кожей является осложнением неправильной техники инъекции инсулина, часто встречается у детей.

Макроангиопатии – собирательное понятие, объединяющее атеросклеротическое поражение крупных артерий при СД, клинически проявляющееся ишемической болезнью сердца (ИБС), облитерирующим атеросклерозом сосудов головного мозга, нижних конечностей, внутренних органов и артериальной гипертензией (АГ).

Микроангиопатии – поражение мелких сосудов, наблюдаемое при длительном течении СД, характеризуется изменениями венул, артериол и капилляров.

Мониторинг гликемического контроля включает в себя ежедневные измерения в домашних условиях и оценку уровня ГК, гликированного гемоглобина (HbA1c). Плохой контроль гликемии в течение 5-7 лет, даже в подростковом и юношеском возрасте, приводит к повышенному риску развития микро- и макро-ангиопатических осложнений в последующие 6-10 лет.

Непрерывное суточное мониторирование глюкозы (НСМГ) - измерение глюкозы крови с помощью сенсоров.

Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным или они сравниваются.

Ноктурия – это необходимость просыпаться из-за позывов к мочеиспусканию чаще одного раза за ночь.

Непрерывная подкожная инфузия инсулина – режим заместительной терапии с использованием специального устройства – помпы; применяются инсулины ультракороткого или короткого действия в базис-болюсном режиме.

Обучение – это процесс обеспечения лица знаниями и навыками. Для максимальной эффективности терапии СД с применением активного самоконтроля, инсулиновых аналогов и инсулиновых помп рекомендовано обеспечение структурированного, качественного обучения пациентов с СД и их родителей. Обучение при СД представляет собой непрерывный повторяющийся процесс, который должен быть интегрирован в систему медицинской помощи. Обучение у детей и подростков с СД1 обладает умеренно положительным эффектом на показатели гликемии, но оказывает большое влияние на психосоциальные конечные исходы.

Ограниченная подвижность суставов (ОПС) является ранним клинически значимым долговременным осложнением СД1 в детском возрасте и за редким исключением встречается после 10 лет. Признаки ОПС включают билатеральную, безболезненную, явную контрактуру суставов пальцев и крупных суставов в сочетании с плотной, восковидной кожей. В процесс вовлекаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы пятого пальца, затем дистальные межфаланговые суставы. ОПС распространяется на запястья, локти и лодыжки, шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника.

Отек мозга является редким, но разрушительным осложнением СД при лечении ДКА. Клинические симптомы отека мозга могут развиться в любое время с быстро прогрессирующим неврологическим ухудшением: Измененное /пульсирующее состояние сознания, головная боль, рвота, брадикардия, гипертензия, паралич черепных нервов, ненормальное положение тела. Наиболее возможное время развития отека мозга 4 – 12 часов после начала терапии ДКА.

Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПГТТ)– это тест для подтверждения СД.

Полидипсия – симптом, характеризующийся неестественно сильной, неутолимой жаждой.

Полиурия – увеличенное образование мочи за сутки.

Помповая инсулинотерапия – способ инсулинотерапии, осуществляемый путём непрерывной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновой помпы***

Система хлебных, или углеводных, единиц /порций (ХЕ или УЕ) – система учета объемов углеводов в каждом приеме пищи (без необходимости в подсчете с точностью до грамма) для подбора дозы болюсного инсулина.

Скрининг на наличие осложнений СД и их профилактика – выявление субклинических осложнений СД, которые необходимо лечить для того, чтобы отсрочить прогрессирование в клиническое заболевание.

Устройство для непрерывного мониторинга глюкозы (устройство НМГ) — это носимый датчик, который в режиме реального времени непрерывно и автоматически отслеживает уровень глюкозы в организме. Устройство НМГ предоставляет динамическую информацию о содержании глюкозы в крови и может давать сигналы тревоги для предупреждения об опасных уровнях сахара.

Феномен «утренней зари» (Dawn phenomenon) – процесс повышения глюкозы в крови в утренние часы (обычно после 5 часов утра до пробуждения) в результате увеличения ночной секреции гормона роста, резистентности к действию инсулина и продукции глюкозы печенью у детей с СД1. Эти процессы более выражены в подростковом периоде.

Хлебная единица – количество продукта, содержащего 10-12 граммов углеводов.

Хейропатия или хейроартропатия (синдрома диабетической руки — cheiroarthropathy) - диабетический синдром ригидности рук или синдром ограниченной подвижности суставов, представляет собой кожное заболевание, характеризующееся воскообразной, утолщенной кожей и ограниченной подвижностью суставов кистей и пальцев, приводящее к сгибательным контрактурам, состоянию, связанному с сахарным диабетом, и наблюдается примерно у 30% больных СД с длительным течением заболевания.

Шприц-ручка –устройство для инъекций инсулина.

Энурез - стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и/или ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребенка, имеет клиническое значение примерно с 5 лет.

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО ОБНОВЛЕНИЮ РУКОВОДСТВА

Для обновления клинического руководства по диагностике, лечению и ведению сахарного диабета 1 типа и его осложнений на всех уровнях оказания медицинской помощи была создана мультидисциплинарная рабочая группа. Это было обусловлено следующими причинами:

Сахарный диабет 1 типа (СД1) является наиболее распространенной формой СД среди молодых людей во многих популяциях, при которой отмечается абсолютная недостаточность секреции инсулина поджелудочной железой и склонность к развитию кетоацидоза.
Создание мультидисциплинарной группы позволило включить в процесс обновления клинического руководства все заинтересованные стороны, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с СД1, в том числе самих пациентов.
Создание мультидисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков.

Руководитель группы

Руководители обеспечивали эффективную работу группы и координацию взаимодействия между членами авторского коллектива.

Ответственные исполнители

Ответственные исполнители осуществляли систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных и составление предварительного и основного текстов руководства.

Медицинские консультанты:

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающиеся в повседневной практике с CД 1 типа. Они были приглашены из ведущих организаций здравоохранения Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить достоверность отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросы применимости руководства в организациях здравоохранения всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись в соответствии с установленным порядком.

Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по обновлению данного клинического руководства, а также на рабочем совещании согласительной комиссии, проведённом 25 июня 2024 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не заявил о наличии коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета 1 типа.

Процесс утверждения клинического руководства

В январе 2025 года клиническое руководство было апробировано в эндокринологическом отделении НЦОМиД. В процессе апробации клинического руководства были получены комментарии и замечания по форме изложения руководства, которые были учтены при его доработке.

21 февраля 2025 года проведено расширенное обсуждение клинического содержания руководства со всеми заинтересованными сторонами: специалистами МЗ КР (Ибраева Н.С., Турдалиева А.Б., Ажимамбетова Г.К.), специалистами отдела доказательной медицины ЦРЗиМТ (Матоморова А.А., Саадакбаева Г.), разработчиками данного руководства, внутренними рецензентами, пациентскими сообществами (родители детей с СД 1 – Чурекова А.). Участниками совещания были даны рекомендации внести все изменения, представленные внешними и внутренними рецензентами. Представителям пациентского сообщества даны объяснения и пояснения по поводу инсулинотерапии, использованию МНН – инсулина в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА ИНФОРМАЦИИ

В связи с актуальностью проблемы на сегодняшний день в мире существует большое количество разнообразных клинических руководств, консенсусов, стандартов и пр., посвященных диагностике, лечению и ведению СД1 и его осложнений.

Нашей рабочей группой было принято решение о создании клинического руководства по диагностике, лечению и ведению СД1 и его осложнений путем адаптирования уже существующих международных клинических руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины, для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА И ОЦЕНКИ СУЩЕСТВУЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ ПО САХАРНОМУ ДИАБЕТУ 1 ТИПА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

Поиск клинических руководств по СД1 и его осложнений осуществлялся в международных доступных электронных базах данных в сети Интернет.

Найденные электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям

Найденные клинические руководства были оценены мультидисциплинарной рабочей группой.

Критерии включения/исключения

В связи с тем, что изначально рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо обновить в клиническом руководстве, в качестве опорных клинических руководств нами выбраны только те, которые были выполнены с применением принципов доказательной медицины за период 2019-2024 гг., с учетом градации рекомендаций и уровнями доказательств и посвященные ведению, диагностике и лечению СД1 и его осложнений на всех уровнях здравоохранения.

Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

В результате проведённого поиска было найдено 7 клинических руководств по диагностике, лечению и ведению СД1, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических руководств).

Характеристика отобранных клинических руководств

Предпочтение публикаций для финального чернового руководства основывались на вебсайте ISPAD, NICE, ADA, РФ, ААР и в течение 2019-2025 гг. по этим данным проводили обзор. По черновому варианту были получены комментарии специалистов. Обновление данного руководства предполагается по мере появления новых данных.

Так как в найденных клинических руководствах мультидисциплинарной рабочей группой были найдены необходимые рекомендации по диагностике, лечению и ведению СД1 и осложнениям, то дополнительный поиск медицинских публикаций по результатам мета-анализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. в международных базах не проводился.

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций

В связи с тем, что на сегодняшний день имеются доказательства по различным вмешательствам при диагностике, лечению и ведению СД1 и его осложнений, основные клинические рекомендации представлены на основании рекомендаций выбранных международных руководств, которые были приняты МДРГ при обсуждении.

Все ключевые рекомендации в клиническом руководстве выделены в рамки-боксы. Ключевые рекомендации с представлением их уровней доказательности и убедительности были адаптированы по шкале SIGN-50 на 4 уровня A, B, C, D.

При этом каждой градации соответствует определённый уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включённых в данное руководство.

Ответственная за методологическое содержание руководства и формирование клинических рекомендаций по результатам обсуждения

Ответственный исполнитель осуществляла систематизированный поиск имеющихся международных клинических руководств, критическую их оценку, методологическую поддержку при формировании МДРГ ключевых рекомендаций и содержания разработанного руководства.

Оценка методологического качества клинического руководства

Методологами была проведена оценка методологического качества клинического руководства по логическому изложению, отражению наилучшей клинической практики в рекомендациях и применимости в клинической практике на местах согласно инструменту AGREE II.

Оценка клинического содержания руководства

Рецензенты проводили независимую оценку клинического руководства и алгоритмов по клиническому содержанию рекомендаций согласно обновленным данным по диагностике и лечению СД1 с позиции наилучшей клинической практики, применяемой в других странах. В рецензиях отражены рекомендации по внедрению данного клинического руководство в практическое здравоохранения.

Процесс обновления клинического руководства

25 июня 2024 года на совещании МДРГ принято решение обновить «матричное» Клиническое руководство по диагностике, лечению и ведению сахарного диабета 1 типа и объединить данные из клинического руководства по осложнениям СД1 в Кыргызской Республике для специалистов всех уровней здравоохранения. Вместо клинических протоколов разработать алгоритмы для амбулаторного и стационарного уровней.

В течение 3-х месяцев документ был обновлен: включены обновленные международные рекомендации, усовершенствованы алгоритмы/блок-схемы диагностики и лечения СД1 и его острых осложнений, представлены в более удобном для использования формате, включен отдельный раздел по стандартам и индикаторам, фундаментальная информация вынесена в приложения (1-10).

27 декабря 2024 года было расширенное заседание МДРГ по обсуждению клинического содержания чернового варианта обновленного клинического руководства и получены рекомендации и комментарии по дополнению отдельных моментов.

21 февраля 2025 года обновленный формат руководства был представлен на расширенном совещании в МЗ КР для обсуждения широкого круга заинтересованных лиц.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись в соответствии с установленным порядком, ответственный за ведение протоколов – Дунганова Асель (сотрудник ЦАПЗ).

МДРГ оказывалась техническая поддержка HPAC/WHO.

Организационная помощь по утверждению клинического руководства

ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА

Все осложнения СД делятся на 2 большие группы:

1. острые осложнения (комы);
2. хронические (поздние) осложнения.

К острым осложнениям СД относятся коматозные состояния, вызванные декомпенсациекй заболевания (кетоацидотическая, гиперосмолярная комы), либо передозировкой сахароснижающих средств (гипогликемическая кома). К острым осложнениям с высоким риском развития критического состояния при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков относятся диабетический кетоацидоз (ДКА). Несмотря на современные достижения в области ведения больных сахарным диабетом 1 типа, ДКА остается основной причиной госпитализации, инвалидизации и смерти детей и подростков с СД 1.

К острым осложнениям относятся также гипогликемия и гипогликемическая кома (на фоне терапии).

Длительность и качество жизни больных СД в настоящее время определяется развитием и прогрессированием поздних осложнений этого заболевания, среди которых выделяют 3 большие группы:

1. Микрососудистые осложнения:
   1. диабетическая ретинопатия;
   2. диабетическая нефропатия.
2. Макрососудистые осложнения:
   1. ИБС;
   2. ишемическая болезнь мозга;
   3. хронические облитерирующие заболевания периферических артерий.

диабетическая нейропатия:

периферическая (симметричная, ассиметричная);

автономная (кардиоваскулярная, гастроинтестициальная, урогенитальная и др.).

Микрососудистые осложнения, или микроангиопатии, представляют собой поражение сосудов мелкого калибра — капилляров, артериол и венул; макрососудистые осложнения, или макроангиопатии, — это поражение сосудов среднего и крупного калибра.

Основные факторы риска ангиопатий:

Модифицируемые: гипергликемия, дислипидемия, артериальная гипертензия;

Немодифицируемые: длительность СД, генетические.

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА)

Факторы риска развития ДКА у пациентов с ранее диагностированным СД включают в себя дефицит инсулина по разным причинам, ограниченный доступ к медицинским услугам и нераспознанное нарушение подачи инсулина у пациентов, использующих инсулиновую помпу.

Классификация ДКА по степени тяжести

Легкая степень

Средняя степень

Тяжелая степень

Клиническая оценка пациента с подозрением на ДКА должна включать сбор анамнеза и полное физическое обследование.

Особого внимания требуют выявление факторов риска ДКА у обследуемых пациентов:

Не использовать вес при последнем визите к врачу или записи в истории болезни.

Оценка степени обезвоживания является неточной и должна основываться на сочетании всех физикальных признаков.

Оценка наличия ДКА

Бета-гидроксибутират (BOHB)

Существует два основных кетоновых тела, вызывающих ацидоз при ДКА, - бета-гидроксибутират (БОГБ) и ацетоацетат. BOHB является преобладающим кетоновым телом при ДКА, хотя оно обнаруживается в крови, но не определяется при измерении кетонов в моче. Ацетоацетат обнаруживается при измерении кетонов в моче. Ацетон, который приводит к появлению фруктового запаха изо рта, не способствует развитию ацидоза. Кетоны в моче - плохой маркер кетоза, так как они с задержкой выводятся с мочой и могут присутствовать, когда первичные маркеры уже выведены и кетоз фактически разрешился.

Уровень бета-гидроксибутирата - лучший показатель коррекции кетоза и разрешения ДКА. На него, в отличие от бикарба в сыворотке, не влияют такие факторы, как гиперхлоремия. При снижении уровня BOHB повышаются уровни pH и pCO2. Когда уровень BOHB повышается, можно планировать переход на подкожный инсулин. Для тех пациентов, которые находились в состоянии ДКА, и его состояние улучшилось, как только BOHB станет меньше 1, пациента можно перевести на подкожный инсулин.

Для пациентов с ДКА уровень BOHB следует контролировать каждые 2 часа, пока он не станет < 1 ммоль/л.

Сравнение кетонов в моче и крови

Рекомендации по лечению в зависимости от уровня кетонов

Определение электролитов крови: Na+, K+, включая бикарбонат

Уровень натрия в сыворотке может быть ложно пониженным из-за разбавительного эффекта гипергликемии.

Следует рассчитать корректируемый натрий и осмолярность

Корректируемый натрий: Na+ = (измеренный Na+ + [2 x (ГК – 5,5)] / 5,5)

Гипернатриемия = корректируемый Na+ >150 ммоль/л

Осмолярность (Osm): = 2 [Na+ + K+] + ГК)

Гиперосмоляльность = >310 mosm/L

Уровень калия K+ в сыворотке при выявлении ДКА может быть сниженным, нормальным или повышенным. Введение инсулина и коррекция ацидоза может вернуть калий обратно внутрь клетки, снижая его уровень в сыворотке.

Мочевина и креатинин - мочевина сыворотки >9,0 ммоль/л является показателем тяжелого обезвоживания.

ЛЕЧЕНИЕ ДКА

Лечение ДКА следует проводить в стационарных условиях, где имеются условия и возможности для регулярного отслеживания показателей жизненно важных функций, неврологического статуса и лабораторных данных.

Цели терапии ДКА:

Коррекция обезвоживания.

Коррекция ацидоза и устранение кетоза.

Медленная коррекция гиперосмолярности и восстановление уровня глюкозы, близкого к норме.

Мониторинг осложнений при ДКА и их лечение.

Определение и лечение любого провоцирующего состояния.

Рекомендации по инфузинной терапии

Цели инфузионной терапиии – восстановление водного, электролитного и кислотно-основного равновесия:

Восстановление объема циркулирующей крови.

Восполнение натрия и дефицита жидкости за 48 часов.

Восстановление снижения калия сыворотки после применения инсулина и начала обратного развития кетоацидоза.

Назначение инсулина для нормализации ГК и подавления липолиза и кетогенеза.

Предупреждение отека мозга, который может быть вызван быстрым переходом внеклеточной жидкости внутрь клетки.

Объем вводимой жидкости не должен превышать возрастные нормы:
0 – 1 год – 1000 мл в сутки
1 – 5 лет – 1500 мл в сутки
5 – 10 лет – 2000 мл в сутки
10 – 15 лет – 2000 – 3000 мл в сутки

Количество жидкости, необходимое для восполнения дефицита за 48 часов, зависит от степени обезвоживания

В расчет заместительной инфузионной терапии диурез не включается.

Для регидратации ДКА применяется 0,9% раствор NaCl, т.к. использование гипотоничных растворов ассоциируются с риском развития ВЧД (внутричерепного давления).

Необходима консультация со специалистом ОРИТ/эндокринологом для выбора инфузионной жидкости при выявлении ДКА в следующих случаях:

неонатальный ДКА;
гипернатриемия;
гиперосмоляльность (рассчитывается скорректированный натрий);
анурия;
гиперкалиемия.

В случае выраженных нарушений периферического кровообращения, начальный болюс вводится быстрее (например, через 15-30 минут), и может потребоваться второй болюс для обеспечения адекватной перфузии тканей.

Растворы для инфузионной терапии

Последующая инфузионная терапия (восполнение дефицита) может быть выполнено с помощью от 0,45% до 0,9% раствора натрия хлорида или сбалансированного солевого раствора.

Необходимо рассчитать скорость последующего введения жидкости, с учетом поддерживающих объемов, для восполнения предполагаемого дефицита в течение 24–48 часов.

Регидратация при рвоте

Рекомендации по инсулинотерапии при ДКА

Малые дозы внутривенного инсулина являются безопасными и эффективными.

Учитывая возможность серьезных ошибок при расчете дозы инсулина, следует всегда обсуждать с коллегами дозу инсулина.

Рекомендации по ведению ДКА

Мониторинг показателей и их частота при ДКА

Управление гипогликемией

Если ГК становится менее 4 ммоль/л, дается болюс 2 мл/кг 10% глюкозы в течение 3 минут. 40% р-р глюкозы является гипертоническим и без разбавления не применяется.

Доза вводимого инсулина временно уменьшается на 1 час.

Регидратация должна продолжаться, при этом следует убедиться, что вводится 5% раствор глюкозы.

Следует рассмотреть о необходимости добавления к инфузионным растворам 10% р-ра глюкозы, который также является гипертоническим.

При применении 0,9% р-р NaCl c 10% р-ром глюкозы необходимо наблюдать за местом инъекции на развитие местных реакций.

Введение инсулина продолжается, пока вводится р-р глюкозы, т.к. инсулин необходим для прекращения продукции кетонов.

Если ГК остается на уровне 5 – 10 ммоль/л, несмотря на введение раствора, содержащего 5% глюкозу, следует увеличить концентрацию глюкозы во в/в инфузии и вводить раствор в составе 0,9% р-ра NaCl + 10% р-р глюкозы + 4% KCl после консультации с реаниматологом, т.к. некоторые смеси растворов могут значительно снижать натрий крови и привести к отеку мозга.

Скорость введения инсулина уменьшается, если ГК остается ниже целевых уровней, несмотря на восполнение глюкозы.

Отек мозга при ДКА

Факторы риска развития отека мозга:

Впервые диагностированный СД1

Возраст младше 5 лет

Нарушение сознания

Тяжелое обезвоживание

Тяжелая степень ДКА (pH ≤ 7.1)

Повышенный уровень мочевины, остаточного азота в сыворотке крови

Низкий уровень бикарбонатов

Клинически значимый отек мозга обычно развивается через 12 ч после начала терапии, но может быть до начала терапии или редко развивается поздно, через 24–48 ч после начала терапии. Симптомы и клинические признаки вариабельны.

Критерии диагностики отека мозга при ДКА

Биохимические признаки развития отека мозга:

Быстрое снижение осмолярности во время терапии. Обычно натрий сыворотки повышается, тогда как уровень глюкозы падает, что приводит к относительной стабилизации осмолярности.

Развитие гипонатриемии во время терапии.

Корректированный натрий в гипернатриемическом интервале.

При выявлении биохимических симптомов необходимо немедленно связаться со специалистом ОРИТ/эндокринологом.

Методика проведения оценки по шкале Глазго: за каждый вопрос начисляется определенное количество баллов. В тесте открывания глаз – от 1 до 4, в тесте речевых реакций – от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции – от 1 до 6 баллов. Таким образом, минимальное количество баллов – 3 (глубокая кома), максимальное -15 (ясное сознание).

Оценка по шкале Глазго

Интерпретация:

15 баллов – сознание ясное.

10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение.

9-10 баллов – сопор.

7-8 баллов – кома 1-й степени.

5-6 баллов – кома 2-й степени.

3-4 балла – кома 3-й степени.

Лечение отека головного мозга, вызванного ДКА, должно начинаться сразу же, как только возникло подозрение на это состояние.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЙ ГИПЕРОСМОЛЯРНЫЙ СТАТУС (ГГС)

ГГС - это острая метаболическая декомпенсация СД, характеризующаяся отсутствием кетоза и ацидоза, резко выраженной гипергликемией (как правило, выше 33,3 ммоль/л, возможно до 55,5 ммоль/л и более), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией.

ГГС, ранее обозначаемый как гиперосмолярная некетотическая кома, встречается и у молодых детей и подростков с СД2, и у пациентов с СД 1 и младенцев, особенно с преходящим диабетом новорожденных.

Основная причина: выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация.

Провоцирующие факторы:

рвота;

диарея;

лихорадка;

другие острые заболевания (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность, диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар, применение диуретиков, сопутствующий несахарный диабет; неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде);

пожилой возраст;

прием глюкокортикоидов, половых гормонов, аналогов соматостатина и т.д.;

эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга).

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

ГГС развивается медленнее, чем ДКА, за несколько дней или недель и характеризуется крайней степенью обезвоживания: выраженной сухостью кожи и слизистых оболочек (но если ГГС возникает на фоне сепсиса, кожа может быть теплой и влажной), снижением тургора кожи, мягкостью глазных яблок при пальпации. Ранним признаком дегидратации является тахикардия, позднее — артериальная гипотензия, затем недостаточность кровообращения нарастает вплоть до гиповолемического шока, при этом снижение кровотока в почках ведет к развитию олиго- и анурии после периода массивной полиурии.

Особенность ГГС — судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), которая не укладывается в какой-либо четкий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности.

Этот синдром характеризуется крайним повышением уровня ГК и гиперосмолярностью без значимого кетоза. Хотя распространенность ГГС увеличивается, у детей и подростков с СД1 он встречается заметно реже, чем ДКА. В отличие от обычных симптомов ДКА (гипервентиляции, рвоты и боли в животе), которые чаще всего приводят детей и подростков к врачу, постепенно повышающаяся полиурия и полидипсия при ГГС могут пройти незамеченными в силу глубокой дегидратации и потери электролитов.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГГС

необходим расчет скорректированного Na+ (можно рассчитать на он-лайн калькуляторе: http://www.critical.ru/prog/phpcalc/plasmaosmcalc.php)

Расчет осмолярности плазмы

Осмолярность плазмы (мосмоль/л) = 2(К+Na/ммоль/л)+гликемия(ммоль/л)+мочевина(ммоль/л).

Норма: 285 - 300 мсмоль/л

Рекомендации по лабораторной диагностике ГГС

ЛЕЧЕНИЕ ГГС

Основные компоненты:

борьба с дегидратацией и гиповолемией;

устранение инсулиновой недостаточности;

восстановление электролитного баланса;

выявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС, и его осложнений).

Инфузионная терапия

Цель начальной инфузионной терапии:

Расширение внутри- и внесосудистого объема.

Восстановление нормальной почечной перфузии.

Постепенное снижение концентрации натрия в сыворотке и осмолярности.

Рекомендации по инфузионной терапии:

Скорость возмещения жидкости должна быть выше, чем в случае ДКА.

Начальный болюс 0,9% NaCl – 20 мл/кг и более.

Следует предполагать дефицит жидкости, составляющий приблизительно 12– 15% массы тела.

Для восстановления периферической перфузии при необходимости следует давать дополнительные болюсы.

Далее следует применить 0,45–0,75% NaCl, чтобы возместить дефицит в течение 24–48 ч.

Регулярное измерение натрия в сыворотке, по результатам измерений постоянная коррекция натрия в жидкостях.

Оптимальная скорость снижения натрия в сыворотке - 0,5 ммоль/л в час.

Отсутствие снижения корректированной концентрации натрия в сыворотке во время лечения является поводом для начала гемодиализа. Гемодиализ привел к 80% уровню выживаемости по сравнению с 20% при перитонеальном диализе.

Адекватная регидратация до начала инсулиновой терапии снижает концентрацию глюкозы в сыворотке на 4 - 5 ммоль/л в час.

Более быстрое снижение ГК типично для первых часов лечения, когда расширение объема сосудов ведет к улучшению кровоснабжения почек.

При снижении ГК продолжается более 5 ммоль/л в час после нескольких часов необходимо добавить 2,5–5% глюкозы к регидратационной жидкости.

Отсутствие ожидаемого снижения глюкозы в плазме должно быть сигналом к повторному осмотру и оценке почечных функций.

В отличие от лечения ДКА, рекомендуется возмещать то, что утрачивается с мочеиспусканием.

Регидратация

При уровне Na >165 мэкв/л введение солевых растворов противопоказано, регидратацию начинают с 2% раствора глюкозы.

При уровне Na+ 145-165 мэкв/л регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) раствором хлорида натрия.

При снимании уровня Na+ до значений <145 мэкв/л регидратацию продолжают 0, 9% раствором хлорида натрия.

Скорость регидратации: 1-й час- 1000-1500 мл физ. раствора; 2-й и 3-й час - по 500- 1000 мл физ. раствора; последующие часы - по 250 - 500 мл физ. раствора.

Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500 - 1000 мл.

Инсулиновая терапия при ГГС

Проводится по тем же принципам, что и при диабетической кетоацидотической коме, но, учитывая высокую чувствительность к инсулину при данном виде комы, имеет следующие особенности:

в начале инфузионной терапии инсулин совсем не вводят или вводят в малых дозах (около 2 ед. инсулина короткого действия в час в/в в "резинку" инфузионной системы);

если через 4 - 5 ч с начала инфузионной терапии после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения диабетической кетоацидотической комы;

при одновременном начале регидратации 0, 45% (гипотоническим) раствором хлорида натрия и ошибочном введении более высоких доз инсулина (6 - 8 и более единиц в час) возможно катастрофически быстрое снижение осмолярности и создание обратного ос мотического градиента с развитием необратимого отека легких и отека мозга! Оптимальная скорость снижения осмолярности - не более 10 мсмоль/ч.

В то время как недостаточная перфузия тканей при ГГС обычно вызывает лактоацидоз, кетоз обычно минимален. Раннее применение инсулина при ГГС не требуется. Одна только жидкость уже приводит к заметному снижению концентрации глюкозы в сыворотке благодаря растворению, улучшению перфузии почек, ведущей к глюкозурии и повышению поглощения глюкозы при улучшенной циркуляции.

Осмотическое давление, которое глюкоза создает в сосудистом пространстве, поддерживает объем крови.

Быстрое снижение концентрации глюкозы в сыворотке и осмолярности после применения инсулина может привести к осложнению циркуляции и тромбозу, кроме тех случаев, когда в достаточной мере восполняется жидкость.

У детей и подростков с ГГС также наблюдается крайний дефицит калия. Быстрый переход калия во внутриклеточное пространство с помощью инсулина может вызвать аритмию.

Инсулиновую терапию следует начать, когда концентрация глюкозы в сыворотке перестанет снижаться со скоростью минимум 3 ммоль/л в час при применении только жидкости.

В случае детей и подростков с более тяжелым кетозом и ацидозом инсулинотерапию следует начать раньше.

Можно начать с непрерывного применения дозы 0,025–0,05 ЕД/кг в час, титруя дозировку для достижения снижения концентрации глюкозы в сыворотке в 3–4 ммоль/л в час.

Инсулиновые болюсы не рекомендуются.

В целом дефицит калия, фосфата и магния при ГГС выше, чем при ДКА.

Замещение калия (40 ммоль/л замещающей жидкости) следует начать, как только концентрация калия в сыворотке и почечные функции придут в норму.

После начала инсулинотерапии могут потребоваться более высокие дозы калия.

Концентрация калия в сыворотке должна измеряться каждые 2–3 ч одновременно с проведением мониторинга электрокардиограммы.

Если у пациента наблюдается гипокалиемия, может потребоваться почасовое измерение калия.

ГИПОГЛИКЕМИЯ [25-31]

Гипогликемия – это снижение концентрации ГК. Нет установленного или согласованного в числовом значении определения гипогликемии для ребенка с СД1. Гипогликемия не определяется единым значением глюкозы, поскольку пороги этих значений для симптомов, дисфункции ЦНС и гормональной контррегуляции разнятся в зависимости от пациента и у одного и того же человека в разное время.

Основная причина гипогликемии: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).

Гипогликемия вызывает серьёзную обеспокоенность, особенно у детей, и является основным препятствием для достижения оптимального контроля уровня глюкозы в крови.

У пациентов могут наблюдаться или не наблюдаться симптомы. Симптомы бывает трудно обнаружить, особенно у детей младшего возраста; поэтому при подозрении на гипогликемию крайне важно проверять уровень глюкозы в крови. Родители и дети часто боятся гипогликемии, особенно если у ребёнка в прошлом были судороги из-за низкого уровня глюкозы в крови. Даже лёгкая гипогликемия может привести к нарушению когнитивных функций. Необходимо предоставить подробную инструкцию, чтобы проинформировать пациента, его семью и других лиц, осуществляющих уход, о классических признаках гипогликемии и её лечении.

Уровень ГК ниже 3,9 ммоль/л считается состоянием гипогликемии у детей и подростков с СД1 в связи с потенциальным риском развития тяжелой гипогликемии, вследствие нарушений действия контррегуляторных гормонов, необходимых для спонтанного разрешения гипогликемии.

В клинической практике чаще всего принято использовать уровень 3,6 ммоль/л.

Гипогликемии предотвратимы, в редких случаях приводят к необратимым долговременным изменениям и могут угрожать жизни.

Провоцирующие факторы:

передозировка инсулина: ошибка пациента, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, инсулиновой помпы, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы);

изменение фармакокинетики инсулина: высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций;

повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность;

пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы инсулина);

замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции;

беременность (первый триместр) и кормление грудью.

Классификация гипогликемий:

Уровень 1: значения глюкозы плазмы от 3,0 до < 3,9 ммоль/л (с симптомами или без) у пациентов с СД, получающих сахароснижающую терапию, указывают на риск развития гипогликемии и требуют начала мероприятий по купированию гипогликемии независимо от наличия или отсутствия симптомов.

Уровень 2: значения глюкозы плазмы <3 ммоль/л, с симптомами или без – клинически значимая гипогликемия, требующая немедленного купирования.

Уровень 3: тяжелая гипогликемия – гипогликемия в пределах вышеуказанного диапазона с таким нарушением когнитивных функций (включая потерю сознания, т.е. гипогликемическую кому), которые требуют помощи другого лица для купирования.

Например: для ребенка весом 30 кг нужно 10 г глюкозы или 1 ст.л. без горки сахара, а для ребенка весом 45 кг нужно 15 г глюкозы или 1 ст.л. с горкой сахара

Цель этого дополнительного перекуса из углеводов и белка — избежать повторного снижения уровня сахара в крови перед следующим приёмом пищи. В случаях тяжёлой гипогликемии с потерей сознания или судорогами следует ввести глюкагон. Как только любое гипогликемическое событие устранено, пациент, родители и / или практикующие врачи должны использовать навыки решения проблем, чтобы определить причину низкого уровня глюкозы в крови (например, избыток инсулина, дополнительная активная деятельность, недостаточное потребление БДУ).

Глюкагон должен быть доступен для всех пациентов, родителей и лиц, обеспечивающих уход за детьми с СД1, особенно когда существует высокий риск тяжелой гипогликемии. Данные лица должны быть должным образом обучены технике инъекции препарата. У маленьких детей с СД1 отказывающихся от пищи для предотвращения выраженной или надвигающейся гипогликемии могут быть эффективными и безопасными, вводимые подкожно, мини-дозы глюкагона (0,02–0,15 мг).

ПРОФИЛАКТИКА ГИПОГЛИКЕМИИ

Необходимо предупреждать развитие гипогликемий.

Гипогликемия развивается в результате несоответствия между дозой инсулина, потребленной пищей и недавней ФА и крайне редко является спонтанным событием.

Внимательный обзор записей показателей ГК позволяет провести ретроспективный анализ и предопределить развитие гипогликемии по крайней мере в 50% случаев.

Дети и подростки с СД должны иметь при себе документ о наличии у них СД1.

У детей и подростков с СД1 должны всегда быть при себе таблетки глюкозы или кусочки сахара, которыми они могли бы немедленно воспользоваться.

Все дети с СД1 должны иметь глюкометры для немедленного подтверждения гипогликемии.

Приложение 1

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Клинические характеристики сахарного диабета 1 типа, сахарного диабета 2 типа и моногенного диабета у детей и подростков

Приложение 2

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АМБУЛАТОРНОМУ ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

Критерии диагностики сахарного диабета 1 типа

*Состояние натощак определяется как отсутствие потребления калорий в течение по крайней мере 8 часов, но не более 14 часов.
**ПГТТ следует проводить с использованием нагрузки глюкозой, содержащей эквивалент 75 г безводной глюкозы, растворенной в воде, или в дозе 1,75 г/кг массы тела до максимальной дозы 75 г.
***Показатель менее 6,5% не исключает возможности диагностики диабета по уровню глюкозы.

Периодическая оценка и регистрация данных при амбулаторных визитах

Алгоритм по скринингу на ТБ у пациентов с СД

Частота обследований пациентов с СД1 на амбулаторном уровне

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СКРИНИНГУ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ГЛИКЕМИЧЕСКОМУ КОНТРОЛЮ

Целевые показатели гликемического контроля у детей и подростков

Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП) за последние 3 месяца

ССГП - среднесуточный уровень глюкозы плазмы.

Приложение 3

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНСУЛИНОТЕРАПИИ

Общая характеристика инсулинов

Устройства для введения инсулина:

Концепция инсулиновой терапии

Режимы инсулинотерапии:

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАВИЛАМ ПЕРЕВОДА С ОДНОГО ВИДА ИНСУЛИНА НА ДРУГОЙ

1. В случае разных МНН

2. В случае одного и того же МНН

3. В случае развития нежелательных явлений

4. Решение о переводе с одного препарата инсулина и его аналогов на другой принимает врач с учетом актуальной инструкции по применению.

Приложение 4

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ПРИ НА СТАЦИОНАРОНОМ УРОВНЕ

Алгоритм выявления причины гипергликемии

Определение уровня глюкозы крови при поступлении. Приемлемый уровень гликемии должен быть в пределах 7,8 -10 ммоль/л или утренняя глюкоза натощак на следующее утро после поступления 6,1 — 7,7 ммоль/л.
Определение гликированного гемоглобина (HbA1с), отражает уровень гликемии в срок 90-120 дней. Нормальными считаются от 4,1% и до 5,7%. При HbA1 > 6,5% - сахарный диабет.
При отсутствии сахарного диабета необходимо определить, является ли гипергликемия нейроэндокринной реакцией на стресс — исключить болевой синдром.
При отсутствии признаков болевого синдрома исключить цитокиновую (воспалительную) или гуморальную причину — имеется ли синдром системной воспалительной реакции (ССВР), очаг инфекции, сепсис.
Имеется ли у пациента избыточное введение глюкозы или углеводов. Соответствует ли состояние пациента тому количеству калорий, которое он получает с энтеральным или парентеральным питанием.
Имеется ли у пациента гипоксия (циркуляторная, дыхательная или гемическая). Наличие гипоксемии (дыхательной гипоксии) определяется неинвазивно по сатурации кислорода или более точно – по уровню парциального напряжения кислорода в артериальной крови (раО2). Циркуляторную или гемическую гипоксию можно выявить, только оценив артерио-венозную разницу по кислороду, т.к. сатурация или оксигенация артериальной крови (раО2) при таких нарушениях может быть нормальной. Косвенными показателями могут быть нарушения периферического кровообращения и показатели уровня гемоглобина (анемия или гемоконцентрация). Необходимо как можно быстрее устранить причину гипоксии. При наличии показаний − перевести пациента на ИВЛ и подобрать правильный режим вентиляции для данного состояния, провести гемотрансфузию. При наличии нарушений водно солевого баланса и кровообращения − устранить их проведением адекватной корригирующей, гидратирующей или дегидратирующей терапии, применяя обоснованно кардиотонические и вазоактивные препараты.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА (ДКА)

Целевой уровень ГПК при выведении из ДКА – 10-13 ммоль/л.

На протяжении первых 24 часов снижение уровня гликемии должно быть не более чем на 2,8 ммоль/л в час, а на протяжении 1-го часа не ниже, чем до 13 ммоль/л, чтобы не спровоцировать развитие клеточного отека мозга. Быстрое снижение уровня гликемии не имеет смысла. Вначале вполне достаточно относительно низких доз инсулина, необходимых для подавления липолиза и глюконеогенеза. Резкое снижение осмолярности внеклеточной жидкости может привести к развитию клеточного отека мозга, по механизму аналогичному таковому при гипонатриемии и обезвоживании.

Целесообразно использовать препараты инсулина короткого действия из-за их немедленного эффекта.

Инсулинотерапия должна осуществляться непрерывно путем использования инфузии в режиме малых доз – 0,1 ЕД Инсулина на кг массы тела в час. Инсулин необходимо вводить внутривенно: сначала болюсную дозу, затем через перфузор. При отсутствии перфузора можно прибегнуть к капельному внутривенному введению инсулина.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРОСМОЛЯРНОГО ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ (ГГС) НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ГИПОГЛИКЕМИИ

Приложение 5

Алгоритмы ведения и лечения гипергликемий

Схема алгоритмов лечения гипергликемии

Алгоритм «Начальная оценка диабетической гипергликемии в ОЗ»

Алгоритм «Гипергликемия и кетоз без ацидоза в ОЗ»

Алгоритм «Стационарное ведение гипергликемии и кетоза без ацидоза»

Алгоритм «Диабетический кетоацидоз (ДКА) у детей»

Чек-лист перехода на базис-болюсный режим терапии

Система «Двух флаконов»

Таблица «Титрование жидкости по системе «2-х флаконов»

Медперсоналу необходимо распечатать форму и заполнить данные для расчета скорости инфузии (мл/час) на основе общей часовой скорости жидкости (ОЧСЖ) и процентного соотношения растворов, рассчитанным врачом!

Коррекция калия в инфузионных жидкостях в зависимости от уровня калия в сыворотке крови.

Таблица «План лабораторных исследований для пациента с ДКА ПИТ / ОРИТ»

Расчет инсулина для впервые выявленного диабета без ДКА (общей суточной дозы, ИКД и ИДД)

Это руководство, помогающее определить начальные дозы инсулина для пациентов с впервые выявленным диабетом.

Начальные дозы инсулина зависят от веса пациента, возраста и наличия у него ДКА или отсутствия ДКА.
Дозировка инсулина для пациентов варьируется от 0,5 ЕД/кг/день до 1,0 ЕД/кг/день в зависимости от наличия у него ДКА или отсутствия

Расчет начальной дозы инсулина для впервые выявленного диабета без ДКА

Начальная доза инсулина для пациента без ДКА 0,5-0,7 ЕД/кг/день

Расчет общей суточной дозы

Общая суточная доза (ОСД) = масса тела (кг) x фактор, основанный на возрасте:

Возраст <5 лет = 0,5 ед/кг/день
Возраст 6 лет = 0,6 ед/кг/день
Возраст >7 лет = 0,7 ед/кг/день

Расчет инсулина ДД

Половина ОСД для базального инсулина, т. е. инсулина длительного действия (ИДД)

Расчет дозы ИКД на покрытие углеводов пищи и коррекцию высокой глюкозы в крови

Расчет дозы на углеводы пищи

Коэффициент Углеводы пищи = 500 /ОСД

Расчет коэффициента коррекции гипергликемии

Коэффициент коррекции гипергликемии (насколько 1ЕД снизит уровень глюкозы) ИУКД или ИКД= 100 /ОСД

Целевой уровень глюкозы в крови (ммоль/л)

Цель для детей <1 года = 11,0
Цель для детей от 1 до 5 лет = 8,2
Цель для детей от 5 лет и старше = 7,5

Приложение «Общие коэффициенты коррекции гипергликемии и углеводов пищи»

При расчете соотношения углеводов и коэффициента коррекции, если значение не совпадает с точным числом, используется большее число. Например, рассчитанный коэффициент на углеводы пищи 1:10,8 округляется до 1:12.

Приложение 6

ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

«Сахарный диабет у детей и подростков»

Среди детей преобладает сахарный диабет 1 типа. Хотя в последние годы диабет 2 типа встречается у тучных детей старше 8 лет. Заболеть может ребенок в любом возрасте, нередко диабет развивается у детей младше 5 лет.

Диабет I типа — это аутоиммунное заболевание. В работе иммунной системы возникает сбой, из-за этого антитела начинают разрушать бета-клетки поджелудочной железы, которые производят инсулин. Болезнь появляется, когда остается около 10% клеток, развитие заболевания невозможно остановить. У детей с диабетом 1 типа часто выявляются и другие аутоиммунные заболевания. Чаще всего развивается аутоиммунный тиреоидит. Процесс обычно начинается за месяцы и годы до появления первых симптомов. Среди причин рассматривают различные инфекционные заболевания, стресс, ранний отказ от грудного вскармливания.

Симптомы сахарного диабета у детей почти такие же, как и у взрослых:

сильная жажда;
появляется ночное недержание мочи;
ребенок худеет;
утомляемость, снижение успеваемости в школе;
часто повторяются кожные инфекции - фурункулы, ячмени;
у девочек – вагинальный кандидоз (молочница).

Диабет у детей первого года жизни встречается редко, но все же иногда бывает. Грудной ребенок не может пожаловаться. Если младенец в подгузнике, то родители вряд ли заметят, что он стал выделять намного больше мочи. Диабет можно заподозрить, если ребенок не прибавляет или теряет в весе; жадно пьет воду; частые опрелости; после высыхания мочи пеленки становятся как бы накрахмаленные; если на пол попала моча, то там остаются липкие пятна. Острые симптомы диабета у детей: рвота, интоксикация, тяжелое обезвоживание

Диагноз обычно быстро подтверждается при определении повышения уровня глюкозы в крови (более 11,1 ммоль/л). Если кетоновые тела определяются в крови или моче, показана срочная терапия. Ожидание следующего дня для подтверждения гипергликемии может быть опасным для жизни.

Дети, заболевшие сахарным диабетом, нуждаются в пожизненной заместительной гормональной терапии. Инсулин вводится под кожу при помощи специальных шприц-ручек или инсулиновой помпы. Уколы следует делать перед каждым приемом пищи и дополнительно для введения базального инсулина. Как правило, 4-5 раз в день. Количество инсулина для каждого человека индивидуально, дозировку определяет врач-эндокринолог.

Диабет уже никогда не проходит. Ребенок больной диабетом будет нуждаться в поддерживающем лечении препаратами инсулина в течение всей его жизни.

Если врач поставил ребенку диагноз «сахарный диабет 1-го типа», самое главное и сложное для родителей – принять это как данность, без ненужных отрицательных эмоций и помочь ребенку адаптироваться к новым условиям жизни. Дети и подростки, которые регулярно лечатся, точно придерживаются режима питания, хорошо развиваются физически и психически. Правильно подобранная и организованная терапия препаратами инсулина и постоянный контроль над состоянием ребенка значительно облегчают течение болезни и позволяют больным диабетом детям вести полноценную жизнь.

Техника измерения уровня глюкозы крови

Вымойте руки в теплой воде и насухо вытрите (дайте коже пальцев высохнуть)
Выньте тест-полоску из флакона и сразу же плотно закройте крышку
Вставьте тест-полосу в держатель глюкометра. При правильной установке экран автоматически включится
На экране глюкометра будет отображаться номер кода. Сравните номер кода на экране глюкометра с кодом на флаконе с полосками.
Проколите палец. Осторожно помассируйте палец для получения необходимого количества крови
Прикоснитесь соответствующей зоной полоски к капле крови
Дождитесь, когда реакционная камера будет полностью заполнена каплей крови
Глюкометр издаст звуковой сигнал и приступит к поведению анализа
В течение 5 – 10 секунд глюкометр выдаст результат анализа
Результат анализа запишите в дневник самоконтроля
Использованную тест-полоску уберите в приготовленный контейнер.

Хранение и обращение с тест-полосками

Не используйте тест-полоски после истечения срока годности
Не используйте тест-полоски, если они отсырели или испортились
Не используйте тест-полоски повторно
Храните тест-полоски в закрытом флаконе при температуре окружающего воздуха 4-32˚С и относительной влажности менее 85% и вне зоны досягаемости прямого солнечного света
Не подвергайте тест-полоски заморозке
Проводите анализ при температуре окружающего воздуха 14-40˚С и при относительной влажности менее 85%
Срок годности тест-полосок при вскрытом флаконе 90 дней с момента первого открытия флакона
Сразу же после извлечения тест-полоски, следует немедленно закрыть флакон. Если же флакон останется открытым продолжительное время, то тест-полоски могут испортиться
Не трогайте тест-полоски мокрыми и грязными руками
Сделайте контейнер для сбора использованных тест-полосок из сподручных материалов – пакетик, бумажная или пластиковая коробочка, и т.п.

Места инъекций инсулина у детей

Техника инъекций инсулина инсулиновым шприцем

Вымойте руки
Подготовьте флакон с инсулином и шприц
Если нужно ввести инсулин продленного действия, хорошо перемешайте его (покатайте флакон между ладонями до тех пор, пока раствор не станет равномерно мутным)
Наберите в шприц столько воздуха, сколько единиц инсулина необходимо ввести
Введите воздух во флакон
Наберите в шприц немного больше инсулина, чем нужно, чтобы легче удалить пузырьки воздуха, попавшие в шприц. Для этого слегка постучите по корпусу шприца и выпустите из него лишнее количество инсулина вместе с воздухом обратно во флакон.
Освободите на коже место, куда будете вводить инсулин. Протирать спиртом место инъекции не нужно
Большим и указательным пальцами возьмите кожу в складку. Введите иглу у основания кожной складки под углом 45°
Не отпуская складку (!), нажмите до упора на поршень шприца
Подождите 15-20 секунд после проталкивания поршня для обеспечения полного выделения инсулина из иглы.
Выньте иглу медленно с поворотом иглы вдоль оси.

Техника инъекций инсулина шприц-ручкой

Вымойте руки
Проверьте проходимость иглы: Установите дозу в 0,5/1 единицу и удерживая шприц-ручку иглой вверх, нажмите на пусковую кнопку до упора. На кончике иглы должна появиться капля инсулина.
Установите необходимую для инъекции дозу инсулина в окне шприц-ручки.
Если Вы установили дозировку больше требуемой, то вернитесь в нулевое положение и заново установите нужное количество единиц.
При длине иглы 8 мм и более вводите инсулин под углом в 45⁰ с формированием кожной складки двумя пальцами. Угол в 90⁰ используйте при достаточно большом слое подкожно-жировой клетчатки или при длине иглы 5-6мм.
Протолкните поршень до конца (до нулевой отметки)
Подождите 15-20 секунд после проталкивания поршня для обеспечения полного выделения инсулина из иглы.
Выньте иглу медленно с поворотом иглы вдоль оси.

ТАБЛИЦА ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ

Молоко и жидкие молочные продукты

Хлеб и хлебобулочные изделия*

Такие продукты как пельмени, блины, оладьи, пирожки, сырники, вареники, котлеты также содержат углеводы, но количество ХЕ зависит от размера и рецепта изделия.

Макаронные изделия

Имеются в виду несваренные; в вареном виде 1 ХЕ содержится в 2–4 ст. ложках продукта (50 г) в зависимости от формы изделия.

Крупы, кукуруза, мука

Имеется в виду 1 ст. ложка сырой крупы; в вареном виде (каша) 1 ХЕ содержится в 2 ст. ложках с горкой (50 г).

Картофель

Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой)

Овощи, бобовые, орехи

В зависимости от вида.

Сладости

При составлении плана питания следует учитывать следующее:
Не съедать более 7–10 ХЕ в один прием пищи;
При использовании ИКД суточное количество ХЕ следует распределять на 3 основных и 3 промежуточных приема пищи (не более 1–2 ХЕ в один перекус);
При использовании ИУКД возможен отказ от промежуточных приемов пищи. Это допустимо в том случае, если при пропуске перекуса отсутствуют гипогликемии.

Эквивалентная замена продуктов

Гликемический индекс основных продуктов

Дневник самоконтроля

Количество эквивалентов различных групп продуктов в суточном рационе больных сахарным диабетом с учетом потребности энергии (ккал)

Плановая и внеплановая физическая активность

Рекомендации при кратковременной физической активности

Рекомендации при длительной физической активности

ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ ПРИ КЕТОАЦИДОЗЕ

Длительная гипергликемия (глюкоза крови >11,0 ммоль/л в течение 2 и более дней) может привести к развитию кетоацидоза, особенно при высокой температуре, рвоте, диарее.

Кетоацидоз – угрожающее жизни состояние, причиной которого является повышенный ацетон в крови из-за недостаточности инсулина.

Основные признаки кетоацидоза

Тошнота, рвота
Боль в животе
Запах ацетона при дыхании (запах гнилых фруктов)
Учащенное дыхание (глубокое, шумное)
Сонливость (спутанность сознания)
Гипергликемия >11,0 ммоль/л
Наличие кетонов в моче

Основные принципы поведения пациентов с СД1 при кетоацидозе в домашних условиях

Не останавливать инъекции инсулина!
Более частый контроль глюкозы крови
Контроль кетонов в моче тест-полосками
Обильное питье воды. Рекомендуется минеральная вода для поддержания солевого и водного баланса
Лечение сопутствующего заболевания

При появлении рвоты и наличии кетонов в моче/крови, немедленно обратитесь за советом к врачу. Позвоните также в том случае, если Вы сомневаетесь.

Постарайтесь употреблять обычные порции блюд во время Ваших привычных часов приема пищи. Если Вы не можете принимать пищу, замените ее приемом жидкости, содержащей сахар, например, фруктового сока, или лимонада. Выпейте, по крайней мере, 2-3 литра воды в течение 24 часов, или больше при наличии жажды. Особенно рекомендуются соленые супы, например, солянка. Жидкость и соли необходимы для восполнения потерь воды в результате рвоты, диареи, или усиленного потоотделения в связи с высокой температурой.

В результате проводимого Вами контроля может возникнуть необходимость увеличения дозы инсулина короткого или ультракороткого действия в зависимости от уровня глюкозы крови.

Контроль глюкозы крови каждые 3-4 часа, включая ночное время, и иногда каждые 1-2 часа при более тяжелых состояниях.
Контроль мочи на кетоны с помощью тест-полосок.
Ведите записи в дневнике самоконтроля для обсуждения с врачом
Рекомендации по ведению кетоацидоза при болезни при СД1, включая коррекцию дозы инсулина, следует пересматривать как минимум один раз в год вместе с врачом.

ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ ПРИ ГИПОГЛИКЕМИИ

Если содержание сахара в крови понижается, Вы можете ощутить:

Сердцебиение, голод, беспокойство, странные ощущения, потерю концентрации внимания, двоение в глазах, потливость, дрожь.

Запомните:

Если вы оказались в такой ситуации:

Примите сахар 0.3 г/кг (например: 10 г глюкозы нужно для ребенка весом 30 кг и 15 г для ребенка весом 45 кг.

Это может случиться:
Если Ваша доза инсулина слишком высока.
Если Вы съели слишком мало ХЕ по отношению к введенной дозе инсулина.
Если физическая нагрузка у Вас была чрезмерной.

Основной совет:
Всегда носите сахар с собой (например, сахар-рафинад, сок).
Имейте при себе карточку диабетика. Расскажите родственникам и коллегам о возможных осложнениях гипогликемии. Им следует также иметь сахар наготове.
Если Ваш член семьи думает, что у Вас гипогликемия и советует принять сахар, Вы должны следовать этому совету.
Избегайте приема шоколадных конфет, пирожных, молока и других продуктов питания, содержащих жир, так как углеводы из этих продуктов всасываются медленно.
Перепроверьте уровень глюкозы крови через 15 минут после приема сахара.
Повторите прием сахара, если глюкоза крови остается пониженной.
Перепроверьте глюкозу крови еще через 30 минут, чтобы убедиться, что показатели глюкозы крови поддерживаются и не завышены.
Запишите об эпизоде гипогликемии в Дневник самоконтроля
Сообщите врачу о вашей гипогликемии, чтобы он смог дать Вам конкретные предложения по профилактике гипогликемий.

ПОДСЧЕТ ДОЗЫ ИНСУЛИНА В ДНИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Для подсчета общей дозы инсулина суммируйте весь инсулин, назначавшийся в обычный день (т. е. ИКД/ ИУКД + ИСПД / ИДД), или суммируйте базальную дозу и болюсные дозы в помпе. Не включаются дополнительные болюсы для не ожидаемых гипергликемий.

Высокий уровень ГК и повышенные уровни кетонов свидетельствуют о недостаточности инсулина. «Кетоны голодания» обычно ниже ++ или следы.
Когда ребенок плохо себя чувствует или у него рвота и уровень ГК ниже 10 -14 ммоль/л, он/она должен пытаться пить сахаросодержащие жидкости в маленьких порциях для поддержания высоких цифр ГК. Когда уровни кетонов повышены, приоритет отдается назначению дополнительного инсулина, и это может быть сложно, если уровень ГК низкий.
Дополнительно инсулин может назначаться в виде ИУКД или ИКД, предпочтительнее введение ИУКД.
ИКД может вводиться внутримышечно для ускорения абсорбции.

Уровень кетонов может немного повышаться (10-20%) в пределах первого часа после назначения дополнительного инсулина, но впоследствии он должен снизиться.