Острые массивные трансфузии

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2024 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «05» февраля 2025 года Протокол №224

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2024
1) Klein A.A., Arnold P., Bingham R.M. AAGBI guidelines: the use of blood components and their alternatives 2016. Anaesthesia 2016, 71, 829-842.
2) Пшениснов К.В., Александрович Ю.С. Массивная кровопотеря в педиатрической практике. Гематология и трансфузиология. Том 65, № 1 (2020) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-1-70-86.
3) Cannon Jeremy W. Hemorrhagic Shock. N Engl J Med 2018; 378:370-9.
4) American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS Student Manual 10th Edition. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2018.
5) Nedim Yu¨cel, MD, Rolf Lefering, PhD Trauma Associated Severe Hemorrhage (TASH)-Score: Probability of Mass Transfusion as Surrogate for Life Threatening Hemorrhage after Multiple Trauma. J Trauma. 2006;60:1228–1237.
6) Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации: Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере 2018.
7) Gustafson ML, Hollosi S, Chumbe JT, Samanta D, Modak A, Bethea A. The effect of ethanol on lactate and base deficit as predictors of morbidity and mortality in trauma. Am J Emerg Med. 2015;33(5):607–13.
8) Rolf Rossaint1, Arash Afshari, Bertil Bouillon, Vladimir Cerny, Diana Cimpoesu. Rossaint et al. Critical Care 2023, The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition (2023) 27:80.
9) Harrois A, Baudry N, Huet O, Kato H, Dupic L, Lohez M, et al. Norepinephrine decreases fluid requirements and blood loss while preserving intestinal villi microcirculation during fluid resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock in mice. Anesthesiology. 2015;122(5):1093–102.
10) Young JB, Utter GH, Schermer CR, Galante JM, Phan HH, Yang Y, et al. Saline versus Plasma-Lyte A in initial resuscitation of trauma patients: a randomized trial. Ann Surg. 2014;259(2):255–62.
11) Rubiano AM, Sanchez AI, Estebanez G, Peitzman A, Sperry J, Puyana JC. The effect of admission spontaneous hypothermia on patients with severe traumatic brain injury. Injury. 2013;44(9):1219–25.

Сокращения, используемые в протоколе:

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:

1. Чурсин Вадим Владимирович – кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии №2 НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
2. Мамбетова Анар Жанабаевна – заведующая отделением трансфузиологии ГКП на ПХВ «Многопрофильная городская больница № 1».
3. Малтабарова Нурила Амангалиевна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующая кафедрой детской анестезиологии, интенсивной терапии и скорой неотложной помощи НАО «Медицинский университет Астана», главный внештатный детский анестезиолог-реаниматолог Управление общественного здравоохранения г. Астана.
4. Тарасова Наталья Александровна – врач-трансфузиолог высшей категории, руководитель управления контроля качества и работе с регионами РГП на ПХВ «Научно-производственный центр трансфузиологии».
5. Кузнецов Андрей Павлович – врач ортопед-травматолог отделения травматологии и ортопедии ГКП на ПХВ «Многопрофильная городская больница № 2».
6. Конкаев Айдос Кабибулатович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии №1 НАО «Медицинский университет Астана».
7. Логвиненко Илья Алексеевич – заведующий отделением анестезиологии реанимации и интенсивной терапии акушерского блока ГКП на ПХВ «Многопрофильная городская больница № 3».
8. Меирбекова Роза Блисбековна – заведующая отделением трансфузиологии РГП на ПХВ «Национального научного центра травматологии и ортопедии имени академика Н.Д. Батпенова».
9. Маткенов Азамат Кайруллович – заведующий отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (взрослой) ГКП на ПХВ «Многопрофильная городская больница № 2».
10. Оранская Татьяна Николаевна – руководитель неонатальной службы ГКП на ПХВ «Многопрофильная городская больница № 2».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:

1. Мадзаев Сергей Русланович – доктор медицинских наук, профессор кафедры трансфузиологии и проблем переливания крови, Институт усовершенствования врачей, ФГБУ Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ.
2. Мустафин Алибек Хамзенович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии №2 НАО «Медицинский университет Астана».
3. Жумадилов Агзам Шаймарданович – доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный реаниматолог МЗ РК, консультант РГП на ПХВ «Национальный координационный центр экстренной медицины» МЗ РК.
4. Алимханова Гульшат Нурмуратовна – кандидат медицинских наук, главный внештатный детский анестезиолог-реаниматолог МЗ РК, руководитель реанимационно-анестезиологического блока АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
5. Абдрахманова Сания Алишевна – кандидат медицинских наук, главный внештатный трансфузиолог МЗ РК, председатель Правления РГП на ПХВ «Научно-производственный центр трансфузиологии» МЗ РК.

Условия для пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его разработки или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «05» февраля 2025 года

Протокол №224

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ОСТРЫЕ МАССИВНЫЕ ТРАНСФУЗИИ

Протокол острой массивной трансфузии – применяется только при острой массивной кровопотере и представляет собой максимально быстрое введение комбинацию компонентов аллогенной донорской крови в течение короткого периода времени пациенту с массивным или неконтролируемым кровотечением для оптимизации интенсивной терапии, коррекции уровня гемоглобина и коррекции коагулопатии у пациентов с массивными кровотечениями.

Острая массивная кровопотеря – потеря одного и более объема циркулирующей крови в течение 24 часов;

● либо потеря 50% общего объема крови в течение 3 часов (один объем крови составляет примерно 5000 мл или 70 мл/кг у 70-кг взрослых пациентов);

● либо кровопотеря со скоростью более 150 мл/мин; или потеря крови, требующая переливания четырех доз из эритроцитов в течение четырех часов;

● либо после хирургических вмешательств: при поступлении из дренажей крови 200 мл/час, время на консервативные мероприятия 2-3 часа. При этом Нb в дренаже нарастает, а Нb, определенный в вене, снижается. При поступлении из дренажей 100 мл /час -3-4 часа [1].

ОЦК детей в зависимости от возраста: 90мл/кг у недоношенных новорожденных, 80-90 мл/кг со сроком от новорожденности до 3 месяцев, 70-80 мл/кг старше 3 месяцев, 70 мл/кг старше 2 лет [2].

Острая массивная кровопотеря в педиатрии – потеря 40мл/кг объема циркулирующей крови в течение 24 часов;

● либо потеря более 50% общего объема крови в течение 3 часов;

● либо потеря более 150 мл/кг объема крови в течение 24 часов;

● либо потеря более 10% общего объема крови за любой отрезок времени в течение 24 часов;

● либо потеря крови, приводящая к гипотонии или необходимости инотропной поддержки.

У детей c тяжелой травмой головного мозга критерием массивной кровопотери является скорость кровотечения, превышающая 40 мл/кг/час, что ассоциируется с высоким риском летального исхода и может использоваться в качестве прогностического маркера [2].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10/МКБ-11:

Дата разработки протокола: 2024 год.

Пользователи протокола: трансфузиологи, анестезиологи-реаниматологи взрослые и детские, хирурги, травматологи, врачи скорой медицинской помощи, педиатры, специалисты лабораторий.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Шкала уровня убедительности рекомендаций:

Шкала уровня доказательности:

Клиническая классификация

По характеру кровотечения:
продолжающееся;
профузное (струйное, ламинарное);
капиллярное;
рецидивирующее;
нестабильный гемостаз.

Клиническая классификация острой кровопотери по классам (ATLS) [3]:

Клиническая классификация острой кровопотери у детей [2, 4]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

1. Цель проведения медицинского вмешательства: раннее выявление кровопотери, поддержание тканевой перфузии и оксигенации за счет восстановления объема крови и гемоглобина, остановка кровотечения, в том числе при раннем хирургическом или эндоскопическом вмешательстве, и соответствующее использование терапии компонентами крови для лечения коагулопатии.
2. Показания к медицинскому вмешательству:
   1. Для инициализации протокола ОМТ необходимо подтвердить наличие ОМК и геморрагического/травматического шока.
   2. ● Инициализация протокола ОМТ может быть начата при хирургической периоперационной быстрой кровопотере более 40% от ОЦК (более 2-х литров для пациента 70-80 кг.
   3. ● Для оценки объема кровопотери и тяжести шока рекомендуется использовать Классификацию кровопотери Американского колледжа хирургов (ATLS), основанную на первоначальном обращении пациента «Клиническая классификация острой кровопотери по классам». Если по «Клинической классификации острой кровопотери по классам» пострадавший отнесен к IV классу, то инициализируется протокол ОМТ.

● Для оценки объема уже имеющейся кровопотери и прогнозирования ее увеличения необходимо оценивать характер повреждения при травмах с учетом возможного нарастания гематом при переломах таза и крупных костей по существующим методам расчета. Для этого можно использовать шкалу для определения тяжести кровопотери, связанной с травмой TASH (Клиническая классификация для определения тяжести предполагаемой кровопотери, связанной с травмой (Приложение 1) [5]. Если по шкале TASH пациент набирает более 16 баллов, то есть основание для инициализации ОМТ [5].

● Временные критерии начала ОМТ важны для повышения выживаемости пациентов, т.к. ОМТ предотвращает чрезмерное введение кристаллоидов и синтетических коллоидов, ухудшающих прогноз.

3. Противопоказания к медицинскому вмешательству: документированный отказ на переливание крови и ее компонентов.

4. Основные и дополнительные диагностические мероприятия:

ОМК сопровождает боевую травму, имеет место при множественной или сочетанной политравме с признаками кровопотери в полости или в гематомы, при повреждениях магистральных сосудов или интраоперационной кровопотере.

Основные (обязательные) диагностические обследования:

Лабораторные исследования:

● общий анализ крови (в том числе Hb, Ht, тромбоциты) с целью оценки степени анемии, тромбоцитопении;

● определение группы крови по системе АВО с целью исключения неадекватной иногруппной трансфузии и подбора совместимой крови;

● определение резус-фактора крови с целью исключения неадэкватной инорезусной траснфузии и подбора идентичной по резусу крови;

● коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, ПТИ) с целью оценки выявления скорости свертывания крови реципиента;

● ВСК с целью выявления наличия коагулопатии;

● тромбоэластография/тромбоэластометрия (ROTEM/TEG) с целью выявления наличия коагулопатии и ее причины, коррекции показателей гемостаза и необходимости применения гемостатиков, антифибринолитиков;

● КОС венозной крови для оценки метаболического статуса и необходимости применения бикарбоната натрия (раствора соды), при признаках дыхательной недостаточности артериальной крови с целью диагностики нарушений газового состава крови;

● электролиты крови (натрий, калий, кальций) с целью определения необходимости их коррекции;

● определение уровня лактата/дефицита оснований с целью диагностики шока и оценки динамики состояния пациента;

● анализ крови на ВИЧ, гепатиты с целью обеспечения инфекционной безопасности переливания крови и ее компонентов.

Дополнительные лабораторные исследования:

● наличие антиэритроцитарных антител с целью исключения аллосенсибилизации реципиента;

● определение наличие гемолиза с целью исключения трансфузионных осложнений.

Инструментальные исследования: нет.

NB! Рекомендуется раннее выполнение методов визуализации УЗИ и/или КТ для выявления свободной жидкости при подозрении на травму туловища (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В) [6].

Дополнительные диагностические мероприятия: по показаниям.

Показания для консультации специалистов:
Осмотр и консультации всех профильных специалистов для решения вопроса о хирургическом гемостазе.

5. Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Диагностический алгоритм показаний к проведению ОМК на уровне скорой неотложной помощи:

При осмотре, помимо выявления характера повреждений, для оценки тяжести кровопотери следует определять показатели, указанные в «Клинической классификации острой кровопотери по классам».

При наличии показаний к ОМТ передать информацию в МО, в которую транспортируют пострадавшего.

Диагностический алгоритм к проведению массивной трансфузии на стационарном уровне [6]:

● При осмотре, помимо выявления характера повреждений, для оценки тяжести кровопотери следует определять показатели, указанные в «Клинической классификации острой кровопотери по классам».

● Врач должен оценить степень кровопотери, учитывая физиологию пациента, анатомическую структуру повреждения, механизм травмы и ответ на начальную терапию (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).

● Рекомендуется повторно измерять уровень гемоглобина в качестве лабораторного маркера кровотечения. Исходные нормальные значения гемоглобина могут маскировать кровотечение (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В).

● Определение лактата и дефицита оснований рекомендуются в качестве чувствительных тестов для оценки и мониторинга степени кровопотери и шока (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В) [7].

Мероприятия на амбулаторном уровне:

Первая доврачебная помощь, направленная на временную остановку кровотечения – прижатие, наложение жгута, тугая повязка.

Первичные мероприятия улучшают исход.

Мероприятия на уровне скорой неотложной помощи:

● На догоспитальном этапе при оказании помощи пострадавшим с подозрением на ОМК рекомендуется обеспечить временную остановку кровотечения.

● Рекомендуется вводить транексамовую кислоту пациенту с кровотечением или риском значительного кровотечения как можно скорее, если это возможно по пути в больницу, и в течение 3 ч после травмы в нагрузочной дозе 1 г, вводимой в течение 10 мин, с последующей внутривенной инфузией 1г в течение 8ч (класс 1А) [8].

● Обеспечить венозный доступ - катетеризация периферической вены катетером №14 или №16, при возможности установить центральный венозный катетер.

● Начать инфузионную терапию кристаллоидными растворами со скоростью введения, определяемой уровнем систолического АД – не рекомендуется повышать уровень систолического АД более 90 мм рт.ст.

● Возможно применение метода внутрикостной инфузии.

● При необходимости можно применять синтетические коллоидные растворы в соотношении с кристаллоидами 1:3-4 (приложение 2).

● При наличии сухой плазмы* рекомендуется как можно быстрее ввести 1-2 дозы препарата универсальной (АВ) группы.

● Заранее сообщить в ближайшую медицинскую организацию, куда транспортируется пострадавший о необходимости подготовки трансфузии.

● Ингаляция увлажненного кислорода или перевод на ИВЛ при наличии показаний.

Мероприятия на стационарном уровне [6]:

● Обеспечить надежный венозный доступ - установить один или два центральных венозных катетера (яремную, подключичную, бедренную), дополнительно периферическую вену катетером №14 или №16.

● Пациентам с массивным внутригрудным, внутрибрюшным или забрюшинным кровотечениями и шоком рекомендуется срочное хирургическое вмешательство (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А).

● Изначально при поступлении пациента с острой массивной кровопотерей необходимо определить группу крови, резус-фактор, уровень гемоглобина и гематокрита (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А).

● Рекомендуется поддерживать целевое систолическое АД 80-90 мм рт.ст. на начальном этапе помощи до остановки кровотечения после травмы без повреждения головного мозга (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С). Продолжить инфузионную терапию кристаллоидными растворами со скоростью введения, определяемой уровнем систолического АД – не рекомендуется повышать уровень систолического АД более 90 мм рт.ст. до окончательной остановки кровотечения.

● У пациентов с тяжелой ЧМТ (шкала Глазго ≤8 баллов) рекомендуется поддерживать среднее артериальное давление ≥80 мм рт. ст. (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).

● Рекомендуется использовать ограничительную стратегию волемического замещения ОЦК для достижения целевых значений АД до момента окончательной остановки кровотечения (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В).

● При гипотонии рекомендуется применение вазопрессоров (норэпинефрин) в сочетании с инфузионной терапией для поддержания целевого АД (убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С) [9].

● Рекомендуется начинать инфузионную терапию с использования сбалансированных кристаллоидных растворов (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А) [10].

● Необходимо избегать чрезмерного использования 0,9% раствора NaCl (уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – С).

● Предлагается рассмотреть ограничение использования коллоидов из-за неблагоприятного воздействия на гемостаз и сохранить показания для инфузии коллоидов как вероятных препаратов для начальной реанимации (уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – С).

● Рекомендуется раннее применение мер по снижению потерь тепла и согревание в случае гипотермии для достижения и поддержания нормотермии (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С) [11].

Тактика проведения ОМТ

Примечание: *При регистрации и разрешения к применению в РК по соответствующим показаниям

Выбор компонентов крови для переливания:

1. Эритроциты:
   1. ● Цель: поддержание уровня гемоглобина на уровне не менее 80 г/л.
   2. ● Переливание универсальных эритроцитов группы 0 до получения результатов исследования АВ0 и резус-принадлежности.
   3. ● При наличии возможности использование отрицательного резус-фактора (D) для женщин детородного возраста и детей.
2. Замороженная плазма:
   1. ● Цель: поддержание МНО на уровне менее или равном 1,5 или достижение адекватного микрососудистого гемостаза.
   2. ● Переливание универсальной плазмы группы АВ до получения результатов исследования АВ0 принадлежности.
   3. ● Начальная доза для взрослых и детей при ОМК составляет 20 мл/кг.
   4. ● При ОМК и продолжающемся кровотечении фибриноген 2 г/л и менее, является показанием для введения криопреципитата 10 доз, в/в струйно или альтернатива фибрига 2 гр. в/в, при необходимости дозировка повторяется.
3. Тромбоциты

● Цель: поддержание количества тромбоцитов более 50 х 109/л или более 100 х 109/л у пациентов с травмой ЦНС или известной дисфункцией тромбоцитов.

Индикаторы эффективности процедуры:

● Достижение гемостаза и корррекция коагулопатии.

● Поддержка тканевой перфузии и тканевой оксигенации путем восстановления объема циркулирующей крови, устранения централизации кровообращения, нормализация или снижение уровня лактата.

● Предупреждение гипотермии, электролитных, метаболических нарушений и полиорганной недостаточности.

● Смягчение цитратной токсичности и метаболического алкалоза.

Приложение 1

Клиническая классификация для определения тяжести предполагаемой кровопотери, связанной с травмой (шкала TASH):

Приложение 2

Перечень лекарственных средств: