Острая сердечная недостаточность у детей

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «30» июля 2020 года

Протокол №109

Острая сердечная недостаточность – структурные или функциональные изменения в сердце, которые происходят в течение нескольких минут или часов, после чего возникают застойные явления, неправильная перфузия, тахикардия и гипотония.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ДЕТЕЙ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2019 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
ACLS – расширенная поддержка жизнедеятельности сердца
BNP – натрийуретический пептид типа B
ISHLT – Международное общество трансплантации сердца и легких
NP – натрийуретический пептид
NYHA – Нью-Йоркская Ассоциация сердца
PALS – расширенная поддержка жизнедеятельности у детей
PGE – простагландин E
VAD – устройство желудочковой поддержки

АВ блокада –атривентрикулярая блокада

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса

ВПС – врожденный порок сердца

ВСС – внезапная сердечная смерть

ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия

ДКМП – дилатационная кардиомиопатия

ДН – дыхательная недостаточность

ЕЖС – единственный желудочек сердца

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЗСН – застойная сердечная недостаточностью

ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

КМП – кардиомиопатия

ЛА – легочная артерия

ЛЖ – левый желудочек

МРТ – магнитно-резонансная томография

НМГ – низкомолекулярный гепарин

ОАК – общий анализ крови

ОКС – острый коронарный синдром

ОСН – острая сердечная недостаточность

ПЖ – правый желудочек

РКМП – рестриктивная кардиомиопатия

РОГК – рентгенография грудной клетки

САД – систолическое артериальное давление

СН – сердечная недостаточность

СССУ – синдром слабости синусового узла

ТТГ – тиреотропный гормон

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ХМ ЭКГ – холтеровское мониторирование ЭКГ

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦВД – центральное венозное давление

ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭКМО – оксигенация экстракорпоральной мембраны
ЭхоКГ – эхокардиография

Пользователи протокола: врачи общей практики/семейные врачи, педиатры, детские кардиологи, кардиохирурги, анестезиологи-реаниматологи.

Категория пациентов: дети с острой сердечной недостаточностью.

Шкала уровня доказательности:

Классификации [2]

Классификация сердечной недостаточности у детей по ISHLT:

Классификация острой сердечной недостаточности T. Killip:

I класс – клинические признаки сердечной недостаточности отсутствуют.
II класс – отмечается умеренная одышка, ритм галопа и/или застойные хрипы менее чем над 50% площади легочных полей.
III класс – застойные хрипы определяются более чем над 50% легких или развивается отек легких.
IV класс – кардиогенный шок.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Распространенные причины сердечной недостаточности у детей:

Факторы, вызывающие острую сердечную недостаточность:
инфекция (например, пневмония, инфекционный эндокардит, сепсис);
брадиаритмии;
токсичные вещества (алкоголь, рекреационные наркотики);
препараты (например, НПВП, кортикостероиды, отрицательные инотропные вещества, кардиотоксичная химиотерапия);
обострение хронической обструктивной болезни легких;
легочная эмболия;
хирургические и периоперационные осложнения;
повышение симпатической системы, стресс индуцированная кардиомиопатия;
метаболические/ гормональные нарушения (например, дисфункция щитовидной железы, диабетический кетоз, дисфункция надпочечников, беременность и перипартальная аномалия);
цереброваскулярный инсульт;
острая механическая причина: разрыв миокарда, осложняющий ОКС;
(разрыв свободной стенки, дефект межжелудочковой перегородки, острая митральная регургитация), травма грудной клетки или вмешательство на сердце, острая недостаточность нативного или протезного клапана вторичная по отношению к эндокардиту, расслоение аорты или тромбоз.

Общие признаки и симптомы сердечной недостаточности у детей:

Модель перфузии и перегрузки: паттерны проявления при острой сердечной недостаточности у детей [4].

!!! Данная клиническая классификация основывается на физическом осмотре у постели больного для выявления наличия клинических признаков застойных явлений («влажный» или «сухой», если присутствует или отсутствует) и периферической гипоперфузии («холодный» или «теплый», если присутствует или отсутствует). Комбинация этих вариантов определяет четыре группы: теплый и влажный (нет гипоперфузии, имеется перегрузка) – чаще всего присутствующий; холодный и влажный (гипоперфузия и перегрузка) холодный и сухой (гипоперфузия без перегрузки); и теплый, и сухой (нет гипоперфузии и перегрузки).

Определения терминов, используемых в диагностике ОСН [5]:

Лабораторные исследования:

Натрийуретические пептиды (NP)

После переведения в неотложное отделение, плазменный уровень NP (BNP -мозговой натрийуретический пептид (brain natriuretic peptide, BNP, NT - pro BNP или MR – pro пептид-предшественник pro-BNP; предсердный натрийуретический пептид (atrial natriuretic peptide, ANP), следует измерять у всех пациентов с острой дыхательной недостаточностью и подозрением на ОСН, с целью дифференциации ОСН от несердечных причин острой дыхательной недостаточности. NP имеют высокую чувствительность, а нормальные уровни у пациентов с подозрением на ОСН делают диагноз маловероятным (пороги: BNP <100 pg /ml, NT-proBNP < 300 pg/ml, MR-pro ANP <120 pg/ml) [5].Неожиданно низкие уровни NP могут быть обнаружены у некоторых пациентов с декомпенсированной терминальной стадией СН, внезапным отеком легких или правой ОСН. Однако повышенные уровни NP не подтверждают автоматически диагноз ОСН, поскольку они также могут быть связаны с широким спектром сердечных и несердечных причин.

Причины повышенной концентрации натрийуретических пептидов [6]:

Дополнительные лабораторные исследования:

Следующие лабораторные исследования должны быть выполнены при поступлении у всех пациентов с ОСН:

общий анализ крови;
глюкоза;
сердечные тропонины;
остаточный азот крови (или мочевина);
креатинин;
электролиты (натрий, калий);
печеночные пробы;
тиреотропный гормон (ТТГ);
D-димер показан пациентам с подозрением на острую легочную эмболию;
газы артериальной крови определяются, когда необходимо точное измерение парциальных давлений O2 и CO2. Венозная проба может тоже показывать pH и CO2;
измерение сердечных тропонинов для диагностики ОСН;
рекомендуется измерять креатинин, остаточный азот крови и электролиты каждые 1-2 дня в стационаре. Следует отметить, что более частое измерение может быть оправдано в зависимости от тяжести случая;
уровень прокальцитонина рекомендуется определять у пациентов с ОСН с подозрением на сосуществующую инфекцию, особенно для дифференциальной диагностики пневмонии и для подбора антибиотикотерапии, [7], при необходимости;
функциональные пробы печени часто повышаются у пациентов с ОСН из-за гемодинамических нарушений;
так как гипотиреоз и гипертиреоз могут вызывать ОСН, ТТГ следует определять при недавно диагностированной ОСН;
инвазивная гемодинамическая оценка с использованием катетера для легочной артерии рекомендуется для отдельных случаев гемодинамически нестабильных пациентов с неизвестным механизмом ухудшения.

Инструментальные исследования:

Рентгенография грудной клетки: показана для диагностики ОСН. Застойные явления в легких, плевральный выпот, интерстициальный или альвеолярный отек и кардиомегалия являются наиболее специфическими признаками ОСН, хотя у 20% пациентов с ОСН рентгенография грудной клетки является почти нормальной. Рентгенография грудной клетки также полезна для выявления альтернативных несердечных заболеваний, которые могут вызывать или усиливать симптомы пациента.

ЭКГ: редко бывает нормальной при ОСН (высокая отрицательная прогностическая ценность). Он полезен при выявлении основного заболевания сердца и потенциальных факторов, способствующих развитию (аритмии, острая ишемия миокарда).

Экстренная эхокардиография: обязательна только у гемодинамически нестабильных пациентов (особенно при кардиогенном шоке) и у пациентов, подозреваемых в острых жизнеугрожающих структурных или функциональных нарушениях сердца (механические осложнения, острая клапанная регургитация, расслоение аорты). Ранняя эхокардиография должна быть рассмотрена у всех пациентов с ОСН и у пациентов с неизвестной сердечной функцией; однако, оптимальное время неизвестно (желательно в течение 48 часов с момента поступления). Портативная эхокардиография может быть использована в качестве продолжения клинического обследования в первую очередь, где это возможно. Повторная эхокардиография не требуется, если нет соответствующего ухудшения клинического статуса.

Магнитно-резонансная томография: сердца показана для изучения сложных ВПС или для определения характеристик тканей и для диагностики, стратификации риска и постоянного ведения пациентов с определенными формами кардиомиопатий.

Рекомендации по диагностическим исследованиями [8-11]:

Показания для консультации специалистов:
консультация аритмолога: наличие нарушений ритма и проводимости сердца (СССУ, СА, АВ блокады, предсердные и желудочковые тахикардии) диагностированные клинически, по данным ЭКГ и/или ХМЭКГ;
консультация нефролога: наличие признаков почечной недостаточности, снижение диуреза или других данных за нарушение функции почек;
консультация пульмонолога: наличие сопутствующей патологии легких, данных за нарушение функции легких;
консультация офтальмолога: осмотр глазного дна;
консультация невролога: наличие эпизодов судорог, парезов и других неврологических нарушений;
консультация гастроэнтеролога: наличие патологии ЖКТ;
консультация гематолога: наличие данных за нарушение свертываемости крови и/или другие отклонения гемостаза;
консультация отоларинголога: носовое кровотечение или наличие патологии верхних дыхательных путей или пазух;
консультация инфекциониста: наличие признаков инфекционного заболевания (выраженные катаральные явления, диарея, рвота, сыпь, положительные результаты ИФА, ПЦР исследований на внутриутробные инфекции, маркеры гепатитов).

Диагностический алгоритм:

Начальное ведение пациента с острой сердечной недостаточностью.

!!! Острая механическая причина: разрыв миокарда, осложненный острый коронарный синдром (разрыв свободной стенки, дефект межжелудочковой перегородки, острая митральная регургитация), травма грудной клетки или вмешательство на сердце, острая недостаточность нативного или протезированного клапана, вторичная по отношению к эндокардиту, расслоение аорты или тромбоз.

Алгоритм диагностики и лечения острой сердечной недостаточности у детей (см. Приложение 1)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Пациенты с персистирующей, выраженной дыхательной недостаточностью или гемодинамической нестабильностью должны быть переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Критерии перевода в реанимационное отделение включают в себя любое из следующего:

признаки гипоперфузии;
насыщение кислородом SpO2<90% (несмотря на дотацию кислорода); наличие гипоксемии и гиперкапнии;
острые расстройства дыхания, наличие ДН 3 ст. – одышка с участием вспомогательной мускулатуры;
необходимость интубации трахеи и перевод на ИВЛ;
острая сердечно-сосудистая недостаточность, которая сопровождается тахикардией или брадикардией, венозной гипертензией помонометрическим и клиническим показаниям;
острые стойкие нарушения ритма сердца любой этиологии;
нарушения функции центральной нервной системы, судорожный синдром.

Длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и палатах интенсивной терапии определяется периодом времени необходимых для

стойкого восстановления основных физиологических параметров дыхания, кровообращения и метаболизма.

Немедикаментозное лечение:
Кислородная терапия. При ОСН кислород не следует регулярно использовать у пациентов, не страдающих гипоксемией, поскольку это вызывает сужение сосудов и снижение сердечного выброса. Во время кислородной терапии следует контролировать кислотно-щелочной баланс и чрескожный SpO2.
Дыхательная поддержка. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением включает как CPAP, так и двухуровневую вентиляцию с положительным давлением (PPV). Двухуровневый PPV также позволяет поддерживать давление на вдохе, что улучшает минутную вентиляцию и особенно полезно у пациентов с гиперкапнией.

Медикаментозное лечение

Рекомендации по фармакотерапии при острой сердечной недостаточности:

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство:

Экстракорпоральная мембранная оксигенация: Для ведения пациентов с ОСН или кардиогенным шоком могут использоваться краткосрочные системы механической поддержки, в том числе устройства для чрескожной поддержки сердца, экстракорпоральная поддержка жизни (ECLS) и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ECMO), для поддержки пациентов с левожелудочковой или бивентрикулярной недостаточностью до восстановления сердечной функции и функции других органов.

Заместительная почечная терапия: применяется у пациентов, которые не реагируют на диуретики.

Имплантация временного электрокардиостимулятора. Рекомендуется при АВ блокаде 2 степени Мобитц 2, полной АВ диссоциаций, СССУ.

Имплантация вспомогательных устройств VAD: вспомогательные устройства для длительной механической поддержки кровообращения могут быть использованы в качестве «моста к решению» в остром периоде или для использования в течение более длительного срока у отдельных пациентов.

Трансплантация сердца.

Дальнейшее ведение: После клинической стабилизации и разрешения патологических состоянии в отделении реанимации и интенсивной терапии, дальнейшее ведение будет продолжено с привлечением врачебного консилиума в зависимости от вида основного заболевания пациента.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
достижение симптоматического улучшения;
выживаемость пациентов после перенесенной ОСН в отдаленном периоде;
увеличение продолжительности жизни.

Приложение 1

Приложение 2