Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца

Документ
Клинические протоколы КР 2024 (Кыргызстан)

Утверждение
приказом МЗ КР №468 от 07.05.2024 г.

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2021; 77: e25-e197. 2. Halpern DG, Weinberg CR, Pinnelas R, et al. Use of medication for cardiovascular disease during pregnancy: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol 2019; 73:457-76. doi:10.1016/j. jacc.2018.10.075. 3. van Hagen IM, Thorne SA, Taha N, et al. Pregnancy outcomes in women with rheumatic mitral valve disease: Results from the registry of pregnancy and cardiac disease. Circulation 2018;137 4. RHD Australia (ARF/RHD writing group). The 2020 Australian guideline for prevention, diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease (3rd edition); 2020 pp74-75 (https://www.rhdaustralia.org.au/arf-rhd-guideline). 5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN publication no. 50, November 2015. – access at: http://www.sign.ac.uk. 6. Siu S.C., Sermer M., Colman J.M. et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease // Circulation – 2001 –Vol.104 – P 515-531. 7. Руденко Р.И., Бакеева И.А. Состояние и перспективы ревматологической службы в Кыргызстане. /Научно-практическая ревматология 2007, №3. – С. 114-119. 8. Э.Р. Муратова, Н.И. Коваленко, А.С. Султанова и соавт. Экономические потери от стойкой инвалидизации ревматологических больных. В книге: II съезда терапевтов Киргизии. Тез. докл., 1988, 135-136. 9. Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy, European Heart Journal (2018) 39, 3165–3241; 10. Pregnancy and Heart Disease Practice BulletinPB Number 212 May 2019; 11. «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности», клинические рекомендации, РФ, 2009. 12. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy, Russian Journal of Cardiology. 2019; 24 (6):151–228 13. Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 2.0 / [Коллектив авторов]. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2020. 14. ESC/EACTS 2017 Guidelines on the management of VHD; **ACC/AHA 2017 Guidelines for the management of patients with VHD. European Heart Journal (2017) 38, 2739-2791. doi:10.1093/eurheartj/ehx391 15. Rheumatic heart disease and pregnancy, Queensland Clinical Guidelines, 2022г. Available from: www.health.qld.gov.au/qcg 16. Modified World Health Organization classification of maternal cardiovascular risk. — URL: https://academic.oup.com/view-large/186437995 17. Maternal and fetal outcomes in pregnant females with rheumatic heart disease, Roopali Khanna and all., Indian Heart J. 2021, 73(2): 185–189. PMCID: PMC8065369? PMID: 33865516 18. Шехтман М.М., Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных, формат pdf Размер 6.82 МБ М., 2013, - 816 с. https://dracobook.xyz/books/rukovodstvopoekstragenitalno?ysclid=llk9tiqctc30099094). 19. Vега Regitz-Zagrosek (Председатель) (Германия), Jolien W, Roos-Hesselink (Со-Председатель) (Нидерланды), Johann Bauersacb (Германия), Carina Вlоmstrёm Lundqvist (Швеция), Renata Cilkovб (Чешская Ресгrублика), Michele De Bonis (Италия), Вегпатd Iung (Франция), Маrk Ксhагd Jоhпsоп (Великобритания), Лriсh Kintscher (Германия), Petcr Krankel (Германия), Irепе Marthe Lang (Австрия), Joao Morais (Португалия), Petronella G. Pieper (Нидерланды), Patrizia Presbitero (Италия), Susarrrra Рriсе (Великобритания), Giuseppe М, С. Rosano (Великобритания, Италия), Ute Seeland (Германия), Тоmmаsо Simо (Италия), Lоrпа Swan (Великобритания), Carole А, Warnes (США), ЕОК. Клинические рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности 2018; 163. 20. Пеmрухuн В.Д., Лозумова Л.С. и др., Ведение беременности и родоразрешение женщин с пороками сердца. Пособие для врачей. Москва. МАКС Пресс, 2019. - 36 с. 21. Oakley C., Child A., Lung B. et al. Expert Consensus Document on management of cardiovascular diseases during pregnancy / Eur.Heart J.-2003-Vol.24.-P. 761-781. 22. Reimold S.C., Rutherford J.D. Valvular Heart Disease in pregnancy / Clin.Pract.- 2003.- Vol.349.-P.52-59. 23. Al Kasab S.M., Samag T., al Zaibag M. et al. Beta-adrenergic receptor blockade in the management of pregnant women with mitral stenosis / Am.J. Obstet.Gynecolog.-1990.-Vol.163.-P.37-40. 24. Репина М.А., Кузьмина-Крутецкая С.Р., Приобретенные пороки и беременность. Акушерство и женские болезни. Том LVII, выпуск I, 2008. 100-108. 25. NICE guideline. Heart valve disease presenting in adults: investigation and management (NG208). Published: 17 November 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/ng208 26. Рекомендации ESC/EACTS 2017 по лечению клапанной болезни сердца. Российский кардиологический журнал. 2018;23 (7):103–155 http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-7-103-155 27. Упрямова Е.Ю., Головин А.А. с соавт. К вопросу о методах обезболивания у беременных с экстрагенитальным заболеваниями, Русский медицинский журнал, 2015 г. https://www.rmj.ru/articles/ ginekologiya 28. Blanche Cupido, Liesl Zühlke, Ayesha Osman, Dominique van Dyk, Karen Sliwa, Practical Evidence-Based Multidisciplinary Approach, Can J Cardiol. 2021 Dec; 37(12):2045-2055. doi: 10.1016/j.cjca.2021.09.015. Epub 2021 Sep 25. 29. M.E.Moretti, A.Lee, S.Ito, Can Fam Physician. Which drugs are contraindicated during breastfeeding? Practice guidelines? 2000 РubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11013791/ 30. Drugs During Pregnancy and Lactation Treatment Options and Risk Assessment, Third Edition, 2015, Edited by Christof Schaefer, Paul Peters, Richard K. Miller; 31. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции, ВОЗ, 5-е издание, 2015 г., дополнения 2017г. 32. Левадная А.В., Жданова С.И. Лекарственная терапия во время грудного вскармливания // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7. № 4. С. 79-84. 33. McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ. 2000;163(7):811-5.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

острая ревматическая лихорадка, хроническая ревматическая болезнь сердца, беременность

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – Антиген
АТ – Антитела
АЛТ – аланинаминотрасфераза
АРР – Ассоциация ревматологов России
АСТ – аспартатаминотрансфераза

АСЛ-О - антитела к стрептолизину О

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БГСА - β-гемолитический стрептококк группы А

ГКС - глюкокортикостероиды

ДНК-аза В - дезоксирибонуклеаза В

в/в - внутривенное

в/м - внутримышечное

в/с - внутрисуставное

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГКС - глюкокортикостероиды

ГХ - гидроксихлорохин

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИЛ - Интерлейкин

ИЭ - Инфекционный эндокардит

КГМА - Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева

К+ - калий

КТ - компьютерная томография

КФК - креатинфосфокиназа

ЛС - лекарственные средства

ЛЗ* - линкозамины

ЛФК - лечебная физкультура

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МНН - международное непатентованное наименование

MHO - Международное нормализованное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

НЛР - нежелательная лекарственная реакция

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

Na+ - натрий

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ООАВ - общая оценка артралгий врачом

ООЗП - общая оценка здоровья пациентом

ООСЗ - общая оценка состояния здоровья

ОРЛ - острая ревматическая лихорадка

п/к - подкожно

ПРЛ - повторная ревматическая лихорадка

ПКС - протезы клапанов сердца

ПВ - протромбиновое время

ПТИ - протромбиновый индекс

РКИ* - рандомизированные контролируемые исследования

РПС* - ревматические пороки сердца

РФ - ревматоидный фактор

ОРГК - обзорная рентгенограмма грудной клетки

СКВ - системная красная волчанка

ССД - системная склеродермия

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

СРБ - С-реактивный белок

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ЦЭЗ* - Центр электронного здравоохранения

УД - уровень доказательности рекомендаций

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФК - функциональный класс

ФНО-α - фактор некроза опухоли-альфа

ФП - фибрилляция предсердий

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦОГ - циклооксигеназа

ЦФ* - цефалоспорины

ЦСМ - Центры семейной медицины

ЧПЭхоКГ - Чрезпищеводная эхокардиография

ЭКГ - электрокардиография

ЭРЦ* - эритромицин

ЭХОКГ - эхокардиография

EULAR - Европейская антиревматическая лига (European League Against Rheumatism)

ACR - Американская Коллегия ревматологов (American College of Rheumatology)

HAQ - Health Assessment Questionnaire (Multi-dimensional HAQ –MD-HAQ)

Опросник оценки состояния здоровья (многомерный HAQ – MD-HAQ)

FDA - Food and Drug Administration

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

В результате проведённого поиска было найдено обновленных 3 клинических руководств по диагностике и лечению ОРЛ, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических руководств).

Характеристика отобранных клинических рекомендаций

Предпочтение для разработки руководства основывались на вебсайте NICE, EULAR, ACR, РФ. По черновому варианту были получены комментарии и замечания специалистов. Обновление данного руководства предполагается по мере появления новых данных.

Так как в найденных клинических руководствах МДРГ были найдены необходимые рекомендации по диагностике и лечению ОРЛ, то дополнительный поиск медицинских публикаций по результатам метаанализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. в международных базах не проводился.

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций

В связи с тем, что на сегодняшний день имеются доказательства по различным вмешательствам при диагностике и лечению острой ревматической лихорадки, основные клинические рекомендации представлены на основании рекомендаций выбранных международных руководств, которые были приняты за основу группой разработчиков национального руководства при обсуждении (с использованием метода Делфи).

Все ключевые рекомендации в клиническом руководстве выделены в рамки-боксы. Ключевые рекомендации с представлением их уровней доказательности и убедительности были адаптированы по шкале SIGN-50 на 4 уровня A, B, C, D [8].

Данный национальный клинический протокол дополнен алгоритмами, формой по критериям оценки качество медицинской помощи при диагностике и лечению ОРЛ (Приложения 1-14).

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Недифференцированный артрит (НДА) – воспалительное поражение одного или нескольких суставов, которое не может быть отнесено к какой-либо определенной нозологической форме, поскольку не соответствует классификационным критериям ревматоидного артрита (РА) или какого-либо другого заболевания.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, связанными в первую очередь с ингибицией активности циклооксигеназы – фермента, регулирующего синтез простагландинов.

Глюкокортикостероиды (ГКС) – синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью.

Низкие дозы ГК – дозы ГК менее 7,5 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК).

Средние дозы ГК – 7.5-30 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК).

Высокие дозы ГК – более 30 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК).

Антитело к стрептолизину О (АСЛО) – представляет собой антитело, синтезированное организмом против одного из антигенов стрептококка стрептолизина O — иммуногенного, кислородно-лабильного стрептококкового гемолитического экзотоксина, продуцируемого большинством штаммов стрептококков группы A и многих штаммов групп C и G.

Нежелательная лекарственная реакция (НЛР) – любое неблагоприятное явление, которое развивается в момент клинического использования лекарственного препарата и не относится к его заведомо ожидаемым терапевтическим эффектам.

Липидный профиль – биохимический анализ, позволяющий объективизировать нарушения в жировом обмене организма, к которому относятся холестерин (ХС), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ).

Стандартные инфузионные реакции (СИР) – НЛР, связанные с проведением инфузии лекарственного препарата.

СОСТАВ РАБОЧЕЙ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ ГРУППЫ ПО СОЗДАНИЮ РУКОВОДСТВА

Для своевременной разработки клинического руководства по диагностике и лечению острой ревматической лихорадки для всех уровней оказания медицинской помощи была создана мультидисциплинарная рабочая группа (МДРГ) из специалистов разного профиля. Это было обусловлено следующими причинами:

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7-15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на антиген стрептококка и перекрёстной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).
ОРЛ/ХРБС является частым и одним из наиболее тяжелых иммунно-воспалительных заболеваний среди беременных женщин молодого возраста, что определяет большое медицинское и социально-экономическое значение этой патологии.
Создание МДРГ позволило включить в процесс разработки клинического руководства все заинтересованные стороны, участвующие в оказании паллиативной медицинской помощи пациентам.
Создание МДРГ позволило исключить конфликт интересов разработчиков.

Цель:

Внедрение и организация системы единого подхода по оказанию качественной медицинской помощи при острой ревматической лихорадке и хронической ревматической болезни сердца, основанного на международных клинических руководствах высокого методологического качества и адаптированных к местным условиям.

Задачи:

1. Внедрить в практику единые научно-обоснованные клинико-лабораторные критерии диагностики ОРЛ на всех уровнях организаций здравоохранения КР.
2. Внедрить в практику научно-обоснованные принципы и подходы в лечении и ведении ОРЛ на всех уровнях здравоохранения КР.
3. Применить единый алгоритм действий на всех уровнях оказания медицинской помощи пациентам с ОРЛ, в том числе беременным, для:

своевременной диагностики заболевания;
правильного квалифицированного ведения и лечения болезни в зависимости от активности болезни.

4. Снизить риски развития и прогрессирования осложнений при ведении беременных больных с ОРЛ/ХРБС и инвалидизации у пациентов с ОРЛ.

Целевая группа

Семейные врачи, врачи первичного и стационарного уровня здравоохранения, ревматологи, кардиологи, акушеры-гинекологи, медицинские сестры, организаторы здравоохранения; специалисты, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).

Клиническое руководство применимо к пациентам с острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца, нуждающихся в оказании качественной медицинской помощи на амбулаторном и стационарном уровне организаций здравоохранения.

Ожидаемые результаты применения клинического руководства: внедрение в практику научно-обоснованных принципов и подходов по ведению пациенток с ОРЛ/ХРБС, в том числе беременных, будет способствовать снижению инвалидности и смертности от ревматической болезни сердца, улучшению перинатальных исходов, снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Руководитель группы разработки КР/КП:

Омурзакова Н.А. директор кыргызско-индийского горного биомедицинского научного центра (КИГБМНЦ), ведущий научный сотрудник НЦКиТ имени академика М.М.Миррахимова, к.м.н.

Ответственные исполнители:

Болоцких И.В. ассистент кафедры семейной медицины КГМИПиПК имени С.Б.Даниярова

Омурбаева А.Б. научный сотрудник отделения легочных гипертензий и горной медицины НЦКиТ

Ответственные исполнители осуществляли систематизацию и поиск ключевых рекомендаций из выбранных международных клинических руководств путем адаптации, предоставили обобщенные данные по ссылкам для формирования клинического содержания обновленного руководства.

Медицинские консультанты по разделам руководства:

Лобанченко О.В. доцент кафедры госпитальной терапии КГМА имени И.К.Ахунбаева, к.м.н.

Сарыбаев А.Ш. д.м.н., профессор НЦКТ имени академика М.М. Миррахимова

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающие в повседневной практике оказанием медицинской помощи пациентам с РА. Они были приглашены из ведущих организаций здравоохранения Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить применимость отдельных рекомендаций в реальной медицинской практике, а также вопросы применимости руководства в организациях здравоохранения амбулаторного и стационарного уровней Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись в соответствии с установленным порядком, ответственный за ведение протоколов – Омурбаева А.Б. (научный сотрудник отделения легочных гипертензий и горной медицины НЦКиТ).

Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по разработке национального клинического руководства по по диагностике и лечению ОРЛ, на рабочем совещании согласительной комиссии МДРГ, проведённом 17 сентября 2023 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не заявил о наличии коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для оказания медицинской помощи пациентам с ОРЛ/ХРБС.

Ответственный за методологическое содержание руководства и формирование клинических рекомендаций по результатам обсуждения

Зурдинова А.А. заведующая кафедрой базисной и клинической фармакологии КРСУ имени Б.Н.Ельцина, профессор, д.м.н., эксперт-методолог по ДМ

Ответственный исполнитель осуществляла систематизированный поиск имеющихся международных клинических руководств, критическую оценку найденных руководств, методологическая поддержка при формировании ключевых рекомендаций по представленной информации от МДРГ, формирование методологического содержания разработанного руководства.

Оценка клинического содержания (рецензенты):

Рецензенты проводили независимую оценку клинического руководства и алгоритмов по клиническому содержанию рекомендаций согласно обновленным данным по диагностике и лечению ОРЛ с позиции наилучшей клинической практики, применяемой в других странах.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по разработке национального клинического руководства по по диагностике и лечению ОРЛ, на рабочем совещании согласительной комиссии МДРГ, проведённом 17 сентября 2023 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не заявил о наличии коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для оказания медицинской помощи пациентам с РА.

Процесс утверждения клинического руководства

17 сентября 2023 года на совещании МДРГ принято решение разработать «матричное» руководство с полным описанием лучшей международной практики для повышения информированности специалистов, и дополнить национальное клиническое руководство краткими клиническими протоколами или алгоритмами, или блок-схемами в зависимости от уровней оказания медицинской специализированной помощи. Представить данные документы в удобном для использования формате, по мере возможности клинические протоколы упростить для практического использования, отразить клинические рекомендации для улучшения оснащения организаций здравоохранения. Также рассмотреть разработку стандартов и индикаторов для последующего мониторинга и оценки оказываемой паллиативной помощи на местах для улучшения качества оказываемой медицинской помощи.

24 октября, 17 ноября 2023года проведены расширенные заседания с членами МДРГ по обсуждению чернового формата и клинического содержания подготовленной версии клинического руководства и решено обсудить подготовленные разделы руководства для окончательной компоновки.

Также было принято решение на утверждение подготовить и клинические протоколы или алгоритмы, стандарты и индикаторы для оценки оказываемой медицинской помощи при ОРЛ, привлечь к работе медицинских сестер для обсуждения вопросов делегирования отдельных процессов для них, обсуждения и подготовки сестринского процесса по ведению беременных пациентов с ОРЛ.

Процесс апробации клинического руководства

В течение октября 2023-января 2024 года были подготовлены алгоритмы и клинические протоколы для различных уровней здравоохранения. В течение февраля 2024 г. разработанные алгоритмы и клинические протоколы были апробированы в регионах при обучении членами мультидисциплинарной группы по диагностике и лечению ОРЛ.

От непосредственных пользователей были получены отзывы для улучшения формата представления ключевых рекомендаций, удобству применения и возможности использования ключевых рекомендаций на местах в виде кратких блок-схем и чек-листов.

Организационная помощь

Ибраева Н.С. Начальник Управления организации медицинской помощи и лекарственной политики МЗ КР

Оценка методологического качества клинического руководства

Матоморова А.А. заведующая отделом доказательной медицины и медицинской техники ЦРЗиМТ;

Саадакбаева Г.А. врач-эксперт отделом доказательной медицины и медицинской техники ЦРЗиМТ

Методологами была проведена оценка методологического качества клинического руководства по логическому изложению, отражению наилучшей клинической практики в рекомендациях и применимости в клинической практике на местах согласно инструменту AGREE II.

ПРИЛОЖЕНИЯ №1-14

I. Клинические формы: острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая лихорадка.

II. Клинические проявления

А. Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.

Б. Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.

III. Исходы

А. Выздоровление.

Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца

без порока сердца;
с пороком сердца.

IV. Недостаточность кровообращения

По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации — NYHA (функциональные классы 0, I, II, III, IV).

I. Клинические формы: острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая лихорадка.

Классификационное определение ревматической болезни сердца (РБС)

† Обнаружение шума без эхокардиографии имеет слабую чувствительность и специфичность для диагностики РБС.

Известно, что ревматические пороки сердца (РПС) и связанное с ними функциональное состояние сердца по-разному влияют на течение беременности и представляют разную степень риска для матери и плода. Ниже представлена классификация пороков клапанов сердца в соответствии с риском для беременности (табл. 1). Эта классификация разработана Американской коллегией кардиологов (American College of Caardiology, или АСС) совместно с Американской Ассоциацией кардиологов (American Heart Association или AHA).

Оценка функционального состояния сердца или функционального класса застойной сердечной недостаточности (ЗСН) в этой классификации представлена согласно принятым международным стандартам, разработанным Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA), которые приведены в таблице 2.

Беременные женщины плохо переносят стеноз митрального и аортального клапанов, что объясняется дополнительной гемодинамической нагрузкой на клапанный аппарат и сердечную мышцу в связи с прохождением все возрастающего объема крови через механическое препятствие в виде стенозированного отверстия.

Осложнения (отек легких, брадиаритмии, тахиаритмии, инсульт, остановка сердца) и смерть встречаются в 13% всех беременностей. Они более вероятны в случаях сниженной систолической функции левого желудочка (фракции выброса менее 40%), что характерно для больных тяжелым аортальным или митральным стенозом (максимальный градиент на аортальном клапане более 30 мм.рт.ст., площадь митрального отверстия менее 1,5см². Хуже исходы у беременных моложе 20 и старше 35 лет [6].

Классификация пороков сердца в соответствии с риском для матери, плода и новорожденного (ACC/AHA Guidelines, 1998)

Функциональная классификация застойной сердечной недостаточности (NYHA)

Сокращения: АК — аортальный клапан, АС — аортальный стеноз, ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения, ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия, ДМЖП — дефекты межжелудочковой перегородки, ДМПП — дефект межпредсердной перегородки, ЖТ — желудочковая тахикардия, ИРА — индекс размера аорты, ЛЖ — левый желудочек, МС — митральный стеноз, НЗГОА — наследственные заболевания грудного отдела аорты, ОАП — открытый аортальный проток, ППКМП — перипартальная кардиомиопатия, ПЦ — перинатальный центр, ФВ — фракция выброса, ФК — функциональный класс, NYHA — Нью-Йоркская Aссоциация сердца

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОЦЕНКЕ АКТИВНОСТИ ОРЛ/ХРБС

Диагностические критерии активности ОРЛ

ОРЛ I (минимальной) степени активности:
Клинические проявления соответствуют следующим вариантам течения:
без вовлечения в процесс сердца, но с проявлениями малой хореи;
изолированный миокардит;
латентное течение.
Рентгенологические и ультразвуковые проявления весьма различны и зависят от клинико-анатомической характеристики процесса.
ЭКГ признаки поражения миокарда (при наличии миокардита): снижение вольтажа зубцов ЭКГ, атриовентрикулярная блокада I степени, увеличение электрической активности миокарда левого желудочка, возможна экстрасистолия.
Показатели крови: СОЭ 20-30 мм/ч, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, СРБ >48 мг/л.
Серологические тесты: АСЛ-О> 400 ЕД.

ОРЛ II (умеренной) степени активности:
Клинические проявления:
поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит);
явления сердечной недостаточности I и II класс тяжести.
Рентгенологические и ультразвуковые проявления: соответствуют клиническим проявлениям. У пациентов с сердечной недостаточностью рентгенологически выявляется расширение тени сердца в поперечнике, а при УЗИ сердца – снижение сократительной

способности миокарда левого желудочка.

ЭКГ признаки миокардита: может быть временное удлинение интервала QТ.
Показатели крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ >30 мм/ч; СРБ >96 мг/л.
Серологические тесты: АСЛ-О>625 ЕД.

ОРЛ III степени активности

• Клинические проявления:
эндомиокардит с явлениями сердечной недостаточности II класс тяжести;
панкардит с явлениями сердечной недостаточности II и III класс тяжести;
ревматический процесс с поражением сердца (двух или трех оболочек) и малой хореей с выраженной клинической картиной.
Рентгенологические и ультразвуковые проявления соответствуют клиническим проявлениям.
ЭКГ признаки: те же, что и при II степени активности. Может присоединиться мерцание предсердий, политопные экстрасистолы.
Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более 50 мм/ч; СРБ 192 мг/л и выше.
Серологические тесты: титры антистреполизина-О, антистрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3-5 раз.

Далее устанавливают характер течения ОРЛ

Острое течение: бурное начало, выраженные изменения со стороны внутренних органов с преобладанием экссудативного компонента воспаления. Характерна полисиндромность. Длительность циклов развития клинических проявлений не превышает 2-3 месяца.
Затяжное течение: болезнь развивается постепенно без четких проявлений и ремиссий; длительность атаки – более 6 месяцев. Со стороны внутренних органов и систем преобладает моносимптомность. Активность ревматического процесса минимальная, противоревматическая терапия малоэффективна.
Латентное течение ОРЛ часто выявляют только ретроспективно, когда у больного диагностируют пороки сердца или другие морфологические проявления ОРЛ без клинической симптоматики. Лабораторные показатели могут быть неинформативными.

ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

Ориентировочная карта работы (этапы диагностического поиска)

I ЭТАП: заподозрить острую ревматическую лихорадку на основании острого полиартрита и поражения сердца на фоне лихорадки, недавно перенесенной стрептококковой инфекции (ангина, фарингит).

II ЭТАП: Объективное обследование, что подтверждает диагноз ОРЛ:

1) Установить наличие и характер поражения суставов:
обычные признаки воспаления: боли, припухлость, покраснение кожи, повышение температуры, нарушение функции суставов;
мигрирующий характер поражения суставов, конечностей;
быстрый положительный эффект лечения (салицилатами, глюкокортикоидами) с полным обратным развитием суставных изменений без остаточных явлений;
поражение суставов может ограничиваться болями (полиартралгия);

2) Установить наличие ревмокардита. О наличии активного воспалительного поражения сердца свидетельствует: динамичность, неустойчивость признаков и их быстрое обратное развитие под влиянием лечения. Установить наличие или отсутствие формирования пороков сердца (см. пункты: митральные пороки сердца, аортальные пороки сердца). Наличие пороков сердца, особенно митрального стеноза подтверждают диагноз ОРЛ/ХРБС.

III ЭТАП: составление плана обследования больного для подтверждения диагноза: биохимический анализ крови (с обязательным определением уровня фибриногена, сиаловых кислот, С-реактивного белка, антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, протеинограммы); рентгенологическое обследование органов грудной клетки, ЭКГ, ЭХОКГ.

IV ЭТАП: обоснование диагноза и его детализация: форма, стадия, течение заболевания, возможные осложнения. На основание жалоб (боли в сердце, суставах), ранее перенесенной ангины, скарлатины (чаще начало ревмопроцесса приходится на детский возраст), физикального обследования (полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки), данных лабораторно-инструментального обследования, что подтверждают указанную патологию, можно думать об ОРЛ.

Для диагностики ОРЛ применяют критерии Джонса, модифицированные ВОЗ в 2003г. и пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 2015г.

Большие критерии

Кардит.
Полиартрит.
Хорея.
Кольцевидная эритема.
Подкожные ревматические узелки.

Ключевые моменты, идентифицирующие большие критерии ОРЛ [4]

МР-митральная регургитация; АР-аортальная регургитация; МК-митральный клапан

Выделяют четыре клинических признака кардита, которые соизмеримы с характером и степенью поражения сердца. Они перечислены в порядке уменьшение частоты:

значительный шум;
увеличение сердца;
сердечная декомпенсация; и
шум трения перикарда или выпот.

Малые (второстепенные) критерии ОРЛ

Клинические: артралгия, лихорадка.
Лабораторные: увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ.
Удлинение интервала Р—R на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при эхокардиографии.

Ключевые моменты, идентифицирующие малые критерии ОРЛ [4]

† Это относится к группам населения, в которых известно, что уровень ОРЛ/РБС в сообществе высок, например, заболеваемость ОРЛ >30 на 100 000 населения в год; Дети в возрасте 5–14 лет или распространенность РБС среди всех возрастов >2 на 1000 населения.

Другие менее распространенные клинические признаки ОРЛ включают боль в животе, носовое кровотечение, незначительное повышение уровни трансаминаз в плазме и микроскопическая гематурия, пиурия или протеинурия. Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПСГН) возникает одновременно с ОРЛ, но очень редко [4]. У некоторых пациентов с острым кардитом также наблюдаются легочные инфильтраты на рентгенографии грудной клетки и отмечены как «ревматическая пневмония». Вероятно, это неправильное определение, поскольку инфильтрат, вероятно, представляет собой односторонний отек легких у пациентов с молниеносным кардитом с разрывом хорды сухожилий [4].

Данные, подтверждающие предшествовавшую СГА-инфекцию

1. Положительная СГА-культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения СГА-антигена (экспресс-тест).
2. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (Aт).

Диагностический алгоритм:

Наличие двух больших (основных) критериев или одного большого (основного) и двух малых (второстепенных) критериев или трех малых (второстепенных) критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую СГА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Особые случаи

Изолированная («чистая») хорея при отсутствии других причин.
«Поздний» кардит — растянутое во времени (>2 месяцев) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита (при отсутствии других причин).
Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без неё).

ДИАГНОСТИКА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, ОЦЕНКА ПЛОДА

Физиологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы во время беременности могут привести к развитию симптомов ревматической болезни сердца там, где ранее симптомов не было, или о существовании РБС было неизвестно. Необходимо помнить о том, что некоторые дискомфортные состояния, связанные с беременностью, могут имитировать клинику сердечно-сосудистых заболеваний. Так, свойственная здоровым беременным гипервентиляция легких иногда создает впечатление наличия одышки или затрудненного дыхания. О начальных явлениях недостаточности кровообращения следует думать, когда одышка (более 20 дыханий в 1 мин) сопровождается кашлем и отделением мокроты. У здоровых беременных, а, следовательно, и при компенсированном заболевании сердца, могут также наблюдаться периодическая тахикардия (до 100 ударов в 1 мин), экстрасистолия и другие нарушения ритма, отеки на ногах.

Поэтому, при первом контакте с беременной надо в полном объеме собрать анамнез и провести обследование.

В период беременности обследование женщин должно быть минимизировано, так как любое воздействие на плод небезопасно. В случае необходимости лучевой диагностики желательно провести исследование в сроки завершения органогенеза (>12 нед беременности).

Диагностика хронической ревматической болезни сердца у беременной включает следующее:

1. Сбор жалоб: боль или дискомфорт в груди, одышка, нарушение ритма сердца, ощущение сердцебиения, отеки на ногах, боли в области сердце.
2. Сбор анамнеза: перенесенная острая ревматическая лихорадка (после перенесенного тонзиллита или фарингита, лихорадка, боль в крупных суставах, чаще коленных, усталость, резкие неконтролируемые движения тела, называемые "хореей" безболезненные узелки под кожей около суставов и/или сыпь, состоящая из розовых колец с четким центром (оба редки), шум в сердце (ключевые факты)).
3. Общий осмотр с обязательной аускультацией сердца.
4. Электрокардиография (ЭКГ) – для диагностики нарушения сердечного ритма. У большинства беременных сердце ротируется влево с отклонением оси на 15–20° влево на ЭКГ. Общие дополнительные признаки включают преходящие изменения ST/T, зубец Q и инвертированные зубцы T в отведении III, ослабленный зубец Q в отведении aVF и инвертированные зубцы T в V1, V2 и иногда V3. Изменения могут имитировать гипертрофию ЛЖ и другие структурные заболевания сердца. Холтеровское мониторирование следует проводить у пациентов с известной предшествующей пароксизмальной/персистирующей аритмией [желудочковая тахикардия (ЖТ), ФП или трепетание предсердий] или с учащенным сердцебиением.
5. Эхокардиография (УЗИ сердца) – для установления наличия порока сердца и функциональных возможностей сердца. Этот метод показан, когда во время беременности возникает непропорциональная или необъяснимая одышка и/или когда выслушивается новый патологический шум (все слышимые диастолические шумы являются ненормальными). Предпочтительным методом визуализации при беременности является трансторакальная эхокардиография. Этот воспроизводимый, широкодоступный, относительно дешевый диагностический метод может использоваться как в амбулаторной практике, так и в кардиологическом отделении, а также в отделении неотложной помощи, реанимации и акушерском отделении и должен применяться с низким порогом. Во время беременности ожидаются некоторые изменения эхопараметров, такие как легкая дилатация камер, изменение толщины стенки ЛЖ и увеличение клапанного градиента. Чреспищеводная эхокардиография относительно безопасна; однако следует учитывать риск рвоты/аспирации и внезапного повышения внутрибрюшного давления, а также проводить мониторинг плода.
6. Консультация кардиолога/кардиохирурга.
7. Другие методы.

Тестирование с физической нагрузкой должно проводиться у пациентов с известными пороками сердца, которые планируют беременность. Но если они уже беременны, у бессимптомных пациенток с подозрением на заболевание сердца рекомендуются субмаксимальные нагрузочные пробы (80% от прогнозируемой максимальной частоты сердечных сокращений). Нет никаких доказательств того, что это увеличивает риск самопроизвольного выкидыша. Стресс-эхокардиография с использованием велоэргометрии может улучшить специфичность диагностики. Стресс с добутамином редко показан во время беременности, и, поскольку беременность сама по себе является стресс-тестом, его следует избегать, когда доступны другие варианты.

Рентгенография грудной клетки. Хотя доза плода при рентгенографии грудной клетки составляет <0,01 мГр, ее следует проводить только в том случае, если другие методы не могут прояснить причину симптомов. Ультразвуковое исследование легких является многообещающим альтернативным методом визуализации, хотя его использование во время беременности еще не выяснено.

Компьютерная томография обычно не требуется при заболеваниях сердца во время беременности и не рекомендуется, за исключением диагностики или исключения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или патологии аорты, когда другие диагностические методы недостаточны (раздел 10), а также при низколучевой КТ с 0,01–0,66. можно использовать мГр.

Катетеризация сердца редко требуется в диагностических целях, но может потребоваться для руководства интервенционными процедурами. Показанием для электрофизиологического обследования и абляции дополнительных путей проведения являются случаи аритмий, устойчивых к медикаментозному лечению и сопровождающихся нарушениями гемодинамики. При необходимости для снижения облучения могут быть использованы системы навигаторов. Во время проведения ангиографии при отсутствии экранирования живота доза облучения составляет 1,5 мГр, но из-за поглощающего эффекта окружающих тканей на плод приходится менее 20% этой дозы. Экранирование живота при обследовании и уменьшение времени экспозиции позволяют минимизировать дозу облучения. Более предпочтителен доступ через лучевую артерию.

Магнитно-резонансная томография рекомендуется, если другие неинвазивные диагностические меры недостаточны для окончательного диагноза, и, когда это возможно, предпочтительнее методов визуализации на основе ионизирующего излучения. Доказательства относительно контраста на основе гадолиния во время беременности противоречивы, и его использования следует избегать, если это возможно, особенно в первом триместре. Экскреция препаратов на основе гадолиния в грудное молоко ограничена [<0,04% внутривенной (в/в) дозы в течение первых 24 часов, при абсорбции 1-2%]. Данные свидетельствуют о том, что безопасно продолжать грудное вскармливание после введения таких препаратов.

Медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика наследственных и врожденных заболеваний. Пренатальную диагностику у женщин с высоким риском наследования врожденных заболеваний проводят неинвазивными (ультразвуковое исследование с допплерографией, иммунорадиологический и иммуноферментный анализ факторов материнской сыворотки) и инвазивными (амниоцентез, кордоцентез, кардиоцентез, биопсия хориона) методами исследования. Консультирование должно предоставляться опытным центром с междисциплинарной командой экспертов.

Индивидуальный подход к каждой семье необходим для обеспечения самостоятельного выбора и информированного согласия в отношении пренатального диагностического тестирования.

ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА У ЖЕНЩИН С ХРБС

Важность прегравидарной подготовки

Прегравидарная подготовка (далее ПП) – это жизненно важное время для оценки и выявления различных рисков, которые могут привести к неблагоприятным последствиям как матери, так и плода. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет его как предоставление биомедицинских, поведенческих и социальных мероприятий по охране здоровья женщин и супружеских пар до зачатия плода.

Во время консультации необходимо рассмотреть множество важных вопросов:
Оценка настоящего сердечного статуса с использованием анамнеза, клинического осмотра и соответствующих исследований.
Оптимизация сердечного статуса.
Оптимальный возраст для беременности.
Установление тщательного наблюдения и лечения, начиная до зачатия и продолжая в течение всей беременности. в послеродовой период.
Изменения в схеме лечения, например, замена тератогенных препаратов на нетератогенные.
Обсуждение ожидаемой продолжительности жизни матерей и долгосрочных последствий беременности для их сердца.
Генетический скрининг пациентов с наследственными заболеваниями.

Приобретённые пороки сердца

Планирование беременности у пациенток с тяжёлым митральным стенозом без предварительной хирургической коррекции не рекомендуется.

Недостаточность митрального клапана при отсутствии клинических симптомов сердечной недостаточности не увеличивает риск осложнений при беременности.

Недостаточность аортального клапана при отсутствии клинических проявлений не ухудшает течение беременности. В случае выраженной дилатации ЛЖ (конечный диастолический размер более 5,5 см по данным эхокардиографического исследования) беременность не рекомендована.

В подавляющем большинстве случаев беременность у женщин с пролапсом митрального клапана протекает благоприятно и заканчивается нормальными родами.

Вопрос о возможности зачатия и вынашивания беременности у пациенток решается коллегиально.

Синоатриальные блокады в подавляющем случае бессимптомны и не требуют специального лечения.

Синоатриальные блокады с симптомной брадикардией (пресинкопе, синкопе) служат показанием для имплантации искусственного водителя ритма.

Атриовентрикулярные блокады, как правило, протекают бессимптомно и не осложняют течение беременности и родов.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ОБОСНОВАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Кроме того, следует обратить внимание на дифференциальную диагностику больших общих критериев ОРЛ с другими заболеваниями [4].

† Гонорея должна активно выявляться во всех потенциально сексуально активных случаях. Тесты на гонорею включают микроскопию и посев, и полимеразную цепную реакцию (ПЦР) суставного аспирата, мазка из эндоцервикса или утреннюю первую мочу/вагинальный мазок в случаях, когда эндоцервикальная ПЦР невозможна.

‡Включает ревматоидный артрит, ювенильный хронический артрит, воспалительные заболевания кишечника, системную красную волчанку, системный васкулит и саркоидоз.

§ Микоплазма, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, парвовирус, хламидии, гепатит, вакцинация против краснухи и Yersinia spp. и другие желудочно-кишечные патогены.

¶ Болезнь Лайма.

†† Синдром Туретта и, возможно, включение PANDAS.

‡‡ Включает пероральные контрацептивы, беременность (хорея беременных), гипертиреоз и гипопаратиреоз.

§§ Обеспечить отдельный сбор культур крови и исследование стигматов эндокардита.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОРЛ/ХРБС

Лечение ОРЛ должно быть:
ранним
комплексным
длительным (3-4 месяца)
этапным (стационар, ревматологический реабилитационный центр, диспансерное наблюдение в поликлинике).

I этап.

Стационарное лечение – это основной и самый важный этап терапии. Он включает в себя:

создание пациенту соответствующего (индивидуального) лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК;
проведение этиопатогенетической медикаментозной терапии;
санацию очагов хронической стрептококковой инфекции;
Пациенту с ОРЛ обязательно назначается постельный режим, его длительность зависит от активности процесса, а также степени поражения сердца и, в среднем, составляет 1-2 недели.

Далее пациент переводится на полупостельный (ему разрешается ходить в туалет, в столовую, на процедуры) и позже на тренирующий режим.
Перевод с одного лечебно-двигательного режима на другой осуществляется под контролем клинико-лабораторных показателей и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Со 2-3 недели с момента госпитализации больным назначается индивидуально подобранный комплекс ЛФК.
Важное значение имеет питание, хотя пациенты с ревматической лихорадкой обычно не нуждаются в диете, кроме случаев, сопровождающихся сердечной недостаточностью, при которых предусматриваются ограничение соли.
Питание больного с ОРЛ должно быть полноценным по основным пищевым ингредиентам, содержать в достаточном количестве витамины, минеральные соли.
При использовании гормональных препаратов и диуретиков - питание корригируется дополнительным введением продуктов, содержащих калий (изюм, курага, бананы, чернослив, печеный картофель) и липотропные вещества (творог, овсяная каша и др.).

II этап предполагает продолжение начатой терапии в условиях местного ревматологического реабилитационного центра.

При невозможности обеспечения санаторного лечения пациенту назначается домашний режим и обучение на дому в течение 2-3 месяцев.
В санатории пациентам продолжают проводить антиревматическую терапию – нестероидные противовоспалительные препараты, профилактику бензатинбензилпенициллином.
Длительность пребывания в санатории – от 1,5 до 3 месяцев.

III этап.

Это диспансерное наблюдение и дальнейшая противорецидивная терапия, осуществляемая ревматологом, кардиологом или участковым педиатром в условиях поликлиники по месту жительства.

Диспансерное наблюдение предусматривает продолжение противорецидивной терапии, улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, повышение иммунологической защиты пациента и санацию хронических очагов инфекции.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОРЛ/ХРБС

Показания для стационарного лечения

Все больные с ОРЛ подлежат госпитализации с соблюдением постельного режима.

ОРЛ с и без вовлечения клапанного аппарата сердца,
повторные атаки ревматического кардита (повторная ревматическая лихорадка с кардитом),
застойная сердечная недостаточность на фоне хронической ревматической болезни сердца.

Как мы выше отметили, немедикаментозное лечение:
Постельный режим на 2-3 недели (на период активности заболевания);
Диета №10

Медикаментозное лечение ОРЛ включает:

Этиотропную антибактериальную терапию, противовоспалительную терапию. Цель этиотропной терапии - воздействие на стрептококковую инфекцию. Для этого применяются антибиотики с учетом чувствительности стрептококка.

Патогенетическая терапия направлена на подавление воспалительного процесса, т.е. на лечение собственно ревматической лихорадки.

Симптоматическая терапия заключается в коррекции ЗСН, которая может развиться в следствии активного вальвулита или у больных с ревматическими пороками сердца.

Медикаментозная терапия

Направлена на подавление воспалительного процесса в организме и ликвидацию стрептококковой инфекции. Учитывая стрептококковую этиологию острой ревматической лихорадки, назначается курс антибактериальной терапии в течение 10-14 дней.

Чаще всего используются феноксиметилпенициллин и полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин).
Затем больной переводится на лечение бензатинбензилпенициллином, который назначается 1 раз в 3 недели (21 день) или 1 раз в месяц (4 недели), в зависимости от наличия факторов риска.
При наличии у пациента аллергической реакции на пенициллины, а также при отсутствии к ним чувствительности выделенного из зева стрептококка альтернативой являются цефалоспорины (цефалексин, цефазолин и др.) и макролиды (эритромицин, азитромицин).
Антибактериальные препараты назначаются в обычных возрастных дозах.
С противовоспалительной целью при ОРЛ используются: глюкокортикостероиды (ГКС) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Характер, длительность, выбор средств противовоспалительной терапии зависят от состояния пациента, степени активности и глубины иммунного воспаления, индивидуальных особенностей пациента (непереносимость ряда препаратов, выраженность их побочных действий и т.д.). ГКС показаны пациентам при II и III степени активности острой ревматической лихорадки, а также всем пациентам из группы риска по формированию клапанных пороков сердца. ГКС назначаются в умеренных дозах: преднизолон из расчета 15-20 мг в сутки детям до 10 лет и 20-25 мг в сутки после 10 лет жизни. ГКС назначаются равномерно в течение дня, при этом последняя доза принимается не позже 18 часов. В среднем, полная доза дается пациенту в течение 3-х недель, к этому времени чаще всего уже наблюдается явный терапевтический эффект. При выраженном клапанном эндокардите полная доза преднизолона может назначаться на более длительный период. ГКС отменяются постепенно, начиная с вечерней дозы, обычно рекомендуется отменять по 2,5 мг в 5-7 дней. Курс лечения в среднем составляет 6-8 недель, при тяжелых кардитах – до 10-12 недель.

При I степени активности острой ревматической лихорадки в качестве противовоспалительных препаратов назначаются нестероидные противовоспалительные препараты.

Используются: парацетамол, аспирин, напроксен, ибупрофен.
Эти препараты подавляют биосинтез простагландинов.
Обладают противовоспалительным, аналгезирующим и антипиретическим действием.
Их назначают из расчета 5-10-20 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема. Курс лечения – 1-1,5 месяца. Аспирин назначается в дозе 50-60мг/кг в сутки.
Возможные побочные реакции: головная боль, аллергические реакции, носовые кровотечения, микрогематурия.

При наличии у пациента признаков сердечной недостаточности дополнительно назначают:
сердечные гликозиды: дигоксин из расчета 0,04-0,05 мг/кг. Доза насыщения распределяется на три дня, затем назначается поддерживающая доза (1/5 от дозы насыщения) до снятия клинических симптомов сердечной недостаточности;
диуретические средства:

петлевые диуретики – фуросемид: 1-3 мг/кг/сут в течение 2-3 дней;

калийсберегающие – спиронолактон: 3-5 мг/кг/сут в течение 3 недель;

При клинических проявлениях малой хореи дополнительно к основной терапии назначают:
Карбамазепин от 3,5 до 10 мг/кг на дозу перорально два раза в день, или
Вальпроат натрия 7,5–10 мг/кг на дозу перорально два раза в день.

Важнейшим компонентом комплексной терапии детей и подростков с ОРЛ является санация очагов стрептококковой инфекции, прежде всего хронического тонзиллита.
Консервативная терапия не всегда дает желаемый эффект, поэтому при упорном декомпенсированном варианте течения хронического тонзиллита, а также осложненных течениях в дальнейшем показана тонзиллоэктомия.
Она проводится в подостром периоде заболевания, т.е. не ранее, чем через 3-4 месяца после начала атаки.

Перечень основных лекарственных средств [1-4]:

Перечень дополнительных лекарственных средств [1-4]

Медикаментозная терапия беременных с болезнями сердца и риск для плода (S.C.Reimold, J.D.Rutherford, 2003) [22] стр 43

ЛЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Рекомендации по ведению женщин с пороками нативных клапанов сердца

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Процесс родов связан с увеличением сердечного выброса (на 15% на первом этапе и на 50% на втором этапе). Сокращения матки приводят к выбросу 300-500 мл крови обратно в систему кровообращения, и симпатический ответ на боль и беспокойство дополнительно повышают частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Во время родов маточные сокращения и болевой синдром приводят к дополнительному увеличению сердечного выброса (на 20% при каждом сокращении) и артериального давления.

Неспособность увеличить сердечный выброс при умеренной/тяжелой форме РБС может привести к отеку легких.

После родов происходит быстрое повышение сердечного выброса из-за прекращения сжатия нижней полой вены и сокращения матки [11].

Во время родов у женщин с ревматическими пороками сердца могут встречаться:

несвоевременное излитие околоплодных вод;
слабость родовой деятельности;
дискоординация родовой деятельности;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Выбор срока родоразрешения должен быть строго индивидуален и зависит от степени компенсации порока, состояния женщины и плода.

Показаниями к досрочному родоразрешению считаются:
отсутствие положительного эффекта от комплексной терапии декомпенсации кровообращения в течение 12-14 дней;
наличие или нарастание стойкой легочной гипертензии;
стабилизация гемодинамических показателей после отека легких или тромбоэмболии в течение 2 недель;
ревматизм в активной стадии.

Возобновить прием НФГ следует через 4-6 часов после родов. Непрямые антикоагулянты действуют на плод 7-10 суток после их отмены.

Способ родоразрешения обычно вагинальный; кесарево сечение выполняется при наличии акушерских показаний или в случаях с тяжелым стенозом и плохим клиническим состоянием. Послеродовой период представляет собой второй период высокого риска нежелательных явлений со стороны матери, наиболее частыми из которых являются сердечная недостаточность и аритмии [12].

Роды через естественные родовые пути как при спонтанном начале родов, так и при родовозбуждении, возможны при следующих условиях:

относительно стабильных показателях гемодинамики (беременные с пороками сердца и недостаточностью кровообращения 0-1 степени);
благоприятной акушерской ситуации (неотягощенный акушерский анамнез, нормальные размеры таза, средние размеры плода и масса его свыше 2500 г. правильное членорасположение и удовлетворительное состояние плода, возраст первородящей не старше 28 лет);
подготовленных родовых путях.

Кесарево сечение не дает никаких преимуществ ни для матери, ни для плода при отсутствии угрожающего состояния, в то же время важно помнить, что затяжные роды потенциально гораздо более опасны, чем кесарево сечение, осуществляемое в современных условиях.

Общие рекомендации по ведению рожениц с ХРБС через естественные родовые пути [13].

Родоразрешение проводят в специализированных родильных домах или отделениях в составе больниц, имеющих возможности для оказания экстренной помощи, в специально оборудованном родильном зале с аппаратурой, обеспечивающей мониторный контроль за состоянием матери и плода. В крайнем случае можно ограничиться оценкой ЭКГ в динамике. Обязателен экспресс-анализ КОС и газов крови. Роды ведет бригада врачей: акушер-гинеколог, анестезиолог, терапевт-кардиолог, неонатолог, в некоторых случаях кардиохирург.

В первом периоде родов:
осуществлять индивидуальный интенсивный и/или инвазивный мониторинг в зависимости от тяжести заболевания (каждые 30 минут - мониторинг ЧД, ЧСС, АД, каждые 1-2 часа – аускультация легких); у больных с риском развития аритмии-ЭКГ; ЦВД; почасовое измерение количества мочи (обнаружение застойных явлений при уменьшении диуреза), кардиотахография плода.
применять нейроаксиальную блокаду (эпидуральная, спинальная и спинально-эпидуральная) с учетом противопоказаний;

вести клиническое наблюдение за признаками ухудшения состояния сердечно-сосудистой системы (например, тахикардия, одышка, утомляемость, отеки, цианоз);
следить за балансом жидкости из-за повышенного риска развития отека легких;
избегать избыточного внутривенного введения жидкостей;
осуществлять непрерывный электронный мониторинг состояния плода в родах;
проводить непрерывный мониторинг насыщения крови кислородом;
проводить антибиотикопрофилактику в соответствии с акушерскими показаниями, а также местными протоколами и схемами (например, при инструментальных родах);
с целью укорочения периода раскрытия проводить раннюю амниотомию.

Многим роженицам с врожденными и ревматическими пороками показана профилактика инфекционного эндокардита – 2 г ампициллина и 80 мг гентамицина в/м до родов и через 8 часов после них. В родах проводится специальная терапия, включающая помимо постоянной оксигенации, внутривенное введение 0,5-1 мл коргликона или строфантина и 4 мл 5% аскорбиновой кислоты. При легочной гипертензии -10,0-2,4% эуфиллина на глюкозе.

Недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать дополнительную антибиотикопрофилактику эндокардита у женщин с ХРБС, в том числе с протезированными клапанами.

Во втором периоде родов:

В зависимости от состояния организма рассмотреть возможность:
сокращения активной фазы второго этапа (например, эпизиотомия, инструментальные вагинальные роды);
ограничения активных потуг матери для снижения дополнительной нагрузки на сердечно-сосудистую систему;
предпочтительного положения на левом боку или полулежачего положения, а не положения лежа, что уменьшает сердечно-сосудистые изменения и улучшает преднагрузку;
избегания длительного нахождения в положении литотомии, в потугах ноги не следует поднимать вверх на ногодержатели.

В третьем периоде родов:

Имеется ограниченное количество высококачественных доказательств для руководства по ведению женщин с кардиологическими заболеваниями. Рекомендуется соотносить стратегии ведения последового периода с материнским риском и угрожающим жизни кровотечением.

Рекомендуется модифицированное активное ведение третьего этапа и профилактическое применение утеротоников:

окситоцин 10 ЕД внутримышечно сразу после родов;
инфузия окситоцина может проводиться профилактически или для лечения послеродового кровотечения;
по возможности избегать эргометрина и карбопроста.
мизопростол и транексамовая кислота не противопоказаны.

Чтобы свести к минимуму нарушения сердечно-сосудистой системы, предпочтительно вводить окситоцин медленно путем инфузии в небольших объемах разбавителя (50-250 мл) в соответствии с местным протоколом. Следует избегать введения болюсных внутривенных доз окситоцина.

При пороках с увеличенным сердечным выбросом (аортальная недостаточность и митральная недостаточность) кладут груз на живот для уменьшения депонирования крови, избегания гиповолемии мозга и коллапса.

Если роженица относится к группе умеренного риска, в начале родовой деятельности:

пригласите анестезиолога (особенно при наличии антикоагуляции);
установите внутривенный доступ;
осуществляйте тщательное наблюдение за гемодинамикой и балансом жидкости;
при необходимости введите вазоактивные препараты (клонидин, метилдопа и др.).

Рекомендуется ранняя нейроаксиальная блокада для минимизации тахикардии, ограничения боли и предотвращения гипертензивной реакции, которая может привести к сердечной недостаточности.

Если позволяют акушерские условия, то вагинальное родоразрешение (щипцы или вакуум) предпочтительнее кесарева сечения.

В послеродовом периоде

внутривенное введение жидкостей - только для восполнения вагинальной кровопотери;
наблюдение в родильном зале или в отделении интенсивной терапии в течение 12 часов (контролировать пульс, артериальное давление, насыщение крови кислородом, кровопотерю и одышку).

При высоком риске - роды и родовая деятельность как при умеренном риске:

рассмотреть возможность инвазивного мониторинга в родах и после родов;
рассмотреть возможность проведения родов в операционной;
проводить регулярную мультидисциплинарную клиническую оценку.

После рождения ребенка, как при умеренном риске:
наблюдение в отделении интенсивной терапии/реанимации в течение не менее 12 часов (риск отека легких).
строгий контроль баланса жидкости и установка постоянного катетера.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения больных с декомпенсированными пороками сердца представляет повышенный риск для матери, в связи с этим подход к выбору тактики родоразрешения должен быть строго индивидуален. Необходимо помнить о том. что чрезмерное расширение показаний для кесарева сечения у этих больных не улучшает исходы со стороны матери и плода. При подготовке к оперативному родоразрешению особое внимание уделяют коррекции нарушений гемостаза.

Показания для планового кесарева сечения:
недостаточность кровообращения II-Б - III стадии;
ревмокардит II и III степени активности;
комбинированная недостаточность аортального и митрального клапанов;
митральный стеноз II-III стадии развития;
клапанные протезы при отсутствии эффекта от лечения сердечной недостаточности;
артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности;
бактериальный эндокардит;
паравальвулярная фистула;
многоклапанные протезы сердца;
осложнения или неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца;
рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после митральной комиссуротомии;
отек легких, перенесенный во время беременности;
коарктация аорты, в том числе после хирургической коррекции;
обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики;
тяжелая стойкая мерцательная аритмия;
сочетание заболевания сердца и акушерской патологии;
акушерские показания (узкий таз, крупный плод, неправильное положение плода, тазовое предлежание, возраст первородящей старше 28 лет, отягощенный акушерский анамнез и т.д.).

Показания для экстренного кесарева сечения:
преждевременная отслойка плаценты;
предлежание плаценты;
нарастание гипоксии плода.

Противопоказания для кесарева сечения:
тяжелая декомпенсация кровообращения;
кардиомегалия;
цирроз печени;
тяжелые расстройства сердечного ритма;
сложные врожденные пороки сердца синего типа;
крайние степени легочной гипертензии.

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ

При первом антенатальном осмотре беременная с ХРБС должна быть отнесена к группе риска сердечно-сосудистых осложнений, которая основана на модифицированной классификации ВОЗ. Модифицированная классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) интегрирует все известные сердечно-сосудистые факторы риска, включая основное заболевание сердца и сопутствующие заболевания, в том числе учитывает противопоказания к беременности.

Первичный уровень

ФАП – с учетом того, что беременность при наличии/выявлении ХРБС не является физиологической, женщина с ХРБС должна быть перенаправлена для наблюдения на более высокий уровень оказания акушерской помощи.
ГСВ/ЦСМ/ЦОВП – наблюдение осуществляет семейный врач/акушер-гинеколог совместно с кардиологом

Вторичный уровень – оказание консультативной помощи, родоразрешение беременных из группы низкого риска.

Третичный уровень – оказание консультативной помощи, родоразрешение, начиная с группы умеренно выраженного риска

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ [12, 30, 32]

С 2015 г. система категорий риска (ABCDX), которая применялась для обозначения предполагаемой безопасности лекарств для беременных, была заменена на систему PLLR (Pregnancy and Lactation Labeling Rule), обязывающую указывать 3 новые категории обязательной информации в инструкцию к препарату: данные клинических исследований о влиянии препарата на период беременности и роды; лактации; на репродуктивный потенциал.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ

Показания для плановой госпитализации:

РПС у беременных с оценкой материнского риска ВОЗ I, ВОЗ II, ВОЗ II-III. Срок стационарного лечения у беременных с РПС определяют индивидуально. При лечении СН в кардиологическом стационаре сроки лечения устанавливают в зависимости от стадии СН и эффективности терапии.

Первая госпитализация в ранние сроки беременности (до 12 недель) осуществляется в кардиологическое отделение терапевтического стационара.

Цель госпитализации - диагностика формы порока сердца, степени сердечной недостаточности и стадии ревматического порока, определение степени риска беременности и родов; решение вопроса о возможности пролонгирования беременности или необходимости ее прерывания; разработка индивидуального плана ведения беременной.

Повторная госпитализация беременных с ревматическими пороками сердца проводится в период максимальной нагрузки на сердечно-сосудистую систему и включения всех механизмов адаптации, в сроке беременности - 29-32 недели. В это время наиболее вероятно развитие осложнений беременности и, прежде всего гипертензивных нарушений беременности и развития фетоплацентарной недостаточности. Целью данной госпитализации является обследование беременной, состояния ее сердечно-сосудистой системы и степени компенсации кровообращения, проведение профилактической кардиотонической терапии, выявление осложнений беременности и их лечение. Осуществляется в кардиологическое отделение терапевтического стационара.

Третья профилактическая госпитализация проводится за 2-3 недели до предполагаемого срока родов, т.е. в 37-38 недель. Цель этой госпитализации - обследование состояния беременной и плода, подготовка женщины к родоразрешению и выбор оптимальной тактики ведения родов. Госпитализация проводится в отделение патологии беременных специализированного родильного стационара.

Показания для экстренной госпитализации:

При прогрессировании сердечной недостаточности на фоне порока сердца с оценкой материнского риска ВОЗ III, ВОЗ IV, до 30 недель беременности направляют в кардиологические стационары по месту жительства в экстренном порядке, после 30 недель в специализированные акушерские стационары.

Требует немедленной госпитализации:
Предсердные аритмии;
Дисфункция левого желудочка;
Тяжелая митральная регургитация или аортальная регургитация;
Умеренная или тяжелая легочная гипертензия;
Множественные или стенотические поражения клапанов;
Механический протез клапана сердца.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ

Существует три уровня профилактики ревматической болезни сердца:

(1) снижение факторов риска, таких как борьба с бедностью, повышение уровня жизни и расширение доступа к здравоохранению (первичная профилактика);

(2) эффективное лечение стрептококкового фарингита пенициллином (первичная профилактика ОРЛ); и

(3) ежемесячное (1 раз в 3 недели) введение инъекций бензатин бензилпенициллина пациентам с ОРЛ в анамнезе и/или ревматической болезнью сердца (РБС) с целью предотвращения рецидива стрептококкового фарингита и ревматической лихорадки (вторичная профилактика).

Третичное вмешательство относится к медикаментозному и хирургическому лечению, такому как кардиохирургические вмешательства, при осложнениях ревматического поражения сердца.

Программа предупреждения острой ревматической лихорадки (ОРЛ) и повторных атак заболевания включает первичную и вторичную профилактику. Основные цели первичной профилактики заключаются в следующем:

1. Мероприятия, направленные на повышение уровня естественного иммунитета и адаптационных возможностей организма по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды. К ним относятся:

раннее закаливание;
полноценное витаминизированное питание;
максимальное использование свежего воздуха;
рациональная физкультура и спорт;
борьба со скученностью в жилищах, детских дошкольных учреждениях, школах, училищах, вузах, общественных учреждениях;
проведение комплекса санитарно-гигиенических мер, снижающих возможность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских.

2. Своевременное и эффективное лечение острой и хронической рецидивирующей инфекции глотки, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А (СГА), – тонзиллита (ангины) и фарингита. В типичных случаях острый СГА-ассоциированный тонзиллит характеризуется острым началом, с повышением температуры до 37,5–39 °С, познабливанием или ознобом, головной болью, общим недомоганием, болью в горле, усиливающейся при глотании, нередки артралгии и миалгии. У детей могут быть тошнота, рвота, боль в животе. Развернутая клиническая картина наблюдается, как правило, на 2-е сутки с момента начала заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной выраженности. При осмотре выявляется покраснение небных дужек, язычка, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто – с гнойным налетом желтовато-белого цвета. Налет рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без кровоточащего дефекта. У всех больных отмечаются уплотнение, увеличение и болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (регионарный лимфаденит). В анализах крови – лейкоцитоз (9–12 • 109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ (иногда – до 40–50 мм/ч), появление С-реактивного белка. Длительность периода разгара (без лечения) составляет примерно 5–7 дней. В дальнейшем, при отсутствии осложнений, основные клинические проявления болезни (лихорадка, симптомы интоксикации, воспалительные изменения в миндалинах) быстро исчезают, нормализуется картина периферической крови. Симптомы регионарного лимфаденита могут сохраняться до 10–12 дней.

Диагноз БГСА-тонзиллита должен быть подтвержден микробиологическим исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. Однако у культурального метода имеется ряд недостатков: а) он не позволяет дифференцировать активную инфекцию от СГА-носительства; б) для выполнения данного исследования требуется 2–3 суток; в) необходимо наличие сертифицированной микробиологической лаборатории и решение ряда организационных вопросов (доставка образцов, наличие персонала, обеспечение транспортом и др.); г) относительно высокая стоимость исследования.

В последние годы все большее распространение получают тестовые системы, основанные на иммунохроматографическом методе. Они позволяют определять СГА-антиген в течение 5–7 минут и обладают высокой специфичностью и чувствительностью. Результаты маркетинговых исследований свидетельствуют о необходимости внедрения этого теста в широкую клиническую практику.

В настоящее время канадскими авторами [33] разработан и апробирован на большой группе пациентов клинический алгоритм, позволяющий при первом осмотре больного предположить наличие БГСА-инфекции глотки и, соответственно, решить вопрос о назначении эмпирической антимикробной терапии при невозможности выполнения микробиологического исследования.

Определение титров противострептококковых антител, в частности антистрептолизина-О (АСЛ-О), при обследовании больного с текущей СГА-инфекцией глотки является малоинформативным. Повышение титров АСЛО начинается к концу 2-й недели и достигает максимума к 4–5-й неделе от начала болезни, т. е. в период, когда клиническая симптоматика СГА-тонзиллита/фарингита практически полностью регрессирует. Также следует заметить, что нормальные значения этого показателя варьируют в зависимости от возраста больного, географического положения местности и сезона. Поэтому, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, верхняя граница нормы для противострептококковых антител не должна превышать более чем на 20% уровень популяционных данных, полученных от здоровых лиц определенной возрастной группы, проживающих в конкретном регионе с учетом времени года. Необходимо, чтобы для каждой серии новых исследований в качестве контроля использовали стандартизованные сыворотки с известным титром противострептококковых антител.

С другой стороны, динамическое повышение титров АСЛ-О в достаточной степени подтверждает перенесенную А-стрептококковую инфекцию глотки, что является важным компонентом в диагностике ОРЛ. При отсутствии ответа на стрептококковый антиген в сочетании с негативными данными микробиологического исследования диагноз ОРЛ представляется маловероятным. Однако уровень стрептококковых антител может быть нормальным, если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло более 2 мес. Чаще всего это наблюдают у больных с ревматической хореей. Подобную закономерность наблюдают и у пациентов с поздним ревматическим кардитом.

Следует отметить, что повышение титров АСЛ-О отражает только контакт макроорганизма с СГА-инфекцией и отнюдь не является признаком активного ревматического процесса. Указанный феномен, выявленный однократно во время диспансеризации у здоровых лиц, не рассматривается в качестве показания к антибактериальной терапии. Кроме того, повышенные титры АСЛ-О могут наблюдаться при инфекциях, вызванных стрептококками из группы С или G, которые никакого отношения к ОРЛ не имеют.

Дифференциальная диагностика острого СГА-тонзиллита, основанная только на клинических признаках, нередко представляет достаточно трудную задачу даже для опытных врачей. Однако необходимо отметить, что наличие респираторных симптомов (кашель, ринит, охриплость и др.), а также сопутствующие конъюнктивит, стоматит или диарея более характерны для вирусной этиологии острого тонзиллита. У больных острым СГА-тонзиллитом не обнаруживается высыпаний на коже и слизистых оболочках, в то время как при скарлатине наблюдается диффузная кожная эритема, бледнеющая при надавливании. Но наиболее характерными признаками скарлатины являются бледность вокруг рта на фоне общей красноты лица, яркокрасный («малиновый») язык, симптом Пастила (тёмно-красные линии сливающихся петехий на сгибах и в складках кожи), а также обильное шелушение ранее пораженной кожи после снижения температуры. При локализованной дифтерии ротоглотки налет с миндалин снимается с трудом, не растирается на предметном стекле, не растворяется в воде, а медленно оседает на дно сосуда; после удаления налета отмечается кровоточивость подлежащих тканей. Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза, как правило, начинается с распространенного поражения лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых), симптоматика тонзиллита развивается на 3–5-й день болезни, при исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров (до 60–80%). Ангина Симановского–Плаута–Венсана характеризуется слабо выраженными признаками общей интоксикации и явлениями одностороннего язвенно-некротического тонзиллита, при этом возможно распространение некротического процесса на мягкое и твердое небо, десны, заднюю стенку глотки и гортань.

Следует отметить, что немотивированная задержка восстановления трудоспособности, слабость, нестойкий субфебрилитет, артралгии, сердцебиения, нерезко повышенная СОЭ, сохраняющиеся после перенесенного тонзиллита, в сочетании с повышением титров противострептококковых антител могут свидетельствовать о дебюте ОРЛ. Показано, что в 1/3 случаев ОРЛ является следствием СГА-тонзиллита, протекающего со стертой клинической симптоматикой (удовлетворительное общее состояние, температура тела нормальная или субфебрильная, небольшое чувство першения в глотке, исчезающее через один-два дня), когда большинство больных не обращаются за медицинской помощью, а проводят лечение самостоятельно без применения соответствующих антибиотиков. В связи с вышеизложенным, точный диагноз, и обязательная рациональная антибиотикотерапия СГА-тонзиллита по-прежнему играют важнейшую роль как в контроле за распространением данной инфекции, так и в профилактике ОРЛ.

Основными принципами для выбора антибиотика при СГА-инфекции глотки являются следующие: эффективность, безопасность, антимикробный спектр (узкий или широкий), режим дозирования, комплаентность (соблюдение предписанной схемы терапии) и стоимость. Несмотря на то что СГА сохраняет практически полную чувствительность к β-лактамным антибиотикам, в последние годы отмечаются определенные проблемы в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. Одной из возможных причин этого может быть гидролиз пенициллина специфическими ферментами – β-лактамазами, которые продуцируются микроорганизмами – ко-патогенами (золотистый стафилококк, гемофильная палочка и др.), присутствующими в глубоких тканях миндалин, особенно при наличии хронических воспалительных процессов в последних. Таким образом, препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора только при лечении острого СГА-тонзиллита (см.табл.). На сегодняшний день оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов является амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95; 40 и 50% соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17; 22 и 80%, соответственно). Применение феноксиметилпенициллина представляется оправданным только у младшего контингента больных, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большую комплаентность, контролируемую со стороны родителей, чего нельзя сказать о подростках. Кроме того, не следует забывать о специфическом феномене аминопенициллин-ассоциированной кожной сыпи у больных инфекционным мононуклеозом, частота развития которой в современных условиях составляет 29,5% [4]. Поэтому феноксиметилпенициллин рассматривается как препарат выбора в ситуациях, когда у пациента с острым тонзиллитом невозможно быстро исключить диагноз инфекционного мононуклеоза по имеющимся клиническим и лабораторным признакам, а также провести микробиологическое исследование или экспресс-тест на СГА. Назначение ампициллина в пероральной форме для лечения СГА-тонзиллита, а также инфекций дыхательных путей иной локализации в настоящее время большинством авторов признано нецелесообразным по причине неудовлетворительных фармакокинетических характеристик препарата (в первую очередь – низкой биодоступности).

Назначение однократной инъекции бензатин-пенициллина целесообразно в следующих случаях: а) низкая исполнительность больных, б) ОРЛ и/или хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) в анамнезе у ближайших родственников; в) неблагоприятные социально бытовые условия (фактор скученности); г) вспышки СГА-инфекции в организованных коллективах; д) невозможность перорального приема. При непереносимости β-лактамных антибиотиков показано назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, кларитромицин, мидекамицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью, преимуществами этих препаратов являются: способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хорошая переносимость. Применение эритромицина – первого представителя антибиотиков данного класса – в настоящее время существенно снизилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он наиболее часто, по сравнению с другими макролидами, вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника.

На рубеже XX–XXI вв. приобретенная устойчивость СГА к эритромицину была распространена достаточно высоко и в ряде стран Европы превышала 20%. Исследования, выполненные в Финляндии, Испании Италии, Германии, Бельгии, подтвердили, что эта устойчивость, как правило, ассоциируется с потреблением макролидов и является управляемым процессом. Ограничение применения макролидов привело к 2–4-кратному снижению уровня резистентности СГА к этим препаратам. По данным многоцентрового проспективного исследования ПЕГАС-3, в России за период 2006–2009 гг. резистентность СГА к макролидам была следующей: эритромицин – 0,8%, кларитромицин – 3,3%, азитромицин – 10%, спирамицин – 1,4%, джозамицин – 1,7%, мидекамицин – 4,1%. Однако эти данные отнюдь не являются поводом для применения макролидов в качестве препаратов выбора для лечения СГА-инфекций глотки.

В условиях нарастающей резистентности СГА к макролидам последние необходимо рассматривать лишь как альтернативные средства для лечения А-стрептококкового тонзиллита и назначать их только больным с аллергией на β-лактамы. Несоблюдение данного требования, т. е. широкое применение макролидов в качестве стартовой эмпирической терапии СГА-инфекции глотки, может повлечь за собой весьма серьезные последствия вплоть до развития ОРЛ. Антибиотики-линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) назначают при СГА-тонзиллите только при непереносимости как β-лактамов, так и макролидов. Широкое применение этих препаратов при данной нозологической форме не рекомендуется. Известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны зеленящих стрептококков, локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. Поэтому у данной категории пациентов, среди которых достаточное количество больных с ХРБС, линкозамиды рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении стоматологических манипуляций. При наличии хронического рецидивирующего СГА-тонзиллита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими β-лактамазы, достаточно высока. В этих случаях лечение проводят ингибитор-защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами второго поколения (цефуроксим-аксетил), а при непереносимости β-лактамных антибиотиков – линкозамидами (см.таб.выше). Указанные антибиотики также являются препаратами второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острого СГА-тонзиллита (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100% элиминацию СГА из носоглотки, в мировой клинической практике не имеется.

Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола (бисептола) и хлорамфеникола при СГА-инфекции глотки в настоящее время не оправдано из-за высокой частоты резистентности и, следовательно, низких показателей эффективности терапии. Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) также не должны назначаться при СГА-инфекции глотки по причине их низкой природной противострептококковой активности. Фторхинолоны второго поколения (так называемые респираторные – левофлоксацин, моксифлоксацин), несмотря на их высокую противострептококковую активность, не показаны для стандартного лечения СГА-инфекций глотки из-за широкого спектра антимикробного действия (что может послужить побудительным моментом к формированию резистентности к этим препаратам со стороны других возбудителей инфекций), менее благоприятного (по сравнению с пенициллином) профиля нежелательных лекарственных реакций, а также более высокой стоимости.

В условиях умеренного климата в зимне-весенний период около 20% детей школьного возраста могут быть бессимптомными носителями глоточной СГА-инфекции. При этом на фоне СГА-колонизации (которая может длиться ≥6 месяцев) возможно развитие интеркуррентного вирусного фарингита. В большинстве случаев СГА-носительства антибактериальная терапия не показана. Однако, существуют особые ситуации, при которых назначение антибиотиков оправдано: 1) в период вспышки ОРЛ, постстрептококкового гломерулонефрита или инвазивных СГА-инфекций в данном регионе; 2) во время вспышки СГА-тонзиллита/фарингита в закрытых и полузакрытых коллективах (воинские части, интернаты, школы и т. п.); 3) при наличии ОРЛ в анамнезе у пациента или ближайших родственников; 4) в семье, члены которой излишне обеспокоены в отношении СГА-инфекции; 5) при определении показаний к тонзиллэктомии по причине СГА-носительства [4]. В указанных случаях целесообразны 10-дневные курсы лечения амоксициллин/клавуланатом или клиндамицином.

Следует подчеркнуть, что широкое применение стрептококкового фага в терапии БГСА-инфекций глотки в настоящее время ограничено в силу следующих обстоятельств.

1. Важным условием эффективной фаготерапии является предварительное определение фагочувствительности возбудителя (выделение от больных штаммов стрептококков, чувствительных к стрептококковому бактериофагу). Отсюда следует необходимость наличия сертифицированной микробиологической лаборатории, способной быстро (!) выполнить настоящее исследование.
2. Стрептококковый бактериофаг выпускается в жидкой лекарственной форме. В связи с этим при пероральном приеме происходит частичная инактивация препарата кислой средой желудка. При местном применении в виде ватных тампонов, смоченных раствором фага и накладываемых на область миндалин, помимо неудобств для больного, возможно тампонирование дыхательных путей (особенно у детей) с развитием асфиксии. Применение препарата в виде ингаляций или орошений как единственного метода лечения ангины представляется малоэффективным, поскольку лекарство быстро смывается слюной при глотании.
3. Не разработаны схемы, дозы и длительность лечения стрептококковыми фагами. Какие-либо методические рекомендации по этому поводу отсутствуют, вероятно, в силу того, что сравнительные контролируемые исследования не проводились. В инструкции по применению препарата вся информация по этому поводу ограничивается сроком лечения – 7–20 дней. Таким образом, применение стрептококкового фага при БГСА-инфекциях глотки не возбраняется, но обязательно вместе с системной антибиотикотерапией (а не вместо последней!).

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатина бензилпенициллина). Препарат вводят внутримышечно детям с массой тела до 27 кг в дозе 600 тыс. ЕД 1 раз в 3 недели, детям с массой тела >27 кг – 1,2 млн ЕД 1 раз в 3 недели, подросткам и взрослым – 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 недели. Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре) для каждого пациента устанавливается индивидуально и, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, определяется наличием факторов риска повторных атак ОРЛ. К этим факторам относятся:

возраст больного,
наличие ХРБС,
время от момента первой атаки ОРЛ,
число предыдущих атак,
фактор скученности в семье,
семейный анамнез, отягощенный по ОРЛ/ХРБС,
социально-экономический и образовательный статус больного,
риск распространения стрептококковой инфекции в регионе,
профессия и место работы больного (школьные учителя, врачи, лица, работающие в условиях скученности).

Как правило, длительность вторичной профилактики должна составлять:

а) для лиц, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), – не менее 5 лет после последней атаки или до 21-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

б) в случаях излеченного кардита без формирования порока сердца – не менее 10 лет после последней атаки или до 21-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

в) для больных с пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) – не менее 10 лет после последней атаки или до 40-летнего возраста (по принципу «что дольше»), в ряде случаев – пожизненно.

В настоящее время препарат бициллин-5 (смесь 1,2 млн ЕД бензатин бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) рассматривается как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.

Широко практиковавшееся ранее ежедневное применение эритромицина у больных с ОРЛ в анамнезе и непереносимостью β-лактамных антибиотиков на сегодняшний день нуждается в пересмотре из-за повсеместного нарастания резистентности БГСА к макролидам. В качестве альтернативы у данной категории пациентов может рассматриваться своевременное курсовое лечение макролидами каждого случая БГСА-тонзиллита/фарингита.

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (ESC), больные с ХРБС, перенесшие кардиохирургическое вмешательство и имеющие искусственные клапаны сердца или оперированные сердечные клапаны (пластика) с использованием любых протезных материалов, подлежат антибиотикопрофилактике инфекционного эндокардита (ИЭ) перед стоматологическими процедурами с максимально высоким риском бактериемии (манипуляции на деснах или периапикальной области зубов, перфорации слизистой оболочки полости рта, см.таблицу ниже).

Эксперты ESC подчеркивают, что схема приема антибиотиков, назначаемых с целью профилактики рецидивов ОРЛ, не соответствует таковой для предупреждения ИЭ. У больных, длительно получавших препараты пенициллина для профилактики рецидивов ОРЛ, существует высокая вероятность носительства зеленящих стрептококков, относительно устойчивых к антибиотикам данной группы. Этим больным для профилактики ИЭ рекомендуется клиндамицин.

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Рис. 1. Лечение недостаточности аортального клапана. Примечание: a — определение см. в таблице показаний к хирургическому лечению тяжёлой аортальной недостаточности и болезней корня аорты, b — хирургическое лечение также должно рассматриваться, если значительные изменения в ЛЖ или корне аорты развиваются во время динамического наблюдения (см. таблицу показаний к хирургическому лечению при тяжёлой аортальной недостаточности и болезнях корня аорты в Разделе 4.2). Сокращения: АоН — недостаточность аортального клапана, КДР ЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка, КСР ЛЖ — конечный систолический размер левого желудочка, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

Приложение 5

Приложение 6

Приложение 7

Приложение 8

Приложение 9

Приложение 10

Приложение 11

Приложение 12

Приложение 13

Приложение 14