Острая почечная недостаточность у детей
Страна
Казахстан
Год
2013
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2013 (Казахстан)
Разработчики
Алтынова В.Х. – заведующая отделением диализа, ННЦМД врач нефролог высшей категории главный внештатный детский нефролог МЗ РК
Хван М.А. – врач нефролог первой категории, ННЦМД
Бамыш М.Б. – врач нефролог второй категории, ННЦМД
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1) А. Аkcan- Arican, M. Zappitelli, LL. Loftis, K.K. Washburn, L.S. Jefferson and S.L. Goldstein. Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute renal injure. Kidney international (2007) 71, 1028-1035
2) Sharon Phillips Anderioli. Acute kidney injury in children. Pediatric Nephrology (2009) 24:253-263
3) Zappitelli Goldstein, Management of Acute Renal Failure, in Pediatric Nephrology, Chapter 66, Springer 2009
4) Scott Walters & Craig Porter & Patrick D. Brophy. Dialysis and pediatric acute kidney injure: choice or renal support modality. Pediatric Nephrology (2009) 24: 37-48
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола
летальность
исход (выздоровление или переход в ХПН)
Список разработчиков:
| ФИО | Должность | Подпись |
|---|---|---|
| Алтынова В.Х. | заведующая отделением диализа, ННЦМД врач нефролог высшей категории главный внештатный детский нефролог МЗ РК | |
| Хван М.А. | врач нефролог первой категории, ННЦМД | |
| Бамыш М.Б. | врач нефролог второй категории, ННЦМД |
Рецензенты: Майлыбаев Б.М. д.м.н., профессор детский уролог.
Условия пересмотра протокола - следующий пересмотр: не позже чем через 3 года с даты настоящего утверждения или при появлении новых доказанных данных.
Краткое описание
Острая почечная недостаточность - острое, потенциально обратимое нарушение выделительной функции почек, проявляющееся быстро нарастающей азотемией и тяжелыми водно-электролитными нарушениями, развивающийся вследствие острой транзиторной или необратимой утраты гомеостатических функций почек, обусловленной гипоксией почечной ткани с последующим преимущественным повреждением канальцев и отеком интерстициальной ткани. [2]
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: "Острая почечная недостаточность у детей"
Код протокола Р-Р-023
Коды МКБ:
N 17 Острая почечная недостаточность
N17.0 – Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом
N17.1 – Острая почечная недостаточность с кортикальным некрозом
N17.2 – Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом
N17.8 – Другая острая почечная недостаточность
N17.9 – Острая почечная недостаточность неуточненная
Сокращения, используемые в протоколе:
- ОПН – острая почечная недостаточность
- ХПН – хроническая почечная недостаточность
- СКФ – скорость клубочковой фильтрации
- K/DOQI – Клиническое практическое руководство по адекватности гемодиализа
- ОАК – общий анализ крови
- ГУС – гемолитико-уремический синдром
- ЭхоКГ – эхокардиография
- АД – артериальное давление
- УЗИ – ултразвуковое исследование
- ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
- ОЦК- обьем циркулирующей крови
- КЩС – кислотно-щелочное состояние
- ИФА – иммуноферментный анализ
- ПЦР – полимеразная цепная реакция
- ЭКГ – электрокардиограмма
- МВС – мочевыделительная система
- ОАМ – общий анализ мочи
Дата разработки протокола: 20 июня 2013 г.
Категория пациентов дети с гломерулярными заболеваниями (гломерулонефриты, ГУС), тубулярными заболеваниями (тубулоинтерстициальный нефрит, интоксикация), сосудистыми заболеваниями (васкулиты), постренальными обструкциями и преренальными причинами ОПН.
Пользователи протокола – врачи-нефрологи, реаниматологи.
Нет конфликта интересов
Основные причины развития ОПН [3]
1. Преренальная недостаточность:
снижение внутрисосудистого объема;
снижение эффективного внутрисосудистого объема.
2. Ренальная недостаточность:
Острый тубулярный некроз (вазомоторная нефропатия)
Гипоксический/ ишемический инсульт
Токсический:
эндогенные токсины - гемоглобин, миоглобин;
экзогенные токсины - этиленгликоль, метанол.
Нефропатия ассоциированная нефропатия и синдром лизиса опухоли
Интерстициальный нефрит:
лекарствоиндуцированный;
идиопатический.
Гломерулонефрит
Повреждение сосудов:
тромбоз почечной артерий;
тромбоз почечной вены.
Кортикальный некроз
Гемолитико-уремический синдром
Гипоплазия/ дисплазия с или без обструктивной уропатии:
идиопатический;
экспозиция нефротоксичных лекарств в уретре.
Наследственные почечные заболевания.
Постренальная недостаточность - обструктивная уропатия.
Обструкция единственной почки.
Билатеральная обструкция мочеточника
N17.0 – Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом
Клиническая классификация по причине
I. Преренальная (снижение почечного кровотока, гиповолемия, дегидратация, сепсис)
II. Ренальная (гломерулярная, тубулярная)
III. Постренальная (обструктивная )
IV. Смешанная (гиповолемия + нефротоксичные препараты и др).
V. ОПН трансплантата
Классификация RIFLE у детей [1]
| Степень поражения | критерии снижения СКФ | критерии диуреза |
|---|---|---|
| R – риск | Снижение СКФ на 25% | < 0,5 мл/кг/час х 8 час |
| I – повреждение (недостаточность) | Снижение СКФ на 50% | < 0,5 мл/кг/час х 16 час |
| F - несостоятельность | Снижение СКФ на 75% или <35 мл/мин/1,73м² | < 0,3 мл/кг/час х 24 час или анурия х 12 час |
| L – потеря функции | Персистирующая ОПН – полная потеря выделительной почечной функции > 4 недель | Персистирующая ОПН – полная потеря выделительной почечной функции > 4 недель |
| E – терминальная стадия ХПН | Полная потеря выделительной почечной функции > 3 мес. | Полная потеря выделительной почечной функции > 3 мес. |
Стадии клинического течения ОПН
| Стадия | Длительность | Клинические проявления |
|---|---|---|
| Начальная | 1-5 суток | Соответствуют заболеванию или состоянию, приведшему к ОПН |
| Олиго-анурическая | 1-3 недели (в среднем 10-14 дней) | Олиго-анурия, гипергидратация, артериальная гипертензия, азотемия, дизэлектролитемия, нарушения КЩС, анемия |
| Восстановления диуреза (полиурическая) | 1-10 дней | Полиурия, дегидратация, дизэлектолитемия, нарушения КЩС |
| Восстановления функции почек | 3-12 месяцев | Восстановление метаболической, эндокринной, гемопоэтической функций |
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия:
- Общий анализ крови (6 параметров)
- Определение креатинина, мочевины, общего белка
- Определение калия, натрия, кальция, хлора
- Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ)
- КЩС
- ОАМ
- УЗИ органов брюшной полости и почек
- ЭКГ
- Определение группы крови и резус-фактор
Дополнительные диагностические мероприятия
В крови:
- Определение белковых фракций, С-реактивного белка
- Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов
- Определение железа, глюкозы
- Определение лактатдегидрогеназы
- Исследование крови на стерильность с изучением морфологических свойств и идентификацией возбудителя и чувствительности к антибиотикам
- Исследование биологического материала (моча, желчь,мокрота, отделяемое глаз, ушей, ран и т.д.) с идентификацией по морфологическим, тинкториальным, культуральным, биохимическим свойствам и чувствительности к антибиотикам
- Исследование испражнений на условно-патогенную флору с идентификацией
- Коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, агрегация тромбоцитов)
- ИФА на маркеры вирусных гепатитов А, В, С, Д, Е
- ИФА на внутриутробные, зоонозные инфекции
- ПЦР на HBV-ДНК и HCV-РНК
- ИФА на содержание иммуноглобулинов А, М, G, E
- Исследование крови на ВИЧ
- Определение С3, С4, АNA
- УЗИ сердца (эхокардиография)
- Ультразвуковая допплерография сосудов почек у детей
- Обзорная рентгенография грудной клетки
- Биопсия почки
- Электроэнцефалография
В моче:
- Определение электролитов (калия, кальция, фосфора), мочевины, креатинина
- Измерение диуреза и выпитой жидкости
- Посев мочи с отбором колоний
Алгоритм при почечной недостаточности
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: слабость, тошнота, рвота, отеки, олигоанурия, задержка мочеиспускания или полиурия, энцефалопатия, сопор, кома, судороги.
Физикальное обследование: отеки, артериальная гипертензия.
Лабораторные исследования:
в крови: повышение уровня креатинина, мочевины, метаболический ацидоз, нарушение электролитов, анемия, тромбоцитопения и др.;
ОАМ: протеинурия, макро - или микрогематурия.
Инструментальные исследования:
УЗИ органов мочевой системы: выявить гидронефроз, обусловленный постренальной обструкцией мочевых путей, а также отек почки, связанный с острыми заболеваниями, поражающими ее паренхиму;
ЭКГ, ЭхоКГ – перегрузка отделов сердца.
Показания для консультации:
- Кардиолог – коррекция ренокардиальных нарушений
- Хирург – решение вопроса имплантации ПД катетера, коррекция обструкции при его наличии
- Невропатолог – коррекция неврологических нарушений
- Инфекционист – лечение причины при ОКИ
С ХПН
| Показатели | ХПН | ОПН |
|---|---|---|
| Определение | Стойкое необратимое прогрессирующее нарушение гомеостатических функций почек (фильтрационной, концентрационной и эндокринной) вследствие постепенной гибели нефронов. | Внезапная потеря основных функций почек вследствие различных причин |
| Начало | Постепенное | Острое |
| Анамнез | Подтверждение хронической природы болезни почек – продолжительная протеинурия, полидипсия и полиурия, артериальная гипертония, задержка роста, рецидивирующая мочевая инфекция | Острые заболевания: шок, ГУС, ДВС-синдром, опухоли и т.д. |
| Семейный анамнез | Гломерулярные заболевания, синдром Альпорта, поликистоз или другие врожденные и наследственные заболевания. | Чаще отсутствует |
| Данные объективного обследования: | Бледность и сухость кожных покровов, артериальная гипертония, патология глаз, задержка роста, деформация скелета, появление отеков. | Олигоанурия, артериальная гипотония®гипертония, отеки |
| Сердечная недостаточность | Хроническая | Острая |
| Лабораторные показатели: | анемия, гиперкреатининемия, гипокалиемия в начальных стадиях, затем гиперкалиемия, гипер-натриемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, снижение скорости клубочковой фильтрации от 60 мл\мин. до 15 и менее в терминальную стадию | Азотемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия, метаболический ацидоз |
| УЗИ обследование | Уменьшение размеров почек | Увеличение размеров почек, уплотнение паренхимы |
| Рентгенологическое исследование костей | Признаки остеодистрофии | б\о |
| Принцип терапии | Замедление прогрессирования почечной недостаточности | Восстановление диуреза |
Дифференциальный диагноз преренальной и ренальной ОПН
| Показатель | Пренальная азотемия | Ренальная ОПН |
|---|---|---|
| Удельный вес | 1027 | 1012 и < |
| Натрий в моче, ммоль/л | >20 | <20 |
| Экскретируемая фракция натрия, % | <1% | >3% |
| Моча\кровь- креатинин | >40 | <20 |
| Мочевой осадок | Нормальный или изменен | Всегда изменен |
Цели лечения:
Преренальная ОПН - восстановление ОЦК
Ренальная ОПН - устранить причину ОПН, катаболизм и патогенетическая терапия (иммуносупрессия и т.д.)
Постренальная ОПН - устранить обструкцию
Тактика лечения: попытка устранить причину, срочная госпитализация
Немедикаментозное лечение: режим постельный, диета, калорийность 1400 ккал/м²/сут.
Медикаментозное лечение
Общие принципы лечения ОПН:
лечение основного заболевания
коррекция электролитных нарушении
предупреждение перенагрузки жидкостью
предупреждение прогрессирования почечной недостаточности
обеспечение полноценного питания
расчет дозы лекарственных препаратов по СКФ
заместительная почечная терапия
- При анурии диуретики не назначаются
- Иммуносупрессивная терапия при гломерулярных заболеваниях
- Гиперкалиемия при ОПН обусловлена выходом калия из клетки в условиях метаболического ацидоза и снижением его экскреции почками. Коррекция гиперкалиемии начинается при уровне калия плазмы >5,5 ммоль/л:
- Внутривенное введение 4% р-ра бикарбоната натрия 1-2 мл/кг в течение 20 мин под контролем КОС крови – начало действия через 5-10 мин, продолжительность действия 1-2 часа.
- Внутривенное введение 20% глюкозы в 1-2 гр/кг с инсулином - начало действия через 30-60 мин, продолжительность действия 2-4 часа.
- Внутривенное медленное введение 10% р-ра глюконата кальция 0,5-1,0 мл/кг с наблюдением за числом сердечных сокращений. Повторное введение до исчезновения изменений на ЭКГ - начало действия немедленно, продолжительность действия 30-60 мин.
- Гемодиализ, перитонеальный диализ
4. Коррекция метаболического ацидоза производится при наличии в клинике заболевания ацидотической одышки и снижении уровня SB крови < 15-12 ммоль/л. Рекомендуется назначать бикарбонат натрия в дозе 0,12-0,15 гр/кг или 3-5 мл/кг 4% р-ра в течение суток дробно в 4-6 приемов под контролем КОС крови. Первый прием из расчета 1/2 дозы.
5. Гипонатриемия развивается в результате длительного потребления или введения гипотонических расстройств. Коррекции подлежит только тяжелая гипонатриемия, когда Na плазмы ниже 125 ммоль/л и это сопровождается клинической симптоматикой, важнейшим компонентом которой является отек мозга. При острой гипонатриемии (длительность <48 час.) скорость коррекции около 2 ммоль/л/час до разрешения симптомов: 3% NaCL в дозе 1-2 мл/кг с сопутствующим введением фуросемида. При хронической гипонатриемии (длительность >48 час.): скорость коррекции не выше 1.5 ммоль/л/час, или 15 ммоль/сут., частый неврологический контроль, контроль электролитов мочи и плазмы крови каждые 1-2 часа. Натрий мочи не должен превышать 1.5 ммоль/л/час или 20 ммоль/сут.
6. Антигипертензивная терапия [2]
Рекомендуемая доза антигипертензивных препаратов у детей с почечной недостаточностью
| препараты | нормальная доза | Доза расчета по СКФ (мл/мин/1.73м²) | ||
|---|---|---|---|---|
| 50-30 | 30-10 | ниже 10 | ||
| Антагонисты Са+ | ||||
| Амлодипин | 0,05- 0,15мг/кг/сут | N | N | N |
| Дилтиазем | 1 мг/кг/сут | N | N | N |
| Нифедипин | 0,5-2 мг/кг/сут | N | N | N |
| β блокаторы | ||||
| Атенолол | 0,5-2 мг/кг/сут | N | 50% | 25-50% |
| Бисопролол | 2 мг/кг/сут | N | 66% | 50% |
| Пропраналол | 0,5-1 мг/кг/сут | N | N | N |
| иАПФ | При ОПН иАПФ не используется | При ОПН иАПФ не используется | При ОПН иАПФ не используется | При ОПН иАПФ не используется |
Другие виды лечения: Диализ. В литературе нет четких показаний для начала проведения диализной терапии. Решение принимает врач нефролог, который осматривает.
1. Выбор диализной терапии: В зависимости от возраста (у новорожденных, детей раннего и младшего возраста предподчтителен перитонеальный диализ)
Наличие критических симптомов подразумевает начало заместительной терапии не зависимо от степени тяжести:
- Олигоанурия более 3 сут.
- Мочевина крови > 30 ммоль/л
- по рRIFLE, стадии F и L, если креатинин нарастает быстро
- Гиперкалиемия (К+ > 7,0 ммоль/л)
- перегрузка объемом более 10% от веса
- Уремическая энцефалопатия
- Уремический перикардит
- для обеспечения адекватного питания
Преимущества и недостатки гемо - и перитонеального диализа [2,4]
| Показатели | Перитонеальный диализ | Гемодиализ |
|---|---|---|
| Продолженная терапия | Да | Нет |
| Устойчивость гемодинамики | Да | Нет |
| Достигается баланс жидкости | Да/нет изменчиво | Да, нерегулярно |
| Легко выполнять | Да | Нет |
| Метаболический контроль | Да | Да, нерегулярно |
| Продолженное удаление токсина | Нет/да, зависит от структуры токсина- высоко молекулярные токсины не выводится | Нет |
| Антикоагулянт | Нет | Да/нет, нерегулярно |
| Быстрое удаление токсина | Нет | Да |
| Требуется подготовленная медсестра | Да/ нет, зависеть от ситуации | Да |
| Мобильность пациентов | Да, если использовать интермитирующий ПД. | Нет |
| Требует сосудистого доступа | Нет | Да |
| Недавняя операция в брюшной полости | Нет | Да |
| Вентрикулоперитонеальный шунт | Да/нет, относительно противопоказано | Да |
| Контроль на ультрафильтрацией | Да/ нет, изменчиво | Да, нерегулярно |
| Потенциальная инфекция | Да | Да |
Хирургическое вмешательство:
хирург- биопсия почки, имплантация перитонеального катетера, при обструкции МВС
анестезиолог- катетеризация центральной вены
Профилактические мероприятия (профилактика осложнений):
профилактика вирусных, бактериальных, грибковых инфекций
профилактика нарушений электролитного баланса
Дальнейшее ведение
Принципы диспансеризации:
- Диета с ограничением продуктов, богатых калием (изюм, курага, бананы, компот, шоколад, сухофрукты, орехи, виноград), копченых, жирных, жареных блюд в течение 1 месяца
- Наблюдение врача нефролога, участкового педиатра по месту жительства.
- ОАК, ОАМ 1 раз в 7-10 дней в течение 1 месяца, затем 1 раз в месяц при стабильных показателях.
- Контрольные биохимические анализы крови (креатинин, мочевина, калий, кальций, натрий) 1 раз в неделю в течение 1 месяца, затем 1 раз в месяц при стабильных показателях.
- Мед. отвод от прививок на 5 лет.
- Контрольные анализы крови на ВИЧ, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С через 6 месяцев, если проведена гемотрансфузия.
- Если имеется артериальная гипертензия смотри пункт 15.2.6.
- Госпитализация в нефрологическое отделение через 3 месяца для оценки функции почек в динамике
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.
Восстановление адекватного диуреза
Нормализация электролитного баланса
Нормализация АД
Коррекция ацидоза
Нормализация уровня гемоглобина
Нормализация уровня креатинина и мочевины в биохимическом анализе крови
Выздоровление
Переход в ХПН
Летальность
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амлодипин (Amlodipine) |
| Атенолол (Atenolol) |
| Бисопролол (Bisoprolol) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Дилтиазем (Diltiazem) |
| Инсулин человеческий короткого действия (Short-acting human insulin) |
| Кальция глюконат (Calcium gluconate) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Нифедипин (Nifedipine) |
| Пропранолол (Propranolol) |
| Фуросемид (Furosemide) |
Показания для госпитализации: для госпитализации или консультации детей с ОПН используется классификация RIFLE.
Госпитализация экстренная в случаях:
уменьшения или отсутствия мочи;
наличия отеков;
азотемии;
гиперкреатининемии;
ацидоза;
электролитных нарушений;
неврологических нарушений.