Острая почечная недостаточность (острое почечное повреждение)

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «24» июня 2021 года

Протокол №141

Острое повреждение почек – синдром, который развивается вследствие быстрого (часы-дни) снижения скорости клубочковой фильтрации, приводящей к накоплению азотистых (включая мочевину, креатинин) и неазотистых продуктов метаболизма (с нарушением уровня электролитов, кислотно-щелочного равновесия, объема жидкости), экскретируемых почками. Контраст-индуцированное острое повреждение почек (контраст -индуцированная нефропатия) – ятрогенное острое повреждение почек (ОПП), возникающее после внутрисосудистого введения йодсодержащего рентген-контрастного препарата, при исключении других альтернативных причин [1].

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК)

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 14.03.2020 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врач общей практики, терапевт, нефролог, анестезиолог-реаниматолог, токсиколог, уролог, акушер-гинеколог, инфекционист.

Категория пациентов: взрослые и беременные женщины.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [2,3]:

Причины и классификации ОПП:

По основному механизму развития ОПП разделяется на 3 группы:
преренальное;
ренальное;
постренальное.

Рисунок 1. Классификация основных причин ОПП

Преренальные причины:

Рисунок 2. Причины преренального острого почечного повреждения

Морфологическая классификация основана на характере морфологических изменений и локализации процесса:

острый тубулярный некроз;
острый кортикальный некроз;
острый тубулоинтерстициальный нефрит.

В зависимости от величины диуреза выделяют 2 формы ОПП:
олигурическую (диурез менее 500 мл/сут);
неолигурическую (диурез более 500 мл/сут).

Дополнительно различают:
некатаболическая форма (ежесуточный прирост мочевины крови менее 3,33 ммоль/л);
гиперкатаболическая форма (ежесуточный прирост мочевины крови более 3,33 ммоль/л).

NB! При подозрении на ОПН/ОПП, в случаях отсутствия информации об исходном состоянии функции почек, уровень креатинина на момент осмотра, соотнесенный к возрасту и полу пациента, рассчитывается при заданном уровне СКФ (75 мл/мин) по формуле MDRD с использованием предложенной экспертами ADQI (таб.1) [2].

Расчетный базальный креатинин (ADQI с сокращением) - таблица 1

Классификация ОПП по классам RIFLE (R – risk, I – injury, F – failure, L- lost function, E – End Stage Renal Disease) - таблица 2

Scr*- креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация

Таблица 3. Стадии ОПП (KDIGO, 2012)

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1]

Диагностические критерии:

Жалобы:
олигоурия/анурия;
периферические отеки;
одышка;
жажда;
сухость во рту;
слабость;
тошнота, рвота;
отсутствие аппетита.

Жалобы специфические – в зависимости от этиологии ОПП.

Анамнез:
причины гиповолемии (кровотечение, диарея, сердечная недостаточность, операции, травмы, гемотрансфузии, гастроэнтерит, ГУС, особенно у детей);
наличие системных заболеваний, болезней сосудов (возможен стеноз почечных артерий), эпизоды лихорадки, возможность постинфекционного гломерулонефрита;
наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета или злокачественных новообразований (вероятность гиперкальциемии);
признаки постренальной обструкции, при заболеваниях предстательной железы у мужчин. Почечная колика при нефролитиазе;
уточнить прием лекарственных средств (иАПФ, БРА-II, НПВП, аминогликозиды, введение рентгенконтрастных веществ). Выяснить контакт с токсическими, отравляющими веществами;
симптомы повреждения мышц (боль, опухание мышц, повышение креатинкиназы, миоглобинурия в прошлом), наличие метаболических заболеваний могут указывать на рабдомиолиз;
сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертонии, и случаях повышения креатинина и мочевины в прошлом.

NB! Обратить внимание на:
наличие нарушения функции почек: ОПП или ХБП?
нарушение почечного кровотока – артериального или венозного;
есть ли нарушения оттока мочи вследствие обструкции?
заболевание почек в анамнезе, точный диагноз?

Физикальное обследование:
оценка степени гидратации – жажда, сухость кожи, слизистых или наличие отеков, потеря или прибавка в весе, уровень ЦВД, одышка;
цвет кожи, наличие высыпаний. Термометрия;
оценка состояния ЦНС;
оценка состояния легких (отек, хрипы, кровотечение и др.);
оценка сердечно-сосудистой системы (гемодинамика, АД, пульс. Пульсация на крупных сосудах);
осмотр глазного дна;
гепатоспленомегалия, уменьшение размеров печени;
увеличенные почки при поликистозах, увеличенный мочевой пузырь при опухолях, обструкции уретры;
оценка диуреза (олигурия, анурия, полиурия, никтурия).

Начальный период: превалируют симптомы основного заболевания.

Период развития олигурии:
олигурия (снижение суточного диуреза менее 400 мл при условии сохранения поступления жидкости в организм и обычном уровне экстраренальных потерь), анурия (полное отсутствие выделения мочи или ее уменьшение);
периферические и полостные отеки;
клинические проявления азотемии – анорексия, запах аммиака изо рта; уремический перикардит;
быстро нарастающая гипонатриемия с тошнотой, судорогами с головной болью и дезориентацией является предвестником отека мозга;
гиперкалиемия – судороги, жизнеугрожающие нарушения ритма сердца;
острая надпочечниковая недостаточность – прогрессирующая мышечная слабость, адинамия, желудочно-кишечные нарушения – тошнота, рвоат, запор, сменяющийся анорексией, «бронзовая окраска кожи», артериальная гипотония; никтурия, гиперкалиемия, гипонатриемия, умеренный метаболический ацидоз и преренальная азотемия);
метаболический ацидоз или тяжелый алкалоз;
некардиогенный отек легких;
респираторный дистресс-синдром взрослых;
профузное желудочно-кишечное кровотечение (у 10-30% больных, вызвано ишемией слизистой оболочки, эрозивным гастритом, энтероколитом на фоне дисфункции тромбоцитов и ДВС- синдрома);
умеренная анемия;
активация условно-патогенной флоры (бактериальной или грибковой, на фоне уремического иммунодефицита развивается более чем у 50% больных с ренальной ОПП. Типично поражение легких, мочевых путей, характерны стоматит, паротит, инфицирование операционных ран);
генерализованные инфекции с септицемией, инфекционным эндокардитом, перитонитом, кандидосепсисом.

Период восстановления диуреза:
полиурия (5-8 литров в сутки);
явления дегидратации;
гипонатриемия;
гипокалиемия (риск аритмии);
гипокальциемия (риск тетании и бронхоспазма);
нормализация (возможно сохраняющееся нарушение) азотовыделительной функции почек.

Лабораторные исследования:

ОАК: развернутый с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов (повышение СОЭ, анемия, изменения в лейкоцитарной формуле).

ОАМ: протеинурия от умеренной 0,5 г/сут до тяжелой – более 3,0г/сутки, макро/микрогематурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности мочи.

Биохимический анализ крови: креатинин сыворотки крови, мочевина сыворотки крови, калий, натрий, общий белок сыворотки крови и белковые фракции, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, СРБ (гиперкреатининемия, снижение СКФ, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия).

Коагулограмма: ПВ-МНО, АЧТВ, фибриноген (гипо- или гиперкоагуляция);

КЩС крови: ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.

Инструментальные исследования:

ЭКГ: нарушения ритма и сердечной проводимости.

Рентгенография органов грудной клетки: скопление жидкости в плевральных полостях, отек легких.

Ангиография: для исключения сосудистых причин ОПП (стеноза почечной артерии, расслаивающей аневризмы брюшной аорты, восходящего тромбоза нижней полой вены).

УЗИ почек, брюшной полости: увеличение объема почек, наличие конкрементов в почечных лоханках или мочевыводящих путях, диагностика различных опухолей.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография, с контрастированием по показаниям.

Биопсия почки по показаниям: используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита.

Примечания:
все ургентные поступления пациентов, планируемые рентген-контрастные исследования, а также операционные вмешательства, должны оцениваться на предмет риска развития ОПП;
все ургентные поступления, должны сопровождаться анализом мочевины, креатинина и уровня электролитов;

при ожидаемом развитии ОПП пациент должен быть осмотрен нефрологом в течение первых 12 часов, определены показания к ЗПТ, прогноз, а пациент должен быть направлен в многопрофильный стационар с наличием отдела экстракорпоральной гемокоррекции-диализа.

Показания для консультации специалистов:
консультация ревматолога – при появлении новых симптомов или признаков системного заболевания;
консультация гематолога – для исключения болезней крови;
консультация токсиколога – в случае отравления;
консультация реаниматолога – послеоперационные осложнения, ОПП, вследствие шока, неотложные состояния;
консультация отоларинголога – для выявления очага инфекции с последующей санацией;
консультация хирурга – при подозрении на хирургическую патологию;
консультация уролога – при диагностике и лечении постренальной ОПП;
консультация травматолога – при травмах;
консультация акушер-гинеколога – у беременных; при подозрении на гинекологическую патологию, с целью выявления очагов инфекции, и их последующей санацией;
консультация окулиста – для оценки изменений глазного дна;
консультация кардиолога – в случае тяжелой артериальной гипертензии, нарушений со стороны ЭКГ;
консультация невролога – при наличии неврологической симптоматики;
консультация инфекциониста – при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и др. инфекций;
консультация психотерапевта – обязательная консультация пациентов в сознании, поскольку «привязанность» пациента к аппарату искусственной почки и боязнь «зависимости» от него, может негативно повлиять на психическое состояние больного, привести к сознательному отказу от лечения;
консультация клинического фармаколога – для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов, с учетом клиренса креатинина, при назначении лекарственных средств с узким терапевтическим индексом.

Диагностический алгоритм: (схема)

Диагностический алгоритм согласно критериям RIFLE, KDIGO!

(см. таблицы 2,3).

Причины ложной олигурии, анурии

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1]:

Дифференциально-диагностические лабораторные признаки [1].

Дифференциальная диагностика острой ишурии и анурии

Дифференциальный диагноз ОПП и ХБП [1].

Для подтверждения диагноза ОПП в первую очередь исключают ее постренальную форму. Для выявления обструкции мочевых путей на первом этапе обследования применяют УЗИ почек и мочевого пузыря. В стационаре для верификации обструкции используют хромоцистоскопию, цифровую внутривенную урографию, КТ и МРТ, антеградную пиелографию. Для диагностики окклюзии почечной артерии показаны УЗДГ, почечная рентген контрастная ангиография.

Дифференциальный диагноз ОПП, ОПП на ХБП и ХБП [1].

Дифференциальная диагностика преренального и ренального ОПП [1].

1* (Na+ мочи/ Na+ плазмы) / (креатинин мочи/креатинин плазмы) х 100

2* (Na+ мочи/ креатинин мочи) / (креатинин плазмы) х 100

Также необходимо исключить причины ложной олигурии, анурии.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:

Режим: в зависимости от тяжести состояния пациента.

Диета: ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл) при достаточном калораже и содержании витаминов. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г/кг массы тела в основном за счет белков животного, происхождения.

При проведении нутритивной поддержки у больных с любой стадией ОПП рекомендуется обеспечивать потребление белка в пределах 0,8-1,2 г/кг/сут (2D) и калорий (с учетом введения, например, растворов глюкозы, жировых эмульсий) не ниже 20-30 ккал/кг (2С).

Однако, оптимальная потребность в белках у больных с ОПП не установлена. Избыточное поступление белка при ОПП может способствовать усугублению метаболического ацидоза и азотемии и, таким образом привести к необходимости проведения ЗПТ или потребовать увеличения дозы диализа. Таким образом, потребление белка более 2 г/кг/сут и менее 0,8 г/кг/сут нецелесообразно. Рекомендуется назначать 0,8- 1,0 г/кг/сут белка пациентам с ОПП без признаков гиперкатаболизма и/или не нуждающимся в ЗПТ; 1,0-1,5 г/кг/сут пациентам с ОПП, получающим ЗПТ. Нормализованная скорость катаболизма белков у пациентов с ОПП, получающих продленную ЗПТ составляет 1,4-1,8 г/кг/сут. [Fiaccadori E. и соавт. 2013]. Поэтому больным, получающим продленную ЗПТ или при наличии признаков гиперкатаболизма мы рекомендуем увеличить количество белка до 1,7 г/кг/сут (2D).

Медикаментозное лечение.

Медикаментозное лечение ОПП должно осуществляться в соответствии с этиологией ОПП. Специфической медикаментозной терапии ОПП не существует, возможна консервативная коррекция осложнений ОПП на начальном этапе развития болезни.

Цель лечения:

Коррекция осложнений ОПП, восстановление водовыделительной и азотовыделительной функции почек.

При необходимости проведения ЗПТ при ОПП, длительность диализной терапии зависит от восстановления водовыделительной и азотовыделительной функции почек. В случае отсутствия восстановления функции почек – перевод на амбулаторный диализ по месту жительства.

Лечение разделяют на:
консервативное (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое);
хирургическое (урологическое, сосудистое);
заместительная почечная терапия - диализные методы (ЗПТ).

Принципы лечения ОПП.

при гиперкалиемии: антагонист калия – кальция глюконат или хлорид 10% 20 мл в/в в течение 2-3 минут №1 (при отсутствии изменений на ЭКГ, повторное введение в той же дозе, при отсутствии эффекта – гемодиализ); а также - 20% глюкоза 500 мл + 40 МЕ инсулина растворимого человеческого короткого действия в/в кап 15-30 ЕД каждые 3 часа 1-3 суток, до нормализации уровня калия в крови;
при ацидозе: натрия гидрокарбонат 4% в\в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*вес (кг)*0,6, Натрия гидрокарбонат 8,4% в\в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*0,3* вес (кг);
5% декстроза 500 мл в\в кап до восполнения дефицита ОЦК;
натрия хлорид 0,9% в\в кап 500 мл или 10% 20 мл в\в 1-2 раза в сутки -до восполнения дефицита ОЦК;
фуросемид 40-80 мг в/в болюсно, затем по 5-20 мг/час в/через перфузор (200-400 мг), изменение скорости подачи под контролем почасового диуреза. При отсутствии эффекта – прекратить введение фуросемида! Ввиду анурии – начать проведение заместительной почечной терапии.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

*- Клинические Практические Рекомендации KDIGO по Острому Почечному Повреждению, 2012
**- Руководство «Хроническая болезнь почек» Российской Ассоциации Нефрологов, 2019

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Клинические Практические Рекомендации KDIGO по Острому Почечному Повреждению, 2012г.:

3.4.1: Мы рекомендуем не использовать диуретики для предотвращения развития ОПП. (IB)

3.5.1: Мы рекомендуем не использовать низкие дозы допамина для предотвращения или лечения ОПП. (1A)

3.5.2: Мы предлагаем не использовать фенолдопам для предотвращения или лечения ОПП. (2C)

3.5.3: Мы предлагаем не использовать предсердный натрийуретический пептид (ПНП) для предотвращения (2C) или лечения (2B) ОПП.

3.8.1: Мы предлагаем не использовать аминогликозиды для лечения инфекций, за исключением ситуаций, когда недоступны альтернативные менее нефротоксичные препараты. (2A)

3.8.3: Мы рекомендуем контролировать концентрацию аминогликозидов в плазме крови в тех случаях, когда используется многократное введение препаратов в течение более 24 часов. (1A)

3.8.4: Мы предлагаем контролировать концентрацию аминогликозидов в плазме крови в тех случаях, когда терапия этими препаратами с однократным введением в течение суток продолжается более чем 48 часов. (2C)

3.8.6: Мы предлагаем использовать амфотерицин В в виде липидного комплекса, а не стандартную форму этого препарата. (2А)

3.8.7: Мы рекомендуем при лечении системных микозов или паразитарных инфекций использовать азольные противогрибковые препараты и/или эхинокандиновые препараты, а не стандартный амфотерицин B, если при этом может быть достигнут сопоставимый терапевтический эффект. (1A)

3.9.2: Мы предлагаем не использовать N-ацетилцистеин (N-АЦ) для предотвращения развития ОПП у пациентов в критическом состоянии с гипотонией. (2D)

3.9.3: Мы рекомендуем не использовать N-АЦ перорально или внутривенно для предотвращения развития послеоперационного ОПП. (1A)

4.4.4: Мы рекомендуем не использовать теофиллин для предотвращения КИ-ОПП. (2C)

4.4.5: Мы рекомендуем не использовать фенолдопам для предотвращения КИ-ОПП. (IB)

Хирургическое вмешательство:

Гемодиализ для пациентов с ОПП:
обеспечение временного сосудистого доступа;
имплантация перитонеального катетера для острого диализа;
устранение обструкции мочевыводящих путей при постренальном ОПП (относится к разделу урологии).

Показаниями для экстренного проведения внепочечного очищения крови у пациентов с ОПП являются:

прогрессирующее ренальное ОПП с гиперкатаболизмом при стадии F (недостаточность) по RIFLE;
олигурия (диурез <0,3 мл/кг/ч за 24 часа) или анурия в течение 12 часов и более и/или повышение креатинина сыворотки крови в 3 раза выше нормы (снижение СКФ более чем на 75% от исходной) и/или повышение мочевины крови более 30 ммоль/л;
неконтролируемые гиперкалиемия (более 6,0 ммоль/л), гипернатриемия (более 150ммоль/л), гипонатриемия (менее 130ммоль/л);
выраженная гипергидратация с развитием анасарки и/или отека легких, резистентная к диуретикам;
метаболический ацидоз со снижением рН артериальной крови <7,2;
уремический выпот в перикарде, плевре/ уремическая энцефалопатия.

Показаниями для проведения продолженных методик ЗПТ (ПВВГД, ПВВГФ, ПВВГДФ) являются:

ОПП:
у беременных и рожениц, в том числе при развитии преэклампсии;
у пациентов кардиохирургического и нейрохирургического профиля (ХСН III-IV стадия, сопровождающаяся тяжелой гипонатриемией, угроза отека мозга при неконтролируемой гипернатриемии);
при сепсисе;
при синдроме полиорганной недостаточности;
ОПП на фоне высокого гиперкатаболизма (панкреатит, мезентериальный тромбоз и др.);
объемная перегрузка, обеспечение инфузионной терапии;
при остром респираторном дистресс синдроме;
массивный рабдомиолиз, ожоговая болезнь;
гиперосмолярные комы.

Показания к ПЗПТ подразделяются на 2 группы:

Ренальные:
ОПП/ ПОН у больных с тяжелой кардиореспираторной недостаточностью (ОИМ, высокие дозы инотропной поддержки, рецидивирующий интерстициальный отек легких, острое легочное повреждение);
ОПП/ПОН на фоне высокого гиперкатаболизма (сепсис, панкреатит, мезентериальный тромбоз и др.).

Внепочечные:
объемная перегрузка, обеспечение инфузионной терапии;
септический шок;
ОРДС или риск ОРДС;
тяжелый панкреатит;
массивный рабдомиолиз, ожоговая болезнь;
гиперосмолярные комы, преэклампсия беременных.

К относительным показаниям для проведения сеансов ЗПТ относятся резкое и прогрессирующее увеличение уровня азота мочевины и креатинина крови без очевидных признаков реконвалесценции, когда есть реальная угроза развития клинических проявлений уремической интоксикации.

Показаниями к проведению «почечной поддержки» методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания и инфузионной терапии при олигоанурии, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью.

По продолжительности терапии существуют следующие виды ЗПТ:

интермитирующие (прерывистые) методики ЗПТ продолжительностью не более 8 часов с перерывом больше, чем длительность очередного сеанса (в среднем 4 часа) (см. МЭТ гемодиализ стационарный)

продленные методы ЗПТ (ПЗПТ), предназначенные для замещения функции почек в течение длительного времени (24 часов и более).

Методы ЗПТ:

Гемодиализ интермиттирующий,

Гемодиализ продленный:
медленный низкопоточный гемодиализ (МНГД) (slow low effective dialysis - SLED) при лечении ОПП - возможность контроля гидробаланса пациента без колебаний гемодинамики за более короткий промежуток времени (6-8 ч - 16-24 ч);
продленная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ);
продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).

По рекомендациям KDIGO (2012 г.) при ПЗПТ предлагают использовать в отличие от ИГД регионарную антикоагуляцию цитратом вместо гепарина, при отсутствии противопоказаний к цитрату (класс доказательности 2С). Этот тип антикоагуляции очень полезен у пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией и/или с высоким риском кровотечения (ДВС синдром, коагулопатии), когда системная антикоагуляция абсолютно противопоказана.

Один из критериев смены расходного материала (в частности гемофильтра/ гемодиализатора) – уровень трансмембранного давления более 250 мм.рт.ст. в течение более 5 минут.

Продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ) представляет собой экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором и замещающей жидкостью.

Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) – экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором, а также с замещающей и диализирующей жидкостями.

По последним данным рекомендуется использовать бикарбонат (не лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП, особенно у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком, также с печеночной недостаточностью и/или лактат ацидозом.

KDIGO рекомендует у пациентов с ОПП при интермиттирующих или продленных режимах ЗПТ обеспеченную дозу kt/v – 3,9 в неделю (класс доказательности 1А), обеспеченный объем эффлюента 25 – 35 мл/кг/час (класс доказательности 1А), т.е. больший расчетный объем эффлюента.

Оптимальный уровень скорости ультрафильтрации – не более 13 мл/кг/час, ввиду снижения риска кардиоваскулярных событий (Fly the et al kidney international, 2011).

Абсолютные противопоказания к проведению процедур ЗПТ – нет.

Относительные противопоказания к проведению процедур ЗПТ:
геморрагический синдром любого происхождения;
выраженная сердечно-сосудистая или полиорганная недостаточность;
нарушения психического состояния пациента.

Дальнейшее ведение:

Пациенты с ОПП должны наблюдаться в течение 3 месяцев на предмет оценки степени восстановления функции почек, повторного эпизода ОПП или ухудшения течения имевшей место прежде ХБП [KDIGO (2012)].

Если у больного имеется ХБП, то его лечение должно осуществляться в соответствии с Практическими рекомендациями KDOQI по ведению ХБП.

Если у больного нет ХБП, следует иметь в виду, что у такого пациента повышен риск развития ХБП, и его следует вести в соответствии с Практическими рекомендациями KDOQI».

Пациенты с риском развития ОПП должны наблюдаться с тщательным контролем креатинина и объема мочи. Больных рекомендуется разделить на группы в соответствии со степенью риска развития ОПП. Ведение их зависит от предрасполагающих факторов. В первую очередь пациенты должны обследоваться для выявления обратимых причин ОПП, что позволит незамедлительно устранить эти факторы (например, постренальные).

Стабилизация состояния, отмена вазопрессоров, стабилизация уровня мочевины, креатинина, кислото-основного и водно-электролитного балансов.

При сохраняющейся анурии, отеках, умеренной азотемии, перевод в стационар областного или городского уровня, с присутствием в клинике аппарата искусственной почки (не только простых диализных аппаратов, но и аппаратов для продленной заместительной терапии с функцией гемофильтрации, гемодиафильтрации).

Наблюдение и режимы ЗПТ у больных с ОПП должно проводиться отдельно от пациентов с ТХПН (ХБП 5 стадия), находящихся на программном диализе.

Также необходимо ежедневное наблюдение за суточным гидробалансом, показателями уремии, электролитами, проведение ЗПТ, а также выбор метода ЗПТ – проводить индивидуально, согласно состоянию пациента, основной и сопутствующей патологии.

Амбулаторное наблюдение нефролога по месту жительства, ежемесячное обследование показателей функции почек.

Обязательная постоянная карта с отметкой об ОПП, длительности, количества и вида процедур ЗПТ, уровне СКФ, проведении рентгенконтрастных исследований.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
снижение мочевины за процедуру не менее чем на 25 %;
уменьшение явлений уремической интоксикации;
уменьшение признаков гипергидратации (при наличии).

Дополнительными критериями адекватности при проведении продолженных процедур ЗПТ при ОПП являются:

поток эффлюента не менее 25-35 мл/кг*ч, суммарный объем замещения/диализата за процедуру – не менее 20л;
длительность процедуры не менее 12 час;
обеспеченная недельная доза kt/v – не менее 3,9.

Приложение 1

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

Диагностические мероприятия:
сбор жалоб и анамнеза, данных в отношении контакта с токсическим веществом;
данные о гидробалансе, диурезе;
физикальный осмотр;
измерение АД;
коррекция АД, согласно клиническому протоколу диагностики и лечения «Артериальная гипертензия».

Оказание неотложной помощи при отеке легких согласно соответствующему клиническому протоколу диагностики и лечения.

Приложение 2

Особенности ведения, контраст-индуцированного ОПП

(контраст-индуцированной нефропатии - КИН)

Определение риска контраст-индуцированной нефропатии [1]

Рекомендации

1) Факторы риска КИН, связанные с особенностями пациента (УД – 2 А):

возраст более 75 лет;
заболевание почек в анамнезе (альбуминурия/протеинурия, стойкие изменения в осадке мочи, изменения почек при визуализирующих методах исследования, стойкое снижение СКФ <60 мл/мин /1,73м2 ;
трансплантация почки, единственная почка, рак почки, операции на почке;
сахарный диабет;
известное или подозреваемое ОПП;
гиповолемия, дегидратация, нестабильная гемодинамика, гипотензия, шок;
хроническая сердечная недостаточность (NYHA класс 3-4), низкая фракция выброса левого желудочка;
острый инфаркт миокарда (<24 ч);
множественная миелома;
анемия различной этиологии;
конкурирующее применение нефротоксических препаратов.

2) Факторы риска КИН, связанные с лучевой процедурой (УД – 2 С):

большой объем рентген-контрастного препарата (РКП);
повторное введение йодсодержащего РКП за короткий промежуток времени – менее 24 часов (за исключением экстренных ситуаций) или многократное применение в течение нескольких дней;
внутриартериальное введение РКП в сравнении с внутривенным;
применение высоко-осмолярных РКП;
осложнения при предыдущем применении РКП.

3) Всем пациентам, которым планируется процедура с внутрисосудистым (внутривенным или внутриартериальным) введением йодсодержащего РКП, необходимо оценить риск развития КИН и проводить обследование на предмет наличия предсуществующего нарушения функции почек (УД – 1С).

4) Пациентам, не имеющим вышеперечисленных факторов риска развития КИН, которым планируется стандартное рентгеноконтрастное исследование, не требуется определение исходного уровня SCr перед внутрисосудистым введением йодсодержащего РКП (УД – 2А).

5) У пациентов с высоким риском развития КИН следует рассмотреть возможность использования альтернативных визуализирующих методов диагностики, в частности, лучевых методов исследования без использования йодсодержащих РКП при условии, если они смогут обеспечить требуемую информацию (УД – 2 В).

6) Не рекомендуется использовать гадолиний-содержащие РКП при проведении рентгенографии, компьютерной томографии или ангиографии для того, чтобы избежать риска нефропатии, связанной с введением йодсодержащих РКП (УД – 1С).

7) У всех пациентов, имеющих риск нефротоксического действия РКП, до его введения должен быть известен или определен исходный уровень SCr, если процедура может быть отложена до тех пор, пока ее результат станет доступен без вреда для пациента. Исключением являются ситуации, когда польза от экстренного контрастного исследования /вмешательства перевешивает риск его отсрочки (УД – 1А).

8) У пациентов с острыми заболеваниями или с ОПП для определения функции почек рекомендуется ориентироваться на значения SCr. Все пациенты этой группы имеют высокий риск развития КИН (нет градации).

9) Рекомендуется избегать внутрисосудистого введения йодсодержащего РКП пациентам с ОПП, особенно подверженным нефротоксическому воздействию (УД – 2В).

10) Пациенты на ЗПТ не входят в группу риска КИН, и им может проводиться внутрисосудистое введение йодсодержащего РКП (УД – 2D).

11) Риск развития КИН зависит от факторов риска и возрастает пропорционально увеличению их количества (УД – 2В).

Модифицируемые факторы риска КИН:

1. Не рекомендуется применять РКП у пациентов с циркуляторным коллапсом или сердечной недостаточностью (СН), электролитными нарушениями до тех пор, пока не будет скорректирован гемодинамический статус и уровень электролитов в сыворотке крови (УД –1 А).
2. Рекомендуется отменить прием потенциально нефротоксичных препаратов за 1 -2 дня (оптимально за 3-4 дня) перед процедурой исследования с РКП (УД – 2 С).
3. Пациентам с сахарным диабетом (СД), принимающим метформин: – не рекомендуется прерывать лечение метформином при СКФ > 45 мл/мин /1,73м2 без известных сопутствующих заболеваний на период исследования с внутривенными йодсодержащими РКП, а также контролировать уровень SCr после завершения исследования. (1 А) – лечение метформином должно быть временно прекращено при СКФ 30-44 мл/мин /1,73м2 на период проведения рентгенконтрастного исследования сроком на 48 часов (УД – 1 А):

после проведения исследования рекомендуется контролировать показатели почечной функции до тех пор, пока они не станут благоприятными для возобновления лечения метформином (УД – 1 А);
рекомендуется у пациентов высокого риска мониторировать симптомы молочнокислого ацидоза (сонливость, вялость, гиперпноэ, жажда, анорексия, рвота, диарея, рН <7,25, лактат плазмы ≥5 ммоль /л) (УД – 2 А);
применение метформина и йодсодержащих РКП противопоказано при СКФ<30 мл/мин /1,73м2, наличии интеркуррентных заболеваний с нарушением функции печени, сердечной недостаточностью, ишемией миокарда или периферических мышц, сепсисом, тяжелыми инфекциями (УД – 1 А).

4) У пациентов высокого риска повторное определение креатинина сыворотки (SCr) проводится через 48 и 72 часа после рентгенконтрастного исследования. (УД – 2D).

5) У пациентов с факторами риска развития КИН рекомендуется использовать изо-осмолярные (Iodixanol ) или гипо-осмолярные (Iopamidol) йодсодержащие РКП (УД – 1 В).

6) У пациентов со значительным нарушением функции почек предпочтительно назначение изо-осмолярных йодсодержащих РКП (УД – 2С).

7) Не рекомендуется у пациентов высокого риска с нарушенной функцией почек использовать гадолиний -содержащие РКП (более нефротоксичны, чем йодсодержащие контрасты, в дозах, обеспечивающих сопоставимый уровень рентгенконтрастности (УД – 2 В).

8) Рекомендуется использовать минимально возможные дозы РКП, позволяющие достичь требуемого диагностического результата (НГ).

Среди факторов риска, связанных с РКП, имеют значение: тип контрастного препарата (его осмолярность и вязкость), технология применения – объем (доза), способ введения (внутриартериальный или внутривенный), повторное использование в течение короткого промежутка времени , наличие осложнений при предыдущем применении.

РКП не реабсорбируется в почечных канальцах, его период полувыведения при внутрисосудистом применении у пациентов с нормальной функцией почек составляет около 2 часов и в течение 4 часов экскретируется 75%, а в течение 24 часов – 98% назначенной дозы. Приблизительно через 150 минут концентрация РКП стремительно снижается у пациентов с нормальной почечной функцией, но у пациентов с выраженным нарушением функции почек эта фаза отсрочена.

Классификация РКП:
ионные и неионные,
мономеры и димеры.

Контрастные средства первой генерации или ионные высокоосмолярные (осмолярность >2000 mOsm/кгH2O) – (например, диатризоат) имеют самый высокий процент различных побочных реакций (10-12% у пациентов с неотягощенным анамнезом и до 50% у пациентов группы риска).

Контрастные средства второй генерации или неионные низкоосмолярные с высокой вязкостью (осмолярность 600-1000 mOsm/кгH2O) – (например, йогексол и йопромид) обладают меньшим количеством побочных реакций, меньшей острой токсичностью и широко используются в клинической практике . Различные побочные реакции отмечены у 1-3% больных с неотягощенным анамнезом и у 16% пациентов группы риска.

РКП третьей генерации или изоосмолярные неионные ( осмолярность 290 mOsm/kg – изоосмолярное крови при всех концентрациях) - йодиксанол , вызывает меньший осмотический диурез , натриурез и, соответственно , меньшее снижение эффективного внутрисосудистого объема. При его применении не снижается уровень АД, не возникают

нарушения ритма сердца и редко встречаются аллергические реакции.

Если назначение контраста считают соответствующим у пациентов с высоким риском (почечная недостаточность, СД и нарушение функции почек), наиболее важно использовать гипо - или изоосмолярные РКП, снижающие риск КИН по сравнению с высокоосмолярны ми контрастами (13) .

В связи с риском развития нефрогенного системного фиброза (НСФ) у пациентов с заболеваниями почек с ХБП 4-5ст. противопоказано введение хелатов гадолиния.

Таблица №1. Виды контрастных веществ, используемых в интервенционной ангиологии

Настоятельно рекомендуется по возможности минимизировать объем РКП и избегать повторного введения РКП в течение последующих 72 часов от первого РКИ [10]

Формула расчета объема рентген-контрастного препарата (РКП):

Рекомендуемое максимальное количество РКП для введения при нормальной и сниженной почечной функции рассчитывается по формуле:

объем РКП = расчетная СКФ х 2,39.

Фармакологические стратегии профилактики:

У пациентов с низким риском КИН рекомендуется использовать пероральный путь гидратации при уверенности адекватного потребления жидкости и соли (УД – 2 C).

Пациентам с повышенным риском развития КИН рекомендуется не ограничиваться только пероральным введением жидкости, проведение инфузионной терапии предпочтительней, чем отказ от нее (УД – 2 C).

У пациентов с повышенным риском КИН рекомендуется адекватное внутривенное восполнение объема 0,9% физиологическим раствором хлорида натрия со скоростью 1,0 -1,5 мл/кг /ч в течение 6 -12 часов до и после процедуры (УД – 1 A).

Гидратация 0,9% раствором хлорида натрия в сравнении с 0,45% является предпочтительной (УД – 1 В).

У пациентов с высоким риском КИН возможна альтернативная гидратация раствором бикарбоната натрия (154 mEq /l в 5 % растворе глюкозы - (containing 3 ampoules/154 mmol of sodium bicarbonate in 0.85 litres 5% dextrose)) со скоростью 3 мл/кг /ч за 1 час до и 1 мл/кг /ч в течение 6 часов после введения йодсодержащего РКП (УД – 1 A).

Пациентам с сахарным диабетом инфузионная терапия раствором бикарбоната натрия не может быть рекомендована (УД – 1 В).

Не рекомендуется использовать для предотвращения или лечения КИН:
низкие дозы допамина (УД – 1 A);
фенолдопам (УД – 1 С);
предсердный натриурический пептид (УД – 1 C);
антагонисты аденозина (теофиллин ) (УД – 2 C);
блокаторы кальциевых каналов (УД – 1С).

Использование петлевых диуретиков и маннитола увеличивают риск развития КИН, применение их в профилактике КИН не оправдано (УД – 1 B).

Не рекомендовано использовать мочегонные средства для увеличения количества мочи при установленном ОПП за исключением управления объемной перегрузкой (УД – 2 C).

Пациентам с анурией вследствие терминальной ХПН, находящихся на ЗПТ диализом, может проводиться внутрисосудистое введение йодсодержащего РКП без риска дополнительного повреждения почек (УД – 1А).

У диализных пациентов следует избегать осмотической перегрузки вследствие внутрисосудистого введения йодсодержащего РКП и перегрузки жидкостью (УД – 1А).

Гидратацию у пациентов на ПД следует проводить только после оценки состояния водного баланса (УД –1 В).

При введении йодсодержащего РКП нет необходимости корреляции времени инъекции препарата с последующей сессией ГД (УД –1 А).

Нет необходимости в дополнительной сессии ГД по удалению йодсодержащих РКП (УД – 1А).

Превентивный гемодиализ или гемодиафильтрация:

Рекомендации:
Профилактический ГД у пациентов с предшествующим нарушением функции почек, снижая концентрацию РКП в плазме, не уменьшает риск развития КИН (УД – 1 С).
Гемофильтрация перед и после рентгеноконтрастного исследования пациентам группы очень высокого риска с ХБП 5 стадии более эффективна в предупреждении ОПП, чем гидратация солевыми растворами .
Не использовать с профилактической целью удаления РКП интермиттирующий гемодиализ или гемодиафильтрацию (УД – 1 C).

Документация.

Любое введение контраста должно быть зафиксировано документально, документация должна включать следующую информацию:

дата и время введения РКП;
тип применяемого контраста;
проводилась ли профилактика КИН;
объем введенного РКП;
любые реакции;
другое лечение.

Приложение 3

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПРОДЛЕННАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ (МОДИФИКАЦИИ) И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ (ГЕМОСОРБЦИЯ / ПЛАЗМОСОРБЦИЯ / ПЛАЗМООБМЕН / ОДНОПОТОЧНЫЙ АЛЬБУМИНОВЫЙ ДИАЛИЗ)

1. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10

Дата разработки протокола 14.03.2020
Сокращения, используемые в протоколе

Пользователи протокола: нефрологи, нефрологи диализа, врачи реаниматологи.
Категория пациентов: пациенты с острым почечным повреждением, СПОН, тХБП, сепсисом, гепаторенальным синдромом, аллергическими заболеваниями, аутоиммунной патологией, отравлениями и т.д.
Определения и термины

Для целей реализации настоящих клинических рекомендаций устанавливаются следующие основные понятия и термины:

1. Заместительная терапия функции почек (ЗПТ) – замещение утраченных функций почек экстракорпоральными или интракорпоральными специализированными методами лечения или трансплантацией почки.
2. Гемодиафильтрация продленная – специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием модифицированных аппаратов «искусственная почка». Метод основан на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через высокопроницаемую, высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко- и средне молекулярных субстанций плазмы крови. Характерными особенностями является: использование низких скоростей кровотока (100-200 мл/мин), потока диализата (12-18 л/ч) массивная ультрафильтрация с одновременным замещением сбалансированным раствором приготовляемым непосредственно аппаратом (онлайн) из диализирующего раствора повышенной очистки (ультрачистого) в процессе проведения процедуры.
3. Гемодиализ продолжительный - специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов для продолжительных методов диализа, основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую высоко поточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низкомолекулярных компонентов крови.
4. Гемофильтрация крови продолжительная – специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа, основанный на принципе фильтрационного и конвекционного переноса через высоко поточную, высокопроницаемую мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко - и средне молекулярных субстанций плазмы крови.
5. Гемосорбция - метод экстракорпорального очищения цельной крови от токсических веществ путём адсорбции токсинов и других патологических веществ на поверхности сорбента. Используется для удаления из крови различных токсических продуктов, в основном, гидрофобных субстанций, тогда как при гемодиализе удаляются гидрофильные вещества.
6. Плазмосорбция - метод экстракорпорального очищения плазмы от токсических веществ путём адсорбции токсинов и других патологических веществ на поверхности сорбента. Используется для удаления из крови различных токсических продуктов, в основном, гидрофобных субстанций, тогда как при гемодиализе удаляются гидрофильные вещества.
7. Терапевтический плазмообен - процедура, заключающаяся в удалении плазмы из крови пациента с последующим ее замещением солевыми растворами, альбумином или донорской плазмой.

1.8 Клиническая классификация.

Таблица 1. Классификация ОПП по классам RIFLE (R – risk, I – injury, F – failure, L- lost function, E – End Stage Renal Disease) - таблица 2

Scr*-креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация

Таблица 2. Стадии ОПП (KDIGO, 2012)

Классификация гепаторенального синдрома:

Выделяют 2 типа гепаторенального синдрома.

гепаторенальный синдром I типа;
гепаторенальный синдром II типа.

По этиологии СПОН подразделяют на два основных вида:
ПОН, возникшая в связи с утяжелением какой-либо патологии, когда одна или несколько жизненных функций повреждаются настолько, что требуется их искусственное замещение;
ятрогенная ПОН.

Классификация сепсиса по степени тяжести (3 международный консенсус по определению сепсиса и септического шока [Сепсис-3]):

сепсис (подозревая инфекция, 2 балла по шкале qSOFA, прирост на 2 и более балла по шкале SOFА);
септический шок (сепсис + вазопрессоры + лактат >2 ммоль/л).

2. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

2.1 Цель проведения процедуры/вмешательства:
ПЗПТ - восстановление водовыделительной и азотовыделительной функции почек, в случае отсутствия восстановления функции почек – перевод на амбулаторный диализ по месту жительства;
Экстракорпоральные методы дектоксикации - детоксикация и удаление патологических иммунокомплексов.
Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству:
Показания к процедуре/ вмешательству:

Показаниями для экстренного проведения внепочечного очищения крови у пациентов с ОПН являются:

1. ренальная ОПН с гиперкатаболизмом (прирост мочевины в сутки более 5 ммоль/л, креатинина – более 88 - 177, калия – более 0,5 ммоль/л);
2. олигурия (диурез < 0,3 мл/кг/ч за 24 часа) или анурия в течение 12 часов и более и/или повышение креатинина сыворотки крови в 3 раза выше нормы (снижение СКФ более чем на 75% от исходной) и/или повышение мочевины крови более 30 ммоль/л);
3. неконтролируемые гиперкалиемия (более 6,0 ммоль/л), гипернатриемия, гипонатриемия;
4. отек легких, резистентный к диуретикам;
5. метаболический ацидоз со снижением рН артериальной крови < 7,2;
6. уремический перикардит/ уремическая энцефалопатия.

Показаниями для проведения продолженных методик ЗПТ – продленный вено-венозный гемодиализ, продленная вено-венозная гемофильтрация, продленная вено-венозная гемодиафильтрация являются:

1) ОПП:
у беременных и рожениц, в том числе при развитии преэклампсии;
у пациентов кардиохирургического и нейрохирургического профиля (ХСН III-IV стадия, сопровождающаяся тяжелой гипонатриемией, угроза отека мозга при неконтролируемой гипернатриемии);
при сепсисе;
при синдроме полиорганной недостаточности;
ОПП на фоне высокого гиперкатаболизма (панкреатит, мезентериальный тромбоз и др.);
объемная перегрузка, обеспечение инфузионной терапии;
при остром респираторном дистресс синдроме;
массивный рабдомиолиз, ожоговая болезнь;
гиперосмолярные комы.

2) пациенты с тХБП:
выраженная интрадиализная гипотензия,
угроза дисэквилибрум-синдрома,
отек легких при нестабильной гемодинамике
при необходимости внутривенной инфузии больших объемов растворов (включая парентеральное питание) и лекарственных препаратов.

Показания к гемосорбции и плазмосорбции – удаление цитокинов, эндотоксинов в зависимости от вида и типа сорбента.

Терапевтический плазмообмен: гипербилирубинемия, аутоиммунные патологии, детоксикация (в зависимости от типа плазмафильтра).

Однопоточный альбуминовый диализ: печеночно-почечная недостаточность, гипербилирубинемия.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:

Абсолютные противопоказания к проведению процедур ПЗПТ – нет.

Относительные противопоказания к проведению процедур ПЗПТ:
геморрагический синдром любого происхождения;
выраженная сердечно-сосудистая или полиорганная недостаточность;
нарушения психического состояния пациента.

Применение диализных методик в разных стадиях ОПП (ориентировочная схема):

Сравнение методов ЗПТ

2.5. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: лабораторно-инструментальные исследования для проведения процедур ПЗПТ на уровне круглосуточного стационара смотреть в соответствии с КП «Острое повреждение почек».

2.6. Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Подготовка к сеансам ПЗПТ, ПО, ГС, ПС:
предварительно у пациента устанавливается временный катетер.
системная антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов кровотечения. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы 25-50 ЕД/кг нагрузочная доза и остальное вводится дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса 10ЕД/кг/час, или гепарин непрерывно вводится 20 до 30 МЕ/кг/ч через артериальную линию. Тщательно должно мониторироваться время свертывание крови, особенно при вводном гемодиализе. При индивидуальной непереносимости гепарина применяются препараты низкомолекулярного ряда. Низкомолекулярный гепарин можно вводить в дозе 1 мг/кг в виде болюса в начале сеанса диализа.
Регионарная антикоагуляция может проводиться введением гепарина в экстракорпоральный контур с последующей инактивацией раствором протамина сульфата при возврате крови в сосудистое русло. Альтернативой является применение цитратной антикоагуляции.

При подключении пациента к аппарату врач, проводящий процедуру, выставляет параметры:
при ПЗПТ - скорости кровотока, потока диализирующего раствора/субституата, ультрафильтрации, режима пре-, пост- или микст-дилюции и температуры нагревателя индивидуально;
при ПО - скорости кровотока, потока свежезамороженной плазмы/альбумина/субституата, плазмотока, целевого объема эксфузии плазмы и температуры нагревателя индивидуально;
при ПС - скорости кровотока, плазмотока, времени процедуры и температуры нагревателя индивидуально;
при ГС - скорости кровотока, времени процедуры индивидуально;
при однопоточном альбуминовом диализе - скорости кровотока, потока диализирующего альбуминового диализата, ультрафильтрации и температуры нагревателя индивидуально;
проверяется надежность и правильность всех соединений, после чего включается насос крови и устанавливается необходимая скорость кровотока в зависимости от возможностей сосудистого доступа и состояния сердечно-сосудистой системы;
возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, объем которого должен учитываться при программировании ультрафильтрации, затем останавливается перфузионный насос и пережимается венозная магистраль;
контроль биохимических показателей крови до и после процедуры гемодиализа производится не реже одного раза в сутки.

Аппаратура для ПЗПТ включает опции для проведения гемосорбции и плазмопроцедур.

Для обеспечения проведения процедур ПЗПТ, гемосорбции и плазмотерапии применяются мобильные аппараты для ПЗПТ.

Расходные материалы для процедур ПЗПТ:
к расходным материалам, необходимым для проведения сеанса ПВВГД относятся: высокопоточный/низкопоточный диализатор, артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, магистраль ультрафильтрации, магистраль диализата, а так же стерильные заводские гемофильтрационные растворы в пакетах объемом по 5 литров.
к расходным материалам, необходимым для проведения сеанса ПВВГФ относятся: высокопоточный диализатор/гемофильтр, артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, магистраль ультрафильтрации, магистраль субституата/замещения, а так же стерильные заводские гемофильтрационные растворы в пакетах объемом по 5 литров.
к расходным материалам, необходимым для проведения сеанса ПВВГДФ относятся: высокопоточный диализатор, артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, магистраль ультрафильтрации, магистраль диализата, магистраль субституата/замещения, а так же стерильные заводские гемофильтрационные растворы в пакетах объемом по 5 литров.

Диализатор должен иметь максимальную площадь соответственно весу пациента.

Эффективность и безопасность сеанса процедур связаны с индивидуально подобранным диализатором, определяемым по массе тела, величине артериального давления, выраженности уремической интоксикации и прочим клинико-лабораторным показателям.

К расходным материалам, необходимым для проведения сеанса ГС относятся: артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, гемосорбент.

К расходным материалам, необходимым для проведения сеанса ПС относятся: артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, плазмофильтр, магистраль удаления плазмы, плазмосорбент.

К расходным материалам, необходимым для проведения сеанса ПО относятся: артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, плазмофильтр, магистраль удаления плазмы, магистраль замещения, заместительный раствор (раствор человеческого альбумина, свежезамороженная плазма, физ раствор)

К расходным материалам, необходимым для проведения сеанса однопоточного альбуминового диализа относятся: сверхвысокопоточный диализатор, артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, магистраль ультрафильтрации, магистраль диализата, а так же стерильные заводские гемофильтрационные растворы в пакетах объемом по 5 литров, 10% альбумин.

Лечение осложнений процедур ПЗПТ:

Артериальная гипотензия во время сеанса гемодиализа:

1) перевод пациента в позицию Тренделенбурга;

подача увлажненного 30% кислорода;
отключить ультрафильтрацию на аппарате искусственной почки;
болюсное введение 100-150 мл 0,9% раствора хлорида натрия/ гипертонического 10% раствора хлорида натрия / 40% раствора декстрозы/коллоидных растворов в венозную магистраль.

Артериальная гипертензия:

1. Достижение сухого веса пациента.
2. Купирование гипертонического криза: блокаторы кальциевых каналов короткого типа действия, препараты центрального типа действия альфа-адреноблокаторы.

Мышечные судороги - 0,9% раствор хлорида натрия / гипертонический раствор (10-20%) хлорида натрия / 40% раствор декстрозы внутривенно.
Головная боль. Может быть первым симптомом начинающегося отека головного мозга при синдроме нарушенного осмотического равновесия, реже – опухолей головного мозга. Лечение заключается в нормализации артериального давления, снижении скорости кровотока (при этом следует увеличить время диализа), введении анальгетиков внутрь или парентерально.
Боль за грудиной и нарушения ритма сердца - коррекция ад, снижение скорости кровотока и ультрафильтрации, подача увлажненного кислорода.
Аллергические реакции - применение седативных лекарственных средств в сочетании с антигистаминными средствами.

2.7. Индикаторы эффективности процедур ПЗПТ:

Критериями адекватности процедур продленной ЗПТ являются:
снижение мочевины за процедуру не менее чем на 30 %;
поток эффлюента не менее 25мл/кг*ч, суммарный объем замещения/субституата за процедуру - не менее 20л;
длительность процедуры не менее 12ч.

2.7. Индикаторы эффективности процедур ПО, ПС, ГС, однопоточного альбуминового диализа:

снижение билирубинемии за процедуру не менее чем на 30%,
снижение уровня прокальцитонина, пресепсина, СРБ не менее чем на 20%.

Приложение 4

Алгоритм подготовки и проведения гемодиализа на стационарном аппарате искусственной почки

Приготовить комплект одноразовых расходных материалов:
гемодиализатор (низкопоточный/высокопоточный) -1;
магистраль венозная -1;
магистраль артериальная -1;
концентрат А;
бикарбонатный картридж;
1000,0 мл физ р-ра пак. - 1

Подготовка аппарата «искусственной почки» к сеансу гемодиализа.

Предварительно у пациента готовится один из видов сосудистого доступа – устанавливается наружный катетер или формируется подкожная артериовенозная фистула. Сеанс гемодиализа проводится при нахождении больного в кровати либо в полусидячем кресле с подлокотниками для фиксации конечности с артерио-венозной фистулой. Аппарат “искусственная почка” располагается непосредственно у больного рядом с кроватью или креслом. Диализное место обеспечивается подводкой электричества, магистрали с химически чистой водой от системы водоподготовки и канализационной системой для слива отработанного диализирующего раствора.

Непосредственно перед сеансом готовится концентрат диализирующего раствора и в соответствующих промаркированных канистрах доставляется к аппарату “искусственная почка” (вместо канистры с концентратом Б, возможно использование специальных бикарбонатных картриджей).

Перед началом гемодиализа аппарат должен пройти обязательное автоматическое тестирование по заданной программе, обеспечивающей проверку годности всех блоков аппаратуры.

После каждой процедуры необходимо провести гигиеническую обработку поверхности аппарата “искусственная почка”, дезинфекцию (декальцификацию) гидравлики.

Этапы подключения и отключения больного от аппарата «искусственная почка».

Подключение сосудов больного к магистралям аппарата “искусственная почка” производится в асептических условиях.

С этой целью под обработанную антисептиками конечность с фистулой помещается стерильная пеленка, которой после пункции фистулы иглами и соединения их с магистралями аппарата “искусственная почка” закрывается участок сосудистого доступа.
При отсутствии особых указаний в инструкции к диализатору и заглушек на коннекторах диализирующего контура подсоединение магистралей диализирующего раствора аппарата “искусственная почка” происходит до подготовки кровопроводящего контура.
Диализатор располагается в держателе вертикально так, чтобы надписи на этикетке были доступны для прочтения и диализирующий раствор после подсоединения магистралей аппарата “искусственная почка” двигался снизу-вверх.
После вытеснения воздуха из контура диализирующего раствора диализатор переворачивается на 1800 и подсоединяются кровопроводящие магистрали так, чтобы кровь и диализирующий раствор двигались в противотоке.
Предварительная подготовка контура кровообращения заключается в заполнении и промывании диализатора и магистралей 0,9% раствором хлорида натрия в строгом соответствии с инструкцией по применению диализатора. Для этого артериальная магистраль подсоединяется к флакону или мешку с 1 л стерильного 0,9% раствора хлорида натрия, в который добавляется выбранный для данного пациента антикоагулянт в дозе, равной болюсной (таблица 6). Включается перфузионный насос и со скоростью 150-180 мл/мин раствор начинает поступать по артериальной линии в кровопроводящий контур диализатора, вытесняя из него воздух. Для облегчения вытеснения воздуха следует осуществлять краткие пережатия артериальной магистрали. Для удаления возможных остатков стерилизующих веществ и пластификаторов первые 300-500 мл необходимо слить. Этим обеспечивается профилактика возможных анафилактоидных реакций.
После заполнения магистралей раствором и слива первой порции производится остановка перфузионного насоса и подсоединение конца венозной магистрали к флакону или мешку с 0,9% раствором хлорида натрия.
Обороты насоса увеличиваются до 300 мл/мин и обеспечивается рециркуляция раствора в системе в течение 10-15 минут с многократным кратковременным пережатием артериальной магистрали.
Последующее заполнение магистралей и диализатора кровью пациента осуществляется только после тщательной промывки и вытеснения воздуха из кровопроводящего контура стерильным физиологическим раствором.
Антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов кровотечения. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы (5000 ЕД), остальное вводится дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса. При индивидуальной непереносимости гепарина применяются препараты низкомолекулярного ряда – надропарин, дальтепарин, эноксапарин. При высоком риске кровотечения – возможно применения натрия цитрата в качестве антикоагулянта, либо – проведение диализа без применения антикоагулянтов.
При подключении больного к аппарату “ИП” врач, проводящий гемодиализ, контролирует либо выставляет параметры скорости кровотока (150-350 мл/мин), потока диализирующего раствора (500 мл/мин), проводимости и температуры диализирующего раствора (36-380), времени и объема ультрафильтрации. Объем ультрафильтрации устанавливается исходя из разницы между текущим и сухим весом, которая определяется путем взвешивания пациента до и после процедуры, предстоящим объемом инфузии.
После того, как аппарат “искусственная почка” полностью готов к работе (пройден первоначальный тест, кровопроводящий контур заполнен и промыт 0,9% раствором хлорида натрия, вытеснен воздух из контура крови и контура диализирующего раствора) в асептических условиях производится подключение пациента, которое должно происходить в соответствии с требованиями, регламентирующими порядок работы с кровью.
Пункция артерио-венозной фистулы. Пункция осуществляется фистульной иглой срезом вниз под углом приблизительно 30◦ к поверхности кожи. При пункции срезом вверх под углом 45◦ после попадания в просвет фистулы иглу необходимо повернуть по оси на 180◦ для предотвращения повреждения задней стенки сосуда. Следует избегать повторных пункций в одну и ту же точку, что ведет к образованию аневризм, а также прямого прокола кожи и сосуда (после прокола кожи игла должна пройти через подкожную клетчатку, затем попасть в сосуд). Артериальная игла (забор крови) должна располагаться по возможности навстречу току крови, венозная (возврат крови) – наоборот, по току крови. Расстояние между иглами должно составлять не менее 5 см, что предотвращает рециркуляцию и ухудшение качества очищения крови. При использовании двухпросветного диализного катетера забор и возврат крови должен осуществляться в соответствии с маркировкой коннектеров на катетере: красный - артериальный, синий - венозный.
Болюсное введение антикоагулянта производится в венозную иглу сразу после пункции (либо в венозный отвод катетера), дозированное введение начинается параллельно заполнению магистралей кровью.
После соединения артериальной магистрали с артериальной иглой включается насос крови и начинается вытеснение 0,9% раствора хлорида натрия из системы магистралей и диализатора кровью пациента при скорости не более 150-180 мл/мин. Раствор хлорида натрия вытесняется до тех пор, пока не появляется окрашивание кровью дистального отдела венозной магистрали (современные аппараты имеют специальный детектор ниже венозной ловушки воздуха), после чего насос крови останавливается, венозная магистраль пережимается и соединяется с венозной иглой.
Проверяется надежность и правильность всех соединений, после чего включается насос крови и устанавливается необходимая скорость кровотока в зависимости от возможностей сосудистого доступа и состояния сердечно-сосудистой системы. Типичной является скорость кровотока в пределах 200-300 мл/мин.
Возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, объем которого должен учитываться при программировании ультрафильтрации. При этом после остановки перфузионного насоса артериальная игла извлекается, а конец артериальной магистрали подсоединяется к емкости с раствором. Перфузионный насос включается вновь и нагнетает в систему стерильный раствор хлорида натрия, вытесняющий кровь. После попадания промывающего раствора хлорида натрия в диализатор следует многократно кратковременно пережать артериальную магистраль до полной очистки диализатора от крови. Полностью возвращается пациенту кровь, затем останавливается перфузионный насос и пережимается венозная магистраль.
После извлечения игл места пункций прижимаются свернутыми стерильными салфетками (при отсутствии специальных пластырей) до полной остановки кровотечения, после чего накладывается сухая повязка.
Контроль биохимических показателей уремии производится в зависимости от состояния пациента и стабильности параметров процедуры (эффективный кровоток в диализаторе, эффективное время диализа), но не реже одного раза в месяц. Оцениваются, главным образом, преддиализные показатели, позволяющие вносить коррекцию в режимы очищения крови.

Утилизировать использованные магистрали согласно правилам обращения с медицинскими отходами.

Приложение 5

Алгоритм процедуры гемодиализа на аппарате для ПЗПТ

Приготовить комплект одноразовых расходных материалов:
гемофильтр/ высокопоточный гемодиализатор -1;
магистраль венозная -1;
магистраль артериальная -1;
магистраль ультрафильтрата -1;
магистраль замещения -1;
2 пустых мешка.

Растворы:
5 л.диализирующего раствора (содержание калия – 0,0 ммоль/л; 2,0 ммоль/л; 4,0 ммоль/л ) - 2;
2 л. физ раствор - 1;
250 мл физ.раствора (для окончания процедуры) -1.

Подготовка растворов, шприца с гепарином.

Смешать 2- литровый стандартный раствор Na Cl 0,9% с 2500 ЕД гепарина;
Приготовить мешки субституата.
Установить шприц с гепарином на перфузоре.

Подготовить аппарат к работе:
Подключить систему к источнику питания.
Включить аппарат.
Выбор типа процедуры.
Аппарат проходит самотестирование.
После завершения самотестирования необходимо начать навешивание одноразовых расходных материалов.
На весы установить два пакета с диализирующим р-ром – на правую сторону, один мешок с 2,0 л физ.рР-ра на левую сторону, пакет для сбора ультрафильтрата положить на основание аппарата.
Во время процедуры заполнения появится сообщение «перевернуть фильтр нижней стороной вверх».
Установить необходимые параметров для проведения процедуры (возможна установка до заполнения или после, непосредственно перед процедурой).
Затем аппарат проходит тестирование на герметичность собранной системы. В течение заполнения и промывки выполняются следующие тесты: тест весов, тест воздушного детектора, тест насоса диализата(МР3), тест нагревателя, разовый тест утечки, тестрегулировки уровня, и калибровка насосных констант.
Промывка и заполнение контура крови раствор Na Cl. 0,9%.
Снять пакет с физ р-ром с весов, повесить пакеты для сбора ультрафильтрата на держатель весов.
Присоединить артериальную и венозные магистрали к соответствующему порту сосудистого доступа пациента и начать процедуру.

Завершение процедуры:

Отключение пациента от аппарата:
После подтверждения окончания процедуры, остановить насос кровообращения, подключить артериальную магистраль к флакону с 250 мл раствора Na Cl 0,9% и начать возврат крови.
После окончания процедуры отсоединить венозную магистраль от сосудистого доступа пациента.
Снять использованные расходные материалы с аппарата.
Утилизировать использованные магистрали согласно.

Приложение 6

Алгоритм процедуры гемофильтрации на аппарате для ПЗПТ

Приготовить комплект одноразовых расходных материалов:
гемофильтр/ высокопоточный гемодиализатор -1;
магистраль венозная -1;
магистраль артериальная -1;
магистраль ультрафильтрата -1;
магистраль замещения -1;
2 пустых мешка.

Растворы:
5 л. диализирующего раствора (содержание калия – 0,0 ммоль/л; 2,0 ммоль/л; 4,0 ммоль/л) - 2;
2 л. Физ. раствор - 1;
250 мл физ. раствора (для окончания процедуры) -1.

Приготовить раствор для промывки системы:

Смешать 2- литровый стандартный раствор Na Cl 0,9% с 2500 ЕД гепарина.

Подготовить аппарат к работе:
подключить систему к источнику питания;
включить аппарат;
выбор новой процедуры;
после включения аппарат проходит самотестирование;
после завершения самотестирования необходимо начать навешивание одноразовых расходных материалов;
установить шприц с гепарином;
навесить мешок фильтрата;
установить необходимые параметров для проведения процедуры;
затем аппарат проходит тест на герметичность собранной системы;
промывка и заполнение контура крови раствор Na Cl 0,9%;
ультрафильтрационная промывка;
гигиена рук;
присоединить артериальную и венозные магистрали к соответствующему порту сосудистого доступа пациента и начать процедуру.

Завершение процедуры:

Отключение пациента от аппарата:
После подтверждения окончания процедуры, остановить насос кровообращения, подключить артериальную магистраль к флакону с 250 мл раствора Na Cl 0,9% и начать возврат крови;
после окончания процедуры отсоединить венозную магистраль от сосудистого доступа пациента;
снять использованные расходные материалы с аппарата;
утилизировать использованные магистрали согласно правилам обращения, с медицинским отходами;
гигиена рук.

Приложение 7

Карта гемодиализа

Карта №___________ Журнал №__________ ИБ №___________ Дата __________________

ФИО пациента _________________________________________________________________

Дата рождения _______________________ Отделение ________________________________

Начало процедуры ________________ Окончание процедуры__________________

Длительность терапии ___________час/мин

Гемодиализатор ________________ Гепарин всего на процедуру _________ ЕД

Натрий ___________ Ультрафильтрация __________ мл Кровоток __________ мл/мин.

Поток диализата ___________ мл/мин

Вес до ГД кг Вес после ГД кг

Одноразовые расходные материалы (класс В) утилизированы и окончательная обработка аппарата произведена

Врач: _____________________ ССД: ________________________

_____________________ ________________________

Приложение 8

Карта гемодиафильтрации

Карта № _______ Журнал №________ ИБ №___________ Дата____________________

ФИО пациента ______________________________________________________________

Дата рождения___________________ Отделение _______________________

Начало процедуры___________ Окончание процедуры ___________

Длительность терапии ___________ час/мин

Гемодиализатор _______________ Гепарин всего на процедуру ___________ЕД.

Натрий _________ Кровоток ________ мл/мин. Заместительный раствор_________________________ мл.

Объем замещения______________ мл. Поток замещения_____________ мл/час.

Ультрафильтрация общая _____________ мл. Ультрафильтрация фактическая___________ мл.

Поток диализата ______________ мл/мин.

Вес до ГД ____________кг Вес после ГД ____________ кг

Одноразовые расходные материалы (класс В) утилизированы и окончательная обработка аппарата произведена

Врач:___________________________ ССД:__________________________

___________________________ _________________________

Приложение 9

Карта гемодиализа с цитратной антикоагуляцией №

Карта № ____________ Журнал №___________ ИБ № ____________ Дата _____________________

ФИО пациента ___________________________________________

Дата рождения _____________________ Отделение ________________________________

Начало процедуры___________________ Окончание процедуры_____________________

Длительность терапии ___________часа Кровоток _______ мл/мин. Натрий ______

Гемодиализатор ______________ Натрия цитрат 4% 250 мл №_______ Кальция хлорид 10% _______ мл. Магния сульфат 25% _________ мл Заместительный раствор _____________ мл.

Ультрафильтрация общая ___________ мл. Ультрафильтрация фактическая_________ мл.

Поток диализата _____________ мл/мин

Вес до ГД _________кг Вес после ГД ________кг

Одноразовые расходные материалы (класс В) утилизированы и окончательная обработка аппарата произведена

Врач:___________________________ ССД:__________________________

___________________________ __________________________

Приложение 10

Карта гемодиафильтрации с цитратной антикоагуляцией №

Карта № ____________ Журнал №___________ ИБ № ____________ Дата _____________________

ФИО пациента ___________________________________________

Дата рождения _____________________ Отделение ________________________________

Начало процедуры___________________ Окончание процедуры_____________________

Длительность терапии ___________часа Кровоток _______ мл/мин. Натрий ______

Гемодиализатор ______________ Натрия цитрат 4% 250 мл №_______ Кальция хлорид 10% _______ мл. Магния сульфат 25% _________ мл Заместительный раствор _____________ мл.

Объем замещения________________________ мл. Поток замещения __________ мл/час

Ультрафильтрация общая ___________ мл. Ультрафильтрация фактическая_________ мл.

Поток диализата _____________ мл/мин

Вес до ГД _________кг Вес после ГД ________кг

Одноразовые расходные материалы (класс В) утилизированы и окончательная обработка аппарата произведена

Врач:___________________________ ССД:__________________________

___________________________ __________________________

Приложение 11

Карта гемосорбции № ____/______

Карта № ______ Журнал №_______ ИБ №__________ Дата_____________

ФИО пациента _______________________________________________________________________ Дата рождения___________________ Отделение _________________________________

Диагноз_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гемосорбент : ___________________________

Промывка:________________________________________________________________________

0,9% натрия хлорид на подготовку__________мл Гепарин: на подготовку______________ЕД. Гепарин на процедуру ________________ ЕД.

Другой антикоагулянт_____________________ Доза_______________________

Начало процедуры_________ Окончание процедуры ___________

Длительность терапии ______ ч:мин Кровоток ________ мл/мин.

Одноразовые расходные материалы (класс В) утилизированы, окончательная обработка аппарата произведена

Врач:___________________________ ССД:__________________________

___________________________ __________________________

Приложение 12

Карта гемофильтрации / гемодиафильтрации

Карта № __________ Журнал №__________ Аппарат_____________________

Набор_______________________ Гемодиализатор ____________________ Замещающая жидкость_________________________________

Фамилия_____________________________________Имя_________________________________Отчество________________________________

Дата рождения_____________________________ Код №_____________________________ История №____________________

Домашний адрес __________________________________________________________________________________________________________

Диагноз_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Начало процедуры ________час ________мин. Дата «______» __________201___ год ЧСС______ уд/мин. АД ___________мм. рт. ст.

Окончание процедуры _______час_______мин. Дата «______» __________201___ год ЧСС______ уд/мин. АД____________мм. рт. ст.

Время терапии:_____________ Общий объем ультрафильтрации___________ мл. Объем диализата ______________ мл.

Объем замещения постдилюция/предилюция _________________ мл.

Общая доза антикоагулянта за процедуру ______________________ЕД.

Одноразовые расходные материалы (класс В) утилизированы и окончательная обработка аппарата произведена

Врач: ______________________________ ССД: ______________________ / ______________________

______________________________ ______________________ / ______________________

Приложение 13

Карта гемофильтрации / гемодиафильтрации с цитратной антикоагуляцией

Карта № __________ Журнал №__________ Аппарат_____________________

Набор________________ Гемодиализатор ______________ Замещающая жидкость __________________________

Фамилия_____________________________________Имя_________________________________Отчество________________________________

Дата рождения_____________________________ Код №_____________________________ История №____________________

Домашний адрес __________________________________________________________________________________________________________

Диагноз_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Начало процедуры _________час _______мин. Дата «____» _________201___ год ЧСС_________ уд/мин. АД _________мм. рт. ст.

Окончание процедуры ______час ______мин. Дата «____» _________201___з год ЧСС_________ уд/мин. АД _________мм. рт. ст.

Время терапии:_____________ Общий объем ультрафильтрации___________ мл.

Объем диализата _________________мл. Объем замещения _________________мл.

4% натрия цитрат 250 мл №_________ за процедуру_________ мл

Кальция хлорид/глюконат 10% ________ мл за процедуру.

Магния сульфат 25% _________________________ мл за процедуру.

Фактическая ультрафильтрация_______ мл.

Одноразовые расходные материалы (класс В) утилизированы и окончательная обработка аппарата произведена

Врач: ____________________ Процедурные м/с (м/б): ____________________________

Приложение 14

Карта центрифужного плазмафереза/плазмообмен

Процедура: №_________________ Журнал: № _____________ Дата:

Ф.И.О. пациента: ____________________

Дата рождения:_________________________ Отделение: ______________________________

АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ:_______________________________________________________________

Аппарат:_______________________________________________

Заместительный раствор:__________________________________________________________

Инфузия до: ______________________________________ ____________ мл. в/в кап., в/в стр.

Инфузия после: ___________________________________ ___________ мл. в/в кап., в/в стр.

4 % цитрат натрия 250 мл. № _________ Использованный объем: _____________________ мл

Другой антикоагулянт:_____________________________ Общая доза__________

Объем эксфузии: __________________ мл. Объем обработанной крови: ___________________ мл

Начало процедуры: ___________ ч/мин. Конец процедуры: ___________ ч/мин.

Время процедуры: ___________ ч/мин.

Сосудистый доступ: ___________________________________________________________________

Осложнение: _________________________________________________________________________

Особенности: ________________________________________________________________________

Дополнительное лечение: ___________________________________________________________

Врач: ____________________________ ССД: _______________________________

Приложение 15

Карта мембранного плазмообмена

Карта № ______ Журнал №_______ ИБ №__________ Дата_____________

ФИО пациента ________________________________________ Дата рождения_______________

Отделение _______________________ Кит№ _________

Плазмафильтр ____________ Гепарин всего на процедуру ___________ЕД.

Начало процедуры_________ Окончание процедуры ___________ Длительность терапии _______

Кровоток ________ мл/мин. Плазмоток _________ мл/мин. Объем замещения __________ мл.

Заместительный раствор ______________________ Гепарин ___________ ЕД мл/ч

Объем эксфузии __________________ мл.

Врач: _______________________

ССД: ________________________