Острая кишечная непроходимость

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» марта 2019 года

Протокол №60

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – синдромная категория, характеризующаяся нарушением продвижения содержимого по желудочно - кишечному тракту в направлении от желудка к прямой кишке, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН, вследствие механического препятствия или в результате нарушения двигательной функции кишечника и мезентериального кровоснабжения.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Острая кишечная непроходимость

Код(ы) по МКБ-10:

Дата разработки/ пересмотра протокола: 2013 года (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи, реаниматологи, врачи визуальной диагностики, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1, 7]

Жалобы и анамнез:
Боль, рвота, задержка стула и газов - наиболее достоверная триада.

Боль - ранний и постоянный симптом заболевания. Особенность при обтурационной ОКН- схваткообразные боли. Появление ее совпадает с моментом прохождения перистальтической волны перед препятствием. Схватка может быть очень мучительной, и взрослые люди даже просят врача на этот момент прервать осмотр. С прекращением схватки боль утихает, но на короткое время (на 2 — 3 мин), а затем вновь возникает. С прогрессированием болезни сила мышечных сокращений кишки ослабевает, наступает парез, болезненные проявления успокаиваются. Прекращение болей при наличии кишечной непроходимости служит плохим прогностическим признаком [1, 7]. При паралитической кишечной непроходимости боли постоянные, распирающие, умеренной интенсивности.

При странгуляционной ОКН - боли бывают чрезвычайно интенсивными, вплоть до картины шока. Вне периода схваток боли полностью не исчезают.

Почти одновременно с первыми схватками боли появляется и рвота. Выраженность ее зависит от уровня препятствия: чем выше препятствие, тем чаще рвота. При низкой непроходимости в раннем периоде иногда она может отсутствовать. Вначале рвота носит рефлекторный характер, и в рвотных массах определяются остатки пищи, желудочное содержимое. При переполнении тонкой кишки в рвотных массах появляется кишечное содержимое с фекалоидным запахом. Рвота кишечным содержимым - это поздний симптом, которого не следует дожидаться. Появление этого признака указывает на далеко зашедший процесс.

Задержка стула и газов – существенный симптом заболевания. Однако, он не является абсолютным, неоспоримым признаком в диагностике кишечной непроходимости, хотя и входит в определение этого состояния. В первые часы заболевания у больных, у которых препятствие находится, например, в тонкой кишке, может быть стул, могут отходить газы и даже 2-3 раза. Это объясняется опорожнением дистальных отделов кишечника, расположенных ниже препятствия. При этом, несмотря на наличие стула и отхождение газов, чувства полного опорожнения не наступает, и улучшения в состоянии больного не происходит. Иногда в испражнениях можно обнаружить примесь крови. Кровянистые выделения могут иметь вид «малинового желе». В этих случаях нельзя спешить с диагнозом «дизентерия» и сразу отвергать предположение о кишечной непроходимости. Указанный характер стула может быть при инвагинации кишки или при тромбозе мезентериальных сосудов. [7, 8].

Анамнез:
необходимо обращать внимание на прием обильного количества пищи (особенно после голодания);
появление болей в животе при физической нагрузке, сопровождающейся значительным повышением внутрибрюшного давления;
жалобы на снижение аппетита и явления кишечного дискомфорта (периодически появление болей и вздутие живота; запоры, сменяющиеся диареей; патологические примеси в кале).

Физикальное обследование

Объективный осмотр больного:

Общий осмотр:

Нервно-психический статус. Ps и АД (брадикардия – чаще при странгуляционной КН). Осмотр кожи и слизистых и т.д.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжелым в зависимости от формы, уровня или времени, прошедшего от начала ОКН.
Температура в начальный период заболевания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда развиваются коллапс и шок, температура снижается до 36 С. В дальнейшем, при развитии перитонита, температура повышается до субфебрильной.
Пульс в начале заболевания не изменяется, при нарастании явлений непроходимости появляется тахикардия. Обращает на себя внимание расхождение между низкой температурой и частым пульсом [9].
Кожные покровы и слизистые: по их оценке можно судить о степени обезвоживания: сухость кожных покровов и слизистых, снижение тургора кожи, сухость языка.

Объективный осмотр живота [1,7,8]:
Вздутие живота, возможная асимметрия, участие в дыхании. Послеоперационные рубцы могут указать на спаечную непроходимость. К наиболее постоянным признакам ОКН относится вздутие живота. Однако степень вздутия может быть различной и зависит от уровня непроходимости и сроков заболевания. При высокой непроходимости вздутие может быть незначительным, но чем ниже уровень препятствия, тем больше вздутие. Особенно значительным бывает вздутие при паралитической и толстокишечной непроходимости. В начале непроходимости вздутие живота может быть небольшим, но по мере увеличения сроков заболевания увеличивается степень метеоризма. Неправильная конфигурация живота и асимметрия характерны для странгуляционной кишечной непроходимости. Нередко через брюшную стенку удается увидеть одну или несколько раздутых петель кишечника. Четко отграниченная растянутая кишечная петля, контурируемая через брюшную стенку – симптом Валя – является ранним симптомом ОКН. При перкуссии над ней выслушивается высокий тимпанит. При завороте сигмовидной кишки живот оказывается как бы перекошенным. При этом вздутие располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области (симптом Шимана). При осмотре живота можно видеть медленно перекатывающиеся валы или внезапно появляющиеся и исчезающие выпячивания. Часто они сопровождаются приступом болей в животе и рвотой. Видимая на глаз перистальтика - симптом Шланге – более отчетливо определятся при медленно развивающейся обтурационной непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника [1, 7, 8].
Осмотр грыжевых колец для исключения наружной ущемленной грыжи или их редких форм (запирательная, спигелиевой линии, седалищная, промежностная и др.)
Поверхностная пальпация живота: выявление локального или распространенного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. В начальных стадиях напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При странгуляционной непроходимости бывает положительным симптом Тевенара – резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где проходит корень брыжейки. Этот симптом особенно характерен для заворота тонкого кишечника. При легком сотрясении брюшной стенки можно услышать «шум плеска» – симптом Склярова. Этот симптом указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым [1, 6, 7].
Глубокая пальпация: определение патологических образований брюшной полости - иногда при удается определить опухоль, тело инвагината, воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.
Перкуссия: выявление зон тимпанита и притупления, иногда с «металлическим оттенком», что соответствует местоположению петли кишки, наполненной жидкостью и непосредственно прилегающей к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем и отличаются от свободного выпота. Притупление перкуторного звука выявляется также над опухолью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом кишки [1, 6, 7].
Первичная аускультация живота: оценка неспровоцированной моторной активности кишечника. Иногда можно уловить «шум падающей капли» - симптом Спасокукоцкого-Вильмса. Перистальтику можно вызвать или усилить путем поколачивания брюшной стенки. В позднем периоде при нарастании пареза кишечника шумы делаются более короткими и редкими, но высоких тонов. При развитии пареза кишечника все звуковые феномены исчезают и на смену им приходит «мертвая тишина», которая является зловещим признаком. В этот период при резком вздутии живота можно определить симптом Бейли – выслушивание дыхательных шумов и сердечных тонов, которые в норме через живот не прослушиваются [1, 6, 7].
Повторная аускультация: оценить появление или усиление кишечных шумов, выявить симптом Склярова (шум плеска).
Исследование per rectum - может выявить опухоль прямой кишки, каловый завал, головку инвагината и следы крови, характерно для низкой кишечной непроходимости - атония сфинктера и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы) и малая вместимость дистального отдела кишечника (симптом Цаге-Мантейфеля). При этом в прямую кишку удается ввести не более 500 - 700 мл воды, при дальнейшем введении вода будет вытекать обратно.

Лабораторные исследования:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
микрореакция;
группа крови, резус-фактор;
определение сахара в крови;
определение электролитов крови;
определение КЩС крови;
определение АЛТ, АСТ;
определение креатинина, остаточного азота мочевины
Определение общего белка и фракций
Определение амилазы крови[ДРА1]
Определение коагулограммы
Определение прокальцитонина
Определение Д-Димера
Кровь на ВИЧ

Инструментальные исследования:
ЭКГ;
обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полости;
рентгенконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

Рентгенологическое исследование:
Обзорная рентгеноскопия и рентгенография груди и живота - высота стояния диафрагмы, ее подвижность, наличие дисковидных ателектазов легких, базального плеврита - косвенные признаки
Рентгенография живота - в прямой проекции при вертикальном положении больного, при невозможности - латерограмма в горизонтальном положении пациента.
Появление уровней жидкости с газовым пузырем в кишечнике- «чаш» Клойбера - возможно у некоторых больных без кишечной непроходимости - при приеме слабительного, после очистительной или сифонной клизмы, при атонии кишечника у ослабленных больных, длительно находившихся в постели.
При несоответствии клинической, Р-логической и УЗ-картины проводят рентгенологические исследования с контрастированием.
При подозрении на толстокишечную непроходимость - производят ирригоскопию, для установления препятствия, его локализацию и характер. Однако, ставить клизму с взвесью бария сульфата, необходимо очень осторожно (желательно под контролем при помощи рентгеновской установки с усилителем рентгеновского изображения).
При исключении поражения толстой кишки, целенаправленно исследуют тонкую кишку путем перорального приема 150 — 200 мл водной взвеси бария сульфата с последующим проведением повторных (с интервалом в 1 ч) рентгенологических исследований для оценки пассажа контрастирующего вещества. Оно обычно медленно переходит из желудка в двенадцатиперстную и далее в тощую кишку. Основной признак непроходимости - стойкая задержка контрастирующего вещества и возвратно-поступательное его перемещение в расширенной петле кишки над местом препятствия с формированием горизонтального уровня жидкости. Складки слизистой оболочки становятся широкими, между ними длительно задерживается контрастирующее вещество, что формирует характерный рисунок слизистой оболочки в виде «растянутой пружины» .

Запаздывание прохождения бария в слепую кишку 4-6 часов на фоне средств, стимулирующих перистальтику - свидетельство непроходимости (в норме барий поступает в слепую кишку через 2-4 часа без стимуляции).

Показания к исследованию с приемом контраста при кишечной непроходимости:
для подтверждения/ исключения кишечной непроходимости.
в сомнительных случаях, при подозрении на кишечную непроходимость с целью дифференциальной диагностики и при комплексном лечении.
спаечная ОКН у больных, неоднократно подвергшихся оперативным вмешательствам, при купировании последней.
любая форма тонкокишечной непроходимости (за исключением странгуляционной), когда в результате активных консервативных мероприятий на ранних этапах процесса удается добиться видимого улучшения. В данном случае возникает необходимость объективного подтверждения правомерности консервативной тактики. Основанием для прекращения серии Rg-грамм является фиксация поступления контраста в толстую кишку.
диагностика ранней послеоперационной непроходимости

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Компьютерная диагностика (КТ, МРТ, программы) - применяется только при малой информативности предыдущих методов инструментальной диагностики, а также для выявления различных образований органов брюшной полости, служащих причиной ОКН
УЗИ брюшной полости для выявления сопутствующих заболеваний и признаков ОКН

Картина при механической кишечной непроходимости:
расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки
утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм
наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке
увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм
увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм
гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе

При динамической кишечной непроходимости:
отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке
феномен секвестрации жидкости в просвет кишки
невыраженный рельеф керкринговых складок, гиперпневматизация кишечника во всех отделах
капсульная эндоскопия жкт – позволяет определить локализацию уровня препятствия в тонкой кишке и причину ОКН

Лапароскопия (диагностическая и лечебная) – применяется только при малой информативности предыдущих методов инструментальной диагностики, строго при отсутствии явной клиники ОКН и выраженного вздутия живота (усугубление компартмент-синдрома и перфорации кишки)

Показания для консультации специалистов:
консультация терапевта: выявление сопутствующей соматической патологии, которая осложняет течение ОКН, а также может осложнить течение операции и послеоперационный период;
консультация анестезиолога – реаниматолога: для согласования тактики ведения больного в части ликвидации нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, для планирования анестезиологического обеспечения во время операции; при необходимости катетеризации магистральных вен для проведения предоперационной подготовки;
консультация акушер-гинеколога: при наличии беременности для решения вопросов лечебной тактики.

Диагностический алгоритм

[ДРА1]Напишите название анализа, ведь чтобы определить все это нужно прописать название анализа, например биохимический анализ

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Дифференциальную диагностику при острой механической кишечной непроходимости проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости в силу возможного сопутствующего развития при них динамической, как правило, паралитической, кишечной непроходимости.

Острый аппендицит;
Острый холецистит;
Острый панкреатит;
Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки;
Инфаркт кишечника;
Инфаркт миокарда;
Почечная колика.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: (режим - 1, диета - 0);

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): (УД-В)

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).:

Перечень основных лекарственных средств:

1. Спазмолитические препараты
2. Антибактериальные препараты (цефалоспорины П-Ш поколения)
3. Аналгетические препараты
4. Кристаллоидные растворы для инфузии
5. Коллоидные растворы
6. Электролитные растворы
7. Белковые препараты

Медикаментозное лечение:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

1. Средства для наркоза
2. Расходные материалы для проведения открытого оперативного или лапароскопического вмешательства
3. Мезогель для профилактики спаечной болезни и ее осложнений 50,0-100,0мл
4. Антибактериальные препараты (ингибиторы бетта-лактамаз, фторхинолоны, карбопенемы, аминогликозиды).
5. Раствор новокаина 0,5%-1%
6. Наркотические анальгетики
7. Коллоидные, плазмозаменяющие растворы
8. Свежезамороженная плазма
9. Компоненты крови

Хирургическое вмешательство:

Тактика лечения определяется формой непроходимости - динамическая непроходимость - консервативное лечение, механическая непроходимость требует хирургического вмешательства. Чем тяжелее состояние поступившего с ОКН больного, тем более он нуждается в предоперационной подготовке, которую должен, проводить анестезиолог-реаниматолог совместно с хирургом не более 2 ч.

Лечение острой кишечной непроходимости необходимо проводить параллельно с обследованием больного. Все консервативные мероприятия в это время необходимо проводить быстро и энергично, без промедления с началом оперативного вмешательства. Время предоперационной подготовки не должно превышать 2 ч после поступления больного в стационар, с коррекцией электролитных и белковых нарушений.

Консервативное лечение

v Декомпрессия желудка

v Паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому, снимает спастическое состояние кишечной мускулатуры, вследствие чего нередко устраняется непроходимость. Купирование проявлений непроходимости после паранефральной новокаиновой блокады - ценный диагностический прием, позволяет отличить динамическую непроходимость от механической (как метод воздействия на вегетативную нервную систему) (уровень доказательности - III, сила рекомендации - A) [1, 7].

v Инфузионно-детоксикационная терапия

v Через 40 — 60 мин - очистительная клизма, в связи с ее важностью, сложностью и даже некоторой опасностью проводится под контролем врача.

v При неустановленном генезе ОКН средства, возбуждающие, перистальтику кишечника (внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия, метоклопрамид и др.) не применяются.

v Появление стула и отхождение газов у больных после паранефральной новокаиновой блокады, сифонной клизмы и других мероприятий может служить признаком разрешения ОКН при сочетании динамики других клинических симптомов - прекращения боли, нормализации пульса, улучшения общего состояния больного.

v Если диагноз острой механической непроходимости кишечника с явлениями интоксикации не вызывает сомнения, консервативные мероприятия проводятся как предоперационная подготовка, т.к. чем скорее будет произведено хирургическое вмешательство при механической непроходимости, более благоприятен исход операции. Время предоперационной подготовки не должно превышать 2 ч, с момента поступления больного в стационар.

v При подозрении на диагноз – «Странгуляционная острая кишечная непроходимость», это показание к экстренной операции.

Учитывая смешанный генез спаечной острой кишечной непроходимости - перед операцией проводят интенсивные консервативные мероприятия и рентгеноконтрастное исследование. Запаздывание прохождения бария в слепую кишку 4-6 часов на фоне средств, стимулирующих перистальтику - свидетельство непроходимости (в норме барий поступает в слепую кишку через 2-4 часа без стимуляции).При отсутствии лечебного эффекта - экстренное оперативное вмешательство.

Лечение хирургическое:

Экстренная операция (выполненная в течение 2 часов с момента поступления) показана при ОКН в следующих случаях:

* При непроходимости с признаками перитонита
* При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН)
* В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.

Операция по поводу ОКН всегда выполняется под общим обезболиванием трех врачебной бригадой.

1. На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости и определения плана операции обязательно участие в операции самого опытного хирурга дежурной бригады, как правило – ответственного дежурного хирурга.
2. При любой локализации непроходимости доступ – срединная лапаротомия, при необходимости с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.[5].
3. Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач:

установление причины и уровня непроходимости
устранение морфологического субстрата ОКН
определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции
установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение
определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования
санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита

4) Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния тонкой кишки на всем ее протяжении, а также - и толстой кишки. Ревизии предшествует обязательная инфильтрация корня брыжейки раствором местного анестетика. В случае выраженного переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью гастроеюнального зонда.

5) Устранение непроходимости осуществляется наименее травматичным способом с четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения множественных спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.

6) При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки, теплого раствора местного анестетика. При сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию через 12 часов или лапароскопию.

7) Границы резекции: отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35-40 см, и в сторону отводящего отдела 20-25 см. (уровень доказательности - III, сила рекомендации - А). Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели: кровотечение из сосудов кишечной стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно, также, использование трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения.

8) Показания к декомпрессии тонкой кишки:
Распространенный перитонит
Резекция кишки или ушивание отверстия в ее стенке в условиях пареза или разлитого перитонита.
Релапаротомия по поводу паралитической кишечной непроходимости.
Повторное оперативное вмешательство по поводу спаечной кишечной непроходимости.
При наложении первичных толстокишечных анастомозов при ОКН.
Наличие обширной забрюшинной гематомы или флегмоны забрюшинного пространства в сочетании с перитонитом.
Паретическое состояние тонкой кишки

9) При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков неоперабельности, распространенного перитонита, выполняются одноэтапные или двухэтапные операции в зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений толстокишечной непроходимости с лимфаденэктомией.

Выполнение неотложной правосторонней гемиколэктомии допустимо завершать наложением первичного илео-трансверзоанастомоза при отсутствии перитонита. В случае непроходимости с левосторонним расположением очага обструкции выполняется резекция ободочной кишки с удалением опухоли, которая завершается по типу операции Гартмана. Первичный анастомоз не накладывается. (уровень доказательности - III, сила рекомендации - А) [1, 7, 8, 12]. При нерезектабельности опухолевого поражения – накладывается двуствольная колостома на вышележащий отдел толстой кишки.

10) Все операции на ободочной кишке завершаются дивульсией наружного сфинктера заднего прохода, трансанальной интубацией двухпросветными дренажами.

11) Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и дренирования брюшной полости в соответствии с принципами лечения острого перитонита.

Профилактика рецидива ОСКН - введение в брюшную полость мезогеля, пластин «Калгара», кислорода, новокаина, гиалуронидазы, фибринолизина, стрептокиназы.

Важнейшее мероприятие, предотвращаюшее рецидив непроходимости - максимально раннее восстановление моторики кишечника. Функционирующий кишечник даже при возникновении спаек находит для себя наиболее физиологичное положение.

Вмешательства типа операции Нобля при ранней послеоперационной кишечной непроходимости не производятся, т.к. увеличивается продолжительность операции, повышается ее травматичность, увеличивается опасность прокола инфильтрированной, переполненной кишки и, прогрессирования паралитической кишечной непроходимости. Альтернативой операции Нобля является интубация кишечника в течение 5-7 суток.

Наряду с проведением декомпрессии кишечника удается удерживать его в наиболее выгодном физиологическом положении до образования сращений. Носоглотка свободна от зонда, это - профилактика бронхолегочных осложнений. Тщательный уход за зондом включает его периодическое промывание и введение в просвет кишечника ежедневно 40—80 мл раствора вазелина или растительного масла, через 5—7 суток, при появледнии у больного самостоятельного стула, зонд извлекают.

Динамическая КН- в структуре ОКН 3 - 5%, развивается при метаболических нарушениях (диабетическая и уремическая комы), острые нарушения кровообращения (тромбоз брыжеечных сосудов, инфаркт селезенки и др.).

При динамической непроходимости просвет кишки свободен, это - обратимое заболевание, развивающееся в результате нарушения мышечного тонуса кишечника на почве функциональных или органических поражений его иннервационного аппарата. Механическое препятствие отсутствует, но перистальтика прекращается.

При спастической непроходимости спазм развивается на отдельных участках кишечника или является общим, механизм возникновения сводится к рефлекторным влияниям из различных источников, в том числе от раздражения слизистой оболочки самой кишки инородными телами, ядовитыми веществами и т.д. вследствие того, что иннервация большинства органов брюшной полости осуществляется из одного и того же сплетения, поэтому любое раздражение этих органов приводит к рефлекторному спазму, особенно у лица с вегетоневрозами. Спазм в дальнейшем сменяется параличом кишки.

Паралитическая непроходимость - наступает вследствие воздействия токсинов или перехода воспалительного процесса с серозного покрова на нервно-мышечный аппарат кишки (при перитоните), при этом отмечается расширение кишки. Раздражение брюшинного покрова (травма, излияние в забрюшинную клетчатку или в полость брюшины крови, высыхание, охлаждение и т. д.) также ведут к развитию паралитической непроходимости.

Особенно сложно распознавать послеоперационную КН (МКБ-10 К91.3) на фоне обычно развивающегося пареза сразу после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства - после брюшно-полостных операций 1,0— 1,6% больных, среди осложнений, по поводу которых производится релапаротомпя - 11,3—14,3%. Летальность в раннем послеоперационном периоде колеблется от 16,2 до 52,1%, а в позднем - от 6 до 18%

Классификация. Различают:

раннюю КН функционального или механического характера - возникает в раннем послеоперационном периоде до выписки больного из стационара - образование спаек происходит в период организации фибрина в течение 18—21 суток
позднюю послеоперационную КН. Поздняя послеоперационная непроходимость всегда механическая, возникает после выписки больного из стационара, часто через несколько месяцев и даже лет после операции. ввиду новых топографоанатомических взаимоотношений органов, возникающих после операции, создаются условия для заворота, узлообразования, инвагинации и ущемления кишечных петель.

Функциональная, или паралитическая, КН, обычно возникает в течение 5—6 суток послеоперационного периода, причины ее:

вялотекущий (третичный) перитонит
чрезмерная травматизация органов брюшной полости
большие по объему или технически сложные операции (сопровождающиеся массивной травматизацией брюшинного покрова органов брюшной полости и резекцией тонкой или толстой кишки, реконструктивные операции на желудке, желчных путях, толстой кишке, операции на печени и пищеводе, расширенные онкологические операции, повторные операции на органах брюшной полости и т. д).
забрюшинные гематомы при травмах

Причины ранней послеоперационной непроходимости :
Спайки брюшной полости, образующиеся вследствие воспалительного процесса или механического повреждения серозного покрова брюшины
Технические ошибки хирургов: оставленные в брюшной полости инородные тела, прошивание задней стенки анастомоза, стенозирование выходного отдела желудка после ушивания перфоративных язв, заворот петли кишки вокруг трубчатого дренажа и т. д.
Непроходимость анастомоза вследствие анастомозита, сдавление петли кишки воспалительным инфильтратом, ущемление внутренней грыжи или ущемление кишки в дефекте апоневроза при подкожной эвентрации и т. д.

При паралитической кишечной непроходимости в клинической картине преобладают распирающие боли в животе, задержка стула и газов, отсутствие перистальтики, рвота.

При пальпации определяется умеренная болезненность во всех отделах живота, слабое напряжение брюшной мускулатуры, шум плеска. Если своевременно не проводят лечение, то состояние больных с параличом кишечника прогрессивно ухудшается и через 1—2 суток наступает летальный исход.

Диагностическое значение результатов лабораторных исследований обычно невелико. Характерны умеренный лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево, гипохлоремия, гипокалиемия и гипокальциемия. Показатели красной крови изменяются мало. Эти изменения более выражены при механической непроходимости и менее - при паралитической.

Важнейший диагностический признак ранней ОКН -отсутствие клинического эффекта от целенаправленных консервативных мероприятий - паранефральная блокада, стимуляция кишечника, постоянное трансназальное дренирование желудка, очистительная или гипертоническая клизма, перидуральная анестезия. Длительность проведения этих мероприятий не должна превышать 5— 6 часов.

Чрезмерное упорство при осуществлении консервативной терапии приводит к потере времени и развитию запущенной кишечной непроходимости со всеми вытекающими из этого печальными последствиями.

Оперативное лечение паралитической кишечной непроходимости:
Предоперационная подготовка в течение 2-4 часов, включающая интенсивную коррекцию нарушений гомеостаза, особенно белкового и электролитного баланса, активную аспирацию застойного содержимого желудка и кишечника
Операцию производят под общим обезболиванием
Показана широкая релапаротомия, позволяющая произвести щадящую ревизию кишечника с новокаинизацией брыжейки кишки и адекватную санацию брюшной полости растворами антисептиков и антибиотиков

Дальнейшее ведение

Послеоперационное лечение

Программа интенсивной терапии включает следующие принципы:
восстановление и поддерживание нормального объема и состава внутриклеточной, внеклеточной жидкости и циркулирующей крови
дезинтоксикация, нормализация электролитного обмена и кислотно-основного состояния
антибактериальная терапия должна включать цефалоспорины (уровень доказательности - I, сила рекомендации - А) [9].
улучшение реологических свойств крови

Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.

парентеральное питание, нормализация сердечной деятельности и микроциркуляции
уменьшение протеолитической активности крови
борьба с гипоксией
стимуляция иммунозащитных сил организма.
восстановление моторной функции кишечника

Энтеральное питание начинается с появлением кишечной перистальтики посредством введения в интестинальный зонд глюкозо-электролитных смесей

Извлечение назоинтестинального дренирующего зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики и самостоятельного стула на 3-4 сутки (уровень доказательности - III, сила рекомендации - А) [9].

Для профилактики образования острых язв ЖКТ необходимо включить противоязвенную терапию.

Индикаторы эффективности лечения:
устранение симптомных проявлений ОКН;
положительная рентгенологическая динамика;
восстановление проходимости кишечника естественным путем или через искусственные отверстия – кишечные стомы;
заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления операционной раны.