Остеопороз

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «29» сентября 2016 года

Протокол №12

Остеопороз (ОП) – это прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением структуры (микроархитектоники) костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риску возникновения переломов.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 [1]:

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, ревматологи, эндокринологи, акушеры-гинекологи, травматологи-ортопеды.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

При ОП нет характерной ранней клинической симптоматики. Единственным клиническим проявлением являются его осложнения - низкоэнергетические переломы, то есть переломы, произошедшие при такой травме, при которой здоровая кость осталась бы целостной. Соответственно боли появляются только при клинически манифестном ОП с переломами костей периферического скелета и/или позвонков.

Целью обследования пациента на амбулаторном этапе является: выявление факторов риска ОП, факторов риска падений, клинических признаков переломов костей, перенесенных при минимальной травме или спонтанных, в том числе позвонков, а также возможных причин вторичного ОП.

Жалобы при остеопоротических переломах позвонков:
боль в спине: начало боли – от постепенной до внезапной, интенсивность – от минимальной до выраженной, может быть разной у одного и того же пациента в разные промежутки времени, эпизодическая или постоянная, связанная либо с неловким движением, либо с поднятием тяжести, не купируется приемом НПВП;
уменьшение роста;
чувство усталости в спине после вынужденного пребывания в одном положении или ходьбы;
«ощущение тяжести» между лопатками;
необходимость многократного отдыха в течение дня, желательно в положении лежа;
при свежем переломе тела позвонка: острая боль, иррадиирущая по типу корешковой боли в грудную клетку, брюшную полость или бедро, резко ограничивающая движения, усиливающаяся при минимальных движениях, с продолжительностью 1-2 недели, затем с постепенным стиханием в течение 2-3 месяцев.

Жалобы при переломах других локализаций:
выраженная, острая боль в месте перелома;
отек мягких тканей, кровоизлияние над местом перелома;
нарушение функции поврежденного отдела скелета;
деформация конечности;
локальная болезненность при надавливании;
снижение трудоспособности и способности к самообслуживанию.

Анамнез: необходимо уточнить факторы риска развития ОП и переломов, а также факторы риска падений.

Основные факторы риска ОП и переломов костей:

- низкий уровень тестостерона у мужчин с соответствующей симптоматикой и ранняя менопауза у женщин (ранее 45 лет)

Факторы риска падений

Физикальное обследование:
потеря роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет (отражает снижение высоты позвонков при компрессии);
расстояние между затылком и стеной при измерении роста составляет более 5см (отражает грудной кифоз);
расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости составляет ширину 2-х пальцев и менее (отражает укорочение позвоночного столба из-за компрессий позвонков).

Оценка риска падений:

Проводится у всех людей старше 65 лет.

Риск падений определяется с помощью теста «Встань и иди»: встать со стула, пройти 3метра и вернуться обратно (В). Время выполнения теста более 10 секунд свидетельствует о повышенном риске падений.

Кроме того, косвенными свидетельствами повышения риска падений являются следующие (D):
невозможность пройти без остановки 100 метров;
невозможность подняться со стула без опоры на руки;
частые падения в анамнезе.

Лабораторные исследования:
Общий клинический анализ крови (при постановке диагноза);
Кальций и фосфор сыворотки крови (при постановке диагноза и перед началом патогенетической терапии, контроль 1 раз в год);
Общая щелочная фосфатаза (при постановке диагноза и перед началом патогенетической терапии, контроль 1 раз в год);
Клиренс креатинина (перед началом патогенетической терапии, а также у всех лиц старше 65 лет для оценки риска падения);
Общий белок и фракции электрофорезом у больных с переломом позвонка;
Уровень 25(OH) D3 в сыворотке крови (для исключения дефицита витамина D);
Остеокальцин (перед началом патогенетической терапии).

Инструментальные исследования:
Рентгенологическое обследование грудного и поясничного отдела позвоночника в боковой проекции при наличии клинических проявлений остеопоротических переломов позвонков;
Рентгеновская двуэнергетическая денситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра (по показаниям);
Количественная ультрасонометрия (при отсутствии рентгеновского денситометра).

Оценка 10-летнего абсолютного риска переломов (FRAX):

Модель FRAX вычисляет у конкретного человека 10-летний абсолютный риск (вероятность) основных ОП переломов (клинически значимого перелома позвоночника, перелома дистального отдела предплечья, перелома проксимального отдела бедра или перелома плеча) и отдельно перелома проксимального отдела бедренной кости. Применяется только у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе, начиная с 40 лет. FRAX® можно подсчитывать как без учета данных рентгеновской денситометрии, так и введя в соответствующую графу результаты денситометрии шейки бедра.

Дальнейшая тактика врача определяется на основании графика (см. ниже) порога вмешательства в зависимости от возраста пациента и 10-летнего абсолютного риска основных ОП переломов. Если пересечение этих двух параметров пришлось на красную зону графика, то пациенту рекомендуется выставлять диагноз вероятного ОП, если в зеленую зону - то оценку риска перелома повторить через 1 год.

Диагностический алгоритм

Алгоритм оказания помощи больным и группам риска ОП

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Примечания: Н – норма, ↑ - повышен, ↑↑ - резко повышен, ↓ - понижен (значения расположены в порядке убывания распространенности); Са – кальций, Р – фосфор.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозная терапия ОП:
является обязательной частью лечения ОП (УД – D);
ходьба и физические упражнения (упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения и тренировка равновесия) (УД – В);
прыжки и бег противопоказаны (УД – D);
коррекция питания (продукты, богатые кальцием) (УД – D);
отказ от курения и злоупотребления алкоголем (УД – D);
образовательные программы («Школа здоровья для пациентов с остеопорозом») (УД – В);
ношение жестких и полужестких корсетов для снижения выраженности болевого синдрома после перелома позвонка (УД – А). Длительное ношение корсета может привести к слабости мышц спины и, как следствие, к плохим отдаленным результатам (УД – D);
постоянное ношение протекторов бедра пациентами, имеющими высокий риск развития перелома проксимального отдела бедра и имеющими факторы риска падений (УД – В);
у пациентов с ОП переломом позвонка и хронической болью в спине возможно применение кифопластики и вертеброплатики для уменьшения болевого синдрома, коррекции осанки и уменьшения риска последующих переломов (УД – C);
мануальная терапия при остеопорозе позвоночника противопоказана в связи с высоким риском переломов позвонков (УД – D);
при высоком риске падений – мероприятия, направленные на снижение риска падений (УД – D):
лечение сопутствующих заболеваний;
коррекция зрения;
коррекция принимаемых медикаментов;
оценка и изменение домашней обстановки (сделать её более безопасной);
обучение правильному стереотипу движений;
пользование тростью;
устойчивая обувь на низком каблуке;
физические упражнения на координацию и тренировку равновесия.

Медикаментозное лечение пациентов с ОП

Главная цель лечения ОП – снизить риск низкоэнергетических переломов (при минимальной травме или спонтанных), поэтому в терапии ОП могут использоваться только препараты, клиническая эффективность которых в отношении снижения риска переломов доказана в длительных многоцентровых клинических испытаниях. Дженерические (воспроизведенные) препараты должны продемонстрировать биоэквивалентность оригинальному препарату.

При лечении ОП используются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота), деносумаб, терипаратид и стронция ранелат (А). Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации (тяжесть остеопороза, наличие противопоказаний к конкретному препарату), а при назначении бисфосфонатов – также и от предпочтительного пути введения (перорально или внутривенно).

Дозировки и способы введения препаратов для лечения остеопороза

Примечание: * - для предупреждения побочных эффектов и лучшего всасывания обязательно соблюдать рекомендованный способ приема пероральных бисфосфонатов: утром натощак за 40-60 минут до еды, запить полным стаканом воды, после приема 40-60 мин. не принимать горизонтальное положение.

В комплексной терапии ОП обязательно назначение препаратов кальция и нативного витамина D.

Лечение остеопороза у мужчин:

Препаратами первого выбора лечения остеопороза у мужчин являются бисфосфонаты (алендронат, золедроновая кислота) и терипаратид. Препарат второго выбора у мужчин с повышенным риском переломов - стронция ранелат.

Алендронат у мужчин увеличивает МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра и снижает риск переломов позвонков (А);
Золедроновая кислота у мужчин увеличивает МПК позвонков и проксимальных отделов бедренной кости и снижает риск переломов позвонков (А);
Золедроновая кислота, назначенная после перелома проксимального отдела бедра у мужчин, снижает частоту всех новых клинических переломов и риск летальных исходов независимо от их причины (А);
Терипаратид увеличивает МПК позвоночника и бедренной кости у мужчин с остеопорозом и снижает риск развития переломов тел позвонков (В);
Стронция ранелат у мужчин увеличивает МПК позвонков и проксимальных отделов бедренной кости (А);

Основные принципы лечения и ведения больных с оп у мужчин не отличается от таковых у женщин с оп.

Лечение пациентов с глюкокортикоидным (ГК) ОП

Общие рекомендации по ведению больных, принимающих пероральные ГК:
Использование минимальных эффективных доз ГК (D);
Рассмотреть возможность других способов введения ГК (D);

Алгоритм ведения женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, которым проводится или планируется терапия пероральными глюкокортикоидами в течение 3мес и более

У больных женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, принимающих пероральные ГК, лечение антиостеопоротическими препаратами проводится как с целью профилактики развития, и так и с целью лечения уже имеющегося ОП и должно начинаться одновременно с назначением ГК на длительный срок (3 мес и более) (УД – A):

Препаратами первого выбора являются алендронат (УД – А), ризедронат (УД – А), золедроновая кислота (УД – А);
Препаратом второго выбора является альфакальцидол и кальцитриол (УД – В);
При отмене глюкокортикоидной терапии возможно прекращение лечения противоостеопоротическими препаратами (УД – D);
Если длительная терапия ГК продолжается, лечение остеопороза тоже должно быть продолжено (УД – D).

Алгоритм ведения женщин детородного возраста и мужчин < 50лет, которым проводится или планируется терапия пероральными ГК в течение 3 мес и более

Лечение глюкокортикоидного остеопороза у молодых мужчин (< 50 лет) и женщин в пременопаузе (детородного возраста):

Данные об эффективности фармакологического лечения для этой возрастной группы ограничены, особенно по снижению риска переломов (УД – D);
Противоостеопоротическая терапия может быть назначена в определенных случаях, особенно при наличии низкоэнергетических переломов в анамнезе (УД – D);
Бисфосфонаты проникают через плаценту и могут вызвать нежелательное воздействие на кости развивающегося плода, поэтому их следует использовать с осторожностью у пациенток детородного возраста. Пациентка должна быть предупреждена о возможном нежелательном эффекте на плод и информирована о необходимости длительного приема контрацептивных препаратов (УД – D).

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов

Подозрение на вторичный ОП (см. классификацию) или другую костную патологию;
Трудности в подборе патогенетической терапии при сопутствующей патологии;
Для проведения ДРА денситометрии (если это требуется по местным условиям).

Профилактические мероприятия [1-5]:
с целью профилактики ОП рекомендуются адекватный прием кальция с пищей, и достаточное поступление витамина D (УД – А);
людям с риском ОП или доказанным дефицитом витамина D должны назначаться добавки витамина D 800 МЕ в сутки. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы также добавки кальция. Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от того, сохраняется ли риск либо дефицит (УД – D);
активный образ жизни, физические упражнения и отказ от вредных привычек (УД – D);
женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики ОП дополнительно к вышеперечисленному может назначаться заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами (ЗГТ) независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений. Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учётом противопоказаний и возможного риска осложнений (УД – D);
с целью профилактики ПМОП у пациенток с остеопенией может применяться золедроновая кислота (УД – В).

Мониторинг состояния пациент оценка эффективности проводимого патогенетического лечения ОП проводится с помощью аксиальной ДРА денситометрии через 1-3 года от начала терапии, но не чаще чем раз в год (УД – D).

для динамической оценки рекомендуется использовать ДРА аппарат одного и того же производителя (B);
периферическая ДРА денситометрия не может использоваться для мониторирования эффективности лечения (D);
лечение эффективно, если МПК увеличилась или осталась на прежнем уровне (D);
продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом кости могут свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению (D);
проведение рентгеноморфометрии позвоночника при подозрении на новые переломы позвонков (D);
измерение уровней маркеров костного обмена возможно уже через 3 месяца лечения с целью прогноза эффективности лечения Изменение уровня маркеров на 30% и больше (снижение при антирезорбтивной терапии и увеличение при лечении терипаратидом) прогнозирует хорошую эффективность лечения (А).

Индикаторы эффективности лечения:
лечение эффективно, если МПК увеличилась или осталась на прежнем уровне (УД – D);
изменение уровня маркеров на 30% и больше (снижение при антирезорбтивной терапии и увеличение при лечении терипаратидом) прогнозирует хорошую эффективность лечения (УД – А).

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-4]

Лечение в травматологических отделениях согласно клиническим протоколам диагностики и лечения соответствующего вида перелома.

Лечение перелома шейки бедра на фоне остеопороза:
регионарная анестезия в предоперационном периоде для уменьшения болевого синдрома;
хирургическое лечение в течение 48 часов от момента госпитализации;
интенсивная физиотерапия после выписки из стационара для улучшения функциональных исходов;
коррекция остеопороза с использованием витамина «D» и препаратов кальция;
использование интрамедуллярных фиксаторов («гамма-гвоздь») для подвертельных и косых переломов с «обратной» плоскостью;
ограничение показаний к переливанию крови в послеоперационном периоде (только при уровне Hb ниже 80 g/l);
использование междисциплинарного подхода к реабилитации пациентов со слабо- и средне-выраженными проявлениями деменции;
использование комбинации средств для контроля боли в послеоперационном периоде.

Медикаментозное лечение:

Бисфосфонаты назначаются через 2 недели-3 месяца.

Фармакологическая терапия перелома шейки бедра на фоне остеопороза