Загрузка...

Остеохондропатии | ДОЗАТОР

Остеохондропатии

Страна
Казахстан

Год
2014

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)

Утверждение
Утверждено на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан протокол №10 от «4» июля 2014

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
1. Остеохондропатии тазобедренного сустава. Шевцов В.И. – М.: Медицина. 2007. 2. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002. 3. Остеоходропатии. Анашев Т.С. - Методические рекомендации. – 2004. – 24с. 4. Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009 5. Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention? Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6. 6. Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина, С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр. 7. Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. [88 references] 8. BNF 67, April 2014 (www.bnf.org)

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Баймагамбетов Ш.А. – заместитель директора НИИТО, д.м.н.

Тажин К.Б. – заведующий отделением ортопедии №2, НИИТО, к.м.н.

Макалкина Л.Г. - к.м.н., PhD, и.о. зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии АО «Медицинский университет Астана».

Указание на отсутствие конфликта интересов - конфликт интересов отсутствует.

Рецензенты:

Набиев Е.Н. - профессор кафедры травматологии и ортопедии, АО «Медицинский университет Астана», к.м.н.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

протокол №10 от «4» июля 2014 года

Остеохондропатии — заболевание, поражающее эпифизы, апофизы, ядра окостенения длинных трубчатых костей и губчатое вещество коротких костей [3].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Остеоходропатии

Код протокола:

Код(ы) по МКБ-10:
М91.0 – Юношеский остеохондроз таза
М91.1 – Юношеский остеохондроз головки бедренной кости (Легга-Кальве-Пертеса)
М91.8 – Другие юношеские остеохондрозы
М91.9 – Юношеский остеохондроз бедра и таза неутонченный
М92.0 – Юношеский остеохондроз плечевой кости
М92.1 – Юношеский остеохондроз лучевой кости
М92.2 – Юношеский остеохондроз кисти
М92.3 – Другой юношеский остеохондроз верхних конечностей
М92.4 – Юношеский остеохондроз надколенника
М92.5 – Юношеский остеохондроз большой и малоберцовой костей
М92.6 – Юношеский остеохондроз предплюсны
М92.7 – Юношеский остеохондроз плюсны
М92.8 – Другой уточненный юношеский остеохондроз
М92.9 – Юношеский остеохондроз неуточненный
М93 – Другие остеохондропатии

Сокращения, используемые в протоколе:
АО – акционерное общество
АСЛО – антистрептолизин-О
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
КТ – компьютерная томография
ЛФК – лечебная физкультура
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
НИИТО – научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
ПТИ – протромбиновый индекс
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики, терапевты.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств

Классы рекомендаций

Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны

Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения

Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны

Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Уровни доказательства эффективности

А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа

В – результаты одного рандомизировнного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований

С – Общее мнение экспертов и /или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
общий анализ крови
общий анализ мочи
рентгенография пораженного участка кости или сустава.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
биохимический анализ крови (С-реактивный белок, определение ревматоидного фактора в сыворотке крови, АСЛО)
реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови
УЗИ пораженного участка кости или сустава

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

общий анализ крови
общий анализ мочи
рентгенография пораженного участка кости или сустава
реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови
биохимический анализ крови (печеночные пробы, мочевина, креатинин, белок и его фракции, остаточный азот, ПТИ, фибриноген, время и длительность кровотечения)
ЭКГ.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
общий анализ крови
общий анализ мочи
рентгенография пораженного участка кости или сустава.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не требуется, так как данная категория пациентов поступают только в плановом порядке.

компьютерная томография пораженного участка кости или сустава (показания: наличие патологической фрагментации, разрастаний и образований, с целью исключения онкологической патологии).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: - нет.

Диагностические критерии

Жалобы:
на боли в области пораженного участка кости или сустава
нарушения функции пораженного сустава (ограничения движений в объеме)

Анамнез: без особенностей.

Физикальное обследование:
отек в области пораженного участка кости или сустава
при пальпации болезненность в области пораженного участка кости или сустава
ограничения движения в области пораженного сустава.

Лабораторные исследования:
отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.

Инструментальные исследования:
рентгенография в двух проекциях: нарушения строения апофизов (фрагментация пораженных отделов кости с беспорядочным чередованием темных и светлых участков, уменьшение высоты кости);
компьютерная томография: наличие фрагментации, наличие участка асептического некроза кости.

Показания для консультации специалистов:
консультация отоларинголога, стоматолога с целью выявления очагов хронической инфекции)
консультация кардиолога (при изменениях на ЭКГ)
консультация инфекциониста при сопутствующих инфекционных заболеваниях
консультация невропатолога при наличии неврологической патологии
консультация эндокринолога при наличии эндокринной патологии.

Лечение

Цель лечения: восстановление структуры апофизов и эпифизов, восстановление мышечного тонуса, восстановление формы и структуры кости.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

Режим в зависимости от тяжести состояния:
Режим 1 – постельный режим;
Режим 2 – ходьба с помощью костылей с передвижением в пределах палаты;
Режим 3 – ходьба с помощью костылей или трости с передвижением по коридору и выход на улицу;
Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение (таблица1)

Антибактериальная терапия. При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин - резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована [4,5,6]. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол).

НПВС в целях обезболивания назначается перорально [7].

НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией [6], исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение).

НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта.

Не следует комбинировать НПВС между собой.

Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной [6].

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при повреждениях голеностопного сустава (за исключением анестезиологического сопровождения)

№	Препарат, формы выпуска	Дозирование	Длительность применения	Уровень доказательности
Местноанестезирующие препараты:
1.	Прокаин	0,25%,0,5%, 1%, 2%. Не более 1 грамма.	1 раз при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу
Антибиотики
1.	Цефазолин	1 г. в/в	1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции.	IA
2.	Гентамицин	3 мг/кг в/в	1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов. Менее 300 мг в/в болюсно 3-5 мин, Более 300 мг – в/в инфузия в 100 мл физ. раствора в течение 20-30 мин	IA
3.	Ванкомицин	1 г. в/в	1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин.	IA
Опиоидные анальгетики
4.	Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках	Разовая доза для в/в введения составляет 50-100 мг. При необходимости дальнейшие инъекции возможны через 30-60 мин, до максимально возможной суточной дозы (400мг). При пероральном применении дозирование как и при в/в.	1-3 сут.	IA
5.	Тримеперидинраствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл	Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей: 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела	1-3 сут.	IC
Нестероидные противоспалительные средства
6.	Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл 150мг пролонгированный в капсулах 100мг в таб. и капс.	суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д	Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней	IIaB
7.	Кеторолак Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 30 мг/мл Таблетки 10 мг	В/м введение взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день.	В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней.	IIaB
8.	Парацетамол 500мг таблетки	По 500-1000мг 3-4 раза в день	3-5 дней	IIaB

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

Местноанестезирующие препараты:

1. Прокаин

Нестероидные противовоспалительные средства:

Кетопрофен
Парацетамол

Дополнительный перечень: нет

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

Местноанестезирующие препараты:

1. Прокаин

Антибиотики:

Цефазолин
Гентамицин
Ванкомицин

Опиоидные анальгетики:

Трамадол
Тримеперидин

Нестероидные противовоспалительные средства:

Кетопрофен
Кеторолак
Парацетамол

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Ирригационные растворы для разведения медикаментов:

Натрия хлорид
Декстроза

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
физиопроцедуры (электрофорез с кальцием, с новокаином; магнитотерапия);
лечебная гимнастика.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
физиопроцедуры (электрофорез с кальцием, с новокаином; магнитотерапия);
лечебная гимнастика;
наложения ортопедических изделий (брейс, ортез);
разгрузочные устройства (манжетное вытяжение).

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: нет

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:

В амбулаторных условиях оперативные вмешательства не проводятся.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

78.49 – другие восстановительные и пластические манипуляции на прочих костях

Профилактические мероприятия:
исключение нагрузок на пораженный сустав;
ношение ортезов и брейсов;
манжетное вытяжение (использование разгрузочных устройств).

Дальнейшее ведение

Мероприятия по ранней медицинской реабилитации:
локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур).
магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
изометрическое напряжение мышц интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
активные многократные сгибания и разгибания суставов, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений.

Диспансеризация:
наблюдение у травматолога-ортопеда – 1 раз в год;
рентгенография пораженного участка кости и суставов в динамике один раз в год;
прохождение курса консервативной терапии (физиопроцедуры, ЛФК) – 2 раза в год.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

Устранение боли;
Восстановление двигательной функции суставов:

Индекс Бартела – выше 85 баллов;
MRC- scale – от 3 баллов;
Индекс Карновского – 80 баллов;
Гониометрия – менее 80% от нормы.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ванкомицин (Vancomycin)

Гентамицин (Gentamicin)

Декстроза (Dextrose)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Парацетамол (Paracetamol)

Прокаин (Procaine)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Цефазолин (Cefazolin)