Остеоартроз: протокол медицинской профилактики и реабилитации
Страна
Узбекистан
Год
2024
Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)
Утверждение
приказу № 107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
Пересмотр
Данный протокол был разработан в 2023 году, пересмотр протокола 2026 год;
Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
1.Лила А.М, Алексеева Л.И, Телышев К.А. Современные подходы к фенотипированию остеоартрита. Современная ревматология. 2019;13(2):4–8). https://mrj.ima-press.net/mrj/article/view/904 2.2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee Arthritis Care & Research Vol. 72, No. 2, February 2020, pp 149–162 DOI 10.1002/acr.24131 © 2020, American College of Rheumatology). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31908149/ 3.Алексеева ЛИ, Таскина ЕА, Кашеварова НГ. Остеоартрит: эпидемиология, классификация, факторы риска и прогрессирования, клиника, диагностика, лечение. Современная ревматология. 2019;13(2):9–21. https://mrj.ima-press.net/mrj/article/view/905 4.Головач И.Ю., Егудина Е.Д., Тер-Вартанян С.Х. Тактика ведения пациентов с остеоартритом коленного сустава в соответствии с рекомендациями современных медицинских обществ: акцент на ESCEO — 2019 Том 20, № 4, 2019. https://cyberleninka.ru/article/n/taktika-vedeniya-patsientov-s-osteoartritom-kolennogo-sustava-v-sootvetstvii-s-rekomendatsiyami-sovremennyh-meditsinskih-obschestv 5.Sharon L.Kolasinski, Tuhina Neogi, Marc C.Hochberg, Carol Oatis et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee Arthritis & Rheumatology Vol. 72, No. 2, February 2020, pp 220–233 DOI 10.1002/art.41142 © 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31908163/ 6.Kroon FPB, Carmona L, . Efficacy and safety of non-pharmacological, pharmacological and surgical treatment for hand osteoarthritis: a systematic literature review informing the 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis, 2018. submitted for publication. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30402266/ 7.Margreet Kloppenburg, Féline PB Kroon, Francisco J Blanco, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis Kloppenburg M, et al. Ann Rheum Dis 2019;78:16–24. doi:10.1136/annrheumdis-2018-213826. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30154087/ 8. Marcel Tschopp 1, Christian W A Pfirrmann, Sandro F Fucentese, Florian Brunner, Sabrina Catanzaro 2, Nathalie Kühne 2, Iwan Zwyssig 2, Reto Sutter, Tobias Götschi, Matteo Tanadini 3, Andrea B Rosskopf. A Randomized Trial of Intra-articular Injection Therapy for Knee Osteoarthritis. 2023 May 1;58(5):355-362.Epub 2022 Dec 27. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36728848/ 9. Клинические рекомендации РФ по Гонартрозу. 2021. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 10. Esceo (European Society on the Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) 2023. https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis
Индикаторы эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий:
Уменьшение болезненности в пораженном суставе;
Частичное или полное восстановление функциональной деятельности пораженного сустава.
Для адекватного уровня анальгезии:
мультимодальное использования различных фармакологических средств;
использование немедикаментозных методов терапии и реабилитации;
непрерывность, последовательность, комплексность, а также индивидуальный подход в проведении профилактических и реабилитационных мероприятий.
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
Организационные аспекты протокола:
- информация об отсутствии конфликта интересов: конфликта интересов – нет;
- данные экспертов (специалистов республики и зарубежных стран): Заведующая отделением кардиоревматологии Республиканского специализированного научно-практического центра педиатрии РУЗ, специальный консультант детской ревматологии МЗ РУЗ к.м.н. Ф.Б.Сабирова;
- указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 или 5 лет после его разработки или при наличии новых методов с уровнем доказательности;
В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
По организации процесса члены рабочей группы по направлению ревматология:
- Аляви Б.А. – д.м.н., директор РСНПМЦИТ и МР;
- Камилова У.К. – д.м.н., профессор, заместитель директора РСНПМЦИТ и МР., главный терапевт МЗ РУз;
- Мирахмедова Х.Т. –д.м.н., зав.кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА, консультант по ревматологии МЗ РУз;
- Дадабаева Н.А. – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
- Рустамова М.Т. – д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
- Алиахунова М.Ю. – д.м.н., профессор, зав. отделении ревматологии РСНПМЦИТ и МР;
- Шодикулова Г.З. – д.м.н., профессор, зав каф СамГМУ главный ревматолог Самаркандской области;
- Нажмиддинов Г.Р. – главный ревматолог Ферганской области;
- Бомуродова Д.Б. – главный ревматолог Бухарской области;
- Мухсимова Н.Р. – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
- Саидрасулова Г.Б. – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
- Абдуллаев У.С. – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА.
- Хамраев Х.Х. - зав каф внутренних болезней №1 СамГМУ
Список авторов:
- Аляви Б.А. – д.м.н., директор РСНПМЦИТ и МР;
- Мирахмедова Х.Т. –д.м.н., зав.кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА, консультант по ревматологии МЗ РУз;
- Дадабаева Н.А. – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
- Хамраев Х.Х. -зав каф внутренних болезней №1 СамГМУ
- Рустамова М.Т. – д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
- Алиахунова М.Ю. – д.м.н., профессор, зав.отделении ревматологии РСНПМЦИТ и МР;
- Шодикулова Г.З. – д.м.н., профессор, главный ревматолог Самаркандской области;
- Нажмиддинов Г.Р. – главный ревматолог Ферганской области;
- Бомуродова Д.Б. – главный ревматолог Бухарской области;
- Мухсимова Н.Р. – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
- Саидрасулова Г.Б. – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
- Абдуллаев У.С. – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА.
Рецензенты:
- Набиева Дилдора Абдумаликовна – заведующая кафедрой факультетской и госпитальной терапии №1 с проф.патологией Ташкентской медицинской академии, д.м.н., профессор;
- Шукурова Сурайё Максудовна – д.м.н., профессор, член-корр. НАНТ, заведующая кафедрой терапии и кардиоревматологии ГОУ «Института последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан», главный терапевт МЗ и СЗН РТ, председатель ассоциации терапевтов и ревматологов РТ, член Президиума Азиатско-Тихоокеанской лиги против ревматизма (APLAR).
Клинический протокол был утвержден на учёном совете ТМА протоколом собрания №5 от 27 декабря 2023 года.
Техническая экспертная оценка и редактирование:
- Н.Мухсимова – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА
- Г.Саидрасулова – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА
Экспертная оценка специалистов Экспертной группы при Министерстве здравоохранения Республики Узбекистан:
1. Ф.Б.Сабирова – к.м.н., заведующая отделением кардиоревматологии Республиканского научно-практического медицинского центра педиатрии, консультант по детской ревматологии при МЗ РУЗ.
Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Р. Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.К.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.А. Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Р.Нуримовой, С.К.Усманова и Г.Т.Джумаевой.
Оценка приемлемости и используемости в практике клинических протоколов проведено совместно с представителями практического звена здравоохранения города Ташкента и Ташкентской области.
Практикующие врачи:
- М.В.Мирхамидов – заведующий отделением ревматологии многопрофильной клиники ТМА.
- З.Х.Махмудова – заведующая отделением ревматологии 1-ГКБ города Ташкент.
- Н.А.Абдувалиева – МПЦП города Олмалик, гл. ревматолог Ташкентской области.
Сокращения, используемые в протоколе:
АCR – Американская коллегия ревматологов;
АЛТ – аланинаминотрансфераза;
АСТ – аспартатаминотрансфераза;
АЦЦП – антитела к циклическому цитруллиновому пептиду;
БПВП – базисные противовоспалительные препараты;
ВАШ – визуально аналоговая шкала;
ГиК – гиалуроновая кислота;
ГКС – глюкокортикоидные препараты;
ДМФ – дистальные межфаланговые суставы;
ИМТ -индекс массы тела;
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности;
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности;
ЛФК – лечебная физкультура;
МКБ -10 – международная классификация 10 пересмотра;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;
ОА – остеоартроз;
ОХ - общий холестерин;
ПМФ – проксимальные межфаланговые суставы;
ПЯФ – пястно- фаланговые суставы;
РА - ревматоидный артрит;
РФ – ревматоидный фактор;
СЛСЗД – симптоматические лекарственные средства замедленного действия;
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
СРБ-С - реактивный белок;
ТГ - триглицериды;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ЭГФДС – эзофагогастродуоденоскопия;
ЭКГ - электрокардиография;
AUSCAN – Функциональный индекс по оценке ОА суставов кистей (Australian/Canadian Hand Osteoarthritis Index);
ESCEO – Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита;
EULAR – Европейская антиревматическая лига;
КООS – Индекс оценки ОА коленного сустава (The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score);
WOMAC – Функциональный индекс оценки ОА коленного и/или тазобедренного сустава (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index).
Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины:
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств):
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
| 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
| УУР | Расшифровка |
|---|---|
| А | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| В | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| С | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Краткое описание
Приложение
к приказу № 107
от 29 марта 2024 года
Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ТЕРАПИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПО НОЗОЛОГИИ «ОСТЕОАРТРОЗ»
Введение:
Актуальность проблемы остеоартроза, это одно из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательной системы, которое значительно снижает качество жизни пациентов. Остеоартроз является одной из основных причин хронической боли и инвалидности, особенно у пожилых людей. С учетом стареющего населения во многих странах, проблема остеоартроза становится все более значимой. В связи с этим, разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики остеоартроза имеет большое значение для улучшения здоровья пациентов и снижения социально-экономической нагрузки на системы здравоохранения. [https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
Определение – профилактики или реабилитации:
Профилактика это комплекс различного рода мероприятий, направленных на предупреждение какого-либо явления и/или устранение факторов риска. Профилактическое здравоохранение (профилактическая медицина или профилактика) подразумевает под собой комплекс мер, направленных на предотвращение развития заболеваний, в отличие от их лечения болезней. Подобно тому, как здоровье охватывает различные физические и психические состояния, так и на болезнь и нетрудоспособность влияют факторы окружающей среды, генетическая предрасположенность, возбудители заболеваний и образ жизни. Профилактика заболеваний базируется на мероприятиях, которые могут быть классифицированы как первичные, вторичные и третичные меры профилактики. [https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
Реабилитация определяется как «комплекс мероприятий, направленных на восстановление функциональных возможностей человека и снижение уровня инвалидности у лиц с нарушениями здоровья с учетом условий их проживания». [https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
Виды профилактики или реабилитации:
В зависимости от состояния здоровья или выраженной патологии рассматривают три вида профилактики:
-первичная;
-вторичная;
-третичная.
Первичная профилактика включает вакцинацию, рациональный режим труда и отдыха, регулярное сбалансированное питание, физическую активность.
Вторичная профилактика включает устранение факторов риска, которые при определённых условиях вызовут рецидив заболевания.
Третичная профилактика рассматривается как комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизни.
Этапы реабилитации:
Этап 1. Лечебно-реабилитационный. Он осуществляется в остром периоде заболевания или травмы.
Этап 2. Ранняя стационарная медицинская реабилитация. Осуществляется в остром и раннем восстановительном периоде заболевания или травмы в стационарных отделениях ранней медреабилитации.
Этап 3. Амбулаторный. Осуществляется в реабилитационных, а при их отсутствии — в профильных отделениях амбулаторно-поликлинических организаций здравоохранения.
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis].
Код(ы) по МКБ-10:
| Код: M15- М19 | Название: Остеоартроз |
|---|---|
| М15 | – Первичный генерализованный остеоартроз; |
| М15.1 | – Узлы Гебердена; |
| М15.2 | – Узлы Бушара; |
| М16 | – Коксартроз; |
| М17 | – Гонартроз; |
| М18 | – Артроз 1-го запястно-пястного сустава; |
| М19 | – Другие остеоартрозы. |
| Скачать (ссылка с МКБ) | https://mkb-10.com/index.php?pid=12105 |
Дата разработки и пересмотра протокола: Данный протокол был разработан в 2023 году, пересмотр протокола 2026 год;
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:
Ташкентская медицинская академия, РСНПМЦИТ и МР.
Пользователи протокола по данной нозологии:
- Ревматологи;
- Терапевты;
- Врачи общей практики;
- Травматологи – ортопеды;
- Врач ЛФК, физиотерапевт;
- Студенты старших курсов медицинских ВУЗов, магистры и клинические ординаторы.
Категория пациентов в данной нозологии:
Больные с остеоартрозом.
M15-M19 – Артрозы
Диагностические мероприятия с указанием уровня медицинской профилактики или реабилитации
Лабораторная диагностика:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимические анализы крови (креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин, ОХ, ЛПВП, ЛПНП);
ревматоидный фактор, С-реактивный белок;
антитела к циклическому цитруллиновому пептиду;
мочевая кислота;
синовиальная жидкость (при синовите).
| 4 D | Лабораторные исследования могут использоваться для подтверждения или исключения других воспалительных заболеваний (пирофосфатной артропатии, подагры, ревматоидного артрита, псориатического артрита и пр.). Перед началом лечения с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств. |
| I B | Исследование синовиальной жидкости рекомендуется проводить только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза (воспалительное заболевание суставов, инфекционный артрит, микрокристаллические артриты). |
Инструментальные исследования:
Рентгенография пораженных суставов;
-УЗИ суставов для диагностики синовита;
МРТ коленных суставов для дифференциальной диагностики.
Рентгенография:
| I B | Коленных суставов - снимок стоя в прямой и боковой проекциях, для исследования пателло-феморального сустава – в боковой проекции при сгибании. |
| 3 С | Тазобедренных суставов - снимок костей таза с захватом обоих тазобедренных суставов в переднезадней проекции с внутренней ротацией стоп до 20°. |
| I B | Мелких суставов кисти - обзорная рентгенография обеих кистей в прямой проекции на одной пленке. |
УЗИ коленных и тазобедренных суставов проводится для диагностики: синовита. повреждения менисков, сухожилий, связок, мышц (для коленных суставов), разрыва кисты Бейкера (для коленных суставов), во время внутрисуставного введения ГКС в тазобедренные суставы.
МРТ исследование проводится для выявлений изменений внутри- и периартикулярных структурах и субходральной кости.
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
Методы и процедуры реабилитации:
Целью реабилитации больных как после органосохраняющих оперативных вмешательств, так и после эндопротезирования коленного сустава является полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление. Реабилитация включает в себя медицинскую реабилитацию, или восстановительное лечение, социальную реабилитацию, направленную на социально-бытовую адаптацию, и профессиональную реабилитацию, которая состоит из профессиональной ориентации, профессионального образования и профессионально-производственной адаптации.
Реабилитация больных основана на общеизвестных принципах: раннее начало на фоне достижения у пациента адекватного уровня аналгезии за счёт мультимодального использования как различных фармакологических средств, так и немедикаментозных методов, непрерывность, последовательность, комплексность, а также индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий.
полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа или системы: частичное восстановление нарушенных функций суставов.
поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса: немедикаментозное и медикаментозное поддержание функций суставов.
предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов или систем организма: своевременная ранняя диагностика, немедикаментозное и медикаментозное лечение.
предупреждение и снижение степени возможной инвалидности: своевременная ранняя диагностика, немедикаментозное и медикаментозное лечение.
улучшение качества жизни: современные методы реабилитации пациентов.
сохранение работоспособности пациента: современные методы реабилитации пациентов.
социальная интеграция пациента в общество: современные методы реабилитации пациентов.
Показания к проведению 3-х видов профилактики и к реабилитации:
посттравматические;
врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и т.д.);
метаболические: (охроноз), болезнь Гоше, гемохроматоз;
эндокринные: сахарный диабет, акромегалия, гиперпаратиреоз, гипотиреоз;
болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит кальция);
невропатии (болезнь Шарко);
другие заболевания: аваскулярный некроз, болезнь Педжета и др.
полиартроз;
в сочетании с ОА позвоночника, спондилоартрозом.
межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара);
коленные суставы (гонартроз);
тазобедренные суставы (коксартроз);
III – умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты);
IV – выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты).
2 – трудоспособность утрачена (ФК 2);
3– нуждается в постороннем уходе (ФК 3).
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
Этапы и объемы реабилитации:
Реабилитационные мероприятия рекомендовано начинать в стационаре сразу после оперативного вмешательства и продолжать его на всём протяжении всей госпитализации (первый этап реабилитации). После выписки из стационара при необходимости продолжать восстановительное лечение (если есть возможность) в реабилитационных отделениях (второй этап реабилитации), а заканчивать – в условиях отделений медицинской реабилитации дневного стационара, санатория, амбулаторно-поликлинической медицинской организации или на дому (третий этап реабилитации).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Весь курс послеоперационного восстановительного лечения состоит из 2 периодов (ранний и поздний послеоперационные периоды), которые подразделяют на 5 двигательных режимов:
- щадящий с 1-2 до 5-7 дня (острое послеоперационное реактивное воспаление),
- тонизирующий с 5-7 до 15 дня (заживление послеоперационной раны),
- ранний восстановительный с 15 дня до 6-8 недель (преобладание процессов резорбции разрушенных костных структур),
- поздний восстановительный с 6-8 до 10 недель (преобладание процессов регенерации костной ткани),
- адаптационнный с 10-12 недель до 12 месяцев (ремоделирование костной ткани).
Медицинскую реабилитацию больных, особенно пожилого и старческого возраста, рекомендовано начинать в предоперационном периоде для ранней активизации в послеоперационном периоде.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Предоперационный период: электромиостимуляция (ЭМС) ягодичных мышц, мышц обоих бедер, голеней; массаж обоих нижних конечностей; ЛФК (изометрические упражнения).
Ранний послеоперационный период: упражнения для грудного и диафрагмального дыхания; ФТЛ (воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) или УФО на рану, ЭМС на здоровой ноге №5, после снятия швов - на оперированную, массаж с 2-3 недели после операции); ЛФК с 1-2 дня (изометрические движения, движения в суставах верхних конечностей и здоровой ноги), с 1 дня под руководством инструктора ЛФК больного обучают присаживаться в кровати с помощью рук и надкроватной рамы; вставать и ходить без нагрузки на оперированную конечность с дополнительной опорой на костыли разрешается через несколько часов после операции. После удаления дренажей рекомендуют ходьбу с дополнительной опорой на костыли и дозированной нагрузкой на оперированную конечность.
Поздний послеоперационный период (с 3 недели): Разрешается частичная нагрузка на ногу (ходьба по лестнице при помощи костылей), использование трости в течение 3-4 недель; ЛФК; ФТЛ (электрофорез обезболивающих средств).
Рекомендовано полную нагрузку больным разрешать, в среднем, через 1,5-3 месяца после корригирующих околосуставных остеотомий бедренной или большеберцовой костей и через 1-3 месяца после операции эндопротезирования, в зависимости от степени поражения сустава, методики и особенностей хирургического вмешательства. Основу лечебных мероприятий этого периода восстановительного лечения составляют ЛФК (в том числе в бассейне), занятия на тренажёрах и бальнеотерапевтические процедуры, которые рекомендовано проводить в специализированных центрах или санаторно-курортных учреждениях.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано применение физиотерапевтического лечения в рамках реабилитации в послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний определенной категории пациентов.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Задачи физиотерапии в раннем периоде - воздействие физическими факторами с целью получения анальгетического, противовоспалительного, противоотечного, репаративно-регенераторного эффектов в заинтересованных тканях оперированной конечности. С этой целью при клинической необходимости можно использовать широкий арсенал современных методов физиотерапии, с учётом факторов коморбидности пациента..
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
Принципы проведения общественных профилактических мероприятий и индивидуальной профилактики:
Помимо первичной, вторичной и третичной профилактики, выделяют также индивидуальную и общественную профилактику болезней.
Индивидуальная профилактика - включает меры по предупреждению болезней, сохранению и укреплению здоровья, которые осуществляет сам человек, и практически сводится к соблюдению норм здорового образа жизни, к личной гигиене, рациональному питанию и рациональному режиму труда и отдыха, активному занятию физической культурой.
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
Общественная профилактика – это социальные, воспитательные, санитарно-гигиенические, противоэпидемические и лечебных мероприятия, планомерно проводимые государственными институтами и общественными организациями с целью обеспечения всестороннего развития физических и духовных сил граждан, устранения факторов, вредно действующих на здоровье населения.
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
Методы и процедуры профилактики:
- цель профилактики (указываются цели профилактики): Это устранение модифицируемых факторов риска (лишний вес, слабость мышц) и исключение потенциальных травм или постоянной микротравматизации суставов.
- первичная профилактика – воздействие на факторы риска ОА – здоовый образ жизни, умеренная физическая культура, рациональное питание и исключение потенциальных травм или постоянной микротравматизации суставов (Проводится СВ в СП).
- скрининг - не существует.
- вторичная профилактика - Обучение пациентов с ОА, снижение массы тела, физические упражнения, ортопедические рекомендации (Проводится СВ в СП, ревматологом в МПЦП).
- третичная профилактика – Реабилитация осложнений больных ОА (Проводится СВ в СП, ревматологом в МПЦП и в стационарных условиях и реабилитационных центрах);
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
Показания к проведению 3-х видов профилактики и к реабилитации:
посттравматические;
врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и т.д.);
метаболические: (охроноз), болезнь Гоше, гемохроматоз;
эндокринные: сахарный диабет, акромегалия, гиперпаратиреоз, гипотиреоз;
болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит кальция);
невропатии (болезнь Шарко);
другие заболевания: аваскулярный некроз, болезнь Педжета и др.
полиартроз;
в сочетании с ОА позвоночника, спондилоартрозом.
межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара);
коленные суставы (гонартроз);
тазобедренные суставы (коксартроз);
III – умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты);
IV – выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты).
2 – трудоспособность утрачена (ФК 2);
3– нуждается в постороннем уходе (ФК 3).
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
Критерии проведения профилактики:
Поддержание нормальной массы тела (приведение ИМТ к значениям, не больше 25 кг/м2). Уменьшение веса на 2 единицы приводит к 50% снижению риска развития ОА коленных суставов.
Ограничение подъёма тяжестей и движений, связанных с частым сгибанием коленных суставов, уменьшает риск развития ОА коленных суставов, а подъёмов по лестнице - уменьшает риск развития ОА тазобедренных суставов.
Тренировка четырёхглавой мышцы бедра снижает риск рентгенологических и клинических проявлений ОА коленных суставов, поскольку при слабости четырёхглавой мышцы бедра уменьшается её способность распределять нагрузку в суставе и поддерживать его стабильность.
Тактика медицинской профилактики или реабилитации с указанием уровня:
Диспансерное наблюдение направлено на профилактику обострения заболевания постоянную коррекцию терапии; профилактику осложнений лекарственной терапии.
Рекомендовано осуществлять врачу первичного звена. При посещениях рекомендовано отмечать: изменения количества поражённых суставов, интенсивность боли (по визуально аналоговой шкале, ВАШ), объём движений в суставах, появление побочных эффектов ЛС. При необходимости изменяют режим приема ЛС, отменяют или заменяют их. Выясняют, следует ли больной рекомендациям, соблюдает ли диету и режим нагрузок. Для коррекции нарушенной биомеханики сустава - использование ортезов.
Обучение пациентов
Обучение пациентов проводится с учетом особенностей больного и включает информацию о заболевании, рекомендации по изменению образа жизни, снижению веса и необходимости выполнения физических упражнений. Обучение эргономическим методикам (трудотерапия) и использованию вспомогательных приспособлений. Обучающие программы самоэффективности и самоконтроля должны быть организованы на постоянной основе.
В этих программах используется междисциплинарный групповой подход. На занятиях рассказывают пациентам о заболевании, действии лекарств и их побочных эффектов, значение физических упражнений. Выбор методов лечения должно основываться на совместном решении между пациентом и специалистом.
Снижение массы тела
Нормализация веса рекомендуется для пациентов с ОА коленного и/или тазобедренного суставов, которые имеют избыточный вес или страдают ожирением.
Пациентам с избыточным весом (ИМТ более 25 кг/м2) рекомендовано снижение массы тела не менее чем на 5% за 6 месяцев или 10% за год.
Больным с ОА рекомендовано: регулярный самоконтроль, запись месячного веса, ограничение потребления жира и соли, употребление не менее пяти порций фруктов и овощей в день, физическая активность не менее 30 минут в день. С пациентом обсуждают достигнутый прогресс.
Физические упражнения.
| 1 А | Всем пациентам ОА рекомендуется упражнения в качестве центральной части их плана лечения, для улучшения функции и мышечной силы, а также для уменьшения боли |
Рекомендует упражнения: аэробные, силовые или с сопротивлением, на гибкость и растяжку лучше в воде. В качестве аэробных упражнений может использоваться ходьба.
При ОА тазобедренных суставов требуется выполнение особенно силовых упражнений.
При ОА коленных суставов необходимы регулярные физические упражнения для укрепления силы четырехглавой мышцы бедра и увеличение объема движений, а также аэробные нагрузки.
| 1 А | При ОА кисти упражнения для увеличения мышечной силы в кистях. |
Упражнения должны быть персонализированными и адаптированными к потребностям и предпочтениям каждого пациента, чтобы они стали частью образа жизни, а не дополнительными событиями.
Продолжительность аэробных тренировок средней интенсивности должно быть в течение не менее 30 мин/сут. или до 60 мин для большей пользы. Необходимо увеличение интенсивности и/или продолжительности упражнений с течением времени.
Необходимо учитывать противопоказания для занятий лечебной физкультурой.
Ортопедические рекомендации.
Подбирать удобную обувь с хорошими амортизирующими свойствами и поддержкой стопы, ношение достаточно большого размера обуви, чтобы обеспечить удобное пространство для пальцев ног, исключить высокие каблуки.
Рекомендуются тибиофеморальные подтяжки колена для пациентов с ОА коленного сустава, у которых заболевание в одном или обеих коленей оказывает достаточно большое влияние на передвижение, стабильность сустава или боль.
Применение эластичного наколенника - преимущественно на ранних стадиях и при отсутствии механической нестабильности коленных суставов.
При поражении медиальных отделов коленных суставов и варусным изменением оси сустава- вальгизирующие ортезы.
При механической нестабильности коленных суставов- ортезы с полу- или жесткой фиксацией
| 1 А | Для облегчения боли в запястно-пястном суставе при ОА кисти показано длительное ношение ортезов. |
| 1 А | Ходьба с тростью или другими вспомогательными приспособлениями (костыли, ходунки на колесах, рамы и т. п.) для пациентов с ОА коленного и / или тазобедренного сустава. Трость должна находиться на противоположной стороне от поражённой конечности. |
Физиотерапевтические рекомендации.
При ОА коленных суставов с признаками воспаления применение холодовых аппликаций (пакеты со льдом, массаж льдом) Для уменьшения боли при ОА коленных и суставов кистей тепловые процедуры
Физиотерапевтические методы лечения с применением лекарственных форм, бальнеотерапия (сульфидные, грязевые, радоновые ванны и т. д.).
Рекомендовано обучать больных:
правильным стереотипам повседневных движений, снижающих нагрузку на суставы;
ежедневной лечебной гимнастике;
правилам ношения индивидуальных ортопедических приспособлений;
выбору удобной обуви;
нормализации массы тела.
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]