Остеоартроз: протокол медицинских вмешательств

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Пересмотр
Данный протокол был разработан в 2023 году, пересмотр протокола 2026 год;

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
1.Лила А.М, Алексеева Л.И, Телышев К.А. Современные подходы к фенотипированию остеоартрита. Современная ревматология. 2019;13(2):4–8). https://mrj.ima-press.net/mrj/article/view/904 2.2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee Arthritis Care & Research Vol. 72, No. 2, February 2020, pp 149–162 DOI 10.1002/acr.24131 © 2020, American College of Rheumatology). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31908149/ 3.Алексеева ЛИ, Таскина ЕА, Кашеварова НГ. Остеоартрит: эпидемиология, классификация, факторы риска и прогрессирования, клиника, диагностика, лечение. Современная ревматология. 2019;13(2):9–21. https://mrj.ima-press.net/mrj/article/view/905 4.Головач И.Ю., Егудина Е.Д., Тер-Вартанян С.Х. Тактика ведения пациентов с остеоартритом коленного сустава в соответствии с рекомендациями современных медицинских обществ: акцент на ESCEO — 2019 Том 20, № 4, 2019. https://cyberleninka.ru/article/n/taktika-vedeniya-patsientov-s-osteoartritom-kolennogo-sustava-v-sootvetstvii-s-rekomendatsiyami-sovremennyh-meditsinskih-obschestv 5.Sharon L.Kolasinski, Tuhina Neogi, Marc C.Hochberg, Carol Oatis et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee Arthritis & Rheumatology Vol. 72, No. 2, February 2020, pp 220–233 DOI 10.1002/art.41142 © 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31908163/ 6.Kroon FPB, Carmona L, . Efficacy and safety of non-pharmacological, pharmacological and surgical treatment for hand osteoarthritis: a systematic literature review informing the 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis, 2018. submitted for publication. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30402266/ 7.Margreet Kloppenburg, Féline PB Kroon, Francisco J Blanco, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis Kloppenburg M, et al. Ann Rheum Dis 2019;78:16–24. doi:10.1136/annrheumdis-2018-213826. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30154087/ 8. Marcel Tschopp 1, Christian W A Pfirrmann, Sandro F Fucentese, Florian Brunner, Sabrina Catanzaro 2, Nathalie Kühne 2, Iwan Zwyssig 2, Reto Sutter, Tobias Götschi, Matteo Tanadini 3, Andrea B Rosskopf. A Randomized Trial of Intra-articular Injection Therapy for Knee Osteoarthritis. 2023 May 1;58(5):355-362.Epub 2022 Dec 27. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36728848/ 9. Клинические рекомендации РФ по Гонартрозу. 2021. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 10. Esceo (European Society on the Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) 2023. https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis

Организационные аспекты протокола:

1. информация об отсутствии конфликта интересов: конфликта интересов – нет;
2. данные экспертов (специалистов республики и зарубежных стран): Заведующая отделением кардиоревматологии Республиканского специализированного научно-практического центра педиатрии РУЗ, специальный консультант детской ревматологии МЗ РУЗ к.м.н. Ф.Б.Сабирова;
3. указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 или 5 лет после его разработки или при наличии новых методов с уровнем доказательности;

В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:

По организации процесса члены рабочей группы по направлению ревматология:

1. Аляви Б.А. – д.м.н., директор РСНПМЦИТ и МР;
2. Камилова У.К. – д.м.н., профессор, заместитель директора РСНПМЦИТ и МР., главный терапевт МЗ РУз;
3. Мирахмедова Х.Т. –д.м.н., зав.кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА, консультант по ревматологии МЗ РУз;
4. Дадабаева Н.А. – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
5. Рустамова М.Т. – д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
6. Алиахунова М.Ю. – д.м.н., профессор, зав. отделении ревматологии РСНПМЦИТ и МР;
7. Шодикулова Г.З. – д.м.н., профессор, зав каф СамГМУ главный ревматолог Самаркандской области;
8. Нажмиддинов Г.Р. – главный ревматолог Ферганской области;
9. Бомуродова Д.Б. – главный ревматолог Бухарской области;
10. Мухсимова Н.Р. – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
11. Саидрасулова Г.Б. – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
12. Абдуллаев У.С. – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА.
13. Хамраев Х.Х. - зав каф внутренних болезней №1 СамГМУ

Список авторов:

1. Аляви Б.А. – д.м.н., директор РСНПМЦИТ и МР;
2. Мирахмедова Х.Т. –д.м.н., зав.кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА, консультант по ревматологии МЗ РУз;
3. Дадабаева Н.А. – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
4. Хамраев Х.Х. -зав каф внутренних болезней №1 СамГМУ
5. Рустамова М.Т. – д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
6. Алиахунова М.Ю. – д.м.н., профессор, зав.отделении ревматологии РСНПМЦИТ и МР;
7. Шодикулова Г.З. – д.м.н., профессор, главный ревматолог Самаркандской области;
8. Нажмиддинов Г.Р. – главный ревматолог Ферганской области;
9. Бомуродова Д.Б. – главный ревматолог Бухарской области;
10. Мухсимова Н.Р. – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
11. Саидрасулова Г.Б. – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
12. Абдуллаев У.С. – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА.

Рецензенты:

1. Набиева Дилдора Абдумаликовна – заведующая кафедрой факультетской и госпитальной терапии №1 с проф.патологией Ташкентской медицинской академии, д.м.н., профессор;
2. Шукурова Сурайё Максудовна – д.м.н., профессор, член-корр. НАНТ, заведующая кафедрой терапии и кардиоревматологии ГОУ «Института последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан», главный терапевт МЗ и СЗН РТ, председатель ассоциации терапевтов и ревматологов РТ, член Президиума Азиатско-Тихоокеанской лиги против ревматизма (APLAR).

Клинический протокол был утвержден на учёном совете ТМА протоколом собрания №5 от 27 декабря 2023 года.

Техническая экспертная оценка и редактирование:

1. Н.Мухсимова – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА
2. Г.Саидрасулова – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА

Экспертная оценка специалистов Экспертной группы при Министерстве здравоохранения Республики Узбекистан:

1. Ф.Б.Сабирова – к.м.н., заведующая отделением кардиоревматологии Республиканского научно-практического медицинского центра педиатрии, консультант по детской ревматологии при МЗ РУЗ.

Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Р. Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.К.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.А. Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Р.Нуримовой, С.К.Усманова и Г.Т.Джумаевой.

Оценка приемлемости и используемости в практике клинических протоколов проведено совместно с представителями практического звена здравоохранения города Ташкента и Ташкентской области.

Практикующие врачи:

1. М.В.Мирхамидов – заведующий отделением ревматологии многопрофильной клиники ТМА.
2. З.Х.Махмудова – заведующая отделением ревматологии 1-ГКБ города Ташкент.
3. Н.А.Абдувалиева – МПЦП города Олмалик, гл. ревматолог Ташкентской области.

Сокращения, используемые в протоколе:
АCR – Американская коллегия ревматологов;
АЛТ – аланинаминотрансфераза;
АСТ – аспартатаминотрансфераза;
АЦЦП – антитела к циклическому цитруллиновому пептиду;
БПВП – базисные противовоспалительные препараты;
ВАШ – визуально аналоговая шкала;
ГиК – гиалуроновая кислота;
ГКС – глюкокортикоидные препараты;
ДМФ – дистальные межфаланговые суставы;

ИМТ -индекс массы тела;

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности;

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности;

ЛФК – лечебная физкультура;

МКБ -10 – международная классификация 10 пересмотра;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;

ОА – остеоартроз;

ОХ - общий холестерин;

ПМФ – проксимальные межфаланговые суставы;

ПЯФ – пястно- фаланговые суставы;

РА - ревматоидный артрит;

РФ – ревматоидный фактор;

СЛСЗД – симптоматические лекарственные средства замедленного действия;

СОЭ – скорость оседания эритроцитов;

СРБ-С - реактивный белок;

ТГ - триглицериды;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

ЭГФДС – эзофагогастродуоденоскопия;

ЭКГ - электрокардиография;

AUSCAN – Функциональный индекс по оценке ОА суставов кистей (Australian/Canadian Hand Osteoarthritis Index);

ESCEO – Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита;

EULAR – Европейская антиревматическая лига;

КООS – Индекс оценки ОА коленного сустава (The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score);

WOMAC – Функциональный индекс оценки ОА коленного и/или тазобедренного сустава (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index).

Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины:

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств):

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Краткое описание

Приложение
к приказу № 107

от 29 марта 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ТЕРАПИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ «ОСТЕОАРТРОЗ»

Код(ы) по МКБ-10:

Дата разработки и пересмотра протокола: Данный протокол был разработан в 2023 году, пересмотр протокола 2026 год;

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:

Ташкентская медицинская академия, РСНПМЦИТ и МР.

Пользователи протокола по данной нозологии:

1. Ревматологи;
2. Терапевты;
3. Врачи общей практики;
4. Травматологи – ортопеды;
5. Врач ЛФК, физиотерапевт;
6. Студенты старших курсов медицинских ВУЗов, магистры и клинические ординаторы.

Категория пациентов в данной нозологии:

Больные с остеоартрозом.

Введение:

Остеоартроз представляет собой важную медико-социальную проблему в связи с хроническим прогрессирующим течением, нарушением функциональной способности опорно- двигательного аппарата и ухудшением качества жизни пациента. [https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]

ОА является одной из наиболее значимых причин инвалидности во всем мире. ОА остается актуальной междисциплинарной проблемой. По оценке глобального исследования бремени болезней 2019 г. ОА выявляется у 7% населения земного шара, что составляет более 500 млн человек, при этом прогнозируется рост числа больных за счет увеличения продолжительности жизни и количества пациентов с избыточной массой тела. [Global Burden of Disease Collaborative Network. Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) results. 2020. http://ghdx.healthdata.org/gbdresults-tool (accessed Nov 2, 2020)].

Экономический ущерб, связанный с заболеванием OA, в западных странах составляет от 1 до 2,5% валового национального продукта, включая, как прямые затраты на медицинское обслуживание, так и потери вследствие утраты трудоспособности. В связи с этим, разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики остеоартроза имеет большое значение для улучшения здоровья пациентов и снижения социально-экономической нагрузки на системы здравоохранения.

Определение:

Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. [https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]

Остеоартрит характеризуется клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса всех тканей сустава, возникающих на фоне макро- и микроповреждений, при этом активируются не нормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы. Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, синовит и т.д.), приводящими к развитию заболевания.

[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]

Методы, подходы, процедуры диагностики и лечения

1. Цель проведения процедуры или вмешательства:

Рекомендуется внутрисуставное введение протеза синовиальной жидкости на основе гиалуроната натрия для уменьшения боли и улучшения функции сустава при наличии инициативы со стороны пациента. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Внутрисуставное применение растворов гиалуроната натрия может приводить к положительному клиническому эффекту различной степени выраженности, средняя продолжительность которого составляет 4-6 и более месяцев, сильно варьируя в зависимости от физико-химических характеристик конкретного изделия медицинского назначения и клинических особенностей пациента. После окончания клинического эффекта инъекция может быть выполнена повторно. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов по соответствующим строгим показаниям. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов оказывает сильный противовоспалительный эффект, однако сопряжено с высоким риском развития вторичного остеонекроза и с усугублением деградации суставного хряща. Поэтому их применение возможно в ситуациях, когда не удаётся купировать синовит адекватными дозами НПВП, но не чаще 1 раза в 3 месяца. Курсовое применение глюкокортикоидов при гонартрозе не рекомендуется. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

2. Противопоказания к процедуре или вмешательству:

Факторами риска развития нежелательных явлений при указанной процедуре являются: наличие активной инфекции в области КС; воспалительный процесс в месте взятия жировой ткани; заболевания кроветворной системы у пациента; период беременности и грудного вскармливания.

3. Показания к процедуре или вмешательству:

-диагностированный артроз сустава;

-болевой синдром в суставе;

-восстановление после операций на суставах и связках;

заболевании с разрушением суставов и связок.

4. Требования к специалисту, проводящему процедуру или вмешательство:

Внутрисуставную инъекцию проводит ортопед-травматолог или ревматолог.

5. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий в подготовке к процедуре или вмешательству:

Выполнение внутрисуставной инъекции требует специальных навыков, хороших знаний клинической анатомии и физиологии скелетно-мышечной системы, а также скрупулезного соблюдения правил асептики и антисептики. В соответствии с современными требованиями все манипуляции необходимо проводить в малой операционной или выделенном процедурном кабинете, при этом очень часто требуются ультразвуковые или рентгенологические методы визуализации для инструментальной навигации положения иглы.

6. Требования к проведению процедуры или вмешательства:

[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]

Глюкокортикоиды для инъекций-депо форма назначают пациентам ОА коленных и тазобедренных суставов с синовитом или для купирования сильной боли. Не более 1-2 инъекции в год в один и тот же сустав.

[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]

Гиалуроновая кислота применяется в/с при ОА коленного сустава для уменьшения боли и улучшения функции сустава, в случае противопоказаний к назначению НПВП или у лиц с высоким риском развития побочных эффектов, особенно у пожилых пациентов

Производные гиалуроната применяют только после разрешения острого воспалительного процесса (синовита). Препараты гиалуроната и глюкокортикоиды эффективны через 4 нед. после инъекции, через 5-13 нед эффективность гиалуроната повышается.

Лечение гиалуроновой кислотой хорошо переносится, очень редко возникают боль по типу псевдоподагрической атаки, обострение синовита и местные побочные реакции.

7. Требования к подготовке пациента:

Специальных требований для подготовки пациентов к процедуре не имеются.

Первый этап внутрисуставных инъекций – обработка антисептиками. Далее врач проводит местную анестезию кожи, подкожного слоя и периартикулярных тканей. Затем следует сама пункция (прокол). Ближайшие анатомические ориентиры помогают выбрать правильное направление иглы. Попадание в суставную полость распознается по характерному ощущению провала. Можно проводить процедуру под контролем рентгеноскопии. Это позволяет избежать ошибок, и не причинять дополнительных неудобств пациенту.

После введения препарата сустав вновь обрабатывается антисептиком, и на него накладывают повязку. Как правило, одной лекарственной инъекции недостаточно для достижения терапевтического эффекта. Поэтому лекарства вводятся курсом, который предусматривает от 2-3 до 10 инъекций с интервалами от 3 дней до 2 недель. Инъекции можно делать в коленный, плечевой и тазобедренный сустав.

[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]

8. Индикаторы эффективности процедуры или вмешательства:

уменьшение болевого синдрома и воспаления в суставе.