Остеоартроз: протокол диагностики и лечения
Страна
Узбекистан
Год
2024
Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)
Утверждение
приказу № 107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
Пересмотр
Данный протокол был разработан в 2023 году, пересмотр протокола 2026 год;
Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
1.Лила А.М, Алексеева Л.И, Телышев К.А. Современные подходы к фенотипированию остеоартрита. Современная ревматология. 2019;13(2):4–8). https://mrj.ima-press.net/mrj/article/view/904 2.2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee Arthritis Care & Research Vol. 72, No. 2, February 2020, pp 149–162 DOI 10.1002/acr.24131 © 2020, American College of Rheumatology). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31908149/ 3.Алексеева ЛИ, Таскина ЕА, Кашеварова НГ. Остеоартрит: эпидемиология, классификация, факторы риска и прогрессирования, клиника, диагностика, лечение. Современная ревматология. 2019;13(2):9–21. https://mrj.ima-press.net/mrj/article/view/905 4.Головач И.Ю., Егудина Е.Д., Тер-Вартанян С.Х. Тактика ведения пациентов с остеоартритом коленного сустава в соответствии с рекомендациями современных медицинских обществ: акцент на ESCEO — 2019 Том 20, № 4, 2019. https://cyberleninka.ru/article/n/taktika-vedeniya-patsientov-s-osteoartritom-kolennogo-sustava-v-sootvetstvii-s-rekomendatsiyami-sovremennyh-meditsinskih-obschestv 5.Sharon L.Kolasinski, Tuhina Neogi, Marc C.Hochberg, Carol Oatis et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee Arthritis & Rheumatology Vol. 72, No. 2, February 2020, pp 220–233 DOI 10.1002/art.41142 © 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31908163/ 6.Kroon FPB, Carmona L, . Efficacy and safety of non-pharmacological, pharmacological and surgical treatment for hand osteoarthritis: a systematic literature review informing the 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis, 2018. submitted for publication. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30402266/ 7.Margreet Kloppenburg, Féline PB Kroon, Francisco J Blanco, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis Kloppenburg M, et al. Ann Rheum Dis 2019;78:16–24. doi:10.1136/annrheumdis-2018-213826. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30154087/ 8. Marcel Tschopp 1, Christian W A Pfirrmann, Sandro F Fucentese, Florian Brunner, Sabrina Catanzaro 2, Nathalie Kühne 2, Iwan Zwyssig 2, Reto Sutter, Tobias Götschi, Matteo Tanadini 3, Andrea B Rosskopf. A Randomized Trial of Intra-articular Injection Therapy for Knee Osteoarthritis. 2023 May 1;58(5):355-362.Epub 2022 Dec 27. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36728848/ 9. Клинические рекомендации РФ по Гонартрозу. 2021. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 10. Esceo (European Society on the Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) 2023. https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis
В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
По организации процесса члены рабочей группы по направлению ревматология:
- Аляви Б.А. – д.м.н., директор РСНПМЦИТ и МР;
- Камилова У.К. – д.м.н., профессор, заместитель директора РСНПМЦИТ и МР., главный терапевт МЗ РУз;
- Мирахмедова Х.Т. –д.м.н., зав.кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА, консультант по ревматологии МЗ РУз;
- Дадабаева Н.А. – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
- Рустамова М.Т. – д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
- Алиахунова М.Ю. – д.м.н., профессор, зав. отделении ревматологии РСНПМЦИТ и МР;
- Шодикулова Г.З. – д.м.н., профессор, зав каф СамГМУ главный ревматолог Самаркандской области;
- Нажмиддинов Г.Р. – главный ревматолог Ферганской области;
- Бомуродова Д.Б. – главный ревматолог Бухарской области;
- Мухсимова Н.Р. – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
- Саидрасулова Г.Б. – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
- Абдуллаев У.С. – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА.
- Хамраев Х.Х. - зав каф внутренних болезней №1 СамГМУ
Список авторов:
- Аляви Б.А. – д.м.н., директор РСНПМЦИТ и МР;
- Мирахмедова Х.Т. –д.м.н., зав.кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА, консультант по ревматологии МЗ РУз;
- Дадабаева Н.А. – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
- Хамраев Х.Х. -зав каф внутренних болезней №1 СамГМУ
- Рустамова М.Т. – д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
- Алиахунова М.Ю. – д.м.н., профессор, зав.отделении ревматологии РСНПМЦИТ и МР;
- Шодикулова Г.З. – д.м.н., профессор, главный ревматолог Самаркандской области;
- Нажмиддинов Г.Р. – главный ревматолог Ферганской области;
- Бомуродова Д.Б. – главный ревматолог Бухарской области;
- Мухсимова Н.Р. – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
- Саидрасулова Г.Б. – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА;
- Абдуллаев У.С. – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА.
Рецензенты:
- Набиева Дилдора Абдумаликовна – заведующая кафедрой факультетской и госпитальной терапии №1 с проф.патологией Ташкентской медицинской академии, д.м.н., профессор;
- Шукурова Сурайё Максудовна – д.м.н., профессор, член-корр. НАНТ, заведующая кафедрой терапии и кардиоревматологии ГОУ «Института последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан», главный терапевт МЗ и СЗН РТ, председатель ассоциации терапевтов и ревматологов РТ, член Президиума Азиатско-Тихоокеанской лиги против ревматизма (APLAR).
Клинический протокол был утвержден на учёном совете ТМА протоколом собрания №5 от 27 декабря 2023 года.
Техническая экспертная оценка и редактирование:
- Н.Мухсимова – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА
- Г.Саидрасулова – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА
Экспертная оценка специалистов Экспертной группы при Министерстве здравоохранения Республики Узбекистан:
1. Ф.Б.Сабирова – к.м.н., заведующая отделением кардиоревматологии Республиканского научно-практического медицинского центра педиатрии, консультант по детской ревматологии при МЗ РУЗ.
Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Р. Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.К.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.А. Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Р.Нуримовой, С.К.Усманова и Г.Т.Джумаевой.
Оценка приемлемости и используемости в практике клинических протоколов проведено совместно с представителями практического звена здравоохранения города Ташкента и Ташкентской области.
Практикующие врачи:
- М.В.Мирхамидов – заведующий отделением ревматологии многопрофильной клиники ТМА.
- З.Х.Махмудова – заведующая отделением ревматологии 1-ГКБ города Ташкент.
- Н.А.Абдувалиева – МПЦП города Олмалик, гл. ревматолог Ташкентской области.
Сокращения, используемые в протоколе:
АCR – Американская коллегия ревматологов;
АЛТ – аланинаминотрансфераза;
АСТ – аспартатаминотрансфераза;
АЦЦП – антитела к циклическому цитруллиновому пептиду;
БПВП – базисные противовоспалительные препараты;
ВАШ – визуально аналоговая шкала;
ГиК – гиалуроновая кислота;
ГКС – глюкокортикоидные препараты;
ДМФ – дистальные межфаланговые суставы;
ИМТ -индекс массы тела;
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности;
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности;
ЛФК – лечебная физкультура;
МКБ -10 – международная классификация 10 пересмотра;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;
ОА – остеоартроз;
ОХ - общий холестерин;
ПМФ – проксимальные межфаланговые суставы;
ПЯФ – пястно- фаланговые суставы;
РА - ревматоидный артрит;
РФ – ревматоидный фактор;
СЛСЗД – симптоматические лекарственные средства замедленного действия;
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
СРБ-С - реактивный белок;
ТГ - триглицериды;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ЭГФДС – эзофагогастродуоденоскопия;
ЭКГ - электрокардиография;
AUSCAN – Функциональный индекс по оценке ОА суставов кистей (Australian/Canadian Hand Osteoarthritis Index);
ESCEO – Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита;
EULAR – Европейская антиревматическая лига;
КООS – Индекс оценки ОА коленного сустава (The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score);
WOMAC – Функциональный индекс оценки ОА коленного и/или тазобедренного сустава (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index).
Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины:
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств):
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
| 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
| УУР | Расшифровка |
|---|---|
| А | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| В | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| С | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Организационные аспекты протокола:
Информация об отсутствии конфликта интересов: конфликта интересов – нет;
Данные экспертов (специалистов республики и зарубежных стран): Заведующая отделением кардиоревматологии Республиканского специализированного научно-практического центра педиатрии РУЗ, специальный консультант детской ревматологии МЗ РУЗ к.м.н. Ф.Б.Сабирова;
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 или 5 лет после его разработки или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Приложение
к приказу № 107
от 29 марта 2024 года
Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ТЕРАПИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО НОЗОЛОГИИ «ОСТЕОАРТРОЗ»
Вводная часть
Настоящий клинический протокол включает в себя рекомендации по диагностике и лечению пациентов остеоартрозом, охватывает стратегические рекомендации в отношении режимов лечения базисными и противовоспалительными препаратами. Основу при разработке данного протокола составили клинические рекомендации Американской коллегии ревматологов/Фонда артрита (ACR, 2019), Европейской антиревматической лиги (EULAR, 2018). Европейского общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ESCEO, 2019), рекомендаций Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS, 2021), ассоциации ревматологов России (АРР, 2016) и публикации, вошедшие в Кокрейновскую библиотеку (Cochrane Library), базы данных PubMed (MEDLINE).
Код(ы) по МКБ-10:
| Код: M15- М19 | Название: Остеоартроз |
|---|---|
| М15 | – Первичный генерализованный остеоартроз; |
| М15.1 | – Узлы Гебердена; |
| М15.2 | – Узлы Бушара; |
| М16 | – Коксартроз; |
| М17 | – Гонартроз; |
| М18 | – Артроз 1-го запястно-пястного сустава; |
| М19 | – Другие остеоартрозы. |
| Скачать (ссылка с МКБ) | https://mkb-10.com/index.php?pid=12105 |
Дата разработки и пересмотра протокола: Данный протокол был разработан в 2023 году, пересмотр протокола 2026 год;
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:
Ташкентская медицинская академия, РСНПМЦИТ и МР.
Пользователи протокола по данной нозологии:
- Ревматологи;
- Терапевты;
- Врачи общей практики;
- Травматологи – ортопеды;
- Врач ЛФК, физиотерапевт;
- Студенты старших курсов медицинских ВУЗов, магистры и клинические ординаторы.
Категория пациентов в данной нозологии:
Больные с остеоартрозом.
Введение:
Остеоартроз представляет собой важную медико-социальную проблему в связи с хроническим прогрессирующим течением, нарушением функциональной способности опорно- двигательного аппарата и ухудшением качества жизни пациента. [https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
ОА является одной из наиболее значимых причин инвалидности во всем мире. ОА остается актуальной междисциплинарной проблемой. По оценке глобального исследования бремени болезней 2019 г. ОА выявляется у 7% населения земного шара, что составляет более 500 млн человек, при этом прогнозируется рост числа больных за счет увеличения продолжительности жизни и количества пациентов с избыточной массой тела. [Global Burden of Disease Collaborative Network. Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) results. 2020. http://ghdx.healthdata.org/gbdresults-tool (accessed Nov 2, 2020)].
Экономический ущерб, связанный с заболеванием OA, в западных странах составляет от 1 до 2,5% валового национального продукта, включая, как прямые затраты на медицинское обслуживание, так и потери вследствие утраты трудоспособности. В связи с этим, разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики остеоартроза имеет большое значение для улучшения здоровья пациентов и снижения социально-экономической нагрузки на системы здравоохранения.
Определение:
Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. [https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
Остеоартрит характеризуется клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса всех тканей сустава, возникающих на фоне макро- и микроповреждений, при этом активируются не нормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы. Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, синовит и т.д.), приводящими к развитию заболевания.
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
M15-M19 – Артрозы
Клиническая классификация ОА:
I. Патогенетические варианты:
- Первичный (идиопатический) ОА
- Вторичный ОА (развивается вследствии ряда причин):
посттравматические;
врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и т.д.);
метаболические: (охроноз), болезнь Гоше, гемохроматоз;
эндокринные: сахарный диабет, акромегалия, гиперпаратиреоз, гипотиреоз;
болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит кальция);
невропатии (болезнь Шарко);
другие заболевания: аваскулярный некроз, болезнь Педжета и др.
II. Клинические формы:
полиартроз;
олигоартроз;
моноартроз;
в сочетании с ОА позвоночника, спондилоартрозом.
III. Преимущественная локализация:
межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара);
коленные суставы (гонартроз);
тазобедренные суставы (коксартроз);
другие суставы.
IV. Рентгенологическая стадия (Келлгрена и Лоуренса, 1957):
0 – изменения отсутствуют;
I – сомнительные рентгенологические признаки;
II – минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные
остеофиты);
III – умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты);
IV – выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые
остеофиты).
V. Синовит:
имеется;
отсутствует.
VI. Функциональный класс (ФК):
0 – функциональная способность сохранена (ФК 0);
1 - функциональная способность ограничена (ФК 1);
2 – трудоспособность утрачена (ФК 2);
3– нуждается в постороннем уходе (ФК 3).
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
Методы, подходы и процедуры диагностики
1. Диагностические критерии:
Диагноз ставиться на основании критериев Американской коллегии ревматологов (Альтман и соавт, 1991).
Критерии ОА (ACR)
| Клинические критерии | Клинические, лабораторные и рентгенологические критерии |
|---|---|
| Тазобедренные суставы | |
| 1.Боль И | 1. Боль и не менее двух критериев из трех |
| 2а. Внутренняя ротация <15° | 2а. СОЭ <20 мм/ч |
| 2б. СОЭ<15 мм/ч (или сгибание в тазобедренном суставе >115°) или | 2б. Остеофиты |
| 3а. Внутренняя ротация <15° | 2в. Сужение суставной щели |
| 3б. Утренняя скованность <60 мин | |
| 3в. Возраст >50 лет | |
| 3г. Боль при внутренней ротации | |
| Чувствительность — 86% | Чувствительность — 89% |
| Специфичность — 75% | Специфичность — 91% |
| Коленные суставы | |
| Боль и | Боль и |
| 2а. Крепитация | Остеофиты или |
| 2б. Утренняя скованность <30 мин | За. Синовиальная жидкость, характерная для остеоартроза (или возраст ≥ 40 лет) |
| 2в. Возраст >38 лет Или | За. Синовиальная жидкость, характерная для остеоартроза (или возраст ≥ 40 лет) |
| За. Крепитация | 36. Утренняя скованность <30 мин |
| 36. Утренняя скованность ≤ 30 мин | Зв. Крепитация |
| Зв. Костные разрастания Или | Зв. Крепитация |
| 4а. Отсутствие крепитации | Зв. Крепитация |
| 46. Костные разрастания | Зв. Крепитация |
| Чувствительность — 89% | Чувствительность — 94% |
| Специфичность — 88% | |
| Суставы кистей | |
| 1. Боль продолжительная или скованность | |
| 2. Костные разрастания двух и более суставов из 10 оцениваемых (2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные межфаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав обеих кистей) | |
| 3. Менее двух припухших пястно-фаланговых суставов | |
| 4а. Костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых сустава (2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а) Или | |
| 4б. Деформация одного и более суставов из 10 оцениваемых* | |
| Чувствительность — 93% | |
| Специфичность — 91% | |
https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Pomoschy_klinicistu_algoritm_kompleksnogo_podhoda_v_terapii_osteoartroza/
Жалобы, анамнез и физикальное обследование
Необходимо учитывать следующие особенности суставного синдрома при ОА:
постепенное начало боли;
боль в течение большинства дней предыдущего месяца;
усиление боли при ходьбе;
«стартовые боли», которые возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности;
ночные боли (при выраженных стадиях, свидетельствует о присоединении воспалительного компонента);
припухлость сустава (за счёт небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки);
утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин;
крепитация в суставе;
ограничение движений в суставе;
изменение походки;
атрофия окружающих мышц.
Клинические проявления ОА
| Локализация | Жалобы и анамнез | Физикальное обследование |
|---|---|---|
| Коленный сустав | боль при нагрузке, ходьбе, нарастание к вечеру, уменьшение после отдыха, «стартовые» боли, непродолжительная утренняя скованность, ограничение функции сустава, ночная боль (при выраженном ОА) | ограничение движений, крепитация, отёк периартикулярных тканей, варусная или вальгусная деформация нестабильность, боль при пальпации надколенника. |
| Тазобедренный сустав | возникновение боли при ходьбе (чаще всего в паховой области, может иррадиировать в ягодицу, по переднебоковой поверхности бедра, в колено или голень) нарастание боли к вечеру, уменьшение после отдыха, непродолжительная утренняя скованность, ограничение функции сустава. при движениях в тазобедренном суставе может болеть только колено. | ограничение движений при внутренней ротации (<15˚) и сгибании (>115°), возникновение боли при внутренней ротации, болезненность при пальпации паховой области латеральнее бедренной артерии, фиксированное сгибание и/или наружная ротация сустава, укорочение ноги. |
| Суставы кисти | боль при движении, незначительная утренняя скованность, в одном или нескольких суставах скованность в любое время, интермиттирующее течение, локализация в дистальных межфаланговых, проксимальных, 1-3 пястно-фаланговых суставах | узелки Гебердена и Бушара, костные разрастания с или без деформации дистальных межфаланговых суставах, проксимальных, 1-3 пястно-фаланговых, основания 1 пальца кисти |
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
Лабораторные исследования:
Основные лабораторные исследовании:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
Дополнительные лабораторные исследовании:
биохимические анализы крови (креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин, ОХ, ЛПВП, ЛПНП);
ревматоидный фактор, С-реактивный белок;
антитела к циклическому цитруллиновому пептиду;
мочевая кислота;
синовиальная жидкость (при синовите).
Лаборатор диагностика:
Характерные для ОА лабораторные изменения отсутствуют. Перед началом лечения, при осложнениях лекарственной терапии и для дифференциальной диагностики:
биохимические анализы крови (креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин, ОХ, ЛПВП, ЛПНП);
ревматоидный фактор, С-реактивный белок;
антитела к циклическому цитруллиновому пептиду;
мочевая кислота;
синовиальная жидкость (при синовите).
| 4 D | Лабораторные исследования могут использоваться для подтверждения или исключения других воспалительных заболеваний (пирофосфатной артропатии, подагры, ревматоидного артрита, псориатического артрита и пр.). Перед началом лечения с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств. |
| I B | Исследование синовиальной жидкости рекомендуется проводить только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза (воспалительное заболевание суставов, инфекционный артрит, микрокристаллические артриты). |
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
Инструментальные исследования:
Основные инструментальные исследовании:
Рентгенография пораженных суставов;
УЗИ суставов для диагностики синовита;
Дополнительные инструментальные исследовании:
МРТ коленных суставов для дифференциальной диагностики.
Рентгенография:
| I B | Коленных суставов - снимок стоя в прямой и боковой проекциях, для исследования пателло-феморального сустава – в боковой проекции при сгибании. |
| 3 С | Тазобедренных суставов - снимок костей таза с захватом обоих тазобедренных суставов в переднезадней проекции с внутренней ротацией стоп до 20°. |
| I B | Мелких суставов кисти - обзорная рентгенография обеих кистей в прямой проекции на одной пленке. |
УЗИ коленных и тазобедренных суставов проводится для диагностики: синовита. повреждения менисков, сухожилий, связок, мышц (для коленных суставов), разрыва кисты Бейкера (для коленных суставов), во время внутрисуставного введения ГКС в тазобедренные суставы.
МРТ исследование проводится для выявлений изменений внутри- и периартикулярных структурах и субходральной кости.
Показания для консультации специалистов:
Невропатолога – при поражении межпозвонковых суставов;
Онколога – для исключения опухолевых заболеваний, метастазов в кости позвоночника и таза;
Остеофтизиатра – для исключения поражения костно-суставной системы туберкулезного генеза;
Травматолога – для решения вопроса об оперативном лечении суставов;
Инфекциониста – для исключения инфекционной этиологии поражения суставов.
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
Диагностический алгоритм:
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Ревматоидный артрит | РФ, СРБ АЦЦП, рентгенограмма кистей и стоп, МРТ кистей, УЗИ суставов | РФ, СРБ АЦЦП, R-грамма, МРТ, УЗИ суставов. | Для РА характерно преимущественное поражение мелких суставов кистей и стоп, артрит пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистей, утренняя скованность более 1-го часа. |
| Реактивный артрит | ОАК, ОАМ, ИФА и мазок с уретры или цервикального канала на хламидии, исследование синовиальной жидкости, копрокультура Рентгенограмма костей таза. | ОАК, ОАМ, ИФА, мазок с уретры, цервикального канала на хламидии, исследование синовиальной жидкости, копрокультура R-грамма костей таза. | Молодой возраст, связь с кишечной и мочеполовой инфекцией, острое начало, быстрое развитие и течение, резкая боль и выраженные экссудативные явления в суставах, лихорадка. Конъюнктивит. Сакроилиит. Эффективность этиотропной терапии. |
| Подагра | ОАК, ОАМ, креатинин, уровень мочевой кислоты, рентгенограмма стоп, УЗИ суставов, исследование синовиальной жидкости | ОАК, ОАМ, креатинин, мочевая кислота, R-грамма стоп, УЗИ суставов, исследование синовиальной жидкости | Острые, приступообразные суставные эпизоды, проявляющиеся высокой местной активностью, локализация процесса в плюснефаланговом суставе I пальца стопы, на рентгенограмме симптом «пробойника» Наличие кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или тофусе |
| Болезнь депонирования кристаллов пирофосфата кальция | Исследование синовиальной жидкости Рентгенограмма, УЗИ суставов. | Исследование синовиальной жидкости R-грамма, УЗИ суставов. | Возраст старше 65 лет, острый артрит коленных, тазобедренных, локтевых, ЛЗС, пястных, плечевых или пястнофаланговых суставов. Обнаружение характерных кристаллов пирофосфата кальция. Рентген кальциноз гиалинового хряща |
| Псориатическая артропатия | ОАК, СРБ, Рентгенограмма костей таза, кистей и стоп, консультация дерматолога | ОАК, СРБ, R-грамма костей таза, кистей и стоп, консультация дерматолога | Ассиметричное поражение нижних конечностей. Псориаз в момент осмотра, в анамнезе, семейный анамнез, поражение ногтей. Дактилит. Рентгенологически сакроилиит, признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгене кистей и стоп |
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
Тактика лечения на амбулаторном уровне
1. Немедикаментозное лечение:
Стол №15.
Обучение пациентов проводится с учетом особенностей больного и включает информацию о заболевании, рекомендации по изменению образа жизни, снижению веса и необходимости выполнения физических упражнений. Обучение эргономическим методикам (трудотерапия) и использованию вспомогательных приспособлений. Обучающие программы самоэффективности и самоконтроля должны быть организованы на постоянной основе.
В этих программах используется междисциплинарный групповой подход. На занятиях рассказывают пациентам о заболевании, действии лекарств и их побочных эффектов, значение физических упражнений.
Выбор методов лечения должно основываться на совместном решении между пациентом и специалистом.
Снижение массы тела:
Нормализация веса рекомендуется для пациентов с ОА коленного и/или тазобедренного суставов, которые имеют избыточный вес или страдают ожирением.
Пациентам с избыточным весом (ИМТ более 25 кг/м2) рекомендовано снижение массы тела не менее чем на 5% за 6 месяцев или 10% за год.
Больным с ОА рекомендовано: регулярный самоконтроль, запись месячного веса, ограничение потребления жира и соли, употребление не менее пяти порций фруктов и овощей в день, физическая активность не менее 30 минут в день. С пациентом обсуждают достигнутый прогресс.
Физические упражнения:
| 1А | Всем пациентам ОА рекомендуется упражнения в качестве центральной части их плана лечения, для улучшения функции и мышечной силы, а также для уменьшения боли |
Рекомендует упражнения: аэробные, силовые или с сопротивлением, на гибкость и растяжку лучше в воде. В качестве аэробных упражнений может использоваться ходьба.
При ОА тазобедренных суставов требуется выполнение особенно силовых упражнений.
При ОА коленных суставов необходимы регулярные физические упражнения для укрепления силы четырехглавой мышцы бедра и увеличение объема движений, а также аэробные нагрузки.
| 1А | При ОА кисти упражнения для увеличения мышечной силы в кистях. |
Упражнения должны быть персонализированными и адаптированными к потребностям и предпочтениям каждого пациента, чтобы они стали частью образа жизни, а не дополнительными событиями.
Продолжительность аэробных тренировок средней интенсивности должно быть в течение не менее 30 мин/сут. или до 60 мин для большей пользы. Необходимо увеличение интенсивности и/или продолжительности упражнений с течением времени.
Необходимо учитывать противопоказания для занятий лечебной физкультурой.
Ортопедические рекомендации:
Подбирать удобную обувь с хорошими амортизирующими свойствами и поддержкой стопы, ношение достаточно большого размера обуви, чтобы обеспечить удобное пространство для пальцев ног, исключить высокие каблуки.
Рекомендуются тибиофеморальные подтяжки колена для пациентов с ОА коленного сустава, у которых заболевание в одном или обеих коленей оказывает достаточно большое влияние на передвижение, стабильность сустава или боль.
Применение эластичного наколенника - преимущественно на ранних стадиях и при отсутствии механической нестабильности коленных суставов.
При поражении медиальных отделов коленных суставов и варусным изменением оси сустава- вальгизирующие ортезы.
При механической нестабильности коленных суставов- ортезы с полу- или жесткой фиксацией:
| 1А | Для облегчения боли в запястно-пястном суставе при ОА кисти показано длительное ношение ортезов. |
| 1А | Ходьба с тростью или другими вспомогательными приспособлениями (костыли, ходунки на колесах, рамы и т. п.) для пациентов с ОА коленного и / или тазобедренного сустава. Трость должна находиться на противоположной стороне от поражённой конечности. |
Физиотерапевтические рекомендации:
При ОА коленных суставов с признаками воспаления применение холодовых аппликаций (пакеты со льдом, массаж льдом). Для уменьшения боли при ОА коленных и суставов кистей тепловые процедуры. Физиотерапевтические методы лечения с применением лекарственных форм, бальнеотерапия (сульфидные, грязевые, радоновые ванны и т. д.).
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
2. Медикаментозное лечение
Шаг 1: базисная терапия:
Таблица-1. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):
| Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| корректор метаболизма костной и хрящевой ткани | Хондроитин сульфат | капсулы 500мг-внутрь- 2 раза в день; ампулы 100мг/мл-в/м- через день. | 1 А-В |
| корректор метаболизма костной и хрящевой ткани | Глюкозамин сульфат | таблетки 750-1500мг и порошок 1500 мг д/пригот. р-ра-внутрь-1-2 раз в день; ампулы 400 мг/2 мл, раствор А+Б (растворитель 1,0мл+раствор препарата 2,0мл) в одном шприце-в/м-3 раза в неделю. | 1 А-В |
| корректор метаболизма костной и хрящевой ткани | Комбинированные препараты (хондроитин н глюкозамин) | капсулы 500/ 400мг, 200/250мг таблетки 500/500 мг - внутрь-1-3 раза в день. | 1 А-В |
| ингибитор интерлейкина-1 | Диацереин | капсулы 50 мг- внутрь-1-2 раза в день. | 1 В |
| экстракт гарпагофитума мартинии душистой, кора ивы белой | Суставин | таблетки-внутрь-2 раза в день. | 1 В |
| корректор метаболизма костной и хрящевой ткани | Гликозаминогликан пептидный комплекс | ампула 1 мл-в/м-через день. | 1 В |
| https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis |
Симптоматические лекарственные средства замедленного действия (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis — SYSADOAs).
| 1 А- 1 В | Препараты, содержащие глюкозамин, хондроитин сульфат или их комбинацию обладают умеренным анальгетическим действием и высокой безопасностью |
Хондроитин сульфат (оригинальный рецептурный) применяют при остеоартрозе разных суставов.
| 1А | Хондроитина сульфат рекомендуется у пациентов с ОА суставов кистей. |
Глюкозамин сульфат (рецептурный кристалический ГС) назначают при остеоартрозе коленных и тазобедренных суставов.
Комбинированные препараты содержат 500 мг глюкозамина и 400-500 мг хондроитин сульфата.
Эффект от применения этих препаратов развивается через 8-12 недель, применяют длительно.
Диацереин (кап 50 мг) назначают при ОА коленных и тазобедренных суставов для уменьшения боли. Действие препарата развивается через 2-4 недели. Из-за высокого риска развития диареи и возможного влияния диацереина на печень, препарат желательно назначать в возрасте до 65 лет. Рекомендуется начало терапии с половины суточной дозы диацереина (по 50 мг в день, затем дозу увеличивают до 50 мг 2 раза в сутки, длительно, прекращение приема в случае возникновения диареи).
Неомыляемые соединения авокадо и сои – применяют по 300 мг 1раз в сутки, длительно.
Суставин экстракт гарпагофитума мартинии душистой, кора ивы белой применяют по 2 таб 2 раза в день после еды 3-6 месяцев.
| 1А | Локальные НПВП применяют пациентам ОА коленного сустава и кисти |
Ацетаминофен (парацетамол) условно рекомендуется для пациентов с ОА в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут. (при непереносимости или противопоказаниях к применению НПВП), для кратковременного и эпизодического применения. Не назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом.
Шаг 2: расширенная фармакотерапия пациентов:
Таблица-2. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):
| Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| ненаркотический анальгетик из группы анилидов. | Ацетаминофен (парацетамол) | таблетки 500мг- внутрь-2-3 раза в день. | 1 А |
| производные фенилуксусной кислоты | Диклофенак | таблетки 25мг, 50 мг-внутрь-2-3 раза в день; таблетки, капсулы 100 мг-внутрь-1 раз в день; ампулы 3мл 25мг/мл-в/м-1-2 раза в день. | 1 А |
| производные фенилуксусной кислоты | Ацеклофенак | таблетки 100 мг-внутрь-2 раза в день. | 1 А |
| производные индолуксусной кислоты | Индометацин | таблетки 25мг-внутрь-2-3 раза в день. | 1 А |
| производные акрилуксусной кислоты | Кеторолак | таблетки 10мг-внутрь-1-4 раза в день; ампулы 30мг/мл-в/в, в/м-1-3 раза в день. | 1 А |
| производные пропионовой кислоты | Ибупрофен | таблетки 200 мг-внутрь-3-4 раза в день; таблетки 400 мг-внутрь-2-3 раза в сут. | 1 А |
| производные пропионовой кислоты | Напроксен | таблетки 250мг, 500мг-внутрь-2 раза в сут; таблетки 275мг, 550мг-внутрь-1-2 раза в день. | 1 А |
| производные пропионовой кислоты | Кетопрофен | капсулы 50 мг-внутрь-3-4 раза в день; таблетки 100мг-внутрь-1–2 раза в день; таблетки и капсулы 150мг-внутрь-1 раз в день; ампулы 2 мл 50мг/мл-в/м, в/в-1-2 раза в день. | 1 А |
| производные пропионовой кислоты | Декскетопрофен | таблетки 12,5 мг, 25мг, пакетики 25 мг, гранулы для приготовления раствора внутрь-внутрь-1-3 раза в день; ампулы 2 мл 25мг/мл-в/м или в/в-1-2 раза в день. | 1 А |
| оксикамы | Теноксикам | таблетки 20мг-внутрь-1 раз в день; флаконы 20мг лиофилизированный порошок и растворитель-в/м, в/в-1 раз в день. | 1 А |
| оксикамы | Лорноксикам | таблетки 4мг-внутрь-2-3 раза в день; таблетка 8мг-внутрь-1-2 раза в день; флаконы 8 мг. лиофилизат для приготовления раствора для в/в и в/м введения-в/в, в/м-1–2 раза в день. | 1 А |
| оксикамы | Пироксикам | капсулы, таблетки 10мг, 20мг-внутрь-1 раз в день; ампулы 20мг/мл-1 раз в день | 1 А |
| производные уксусной кислоты и родственные соединения | Амтолметилгуацил | таблетки 600мг-внутрь-1-2 раза в день. | 1 А |
| оксикамы | Мелоксикам | таблетки 7,5–15мг-внутрь-2 раза в день; ампулы 15мг/1,5мл-в/м-1 раза в день. | 1 А |
| производные сульфонанилидов | Нимесулид | таблетки 100мг, гранулы д/пригот. сусп. д/приема внутрь 100 мг/2 г-внутрь-2 раза в день. | 1 А |
| производные индолуксусной кислоты | Этодолак | таблетки 400мг, 600 мг-внутрь-2 раза в день. | 1 А |
| высокоселективные нестероидные противовоспалительные препараты | Целекоксиб | Капсулы 200 мг 2 раза в день внутрь | 1 А |
| высокоселективные нестероидные противовоспалительные препараты | Эторикоксиб | таблетки 60мг, 90мг, 120мг-внутрь-1 раз в день. | 1 А |
| https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis |
| 1А | Пероральные НПВП рекомендуются если симптомы сохраняются или усиливаются в самой низкой эффективной дозе в течение кратчайшего периода времени, для купирования боли, но не для длительного применения |
Необходим надлежащий отбор пациентов, регулярный мониторинг развития потенциальных неблагоприятных желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых, почечных побочных эффектов и лекарственных взаимодействий.
3. Хирургическое вмешательство:
Только в стационарных условиях.
4. Дальнейшее ведение:
Рекомендовано обучать больных:
правильным стереотипам повседневных движений, снижающих нагрузку на суставы;
ежедневной лечебной гимнастике;
правилам ношения индивидуальных ортопедических приспособлений;
выбору удобной обуви;
нормализации массы тела.
Амбулаторное наблюдение и лечение у СВ, ревматолога, физиотерапевта и ортопеда-травматолога. Длительность наблюдения индивидуально назначают вышеуказанные специалисты.
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
5. Индикаторы эффективности лечения:
Индикаторы эффективности лечения:
Отсутствие поражения новых суставов;
Уменьшение или исчезновение болевого синдрома, признаков воспаления;
Улучшение качества жизни.
Тактика лечения на стационарном уровне
1. Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]
2. Немедикаментозное лечение
Стол №15.
Физиотерапевтические рекомендации:
При ОА коленных суставов с признаками воспаления применение холодовых аппликаций (пакеты со льдом, массаж льдом). Для уменьшения боли при ОА коленных и суставов кистей тепловые процедуры. Физиотерапевтические методы лечения с применением лекарственных форм, бальнеотерапия (сульфидные, грязевые, радоновые ванны и т. д.).
3. Медикаментозное лечение:
Шаг 1: базисная терапия:
Таблица-1. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):
| Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| корректор метаболизма костной и хрящевой ткани | Хондроитин сульфат | капсулы 500мг-внутрь- 2 раза в день; ампулы 100мг/мл-в/м- через день. | 1 А |
| корректор метаболизма костной и хрящевой ткани | Глюкозамин сульфат | таблетки 750-1500мг и порошок 1500 мг д/пригот. р-ра-внутрь-1-2 раз в день; ампулы 400 мг/2 мл, раствор А+Б (растворитель 1,0мл+раствор препарата 2,0мл) в одном шприце-в/м-3 раза в неделю. | 1 А |
| корректор метаболизма костной и хрящевой ткани | Комбинированные препараты (хондроитин н глюкозамин) | капсулы 500/ 400мг, 200/250мг таблетки 500/500 мг- внутрь-1-3 раза в день. | 1 А |
| ингибитор интерлейкина-1 | Диацереин | капсулы 50 мг- внутрь-1-2 раза в день. | 1 В |
| экстракт гарпагофитума мартинии душистой, кора ивы белой | Суставин | таблетки-внутрь-2 раза в день. | 1 В |
| корректор метаболизма костной и хрящевой ткани | Гликозаминогликан пептидный комплекс | ампула 1 мл-в/м-через день. | 1 В |
| https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis |
Симптоматические лекарственные средства замедленного действия (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis — SYSADOAs).
| 1 А-В | Препараты, содержащие глюкозамин, хондроитин сульфат или их комбинацию обладают умеренным анальгетическим действием и высокой безопасностью |
Хондроитин сульфат (оригинальный рецептурный) применяют при остеоартрозе разных суставов.
| 1А | Хондроитина сульфат рекомендуется у пациентов с ОА суставов кистей. |
Глюкозамин сульфат (рецептурный кристалический ГС) назначают при остеоартрозе коленных и тазобедренных суставов.
Комбинированные препараты содержат 500 мг глюкозамина и 400-500 мг хондроитин сульфата.
Эффект от применения этих препаратов развивается через 8-12 недель, применяют длительно.
Диацереин (кап 50 мг) назначают при ОА коленных и тазобедренных суставов для уменьшения боли. Действие препарата развивается через 2-4 недели. Из-за высокого риска развития диареи и возможного влияния диацереина на печень, препарат желательно назначать в возрасте до 65 лет. Рекомендуется начало терапии с половины суточной дозы диацереина (по 50 мг в день, затем дозу увеличивают до 50 мг 2 раза в сутки, длительно, прекращение приема в случае возникновения диареи).
Неомыляемые соединения авокадо и сои – применяют по 300 мг 1раз в сутки, длительно.
Суставин экстракт гарпагофитума мартинии душистой, кора ивы белой применяют по 2 таб 2 раза в день после еды 3-6 месяцев.
| 1А | Локальные НПВП применяют пациентам ОА коленного сустава и кисти. |
Ацетаминофен (парацетамол) условно рекомендуется для пациентов с ОА в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут. (при непереносимости или противопоказаниях к применению НПВП), для кратковременного и эпизодического применения. Не назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом.
Шаг 2: расширенная фармакотерапия пациентов:
Таблица-2 Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):
| Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| ненаркотический анальгетик из группы анилидов. | Ацетаминофен (парацетамол) | таблетки 500мг- внутрь-2-3 раза в день. | 1 А |
| производные фенилуксусной кислоты | Диклофенак | таблетки 25мг, 50 мг-внутрь-2-3 раза в день; таблетки, капсулы 100 мг-внутрь-1 раз в день; ампулы 3мл 25мг/мл-в/м-1-2 раза в день. | 1 А |
| производные фенилуксусной кислоты | Ацеклофенак | таблетки 100 мг-внутрь-2 раза в день. | 1 А |
| производные индолуксусной кислоты | Индометацин | таблетки 25мг-внутрь-2-3 раза в день. | 1 А |
| производные акрилуксусной кислоты | Кеторолак | таблетки 10мг-внутрь-1-4 раза в день; ампулы 30мг/мл-в/в, в/м-1-3 раза в день. | 1 А |
| производные пропионовой кислоты | Ибупрофен | таблетки 200 мг-внутрь-3-4 раза в день; таблетки 400 мг-внутрь-2-3 раза в сут. | 1 А |
| производные пропионовой кислоты | Напроксен | таблетки 250мг, 500мг-внутрь-2 раза в сут; таблетки 275мг, 550мг-внутрь-1-2 раза в день. | 1 А |
| производные пропионовой кислоты | Кетопрофен | капсулы 50 мг-внутрь-3-4 раза в день; таблетки 100мг-внутрь-1–2 раза в день; таблетки и капсулы 150мг-внутрь-1 раз в день; ампулы 2 мл 50мг/мл-в/м, в/в-1-2 раза в день. | 1 А |
| производные пропионовой кислоты | Декскетопрофен | таблетки 12,5 мг, 25мг, пакетики 25 мг, гранулы для приготовления раствора внутрь-внутрь-1-3 раза в день; ампулы 2 мл 25мг/мл-в/м или в/в-1-2 раза в день. | 1 А |
| оксикамы | Теноксикам | таблетки 20мг-внутрь-1 раз в день; флаконы 20мг лиофилизированный порошок и растворитель-в/м, в/в-1 раз в день. | 1 А |
| оксикамы | Лорноксикам | таблетки 4мг-внутрь-2-3 раза в день; таблетка 8мг-внутрь-1-2 раза в день; флаконы 8 мг. лиофилизат для приготовления раствора для в/в и в/м введения-в/в, в/м-1–2 раза в день. | 1 А |
| оксикамы | Пироксикам | капсулы, таблетки 10мг, 20мг-внутрь-1 раз в день; ампулы 20мг/мл-1 раз в день | 1 А |
| производные уксусной кислоты и родственные соединения | Амтолметил гуацил | таблетки 600мг-внутрь-1-2 раза в день. | 1 А |
| оксикамы | Мелоксикам | таблетки 7,5–15мг-внутрь-2 раза в день; ампулы 15мг/1,5мл-в/м-1 раза в день. | 1 А |
| производные сульфонанилидов | Нимесулид | таблетки 100мг, гранулы д/пригот. сусп. д/приема внутрь 100 мг/2 г-внутрь-2 раза в день. | 1 А |
| производные индолуксусной кислоты | Этодолак | таблетки 400мг, 600 мг-внутрь-2 раза в день. | 1 А |
| высокоселективные нестероидные противовоспалительные препараты | Эторикоксиб | таблетки 60мг, 90мг, 120мг-внутрь-1 раз в день. | 1 А |
| https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis |
| 1А | Пероральные НПВП рекомендуются если симптомы сохраняются или усиливаются в самой низкой эффективной дозе в течение кратчайшего периода времени, для купирования боли, но не для длительного применения |
Необходим надлежащий отбор пациентов, регулярный мониторинг развития потенциальных неблагоприятных желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых, почечных побочных эффектов и лекарственных взаимодействий.
Шаг 3: последний этап в фармакотерапии ОА:
Таблица-3. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):
| Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| анальгетическое опиоидное средство | Трамадол | таблетки 50- 100 мг-внутрь-1-2 раз. | 1 В |
| антидепрессант | Дулоксетин | капсулы 20 мг-внутрь-1 раз. | 1 В |
| https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis |
Трамадол применяют в течение короткого периода для подавления сильной боли в качестве последней фармакологической попытки перед хирургическим лечением или когда нет доступных вариантов хирургического вмешательства.
Дулоксетин может быть альтернативой слабым опиоидам, особенно у пациентов с болью в результате центральной сенситизации.
Обладает эффективностью при применении отдельно или в комбинации с НПВП; однако существуют проблемы, касающиеся переносимости.
| 1А | При ОА суставово кисти не рекомендуется ГИБП и БПВП |
4. Хирургическое вмешательство:
Показание к операции: показаны при III-IV R-стадиях заболевания сопровождающихся выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативной терапии.
Шаг 4: в конечной стадии Хирургическое вмешательство:
| 1А | Эндопротезирование суставов рекомендовано пациентам ОА тазобедренных и коленных суставов с выраженными болями, не поддающимися консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии). |
Продолжительность эффекта составляет около 10 лет, частота инфекционных осложнений и повторных операций - 0,2-2,0%. Наилучшие результаты эндопротезирования суставов отмечены у больных в возрасте 45-75 лет с массой тела менее 70 кг.
| 5 D | Трапезэктомия рекомендована при ОА I запястно-пястного сустава, артродез/артропластика – при ОА межфаланговых суставов, при неэффективности консервативной терапии |
Противопоказания к операции:
острый инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
ОНМК (менее 3 месяцев);
терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.
Дальнейшее ведение:
Рекомендовано обучать больных:
правильным стереотипам повседневных движений, снижающих нагрузку на суставы;
ежедневной лечебной гимнастике;
правилам ношения индивидуальных ортопедических приспособлений;
выбору удобной обуви;
нормализации массы тела.
Амбулаторное наблюдение и лечение у СВ, ревматолога, физиотерапевта и ортопеда-травматолога. Длительность наблюдения индивидуально назначают вышеуказанные специалисты.
6. Индикаторы эффективности лечения:
Отсутствие поражения новых суставов;
Уменьшение или исчезновение болевого синдрома, признаков воспаления;
Улучшение качества жизни.
Показания для госпитализации с учетом видов оказания медицинской помощи:
Показания для плановой госпитализации:
выраженный болевой синдром или усиление боли на фоне лечения;
стойкий/рецидивирующий синовит;
выраженные функциональные нарушения, влияющие на двигательную активность пациента.
Показания для экстренной госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации отсуствуют.