Оспа обезьян
Страна
Казахстан
Год
2022
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2022 (Казахстан)
Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «05» декабря 2022 года Протокол №175
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2022
1) WHO Director-General's opening remarks at International Health Regulations ) Emergency Committee regarding the multi-country monkeypox, 23-july-2022 (https://www.who.int/ru/director-general/speeches/detail/who-director-general-s-statement-on-the-press-conference-following-IHR-emergency-committee-regarding-the-multi--country-outbreak-of-monkeypox--23-july-2022)
2) Monkeypox outbreak toolbox. 26 September 2022. (https://www.who.int/emergencies/outbreak-toolkit/disease-outbreak-toolboxes/monkeypox-outbreak-toolbox, сентябрь, 2022)
3) Monkeypox Virus Nucleic Acid Detection Kit (Fluorescence PCR Method) is now MHRA-approved and CE-certified. Author: Site Editor Publish Time: 2022-07-19 (https://www.medtl.net/Monkeypox-Virus-Nucleic-Acid-Detection-Kit-Fluorescence-PCR-Method (Geneva: World Health Organization; 2022))
4) Monkeypox Virus Infection in Humans across 16 Countries — April–June 2022. J.P. Thornhill, S. Barkati, S. Walmsley, J. Rockstroh, A. Antinori, L.B. Harrison, R. Palich, A. Nori, I. Reeves,M.S. Habibi, V. Apea, C. Boesecke, L. Vandekerckhove, M. Yakubovsky, E. Sendagorta, J.L. Blanco, E. Florence,D. Moschese, F.M. Maltez, A. Goorhuis, V. Pourcher, P. Migaud, S. Noe, C. Pintado, F. Maggi, A.-B.E. Hansen,C. Hoffmann, J.I. Lezama, C. Mussini, A.M. Cattelan, K. Makofane, D. Tan, S. Nozza, J. Nemeth, M.B. Klein,and C.M. Orkin, for the SHARE-net Clinical Group*(https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2207323?articleTools=true)
5) Monkeypox. Treatment Information for Healthcare Professionals. Cdc Updated October 31, 2022 (https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/clinicians/treatment.html#anchor_1655488137245)
6) Petersen BW, Harms TJ, Reynolds MG, Harrison LH. Use of Vaccinia Virus Smallpox Vaccine in Laboratory and Health Care Personnel at Risk for Occupational Exposure to Orthopoxviruses—Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:257–262. DOI: (http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6510a2)
7) Surveillance, case investigation and contact tracing for Monkeypox, Interim guidance, WHO Geneva, 22 May 2022 (https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MPX-Surveillance-2022.2)
8) Лабораторное тестирование на вирус оспы обезьян: Временные рекомендации 23 мая 2022 г. (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/354556/WHO-MPX)
9) Monkeypox epidemiology, preparedness and response, WHO traininghttps://openwho.org/courses/monkeypox-intermediate30 5/26/2022 ©WHO2021
10) Определение контакта (Временное руководство ВОЗ по эпиднадзору за оспой обезьян от 24 июня 2022г)
11) CLINICAL MANAGEMENT AND INFECTION PREVENTION AND CONTROL FOR MONKEYPOX. Interim rapid response guidance 10 June 2022. Clinical management and infection prevention and control for monkeypox: Interim rapid response guidance, 10 June 2022 (who.int)
12) https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2207323?articleTools=true
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
- Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, инфекционист НАО «Медицинский университет Астана», главный внештатный взрослый инфекционист МЗ РК.
- Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, инфекционист (детский), заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана», главный внештатный детский инфекционист МЗ РК.
- Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, инфекционист, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».
- Смагул Манар Асыровна – магистр общественного здравоохранения, эпидемиолог, заместитель директора филиала «Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга» Национальный центр общественного здравоохранения» МЗ РК г. Алматы.
- Батпенова Гульнар Рыскельдыевна – доктор медицинских наук, дерматолог, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии и дерматокосметологии НАО «Медицинский университет Астана».
- Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, клинический фармаколог, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины, НАО «Медицинский университет Караганды».
- Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук (PhD), инфекционист (детский), заведующий кафедрой детских инфекционных болезней НАО «Медицинский университет Семей».
- Егембердиева Равиля Айтмагамбетовна – доктор медицинских наук, инфекционист, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».
- Капышев Тимур Сайранович – главный внештатный анестезиолог РК, директор «Центр передовых знаний» АО «Национальный научный кардиохирургический центр», координатор дорожной карты по анестезиологии-реаниматологии.
- Алгазина Тогжан Орымбаевна – доктор PhD, дерматолог, доцент кафедры дерматовенерологии и дерматокосметологии НАО «Медицинский университет Астана».
- Алтынбекова Алёна Васильевна – магистр медицины, инфекционист (детский), ассистент кафедры детских инфекционных болезней НАО «Медицинский университет Астана»
- Ихамбаева Айнур Ныгымановна – докторант PhD, клинический фармаколог, кафедра клинической фармакологии НАО «Медицинский университет Астана».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
- Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, профессор, инфекционист (взрослый) заведующая кафедрой инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана».
- Алшынбекова Гульшарбат Канатовна – кандидат медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней НАО, инфекционист (детский) «Медицинский университет Караганды».
- Консультанты: Др. Стецик Виталий – технический эксперт по вопросам реагирования на COVID-19 Европейский Региональный Офис Всемирной Организации Здравоохранения Страновой офис ВОЗ в Казахстане (консультант).
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола по мере появления новых данных по тактике диагностики и лечения оспы обезьян.
NB!. Данный протокол носит рекомендательный характер и рекомендации по диагностике и лечению могут быть изменены и дополнены в зависимости от тяжести состояния пациента и его индивидуальных особенностей.
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «05» декабря 2022 года
Протокол №175
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ОСПА ОБЕЗЬЯН
Оспа обезьян – острое инфекционное заболевание, вызванное вирусом обезьяньей оспы, эндемичное в Центральной и Западной Африке и эпизодически завозимое в другие регионы. Клинические проявления оспы обезьян разделяются на местные и системные, включают лихорадку, сыпь и увеличение лимфатических узлов, которые могут привести к ряду осложнений.
Вирус оспы обезьян (MPXV) относится к I группе патогенности, относится к ДНК-содержащим вирусам рода Orthopoxvirus, семейства Poxvirida.
Выделяют две различные монофилетические группы вируса, которые существуют в разных географических регионах Африки:
Центральноафриканский клайд (бассейн Конго).
Западноафриканский клайд.
Периоды инфекционного процесса при оспе обезьян [разработано разработчиками]:
| Периоды/стадии | Инкубационный период | Продромальный период | Стадия высыпаний | Период реконвалесценции |
|---|---|---|---|---|
| Продолжительность | 4-21 дней (в среднем от 5 до 13 дней) | 1-4 дня (от 0 до 5 дней) | 2-4 недели | от нескольких дней до нескольких недель |
| Клинические проявления | Отсутствие симптомов | Неспецифическая, системная симптоматика (лихорадка, головная боль, боль в спине, миалгия, астения, увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия) | Сыпь появляется на лице (95%), на ладонях и ступнях (75%) и на теле одновременно, чаще - мономорфизм сыпи, однако возможен полиморфизм. | Симптомы отсутствуют. На коже остаются корочки, оспины |
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| Название | |
|---|---|
| Код | МКБ-10 |
| В04 | Инфекции, вызванные вирусом обезьяньей оспы |
Дата разработки протокола: 2022 год.
Сокращения, используемые в протоколе
| АД | артериальное давление | |
|---|---|---|
| АЛТ | аланинаминотрансфераза | |
| АСК | ацетилсалициловая кислота | |
| АСТ | аспартатаминотрансфераза | |
| АЧТВ | активированное частичное тромбопластиновое время | |
| ВОП | врач общей практики | |
| ИФА | иммуноферментный анализ | |
| КТ | компьютерная томография | |
| ЛС | ‒ | лекарственные средства |
| МНО | международное нормализованное отношение | |
| НПВС | нестероидные противовоспалительные средства | |
| ОАК | общий анализ крови | |
| ОРИТ | отделение реанимации и интенсивной терапии | |
| РКИ | рандомизированные клинические исследования | |
| ПВ | протромбиновое время | |
| ПМСП | первичная медико-санитарная помощь | |
| ПЦР | полимеразная цепная реакция | |
| ПИИК | Профилактика инфекций и инфекционный контроль | |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов | |
| СРБ | С – реактивный белок | |
| СИЗ | средства индивидуальной защиты | |
| УЗИ | ультразвуковое исследование | |
| УПФ | условно-патогенная флорма | |
| ФГДС | фиброгастродуоденоскопия | |
| ФНО | фактор некроза опухоли | |
| ЧД/ЧДД | частота дыхания/частота дыхательных движений | |
| ЧСС | частота сердечных сокращений | |
| ЭКГ | электрокардиография | |
| ЭхоКГ | эхокардиография | |
| OPXV | Orthopoxvirus | |
| MPXV | Monkey Orthopoxvirus |
Пользователи протокола: врачи всех специальностей и организаторы здравоохранения.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которые могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
B04 – Инфекции, вызванные вирусом обезьяньей оспы
Классификация [1, 2]:
| Без клинических проявлений | Бессимптомная форма (положительный результат ПЦР- теста, отсутствие жалоб и клинических симптомов). |
|---|---|
| По степени тяжести | -легкая -среднетяжелая -тяжелая -крайне тяжелая |
| Осложнения | -Абсцесс -Флегмона -Кератит -Энцефалит -Бронхопневмония -Сепсис -ИТШ -Дегидратация -Обструкция дыхательных путей (дыхательная недостаточность) -Полиорганная недостаточность и др. |
Примеры формулировки диагноза:
В 04 - Инфекция, вызванная вирусом обезьяньей оспы, легкой степени. Подтвержденный случай (ПЦР положительный, дата)
В 04 - Инфекция, вызванная вирусом обезьяньей оспы, (ПЦР положительный, дата) тяжелой степени. Осложнение: Сепсис, септикопиемия. Флегмона правого бедра. ИТШ 1 ст.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-8,12]
Диагностические критерии:
Инкубационный период – 5-21 дней (в среднем от 6 до 13 дней)
Жалобы и анамнез:
острое начало лихорадки (> 38,5oC);
головная боль;
лимфаденопатия:
миалгия (мышечная боль);
боль в спине;
слабость (выраженная астения);
необъяснимая острая сыпь на разной стадии развития (макула, папула, везикула, пустула).
Выделяют следующие периоды развития заболевания:
начальный период (продолжительностью 0-5 дней), для которого, характерна:
лихорадка;
головная боль;
лимфаденопатия (локальная или генерализованная);
боли в спине;
миалгия;
выраженная астения.
Лимфаденопатия является патогномоничным симптомом оспы обезьян по сравнению с другими болезнями со схожими первоначальными симптомами (ветряная оспа, корь, натуральная оспа); характерная локализация лимфаденопатии – шейная и паховая области.
период высыпаний на коже, который обычно начинается через 1-3 дня после повышения температуры. Высыпания чаще концентрируются на лице и конечностях, чем на туловище. В основном, они поражают лицо (95%), ладони и подошву стоп (75% случаев). Энантема локализуется на слизистой оболочке полости рта (70%), гениталий (30%), конъюнктивы и роговицы глаз (20%), прямой кишки (ассоциируется с болью в области заднего прохода, проктитом, тенезмами, диареей).
Характеристика и периоды развития высыпаний:
появление в первые 2 дня макул (поражений кожи с плоским основанием) на языке и в ротовой полости, затем на лице, туловище с распространением на верхние и нижние конечности, затем на кисти и стопы, включая ладони и подошвы стоп;
к 3-му дню высыпаний очаги прогрессируют от пятнистых (плоских) до папулезных (приподнятых);
к 4-5-му дню поражения становятся везикулезными (возвышаются и заполнены прозрачной жидкостью);
к 6-7-му дню поражения становятся пустулезными (заполненными непрозрачной жидкостью), резко приподнятыми, обычно круглыми и твердыми на ощупь (глубоко расположенными). В пустулах развивается углубление в центре (пупок). Пустулы сохраняются в течение 5-7 дней, прежде чем начнут покрываться коркой;
к концу 2-й недели пустулы покрываются корками и струпьями. Струпья сохраняются в течение недели, прежде чем начнут отпадать;
часто элементы экзантемы болезненны, в периоде образования корочек характерен выраженный зуд;
элементы высыпаний варьируются в размере от 0,5 до 1 см в диаметре, от единичных высыпаний до нескольких тысяч элементов у одного пациента.
Шкала тяжести кожных проявлений (ВОЗ):
легкие (менее 25 элементов);
средней тяжести (25-99 элементов);
тяжелые (100-250 элементов);
очень тяжелые (более 250 элементов).
Факторы риска тяжелого и осложненного течения оспы обезьян [2,4,5]:
Наиболее тяжелое течение оспы обезьян может отмечаться:
·у детей в возрасте до 10 лет;
·у лиц, живущих с ВИЧ и с другими иммунодефицитными состояниями;
·у лиц с ослабленным иммунитетом (например: лейкемия, лимфома, генерализованное злокачественное новообразование, трансплантация солидных органов, терапия алкилирующими агентами, антиметаболитами, облучением, ингибиторами ФНО, кортикостероидами в высоких дозах, реципиентов с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток <24 месяцев после трансплантации или ≥24 месяцев, но с заболеванием "трансплантат против хозяина" или рецидивом заболевания, или с аутоиммунным заболеванием с иммунодефицитом в качестве клинического компонента).
·у лиц с наличием атопического дерматита, с другими активными эксфолиативными кожными заболеваниями (например: экзема, ожоги, импетиго, инфекция, ветряной оспа, герпетическая инфекция, тяжелые угри, тяжелый пеленочный дерматит с обширными участками оголенной кожи, псориаз или болезнь Дарье [фолликулярный кератоз]);
·у лиц с тошнотой и рвотой, болезненной шейной лимфаденопатией вызывающей дисфагию и нарушения глотания; у лиц расстройствами зрения, гепатомегалией, сепсисом, дегидратацией, респираторный дистресс синдромом или расстройством сознания;
·у лиц с измененными лабораторными показателями, в частности повышенными трансаминазами (АЛТ, АСТ), низким плазменным альбумином, лимфоцитозом, тромбопенией.
Осложнения:
·бактериальная инфекция кожи (целлюлит, абсцесс, некротизирующие очаги);
·экстравазация (в фазе образования корочек) ведущая к дистрибутивному шоку;
·массивная эксфолиация кожи, требующая проведения хирургической кожной пластики;
·обезвоживание за счет диареи и рвоты (7%);
·абсцедирующий процесс в ротоглотке с обструкцией дыхательных путей;
·бронхопневмония;
·энцефалит;
·сепсис;
·кератит.
Стандартное определение случая оспы обезьян (С учетом рекомендации ВОЗ от 24 июня 2022 г.) [12].
| № | Случаи | Симптомы |
|---|---|---|
| 1 | Предполагаемый/ Подозреваемый случай | Лицо любого возраста, поступившее с 1 января 2022 г. с необъяснимой острой сыпью или одним или несколькими острыми кожными поражениями А ТАКЖЕ: один или несколько из следующих признаков или симптомов: • Головная боль • Острое начало лихорадки (>38,5oC) • Лимфаденопатия • Миалгия (мышечная боль/ломота в теле) • Боль в спине • Астения (глубокая слабость) А ТАКЖЕ: Случаи, для которых следующие распространенные причины острой сыпи или кожных поражений не полностью объясняют клиническую картину: ветряная оспа, опоясывающий герпес, корь, простой герпес, бактериальные кожные инфекции, диссеминированная гонококковая инфекция, первичный или вторичный сифилис, шанкроид, венерическая лимфогранулема, паховая гранулема, контагиозный моллюск, аллергическая реакция (например, на растения); и любые другие локально значимые распространенные причины папулезной или везикулезной сыпи. Примечание. Нет необходимости получать отрицательные лабораторные результаты для перечисленных частых причин сыпи, чтобы классифицировать случай как подозрительный. Кроме того, если подозрения на инфекцию оспы обезьян высоки из-за анамнеза и/или клинических проявлений или возможного контакта с заболевшим, идентификация альтернативного патогена, вызывающего сыпь, не должна исключать тестирование на MPXV, поскольку были выявлены коинфекции. |
| 2 | Вероятный случай | Лицо, отвечающее определению случая для подозрительного случая А ТАКЖЕ Одно или несколько из следующего: • имеет эпидемиологическую связь [длительное воздействие лицом к лицу в непосредственной близости, в том числе медицинских работников без соответствующих СИЗ (перчаток, халата, средств защиты глаз и респиратора)3; прямой физический контакт с кожей или повреждениями кожи, включая половой контакт; или контакт с зараженными материалами, такими как одежда, постельное белье или посуда] до вероятного или подтвержденного случая оспы обезьян в течение 21 дня до появления симптомов • имел нескольких или анонимных половых партнеров в течение 21 дня до появления симптомов • имеет обнаруживаемые уровни антител IgM к ортопоксвирусу (OPXV) (в период от 4 до 56 дней после появления сыпи); или четырехкратное повышение титра антител IgG на основании образцов острого (до 5-7 дня) и выздоравливающего (с 21 дня и далее) образцов; при отсутствии недавней вакцинации против оспы/оспы обезьян или другого известного контакта с OPXV • имеет положительный результат теста на ортопоксвирусную инфекцию (например, OPXV-специфическая ПЦР без MPXV-специфичной ПЦР или секвенирования) • в настоящее время отсутствуют данные о продолжительности воздействия, необходимой для заражения воздушно-капельным путем, в том числе о том, как это связано с тяжестью заболевания индексного случая. Характеристика этого параметра является одной из целей формы исследования дела, описанной ниже. • b Серологию можно использовать для ретроспективной классификации вероятного случая в определенных обстоятельствах, например, когда диагностическое тестирование с помощью ПЦР образцов поражения кожи было невозможно, или в контексте исследований со стандартизированным сбором данных. Первичным диагностическим тестом для диагностики оспы обезьян является ПЦР материала кожного поражения или другого образца, такого как оральный или носоглоточный мазок, в зависимости от ситуации. Серологию не следует использовать в качестве диагностического теста первой линии. • c ПЦР на образце крови может быть ненадежной и не должна использоваться отдельно в качестве диагностического теста первой линии. Если ПЦР крови отрицательный и это был единственный проведенный тест, этого недостаточно для исключения случая, который в остальном соответствует определению подозреваемого или вероятного случая. Это применимо независимо от того, была ли ПЦР крови специфичной для OPXV или MPXV. |
| 3. | Подтвержденный случай | Лабораторно подтвержденный вирус оспы обезьян путем обнаружения уникальных последовательностей вирусной ДНК с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) MPXV в реальном времени и/или секвенирования. |
| 4. | Отброшенный случай | Подозреваемый или вероятный случай, для которого лабораторное исследование жидкости поражения, образцов кожи или корок с помощью ПЦР и/или секвенирования дало отрицательный результат на MPXV. И наоборот, например, ретроспективно обнаруженный вероятный случай, для которого исследование поражения больше не может быть адекватно выполнено (т. е. после отпадения корок), останется классифицированным как вероятный случай. |
Примечание:
Эти определения могут быть скорректированы по мере поступления дополнительной информации об этой вспышке и предназначены для целей наблюдения и не должны использоваться для руководства по клиническому ведению.
Физикальное обследование:
оценка уровня сознания;
осмотр кожных покровов;
пальпация лимфатических узлов, живота, печени, селезенки
оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
(гиперемия задней стенки глотки, конъюнктив);
ректальное исследование
термометрия (предпочтительна бесконтактная);
измерение АД, ЧСС, ЧДД;
аускультация
пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (по показаниям).
Критерии степени тяжести оспы обезьян:
| Критерии тяжести | Легкая степень | Среднетяжелая степень | Тяжелая степень | Крайне тяжелая |
|---|---|---|---|---|
| Температура тела | нормальная или субфебрильная, может быть фебрильная | повышение температуры тела (чаще фебрильная) | повышение температуры тела (субфебрильная, фебрильная, реже - нормальная) | повышение температуры тела (субфебрильная, фебрильная, реже - нормальная) |
| Симптомы интоксикации: головная боль, миалгия /ломота в теле, астения | могут отсутствовать/легкой степени | умеренно выражены | выражены | Очень выражены |
| Сыпь | Необильная (макула-папула-везикула- пустула) | Обильная (макула--папула-везикула- пустула) | Обильная (макула-папула-везикула- пустула) с развитием осложнений | Обильная с тенденцией к слиянию (макула-папула-везикула- пустула) с развитием осложнений |
| Количество кожных элементов сыпи | менее 25 | 25-99 | 100-250 | 250 и более |
| Осложнения | отсутствуют | отсутствуют | Осложнения компенсированные | Осложнения в декомпенсированной стадии |
Лабораторные исследования [8]:
Специфические методы исследования:
·Детекция ДНК методом ОТ- ПЦР. Мазок из ротоглотки и носоглотки (только на стадии лихорадки – 1-4 день, как дополнительный образец, так как может быть отрицательным), в стадии высыпаний – биоматериал из пораженных участков кожи (мазки экссудата, покрышки с везикул или пустул или струп с участка поражения). Определение антигенов не рекомендуется, так как не специфично на оспу обезьян.
·В качестве проб для диагностического исследования (в порядке приоритетности) используют:
Øсодержимое кожных поражений (в зависимости от стадии болезни – везикул, пустул, корочки, соскоб со дна пузырьков, макул или папул – требуется инвазивная пункционная биопсия. Взятие биопсии с участка поражения на макулярной стадии следует рассматривать только при наличии клинических показаний (данную манипуляцию должен выполнять только персонал с соответствующей подготовкой);
ØОТ-ПЦР тестирования крови не рекомендуется, виремия возникает на ранних стадиях инфекции, обычно в продромальном периоде, и до того, как кожные поражения проявятся. Поэтому тестирование крови на вирусную ДНК не рекомендуется;
Øв случае смерти – аутопсийный материал.
Сроки взятия материала в зависимости от стадии болезни:
| Инкубационный период | Стадия лихорадки | Стадия высыпания | Выздоровление |
|---|---|---|---|
| 5-21 | 1-4 дня | 3-4 недели | от нескольких дней до недель |
| Тестирование не производится | Мазок из носоглотки и ротоглотки ПЦР | Мазки экссудата, покрышки или струп с участка поражения на ПЦР | Сыворотка определение антител |
Общеклинические методы исследования:
общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (гемоконцентрация), лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения; при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ;
общий анализ мочи: альбуминурия, лейкоцитурия, гемоглобинурия (на высоте температуры).
| Кратность проведения исследований - по показаниям, в зависимости от клинической ситуации. |
Показания для консультации специалистов:
консультация реаниматолога – для диагностики осложнений, определения показаний перевода в ОРИТ;
консультация пульмонолога - для пациентов с сопутствующей патологией бронхолегочной системы;
консультация кардиолога – при изменениях на ЭКГ, ЭхоКГ, для коррекции лечения пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией;
консультация эндокринолога – пациентов с сопутствующим сахарным диабетом в случае трудностей в коррекции гипергликемии;
консультация нефролога – для лиц с хроническими болезнями почек, в том числе на гемодиализе;
консультация проктолога – для лиц с проктитом, жалобами на боль в аноректальной области;
консультация дерматолога – для диагностики изменений на коже и слизистых оболочках, для коррекции лечения пациентов с сопутствующими дерматозами и ИППП;
консультация невролога – при развитии неврологических проявлений;
консультация психолога, психиатра (по показаниям) – для обеспечения психологической поддержки;
консультация клинического фармаколога – для рационального подбора лекарственных средств с учетом их взаимодействия;
консультация офтальмолога – для пациентов с имеющимися поражениями глаз.
Диагностический алгоритм:(схема)
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Ветряная оспа | острое начало, наличие лихорадки, высыпаний-макуло-папула-везикула- пустула | определение специфических антител к вирусу Ig M и IgG к вирусу Varicella Zoster | отсутствие ложного полиморфизма сыпи, отрицательный результат ИФА ( Ig M и IgG антител к вирусу Varicella Zoster) , Положительный результат ПЦР - теста (ДНК-вируса) обезьяньей оспы. |
| Натуральная оспа | острое начало, наличие лихорадки, высыпаний-макуло-папула-везикула- пустула | Обнаружение ДНК вируса натуральной оспы в ПЦР (мазок из содержимого везикул, пустул, корочек, мазка из слизи полости рта, крови) | отсутствие сильных болей в пояснице, крестце и конечностях, головной боли, жажды. Отрицательный результат ПЦР ДНК натуральной оспы. Положительный результат ПЦР- теста (ДНК-вируса) обезьяньей оспы. |
| Корь | острое начало, катаральный синдром, сыпь макуло-папулезная, сопровождающаяся этапностью высыпания с тенденцией к слиянию и переходом в пигментацию при угасании. Наличие коревой энантемы: красные неправильной формы пятна на слизистой оболочке мягкого, отчасти твердого неба, пятна Бельского-Филатова-Коплика (на слизистой оболочке щек против малых коренных зубов, реже – на слизистой оболочке губ, десен) | Обнаружение РНК вируса кори в крови и выявление в ИФА с коревым антигеном положительных IgM. | Отсутствие этапности высыпания. Отрицательный результат ПЦР РНК вируса кори в крови и ИФА с коревым антигеном (IgM). Положительный результат ПЦР- теста (ДНК-вируса) обезьяньей оспы. |
| Чесотка | Первичные морфологические элементы: парные папулы и пузырьки, возникающие на месте внедрения чесоточных клещей. Вторичные морфологические элементы: линейные расчесы, корочки, эрозии, возникающие вследствие расчесов. | Микроскопическое обнаружение чесоточного клеща в биологическом материале (соскоб кожи, содержимое чесоточных ходов). Дерматоскопия кожных высыпаний с обнаружением чесоточного хода или возбудителя. | Отсутствие чесоточного хода, скабиозной лимфоплазии. Отсутствие чесоточного клеща в биологическом материале при микроскопии и отрицательный результат при дерматоскопии. Положительный результат ПЦР- теста (ДНК-вируса) обезьяньей оспы. |
| Первичный сифилис | Безболезненная, медно-красного цвета, плотная в основании эрозия или язва (твердый шанкр) появляется на месте внедрения бледной трепонемы. | Прямая детекция Treponema pallidum - темнопольная микроскопия или ПЦР отделяемого кожи и слизистых при первичном и вторичном сифилисе ИФА – иммуноферментный анализ ИХЛА – иммунохемолюменисценция РПГА – реакция пассивной гемагглютинации, РИФ. | Отсутствие твердого шанкра на половых органах и других локализациях. Положительный результат ПЦР- теста (ДНК-вируса) обезьяньей оспы. |
| Вторичный сифилис | Первые высыпания, появляющиеся в начале вторичного периода, отличаются особой яркостью и обилием (вторичный свежий сифилис); они располагаются симметрично, преимущественно на коже туловища, мелкие по размерам, не имеют тенденции к группировке и слиянию, не шелушатся. Все последующие высыпания вторичного периода (папулы, розеолы, пустулы) возникают при вторичном рецидивном сифилисе, при этом элементы сыпи крупнее, менее обильные, часто несимметричные, склонны к группировке с образованием различных фигур, бледнее по окраске. | Реакция Вассермана в сыворотке крови, РПГА с антигеном бледной трепонемы в сыворотке крови. ПЦР: обнаружение Treponema pallidum в биологическом материале методом ПЦР. ИФА: определение Jg M, Ig G к Treponema pallidum в сыворотке крови. | Отсутствие сифилид, полисклероаденита. Отрицательные результаты ИФА (Ig M, Ig G) к Treponema Pallidum; ПЦР ДНК Treponema Pallidum и реакции Вассермана. Положительный результат ПЦР- теста (ДНК-вируса) обезьяньей оспы. |
| Медикаментозная аллергия | манифестирует разнообразными высыпаниями без этапности и после применения известного аллергена | Изменения, в общем, и биохимическом анализе крови – атипичные лимфоциты свыше 5%, эозинофилия более 1,5 х 109/л, повышение уровня триптазы в сыворотке; повышенный уровень общего сывороточного IgE. Положительные кожные тесты (для тестирования с лекарственными аллергенами) | Отсутствие отягощенного аллергоанамнеза и данных применения известного аллергена. Отсутствие характерных изменений, в общем, и биохимическом анализе крови, нормальный уровень общего сывороточного IgE, отрицательные кожные тесты. Положительный результат ПЦР - теста (ДНК-вируса) обезьяньей оспы. |
| Диссеминированная гонококковая инфекция | Видимыми симптомами распространения процесса являются геморрагическая сыпь на коже, артрит и ладонно-подошвенный кератоз. Геморрагическая сыпь возникает чаще всего в области конечностей над суставами стоп и кистей. Вначале появляются мелкие красные пятна, быстро увеличивающиеся в размерах, превращающиеся в пустулы или пузыри с геморрагическим содержимым и некрозом в центре. | Обнаружение N. Gonorrheae при микроскопическом исследовании препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму. ПЦР - ДНК N. Gonorrhoeae. МАНК. | Отрицательные молекулярно-биологические (МАНК), культуральные исследования и микроскопия (по Граму) на N. Gonorrhoeae. Положительный результат ПЦР - теста (ДНК-вируса) обезьяньей оспы. |
| Контагиозный моллюск | розовые, куполообразные, восковидные папулы с вдавлением в центре на коже лица, туловища и конечностей | Диагноз контагиозного моллюска основывается на данных клинической картины, однако в ряде случаев (атипичная клиническая картина) необходимо микроскопическое и/или патоморфологическое исследование биоптатов кожи | Отсутствие куполообразных, восковидных папул с вдавлением в центре. Отсутствие характерных изменений микроскопическое и/или патоморфологическое исследование биоптатов кожи. Положительный результат ПЦР - теста (ДНК-вируса) обезьяньей оспы. |
Дополнительные исследования (по показаниям):
Серологическая диагностика (ИФА) – обнаружение специфических антител, сыворотка крови: обнаружение специфических антител IgM. Обнаружение антител в плазме или сыворотке не следует использовать как самостоятельное исследование для диагностики оспы обезьян. Однако обнаружение антител IgM у пациентов, недавно перенесших острое заболевание, или IgG в парных образцах сыворотки, взятых с промежутком не менее 21 дня с первым образцом, взятым в течение первой недели болезни, может помочь в диагностике, если протестированные образцы дают неоднозначные результаты, однако обнаружение антител, так же, как и обнаружение антигена, неспецифично для оспы обезьян.
Процедура забора и тип биологического материала для диагностического подтверждения инфекции вирусом оспы обезьян: (Методы забора и транспортировки биологического материала для диагностического подтверждения инфекции вирусом оспы обезьян.
1) Процедура сбора мазков из носоглотки и ротоглотки
После маркировки стерильной пробирки или контейнера, используется стерильный сухой тампон из полиэстера (или с вирусной транспортной средой) для взятия образца с миндалин, глотки или носоглотки. Ношение перчаток, халата, маски и очков может защитить вас, если у пациента появляется рвотный рефлекс или кашель. Затем поместите весь тампон в стерильную пробирку или отломите конец ручки тампона в 1,5 или 2 мл пробирку. Сбор не менее двух образцов от каждого пациента.
2) Процедура сбора экссудата и корки с участка поражения (везикул и пустул)
Обязательно маркируйте все стерильные контейнеры необходимыми данными о пациенте. Используйте одноразовый скальпель или ланцет, чтобы вскрыть и удалить верхнюю часть везикулы или пустулы (не макулы или папулы). Вы можете сохранить корку поражения для тестирования и поместить ее в стерильный контейнер.
После этого возьмите мазок у основания поражения стерильным тампоном из полиэстера, чтобы собрать жидкость или материал. Либо отломите конец аппликатора в пробирку с завинчивающейся крышкой объемом 1,5 или 2 мл, либо поместите весь тампон в стерильный контейнер, повторите процедуру как минимум еще на одном поражении в другой части тела.
Необходимо собрать как минимум два образца для каждого пациента из двух разных частей тела.
3) Процедура сбора струпьев (корок).
Сбор корок проводится таким же образом, как описано для корки поражения кожи. Сначала пометьте все стерильные контейнеры необходимыми данными о пациенте, продезинфицируйте поражение спиртовой салфеткой и дайте ему высохнуть. Затем с помощью стерильного скальпеля, ланцета, кюретки или иглы удалите не менее двух корок с разных частей тела и каждую поместите в отдельные подходящие стерильные пластиковые пробирки.
4) Процедура забора сыворотки (ИФА)
После дезинфекции места сбора наберите 10 мл венозной крови в вакутейнер. Пробирка для сыворотки только с активатором свертывания или пробирка для отделения сыворотки, которая содержит как активатор свертывания, так и гель. После сбора цельной крови дайте крови свернуться, оставив ее при комнатной температуре. Обычно это занимает около 15-30 минут, не более 60 минут. После этого отцентрифугируйте образец, чтобы полностью отделить сыворотку от клеток крови. После центрифугирования сыворотки используйте стерильную технику для переноса сыворотки в криопробирки с герметичными завинчивающимися крышками
Хранение образцов
Храните образцы в холоде (+4°C) во время транспортировки
Образцы следует хранить в холодильнике (2-8° C) или замораживать (-20 °C) (особенно >7 дней) в течение часа после сбора и доставлять в лабораторию как можно скорее после сбора.
Тройная упаковка
Инфекционный образец помещается в первичный водонепроницаемый контейнер с надлежащей идентификационной маркировкой. Затем этот контейнер заворачивают в абсорбирующий материал. Далее первичные контейнеры, каждый из которых обернут абсорбирующим материалом, помещают во вторичную водонепроницаемую упаковку, такую как герметичный пластиковый пакет или пластиковый контейнер с крышкой. Эти вторичные упаковки также маркируются для целей идентификации и помещаются в окончательную жесткую внешнюю коробку. Очень важно поместить заполненную форму направления и другую необходимую документацию в эту коробку, а не непосредственно в первичный или вторичный контейнер. Наконец, после того как мы убедились, что упаковка герметична, поместите транспортировочный контейнер в холодильник или на пакеты со льдом, чтобы сохранить холодовую цепь во время транспортировки.
При отсутствии у больного кожных поражений, что может иметь место в ранней стадии болезни берут мазки с задней стенки глотки и миндалин. Можно брать как сухие мазки, так и мазки с транспортной средой для вирусов (вирусологическая транспортная среда, содержащая противогрибковые и антибиотиковые добавки). Процедуру осуществляют с помощью тампонов на стержне, который затем опускают в пластиковую пробирку или флакон и герметически её закрывают. Мазки из зева следует брать и при недостаточном количестве материала из кожных поражений.
Кровь берут из локтевой вены в количестве 4.5 мл в вакуумную пробирку с ЭДТА (категорически нельзя использовать гепарин).
В случае смерти больного с подозрением на оспу обезьян при аутопсии берут фрагменты кожи с поражениями, кусочки лимфатических узлов и внутренних органов (лёгких, печени, почек, селезёнки) (предпочтительнее с макроскопически видимыми поражениями).
Биохимические методы исследования:
определение электролитов (К+, Na+,Mg ++,Ca++), АЛТ, АСТ, билирубина (изменения при нарушении водно-электролитного обмена, при наличии сопутствующей патологии печени и развитии осложнений);
определение общего белка и альбумина (снижение при вирусном и сопутствующем поражении печени, развитии осложнений);
мочевина и креатинин (повышение - сопутствующая патология почек, развитие осложнений);
глюкоза (повышение - сопутствующая патология);
исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: (уровень СРБ коррелирует с тяжестью воспалительного процесса;
прокальцитонин – при подозрении на сепсис
коагулограмма с определением ПВ, МНО, АЧТВ, фибриногена - для оценки состояния системы гемостаза (повышение содержания фибриногена может коррелировать с выраженностью воспалительного процесса)
тропонин (повышение при тяжелом течении заболевания, миокардите и риске коронарного события);
исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (и при SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки).
Инструментальные исследования:
рентгенография грудной клетки необходима для дифференциального диагноза, исключения легочных осложнений;
УЗИ брюшной полости, лимфатических узлов определяет признаки лимфаденита, лимфаденопатии, реже гепатоспленомегалии, сканирование мягких тканей рекомендуется для исключения гнойных инфильтратов и абсцессов;
по показаниям проводят тонкоигольную биопсию лимфоузлов.
Кратность лабораторных исследований – по показаниям, в зависимости от клинической ситуации
Бактериологические методы исследования:
посев крови на стерильность и гемокультуру (по показаниям- при подозрении на сепсис);
посев мокроты, мазка из носоглотки (по показаниям - при подозрении на присоединение бактериальной флоры для подбора рациональной антибиотикотерапии.
Инструментальные исследования:
электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях по показаниям.
эхокардиография (ЭхоКГ) показано пациентам при подозрении на миокардит, эндокардит, острую сердечную недостаточность (кардиогенный шок), инфаркт миокарда по ЭКГ, в случае увеличения уровня тропонина, признаках тампонады сердца, при желудочковой аритмии (по показаниям в ОРИТ).
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3-8, 12]:
На амбулаторном уровне ведется наблюдение и лечение следующих категорий пациентов:
Бессимптомные контактные лица;
Пациенты после выписки из стационара.
Контактное лицо определяется как лицо, которое в период, начинающийся с появления первых симптомов исходного случая и заканчивающийся отпадением всех струпьев, подверглось одному или нескольким из следующих контактов с вероятным или подтвержденным случаем оспы обезьян:
прямой физический контакт кожа к коже (например, прикосновение, объятие, поцелуй, интимный или сексуальный контакт);
контакт с загрязненными материалами, такими как одежда или постельное белье, включая материал, смещенный с постельного белья или поверхностей во время обработки белья или уборки загрязненных помещений;
длительное контактирование с дыхательными путями лицом к лицу в непосредственной близости;
воздействие на дыхательные пути (т. е. возможное вдыхание) или воздействие материала поражения на слизистую оболочку глаз (например, струпья/корочки) от инфицированного человека.
Выше упомянутое также относится к работникам здравоохранения, которые могут подвергнуться воздействию при отсутствии надлежащего использования соответствующих СИЗ.
Уровни риска для контактных (ВОЗ):
Высокий риск.
Прямой контакт кожи или слизистых оболочек с кожными или респираторными выделениями человека с подтвержденной, вероятной или подозреваемой оспой обезьян, его биологическими жидкостями (например, везикулярной или гнойничковой жидкостью поражения) или потенциально инфекционным материалом (включая одежду или постельное белье), если не используются соответствующие СИЗ. Это включает:
вдыхание капель или пыли при уборке загрязненных помещений;
воздействие на слизистую из-за брызг биологических жидкостей;
физический контакт с больным обезьяньей оспой, включая прямой контакт во время полового акта. Это включает контакт лицом к лицу, кожа к коже или рот к коже или контакт с биологическими жидкостями или загрязненными материалами или предметами (фомиты);
обычно совместное проживание (постоянно или время от времени) в течение предполагаемого инкубационного периода с человеком, у которого была диагностирована оспа обезьян;
ранение проникающими острыми предметами из зараженного устройства или через загрязненные перчатки.
Умеренный риск.
без прямого контакта, но в непосредственной близости в той же комнате или в помещении, где находится больной обезьяньей оспой с симптомами, если он не носит соответствующие СИЗ.
Низкий или минимальный риск.
контакт с человеком с подтвержденным, вероятным или подозреваемым заболеванием оспы обезьян или с окружающей средой, которая может быть контаминирована вирусом оспы обезьян, при ношении соответствующих СИЗ и без каких-либо известных нарушений СИЗ или процедур надевания и снятия;
контакт с населением, например, нахождение на открытом воздухе с симптоматическим случаем без непосредственной близости или физического контакта;
отсутствие известных контактов с больным обезьяньей оспой с симптомами за последние 21 день, ИЛИ
лабораторный персонал, работающий с рутинными клиническими пробами крови или другими образцами, не имеющими прямого отношения к диагностическому тестированию на оспу обезьян.
Немедикаментозное лечение
Ведение контактных лиц
Наблюдение/мониторинг за контактными
Пассивный мониторинг – контактным лицам предоставляется информация о признаках/симптомах заболевания, в случае их появления как связаться с врачом общей практики (ВОП), медицинским работником первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).
Активный мониторинг — сотрудники ПМСП несут ответственность за проверку не реже одного раза в день, чтобы увидеть, есть ли у человека, находящегося под наблюдением, признаки / симптомы, о которых он сообщил сам.
Прямой мониторинг — это вариант активного мониторинга, который включает как минимум ежедневные физические посещения или визуальный осмотр с помощью видео на наличие признаков болезни.
Контактное лицо, у которого появились первоначальные признаки/симптомы, без сыпи, должно быть изолировано и в течение следующих семи дней для внимательного наблюдения за появлением признаков сыпи.
Если сыпь не появляется, то продолжается мониторинг температуры в течение оставшегося 21 дня.
Если у контактного лица появляется сыпь, его необходимо изолировать и оценить как подозрительный случай, а также взять образец для лабораторного анализа на наличие оспы обезьян.
Мониторинг за контактными
Контактных лиц следует контролировать или обучить самоконтролю ежедневно на предмет появления признаков или симптомов в течение 21 дня с момента последнего контакта с вероятным или подтвержденным случаем или их контаминированными материалами в течение инфекционного периода.
Признаки и симптомы, вызывающие беспокойство, включают головную боль, лихорадку, озноб, боль в горле, недомогание, утомляемость, сыпь и лимфаденопатию. Контактные должны контролировать свою температуру два раза в день.
В течение 21-дневного периода мониторинга контактные должны регулярно соблюдать гигиену рук и респираторный этикет. В качестве меры предосторожности бессимптомные контактные не должны сдавать кровь, клетки, ткани, органы, грудное молоко или сперму, пока они находятся под наблюдением за симптомами. Контактные лица должны избегать физического контакта с детьми, беременными женщинами, людьми с ослабленным иммунитетом и животными, включая домашних животных. Необязательные поездки не приветствуются.
Бессимптомные контактные, которые должным образом и регулярно контролируют свое состояние, могут продолжать обычную повседневную деятельность, например, ходить на работу и посещать школу (т. е. в карантине нет необходимости). ПМСП могут исключить детей дошкольного возраста из детских садов или других групповых учреждений. Контакты можно контролировать пассивно, активно или напрямую (см.выше).
Мониторинг за медицинскими работниками.
Работник здравоохранения, который ухаживал за человеком с подозрением или подтвержденной оспой обезьян, должен быть готов к развитию симптомов, которые могут свидетельствовать об инфицировании вирусом оспы обезьян, особенно в течение 21-дневного периода после последнего дня оказания помощи.
При появлении сыпи, характерных для оспы обезьян и усилении симптомов интоксикации контактные лица подлежат госпитализации с соблюдением правил транспортировки и изоляции как при особо опасной инфекции.
Медикаментозное лечение: нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
После выписки из стационара медицинское наблюдение реконвалесцентов, перенесших заболевание в среднетяжелой, тяжелой степени продолжается в домашних условиях под наблюдением врача ПМСП.
Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от общего состояния реконвалесцента. Рекомендуется всем пациентам с оспой обезьян воздержаться от сексуальной активности до момента отшелушивания корок и формирования реэпителизированного слоя кожи под ними.
Очень важно обеспечить пациентам поддержку психического здоровья и социальную поддержку. Обеспечение психологической поддержки осуществляется на уровне ПМСП психологом или социальным работником, или специально обученной медицинской сестрой. Ненавязчиво, аккуратно предлагается практическая помощь с целью:
успокоить пациента и членов его семьи;
информирования их о том, что нужно знать, чего ожидать, как заботиться о себе, какие меры предосторожности принимать.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [2-9,12 ]:
Немедикаментозное лечение:
Режим постельный - до нормализации температуры тела.
Диета - ввиду поражения ротовой полости и сложностей при проглатывании пищи следует исключить никотин, острую, кислую пищу и маринады; блюда необходимо подавать комнатной температуры.
Медикаментозное лечение:
Большинство пациентов имеют легкую форму течения заболевания и выздоравливают без медицинских вмешательств.
Пациенты с легким течением заболевания, без осложнений и без высокого риска развития тяжелого течения заболевания следует изолировать с соблюдением требований инфекционного контроля для медицинских работников и пациентов отражены в Приложении 1 настоящего клинического протокола.
Симптоматическая и патогенетическая терапия.
При высокой температуре - купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения, в том числе снятие одежды или применением НПВС:
Парацетамол 1г каждые 6-8 часов (не более 4г сутки, 2г в сутки при хроническом заболевании печени), детям 10-15мг/кг разовая доза до 40-60мг/кг/сутки.
Этиотропное лечение – Тековиримат
Режим дозирования у взрослых: пероральное введение по 600 мг х 2 раза в день в течение 14 дней. Доступен также и для в/в введения (медленное введение дозы в течение 6 часов): при весе пациента от 35 кг до 120 кг – 200 мг каждые 12 часов, более 120 кг – 300 мг каждые 12 часов. Длительность лечения – 14 дней.
Из-за ограниченной доступности противовирусных препаратов их использование может рассматриваться у лиц с риском тяжелого заболевания или для тех, у кого развивается тяжелое течение заболевания.
Примечание:
* назначается пациенту только при подписании информированного согласия лично или его законным представителем по жизненно важным показаниям решением врачебного консилиума
Патогенетическая терапия.
Питьевой режим при отсутствии противопоказаний должен быть усилен с целью оральной дезинтоксикации: вода, супы, чай, растворы для пероральной регидратации и увлажнения слизистых оболочек.
Внутривенные растворы следует назначить по показаниям с целью дезинтоксикации, коррекции гемоконцентрации – только пациентам при наличии рвоты, диареи и невозможности перорального приема жидкостей.
купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения, в том числе снятие одежды или применение НПВС:
Парацетамол:
Взрослые: 1 г внутривенно каждые 6-8 часов. Максимальная доза 4 г каждые 24 часа или 2 г, если в анамнезе хроническое заболевание печени.
Новорожденные: пероральная доза 10-15 мг/кг каждые 6 часов. Максимальная доза 40 мг/кг/сут; внутривенная доза 7,5 мг/кг каждые 6 часов, максимальная доза 30 мг/кг/сут.
всем остальным детям: 10-15 мг/кг каждые 6 часов, максимальная доза 60 мг/кг/сут.
с целью умеренного обезболивания – Парацетамол.
Взрослые: 1 г внутривенно каждые 6-8 часов. Максимальная доза 4 г каждые 24 часа или (2 г, если в анамнезе хроническое заболевание печени).
Дети: перорально или внутривенно 10-15 мг/кг каждые 4-6 часов по мере необходимости, максимальная доза 60 мг/кг/сут, но 90 мг/кг/сут можно
вводить в течение короткого периода времени под наблюдением врача.
при выраженном болевом синдроме – Трамадол.
Взрослые: 50-100 мг внутривенно каждые 4-6 часов по мере необходимости, ежедневно не более 400 мг/сут.
Детям старше 6 месяцев: 1-2 мг/кг каждые 4-6 часов, максимум 400 мг/сут.
при выраженном болевом синдроме – морфин (предпочтительна пероральная доза, если пациент может переносить; используйте только таблетки с немедленным высвобождением при острой боли)
Взрослые: Пероральная доза составляет 10 мг каждые 4 часа по мере необходимости; максимальная доза составляет 60 мг/сут. Внутривенная доза составляет 1-4 мг кв./В/в каждые 4 часа по мере необходимости –
контролируйте САД и ОР перед введением морфина (подождите до низкого САД или частоты дыхания).
Дети: Пероральная доза составляет 0,2–0,4 мг/кг/доза каждые 4 часа. Внутривенная доза составляет 0,05–0,1 мг/кг/доза каждые 4-6 часов по мере необходимости.
Антигистаминные лекарственные средства:
Взрослые: Лоратадин по 10 мг один раз в день.
Дети (> 30 кг): Лоратадин по 10 мг один раз в день.
8) для купирования тошноты и рвоты:
Ондансетрон (связан с удлинением интервала QT, следует регулярно контролировать ЭКГ, если таковая имеется).
Взрослые: 8 мг внутривенно каждые 12 часов или 4 мг внутривенно каждые 8 часов по мере необходимости.
Детям: 0,15 мг/кг перорально или внутривенно по 0,15 мг/кг каждые 12 часов, максимальная доза 8 мг.
Прометазин
Только для взрослых: 12,5–25 мг перорально каждые 4-6 часов по мере необходимости (может увеличить интервал QT).
9) диспепсия:
Взрослым: Омепразол в дозе 40 мг внутривенно каждые 24 часа.
Детям: Омепразол: 5-10 кг: 5 мг один раз в день; 10-20 кг: 10 мг один раз в день; ≥ 20 кг: 20 мг один раз в день.
10) симптомы тревоги испытывают пациенты, в связи с пребыванием в изоляции или из-за ухудшения состояния.
Терапия первой линии заключается в беседе с консультантом по психическому здоровью.
При умеренной или сильной тревоге можно рассмотреть возможность применения диазепама, но его применению должна предшествовать оценка психического состояния пациента профильным специалистом.
Бензодиазепины не следует назначать пациентам с измененным мышлением.
Взрослые: Диазепам в дозе 5-10 мг каждые 8 часов по мере необходимости до тех пор, пока на мышление это не повлияет.
Детям: Диазепам в дозе 0,05–0,1 мг/кг каждые 6 часов по мере необходимости. Для поддержания спокойствия ребенка необходимо постоянное наблюдение со стороны медицинского работника
11) Если пациент возбужден и представляет опасность для себя, медицинских работников или других пациентов, следует рассмотреть возможность после консультации профильными специалистами (неврологом, психиатром)
Взрослые: Диазепам 2-10 мг внутривенно каждые 6-8 часов по мере необходимости, пока пациент может защитить свои дыхательные пути.
Взрослые: Галоперидол 0,5–5 мг каждые 4-6 часов, по мере необходимости.
Дети старше 6 лет: Галоперидол внутримышечно по 1-3 мг каждые 4-8 часов, по мере необходимости.
Дети 3-6 лет: Галоперидол В дозе 0,01–0,03 мг/кг один раз в день ( галоперидол связан с удлинением интервала QT, следует регулярно проводить мониторинг с помощью ЭКГ)
Примечание: Избегайте применения салицилатов у детей и подростков в возрасте до 18 лет, для избежания развития синдрома Рейе.
Уход за кожными покровами
Немедикаментозное лечение при наличии поражения кожи и слизистых оболочек:
Местные мероприятия зависят от локализации измененных участков кожи и слизистых оболочек, при этом необходимо:
избегать прикосновения или расчесывания повреждений;
держать в чистом и сухом состоянии.
Поскольку в клинической картине оспы обезьян высыпания на коже и слизистых оболочках обычно начинаются в первые 1-3 дня после повышения температуры и сопровождаются эволюцией элементов в течении нескольких дней или одновременным существованием от макуло-папулезных до везикулезных и пустулезных с образованием раневых поверхностей и язвенных дефектов наружная терапия направлена на снятие отека и воспаления.
Пациенты должны быть проинструктированы о необходимости содержать пораженные участки кожи в чистоте и сухости, чтобы предотвратить бактериальную инфекцию. Следует рекомендовать пациентам не расчесывать элементы сыпи. Они должны быть проинструктированы мыть руки с мылом и водой или использовать дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе до и после прикосновения к элементам сыпи. Затем элементы сыпи можно осторожно очистить стерильной водой или раствором антисептика. Сыпь не следует закрывать повязками, а лучше оставить на открытом воздухе для подсыхания.
В случае возникновения осложнений (напр. эксфолиация, вторичное инфицирование: пиомиозит, абсцесс, некротизирующая инфекция) необходима консультация хирурга. Санация очагов должна проводиться специалистом в СИЗ (маска, защита глаз, одноразовый халат, перчатки).
Антимикробная терапия
Не рекомендуется рутинное назначение антибиотиков с профилактической или терапевтической целью пациентам с неосложненным течением оспы обезьян. Однако, необходимо наблюдать пациента на предмет развития вторичной бактериальной инфекции и, в случае развития последней, назначать антибиотикотерапию с активностью против условно-патогенной флоры кожи, включая Streptococcus pyogenes и метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus (MSSA).
Антимикробные препараты для лечения бактериальной инфекции кожи у взрослых
| Антибактериальный препарат | Доза |
|---|---|
| Цефалексин | 500 мг перорально каждые 8 часов |
| Амоксициллин с клавуланой кислотой | 500/125 мг перорально каждые 8 ч |
| В случае подозрения на инфекцию вызванную МРСА | |
| Клиндамицин | 600 мг перорально каждые 8 часов |
| Триметоприм-сульфаметаксозол | 800-160 мг перорально каждые 12 часов |
| Доксициклин | 100 мг перорально каждые 12 часов |
Уход за глазами:
глазные капли/мази при присоединении вторичной бактериальной инфекции;
нельзя использовать стероидные мази или капли.
Уход за полостью рта:
полоскание ротовой полости теплым изотоническим раствором NaCL;
при обширных язвах полоскание антисептическими растворами;
язвы во рту могут быть болезненными - пероральные обезболивающие препараты, местные антисептики (лидокаин-содержащий спрей, вискозный лидокаин).
Перечень основных лекарственных средств:
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. | Парацетамол, | Взрослые: 500 мг каждые 4–6 ч при необходимости. Интервал между приемами – не менее 4 ч. Максимальная суточная доза парацетамола не должна превышать 4 г. для инфузий: Максимальная суточная доза > 33 кг до ≤ 50 кг - 60 мг/кг не более 3 г > 50 кг – 100 мл - 3 г Новорожденные: Пероральная доза 10-15 мг/кг каждые 6 часов. Максимальная доза 40 мг/кг/сут; внутривенная доза 7,5 мг/кг каждые 6 часов, максимальная доза 30 мг/кг/сут. • Всем остальным детям: 10-15 мг/кг каждые 6 часов, максимальная доза 60 мг/кг/сут. | С |
| Прочие противовирусные препараты | Тековиримат | Дозировка для педиатрических пациентов весом от 13 кг до менее 25 кг. Рекомендуемая доза тековиримата для педиатрических пациентов весом от 13 кг до менее 25 кг составляет 200 мг, принимаемых два раза в день перорально в течение 14 дней. Дозировка для педиатрических пациентов весом от 25 кг до менее 40 кг. Рекомендуемая доза тековиримата для педиатрических пациентов весом от 25 кг до менее 40 кг составляет 400 мг (две по 200 мг), принимаемые два раза в день перорально в течение 14 дней. Дозировка для педиатрических пациентов весом не менее 40 кг Рекомендуемая доза тековиримата для педиатрических пациентов весом не менее 40 кг составляет 600 мг (три по 200 мг), которые принимают два раза в день перорально в течение 14 дней. Взрослые Дозировка для взрослых весом не менее 40 кг Рекомендуемая доза тековиримата для взрослых весом не менее 40 кг составляет 600 мг, которые принимают два раза в день перорально в течение 14 дней. | С |
Перечень дополнительных лекарственных средств:
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Опиоидные наркотические анальгетики | Трамадол | Взрослые: 50-100 мг внутривенно каждые 4-6 часов по мере необходимости, ежедневно не более 400 мг/сут. Детям старше 6 месяцев: 1-2 мг/кг каждые 4-6 часов, максимум 400 мг/сут. В течение 1 и более дней в зависимости от выраженности болевого синдрома. | С |
| Опиоидные наркотические анальгетики | Морфин | Взрослые: Пероральная доза составляет 10 мг каждые 4 часа по мере необходимости; максимальная доза составляет 60 мг/сут. Внутривенная доза составляет 1-4 мг кв./В/в каждые 4 часа по мере необходимости – контролируйте САД и ОР перед введением морфина (подождите до низкого САД или частоты дыхания). Дети: Пероральная доза составляет 0,2–0,4 мг/кг/доза каждые 4 часа. Титруйте дозу до боли. Внутривенная доза составляет 0,05–0,1 мг/кг/доза каждые 4-6 часов по мере необходимости. В течение 1 и более дней в зависимости от выраженности болевого синдрома. | С |
| Антигистаминные препараты системного действия другие | Лоратадин | Взрослые: по 10 мг один раз в день. Дети (> 30 кг): по 10 мг один раз в день в течение 7-10 дней. | С |
| Противорвотные препараты. Антагонисты серотонина | Ондансетрон | Взрослые: 8 мг внутривенно каждые 12 часов или 4 мг внутривенно каждые 8 часов по мере необходимости. Дети: 0,15 мг/кг перорально или внутривенно по 0,15 мг/кг каждые 12 часов, максимальная доза 8 мг. В течение 3-5 дней. | С |
| Антигистаминные препараты системного действия. Фенотиазина производные | Прометазин | Взрослые: 12,5–25 мг перорально каждые 4-6 часов в течение 5-7 дней | С |
| Препараты для лечения заболеваний, связанных с нарушением кислотности. Противоязвенные препараты и препараты, применяемые для лечения гастроэзофагеального рефлюкса. Ингибиторы протонового насоса | Омепразол | Взрослые: в дозе 40 мг внутривенно каждые 24 часа. В течение 10 дней Дети 5-10 кг: 5 мг один раз в день; 10-20 кг: 10 мг один раз в день; ≥ 20 кг: 20 мг один раз в день в течение 10 дней | С |
| Психолептики. Анксиолитики. Бензодиазепина производные | Диазепам | Взрослые в дозе 5-10 мг каждые 8 часов по мере необходимости до тех пор, пока на мышление это не повлияет в течение .7-10 дней Дети: в дозе 0,05–0,1 мг/кг каждые 6 часов по мере необходимости. Для поддержания спокойствия ребенка необходимо постоянное наблюдение со стороны медицинского работника в течение 7-10 дней | С |
| Психотропные препараты. Нейролептики (Антипсихотики). Бутирофенонов производные | Галоперидол | Взрослые: 0,5–5 мг каждые 4-6 часов, по мере необходимости в течение 5-10 дней. Дети старше 6 лет: внутримышечно по 1-3 мг каждые 4-8 часов, по мере необходимости в течение 5-10 дней. Дети 3-6 лет: В дозе 0,01–0,03 мг/кг один раз в день в течение 5-7 дней | С |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Выписка пациентов из стационара:
Клинические критерии: отсутствие повышенной температуры тела >3 дней, высыпания, покрытые корками и струпьями.
Лабораторные критерии: в пределах референтных значений или положительная динамика лабораторных показателей.
Индикаторы эффективности лечения:
клиническое выздоровление;
положительная динамика лабораторных показателей.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
Заболевания с клиникой интоксикации и сыпи независимо от степени тяжести.
Приложение 1
ПИИК в контексте реагирования на вспышку оспы обезьян
Работники здравоохранения должны всегда соблюдать стандартные меры предосторожности и проводить оценку рисков, чтобы оценить необходимость использования дополнительных мер предосторожности. Стандартные меры предосторожности включают:
Гигиена рук
Респираторная гигиена и кашлевой этикет
Размещение пациента
Средства индивидуальной защиты
Асептическая техника
Безопасные инъекции и предотвращение травм острыми предметами
Очистка и дезинфекция окружающей среды
Обращение и стирка постельного белья
Обеззараживание и повторная обработка или повторное использование предметов и оборудования для ухода за пациентами
Управление отходами.
Рекомендации по ПИИК для пациентов с подозрением на оспу обезьян
Рекомендуется соблюдать меры предосторожности основанные на контактном и капельном пути передачи с любым пациентом с подозрением на оспу обезьян. В дополнение к мерам предосторожности основанном на контактном и капельном пути передачи следует применять меры предосторожности при передаче воздушным путем при подозрении на наличие вируса ветряной оспы и до тех пор, пока он не будет исключен.
Примечания:
Медицинские работники должны соблюдать гигиену рук в соответствии с 5 моментами гигиены рук в соответствии с рекомендациями ВОЗ, в том числе до надевания и после снятия СИЗ.
Если есть подозрение на вирус ветряной оспы, поместите пациента в палату изоляции для инфекций, передающихся воздушным путем, с ванной комнатой и туалетом:
Если палата изоляции для инфекций, передающихся воздушным путем недоступна, поместите пациента в хорошо проветриваемую одноместную палату с отдельной ванной комнатой и туалетом и держите дверь закрытой.
Медицинские работники должны носить следующие СИЗ: перчатки, халат, респиратор (например, N95, FFP2) и средства защиты глаз.
На входе в изоляционную комнату/зону должны быть вывешены таблички, указывающие на то, что необходимо соблюдать меры предосторожности, основанные на контактном, капельном и воздушном пути передачи
и необходимые СИЗ должны надеваться/сниматься в правильном порядке медицинскими работниками.
Если вирус ветряной оспы не подозревается, поместите пациента в хорошо проветриваемую одноместную палату с отдельной ванной и туалетом:
Медицинские работники должны носить СИЗ в соответствии с рекомендациями по СИЗ для пациентов с подтвержденным диагнозом (халат, перчатки, респиратор (например, N95, FFP2) и защитные очки).
Медицинские работники должны быть обучены процедурам безопасного надевания и снятия СИЗ.
Используйте специальную обувь, которую можно дезинфицировать. Одноразовые бахилы не рекомендуются.
Проинструктируйте пациента носить подходящую медицинскую маску и соблюдать респираторную гигиену и кашлевой этикет, когда необходим транспорт.
Избегайте ненужного перемещения подозрительных пациентов. Если подозреваемый пациент должен быть перемещен или транспортирован в пределах или за пределами учреждения, обеспечить соблюдение мер предосторожности в отношении передачи (капельным/контактным/воздушным путем), наденьте на пациента хорошо подогнанную медицинскую маску и накройте пораженные участки.
Принимающее учреждение/отделение/подразделение должно знать, что необходимы меры предосторожности, основанные на передаче инфекции, и, в ожидании прибытия, необходимо подготовить изоляцию или специально отведенное место.
Рекомендации по ПИИК для пациентов с подтвержденной оспой обезьян.
Рекомендуется соблюдать меры предосторожности, основанные на контактном и капельном пути передачи, с любым подтвержденным пациентом с оспой обезьян. В дополнение к мерам предосторожности, основанными на контактном и капельном пути передачи следует использовать респираторы.
Обоснование: В контексте продолжающейся вспышки в нескольких странах и новых данных о путях передачи в настоящее время недостаточно информации, чтобы поддержать рекомендацию о постоянном использовании мер предосторожности, связанных с воздушным путем. Несмотря на то, что это не преобладающая форма передачи, комиссия признала текущую неопределенность, связанную с возможностью воздушной передачи и рискам для медицинских работников, оказывающих непосредственную помощь пациентам с подтвержденным диагнозом оспы обезьян. В результате руководство проголосовало за использование респираторов в качестве дополнительной защиты органов дыхания в условиях хорошо проветриваемого помещения в качестве меры предосторожности в настоящее время.
Примечания:
Медицинские работники должны соблюдать гигиену рук в соответствии с 5 моментами гигиены рук из рекомендаций ВОЗ, в том числе до надевания и после снятия СИЗ.
Поместите пациента в хорошо проветриваемую одноместную палату с отдельной ванной комнатой или туалетом.
Если отдельные палаты недоступны, рассмотрите возможность группирования подтвержденных случаев, сохраняя расстояние не менее 1 м между пациентами.
На входе в изоляционную комнату/зону должны быть вывешены таблички с указанием мер предосторожности при контакте/капельном пути передачи
Носите СИЗ, в том числе: перчатки, халат, респиратор (например, N95, FFP2) и средства защиты глаз.
Используйте специальную обувь, которую можно дезинфицировать. Одноразовые бахилы не рекомендуются.
Медицинские работники должны быть обучены процедурам безопасного надевания и снятия СИЗ.
Прикрывайте открытые очаги поражения, когда в комнате находятся другие люди и если пациент может это терпеть.
Избегайте ненужного перемещения подтвержденных пациентов. Если пациента необходимо переместить или транспортировать в пределах или за пределами учреждения, обеспечьте соблюдение мер предосторожности, основанных на передаче инфекции, наденьте на пациента подходящую медицинскую маску и прикройте пораженные участки (при условии, что пациент может терпеть).
Принимающее учреждение/отделение должно быть осведомлено о необходимости принятия мер предосторожности в отношении передачи инфекции, а до прибытия – о необходимости подготовить изолятор или специально отведенное место.
Меры предосторожности следует соблюдать до тех пор, пока на пораженных участках не покроются корками, не отпадут струпья и под ними не сформируется свежий слой кожи.
В тяжелых случаях (в том числе с ослабленным иммунитетом), у которых может наблюдаться длительное выделение вируса из верхних дыхательных путей, может потребоваться клиническая оценка, чтобы определить, когда можно прекратить меры предосторожности, основанные на передаче инфекции.
Рекомендуется применять меры предосторожности при воздушном пути передачи, если выполняются процедуры, генерирующие аэрозоль (AГП).
Примечания:
AГП следует проводить в помещении изоляции для инфекций, передающихся воздушным путем. Если палата изоляции для инфекций, передающихся воздушным путем недоступна или если это невозможно, выполняйте AГП в хорошо проветриваемой палате для одного пациента с закрытой дверью.
Медицинские работники должны носить респиратор (например, N95, FFP2), а также защитные очки, халат и перчатки при выполнении AГП.
Необходимо очищать и дезинфицировать помещения в медицинском учреждении, которые часто используются пациентом или в которых осуществляется уход за пациентами (помещение для ухода за пациентами включают, например, амбулаторные отделения, залы ожидания, ванные комнаты, палаты для пациентов и среду для пациентов.), а также оборудование для ухода за пациентами в соответствии с национальными правилами или инструкциями учреждения.
Примечания:
Медицинские работники должны носить СИЗ (перчатки [сверхпрочные], халат, респиратор [например, N95, FFP2] и средства защиты глаз) при очистке и дезинфекции оборудования для ухода за пациентами и зон ухода за пациентами или изоляторов, где у пациентов подозревается или подтверждено наличие оспы обезьян.
Используйте специальную обувь, которую можно дезинфицировать. Одноразовые бахилы не рекомендуются.
Всегда сначала очищайте поверхности моющим средством и водой, а затем дезинфицируйте одобренным дезинфицирующим средством с вирулицидной активностью (следуйте национальным правилам или правилам учреждения). Дезинфицирующие средства следует готовить и наносить на поверхности в соответствии с инструкциями производителей (87).
Чтобы предотвратить перекрестное загрязнение, очистку всегда следует выполнять в первую очередь с самого чистого участка и заканчивать самым грязным участком в последнюю очередь, и всегда очищать сверху вниз.
Особое внимание следует уделять туалетам и поверхностям, к которым часто прикасаются.
Используйте одноразовое или специальное оборудование для ухода за пациентами, очищайте и дезинфицируйте оборудование перед использованием на других пациентах.
Рекомендуется осторожно обращаться с постельным бельем, больничными халатами, полотенцами и любыми другими предметами из ткани.
Примечания:
Осторожно поднимите и сверните белье. Не встряхивайте постельное белье.
Эти предметы следует аккуратно поместить в специальный контейнер или сумку для транспортировки в прачечную.
Белье можно стирать в стиральной машине в горячей воде при температуре > 60°C со стиральным порошком и сушить в соответствии с обычными процедурами, предпочтительно при высокой температуре. Если машинная стирка невозможна и горячая вода недоступна, постельное белье можно замочить в большом барабане, перемешивая его палочкой, стараясь не разбрызгивать белье. Белье стоит замочить в хлоре*, промыть чистой водой и дать полностью высохнуть.
Работники прачечной должны соблюдать стандартные меры предосторожности и меры предосторожности, связанные с передачей инфекции, включая:
свести к минимуму манипуляции, в частности избегать встряхивания белья и белья;
носить перчатки, фартук или халат, респиратор (например, N95, FFP2) и защитные очки.
Из-за отсутствия доступных исследований вируса оспы обезьян существует неопределенность в отношении точной концентрации хлора или степени снижения риска, которой можно было бы достичь. Тем не менее, существует общее мнение, основанное на данных по другим вирусам, что добавление хлора, вероятно, уменьшит остаточное загрязнение, и это может быть
особенно полезен там, где термическая дезинфекция, разбавление и механическое воздействие не оптимальны.
Рекомендуется обращаться со всеми биологическими жидкостями и твердыми отходами пациентов с оспой обезьян как с инфекционными отходами.
Примечания:
Отходы следует разделять (общие отходы, инфекционные отходы и острые предметы) и помещать в соответствующие контейнеры в месте использования.
Управление и утилизация отходов (включая СИЗ) должны осуществляться в соответствии с местными правилами обращения с инфекционными отходами.
Убедитесь, что медицинские работники носят соответствующие СИЗ (например, перчатки, халат, респиратор [например, N95, FFP2], средства защиты глаз) при обращении с отходами.
Приложение 2
Клинический путь пациента с оспой обезьян - алгоритм принятия решений для использования в любом учреждении здравоохранения
Приложение 3
Клинический путь пациента с оспой обезьян
Контрольный список условий ПИИК для оказания ухода на дому при лечении лиц с нетяжелой или неосложненной оспой обезьян (ОО), который должен применяться при первом контакте, либо в медицинском учреждении, либо дистанционно по телефону или при помощи телемедицины.
