Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением
Страна
Казахстан
Год
2014
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Утверждение
Утвержден на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан протокол № 10 от «04» июля 2014
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
1) Delvigne A., Rozenberg S. Review of clinical course and treatment of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). HumReprodUpdate 2003;9:1:77—96.
2) Корнеева И.Е. Синдром гиперстимуляции яичников. В кн.: Бесплодный брак. Под ред. В.И. Кулакова. М: ГЭОТАР-Медиa 2006;449—496.
3) Корнеева И.Е., Иванова А.В., Баркалина Н.В. Синдром гиперстимуляции яичников: профилактика, диагностика, лечение (обзор литературы). Пробл. репрод 2004;10:1:43—50.
4) Binder H., Dittrich R., Einhaus F. et al. Update on ovarian hyperstimulation syndrome: Part 1—Incidence and pathogenesis. Int J FertilWomens Med 2007;52:1:11—26.
5) Binder H., Dittrich R., Einhaus F. et al. Update on ovarian hyperstimulation syndrome: part 2 — clinical signs and treatment. Int J FertilWomens Med 2007;52:2—3:69—81.
6) Carizza C., Abdelmassih V., Melati L. et al. C Cabergoline prevents early but not late onset ovarian hiperstimulation syndrome (OHSS). HumReprod 2007;22:Suppl 1:Abstract:71.
7) Комиссарова Ю.В. Оптимизация программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов с учетом ангиогенных факторов: Автореф. дис.канд. мед.наук. М 2010;133
8) Клинические случаи внутрибрюшного кровотечения как осложнения пункции яичников во время забора яйцеклеток при проведении вспомогательных репродуктивных технологий. Айзятулова Э.М. - Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького. Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том
18) 2013г
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
- Валиев Равиль Камилевич – заведующий лаборатории ЭКО РГП на ПХВ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» МЗ РК, акушер-гинеколог.
- Имтосими Дмитрий Георгиевич – АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи», акушер-гинеколог.
- Худайбергенова Махира Сейдулиевна – АО «Национальный научный медицинский центр», врач – клинический фармаколог
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Мустафин Рамиль Табрисович – к.м.н., АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи», врач акушер-гинеколог.
Указание условий пересмотра протокола: через 3 года или при появлении новых доказательных данных диагностики и лечения.
Краткое описание
Утвержден на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года
Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением многообразны и могут возникнуть на любом этапе проведения процедуры.
Инфекция, связанная с искусственным оплодотворением бывает связана с обострением хронического воспаления и может возникнуть при пункции фолликула.
Перенос эмбриона в полость матки может привести к развитию инфекции и другим осложнениям, таким как кровотечение, внедрение эмбриона в маточную трубу и развитие внематочной беременности.
Наиболее грозные осложнения связаны с использованием препаратов для стимуляции овуляции (СГЯ) и пункции фолликула – кровотечение, при котором может потребоваться оперативное вмешательство.
Синдром гиперстимуляции яичников – ятрогенное состояние, в основе лежит ответ яичников на экзогенное введение индукторов овуляции, превышающий физиологические рамки. Частота СГЯ варьирует от 0,5% до 14% при различных схемах стимуляции овуляции. Тяжёлые формы СГЯ, при которых необходима госпитализация, диагностируют в 0,2–10% случаев [1].
Кровотечение из рядом расположенных кровеносных сосудов и образование гематом в подслизистом пространстве стенки влагалища и в малом тазу [12].
I. Вводная часть
Название протокола: Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением.
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10
N98.0 – Инфекция, связанная с искусственным оплодотворением
N98.1 – Гиперстимуляция яичников
N98.2 – Осложнения связанные с попыткой имплантации оплодотворенной яйцеклетки после экстракорпорального оплодотворения
N98 – 3 Осложнения, связанные с попыткой имплантации эмбриона
N98.8 – Другие осложнения, связанные с искусственным оплодотворением
N98.9 – Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением, неуточненные
Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
АлАТ – аланинаминотрансфераза
аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
Е2 – эстрадиол
ИФА – иммуноферментный метод
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
Ht – гематокрит
ОАК – общий анализ крови
ПН – острая почечная недостаточность
ОЦК – объем циркулирующей крови
пг/мл – пикограмм на миллилитр
РДС – респираторный дистресс-синдром
РФМК – растворимый фибрин мономерный комплекс
СГЯ – синдром гиперстимуляции яичников
ТВП – трансвагинальная пункция
ТВУЗИ – трансвагинальное ультразвуковое исследование
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: женщины с осложнениями, связанными с искусственным оплодотворением.
Пользователи протокола: акушеры – гинекологи, анестезиологи – реаниматологи.
Уровень доказательности:
Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций*
| Уровни доказательности† | Уровни рекомендаций‡ |
|---|---|
| I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа "случай-контроль", предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментльных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов | A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия L. Существует недостаточно доказательных данных в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения |
N98 – Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением
Клиническая классификация
Таблица 1 Клиническая классификация СГЯ [2-3]:
| Степень | Размеры яичников | Симптомы |
|---|---|---|
| Легкая степень | <6см | Абдоминальное напряжение и дискомфорт, уровень Е2, пг/мл 1500-4000 |
| Средняя степень | 6-12см | Легкая степень + УЗИ -признаки асцита, рвота, тошнота, диарея, уровень Е , пг/мл >4000-6000 |
| Тяжелая степень | >12см | Средняя степень + выпот в плевральной полости, дисфункция печени, напряженный асцит, гемоконцентрация (Ht>45%), снижение почечной перфузии, олигурия, тромбоэмболия, гиповолемический шок, уровень эстрадиола>6000. |
| Критическая степень | >12см | Тяжелая степень + двусторонний гидроторакс, гидроперикард, анасарка, олиго-анурия, ОПН, (Ht>55%), тромбоэмболические осложнения |
Классификация кровотечений после проведения ТВП [9]:
Кровотечение из стенок влагалища после проведения ТВП;
Кровотечение из ткани яичника после проведения ТВП;
Кровотечение из стенок мочевого пузыря при ранении во время проведения ТВП.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
сбор жалоб и анамнеза;
физикальное обследование;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
УЗИ органов малого таза.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин);
определение уровня Е2 ИФА методом;
УЗИ органов брюшной полости;
УЗИ плевральной полости.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин);
определение группы крови по системе ABO цоликлонами;
определение резус-фактора крови;
реакции Вассермана в сыворотке крови;
определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;
определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
УЗИ органов малого таза, брюшной полости и плевральной и перикардиальной полостей;
ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
диагностическая лапароскопия (при подозрении на ранение органов брюшной полости, кровотечение);
рентгенография грудной клетки (при подозрении на РДС взрослых и тромбоэмболию).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
сбор жалоб и анамнеза;
физикальное обследование (измерение АД, подсчет пульса и частоты дыхания);
ЭКГ.
Диагностические критерии (УД I,A)[4]
Жалобы и анамнез
СГЯ: на вздутие живота, одышку, боль в животе, рвота и тошнота, снижение диуреза.
Анамнез: проведение процедуры стимуляции овуляции
Кровотечение: слабость, головокружение, боли внизу живота и в поясничной области с возможной иррадиацией в прямую кишку, тошнота, иногда рвота, холодный пот, потеря сознания.
Анамнез: пункция фолликула в программе ЭКО.
Физикальное обследование
СГЯ: увеличение окружности живота, бледность кожных покровов, увеличение частоты дыхания и пульса. При пальпации живот умеренно напряжен, болезненность в нижних отделах, возможно пальпирование увеличенных яичников.
Снижение АД, учащение пульса, учащение дыхания при гиповолемическом шоке
Кровотечение: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления.
Живот несколько вздут.
При пальпации болезненность в подвздошных областях, симптомы раздражения брюшины.
При перкуссии притупление перкуторного звука (вследствие наличия свободной жидкости в брюшной полости).
Снижение АД, учащение пульса, учащение дыхания при гиповолемическом шоке.
Лабораторные исследования
СГЯ:
ОАК: повышение гематокрита, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов.
Коагулограмма: увеличение количества фибриногена и РМФК, укорочение АЧТВ, снижение МНО, увеличение содержания Д-димера.
Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, увеличение показателей АСТ и АЛТ, возможно нарастание мочевины, остаточного азота и креатинина (при ОПН).
Определение уровня Е2: эстрадиол более 3000 пг/л (уровень эстрадиола>6000 средняя/тяжелая степень тяжести)
Кровотечение:
ОАК: снижение гематокрита, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, повышение гематокрита (Ht>45% средняя степень, Ht>55%, тяжелая степень)
Коагулограмма: уменьшение количества фибриногена и РМФК, удлинение АЧТВ и МНО.
Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, увеличение показателей АСТ и АЛТ, возможно нарастание мочевины, остаточного азота и креатинина (при ОПН) – при средней и тяжелой степенях СГЯ.
Инструментальные исследования
СГЯ:
УЗИ малого таза, брюшной полости и плевральной и перикардиальной полостей:
Средняя степень тяжести – размеры яичников >12см, УЗИ признаки асцита,+ выпот в плевральной полости, асцит,
Тяжелая степень – размеры яичников >12см, УЗИ признаки асцита, + двусторонний гидроторакс, гидроперикард
Кровотечение:
ТВУЗИ: жидкость в брюшной полости и сгустки крови.
Диагностическая лапароскопия: повреждение сосудов, кишечника, кровотечение из яичника.
Рентгенография грудной клетки: инфаркты легкого.
Показания для консультации специалистов:
консультация терапевта (при наличии экстрагенитальных заболеваний);
консультация анестезиолога-реаниматолога (при тяжелой степени СГЯ и при геморрагическом шоке);
консультация торакального хирурга (при наличии гидроторакса);
консультация нефролог (при ОПН).
Дифференциальная диагностика
Таблица 2 Дифференциальная диагностика СГЯ
| Ведущий симптом | Нозология | Жалобы | Данные гинекологического обследования | Данные лабораторного и инструментального обследования |
|---|---|---|---|---|
| Боли в животе | Острый аппендицит | Боли в эпигастральной области, усиливающиеся в динамике, смещение в правую подвздошную область - зону локализации червеобразного отростка. | Шейка матки без изменений. Отсутствие патологических образований в области придатков матки, возможна болезненность правых придатков | Симптомы раздражения брюшины, повышение температуры тела до 37-37,5 °С, и лейкоцитоз в пределах 10-14- 10 9л |
| Внутреннее кровотечение | Внематочная беременность | Задержка менструации, боль в животе, обморочное состояние, легкое наружное кровотечение, признаки внутреннего кровотечения | Незначительные кровянистые выделения из половых путей, матка нормальных размеров, наличие образования в области придатков матки, болезненность при движении шейки матки, нависание заднего свода влагалища | Лабораторные подтверждения беременности (тест на беременность). УЗИ признаки: отсутствие плодного яйца в полости матки, наличие образования в области придатков и свободной жидкости в брюшной полости. |
Цели лечения:
СГЯ: профилактика развития полиорганной дисфункции.
Кровотечение: остановка кровотечения.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
При СГЯ легкой степени:
ежедневная оценка веса и диуреза, ограничение избыточной физической активности и половой жизни, обильное питье.
Медикаментозное лечение (УД I, А) [4]
СГЯ:
Поддержание ОЦК, коррекция гиповолемии, гемоконцентрации:
натрий хлорид 0,9% от 500,0 до 2000 мл в сочетании с гидроксиэтилкрахмалом (с молекулярной массой 200000) 6% не более 1500 мл в суточной дозе;
Снижение гиперпролактинемии:
каберголин 0,5 мг ежедневно до 8-12 дней (УД A);
хинаголид 75 мкг ежедневно 8-12 дней;
Восполнение потерь белка:
альбумин 5% или 10% 200- 400 мл в сутки до достижения физиологических значений белка в крови;
Профилактика тромбоэмболических осложнений:
надропарин кальций в дозе 0,3-0,8 мл в сутки – до купирования явлений гемоконцентрации;
ацетилсалициловая кислота в дозе 50-100 мг в сутки – до купирования явлений гемоконцентрации;
Антибактериальная терапия (с целью профилактики инфекционных осложнений):
ампициллин/сульбактам(1,5г в/в);
амоксициллин/клавуланат(1,2г в/в);
цефазолин (2г в/в), цефуроксим(1,5гв/в).
Купирование болевого синдрома:
нестероидные противовоспалительные препараты:
кетопрофен, в/м, в/в, 100 мг/2 мл до 4 раз в сутки;
кеторолак внутрь, в/м, в/в по 10-30мг до 4 раз в сутки;
диклофенак 75-150мг в сутки в/м до 3 раз в сутки.
синтетические опиоиды:
трамадол в/в,в/м,п/к по 50-100мг до 400мг в сутки, внутрь по 50мг до 0,4г в сутки, не чаще, чем каждые 4-6 часов.
Кровотечение:
этамзилат 250 мг внутримышечно до 750 мг 3-4 раза в сутки (при выжидательной тактике: при отсутствии массивного кровотечения, стабильных показателях гемодинамики)
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
СГЯ:
натрий хлорид 0,9% 400 мл флакон
гидроксиэтилкрахмал раствор для инфузий 6%, 500 мл флакон
каберголин 0,5 мг таблетки
хинаголид 75 мкг таблетки
кетопрофен 100 мг таблетки
кеторолак раствор для в/в, в/м инъекций 30 мг/мл 1 мл, ампулы
диклофенак раствор для инъекций 75 мг/3 мл, раствор для инъекции 75 мг/2 мл, ампулы
трамадол раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах, раствор для приема внутрь по 10 мл во флаконе,
альбумин раствор для инфузий 5% 100 мл флакон или 10% 20 мл ампула
ацетилсалициловая кислота 100 мг таблетка
надропарин кальций раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл.
Кровотечения:
этамзилат раствор для инъекций 250 мг/2 мл.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
ампициллин/сульбактам порошок для приготовления раствора для инъекций 750 мг;1,5гр флакон
амоксициллин/клавуланат 600мг;1,2гр порошок для приготовления раствора для инъекции, флакон
цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций, 1 гр.
цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций, 750 мг;1,5 гр.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
натрий хлорид 0,9% 400 мл флакон.
При кровотечении:
этамзилат раствор для инъекций 250 мг/2 мл.
При СГЯ:
надропарин кальций раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл;
ацетилсалициловая кислота 100 мг таблетка.
Другие виды лечения: не проводятся.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Операции: лапароскопия/лапаротомия с целью:
эвакуация крови;
определение источника кровотечения;
коагуляцию с помощью биполярного коагулятора или ушивание кровоточащего сосуда.
Показание:
внутреннее кровотечения с развитием геморрагического шока;
неэффективность медикаментозной терапии.
Профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска) не проводятся.
Дальнейшее ведение:
динамическое ведение во время беременности.
контроль тромбинемии по данным коагулограммы (тромбоциты, агрегация тромбоцитов) 1 раз в месяц в течение беременности.
динамическая оценка состояния функции печени (АлАТ, АсАТ, общий биллирубин, альбумин в крови) 1 раз в месяц в течение беременности.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
купирование болевого синдрома;
регрессия СГЯ;
остановка кровотечения.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
Показания для экстренной госпитализации [3-6]:
СГЯ средней и тяжелой степени;
внутрибрюшное кровотечение.
Показания для плановой госпитализации: не проводится.