Органические психозы
Страна
Казахстан
Год
2017
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «5» октября 2017 года Протокол № 29
Пересмотр
Дата пересмотра: 2017
2015 год (пересмотр 2017г.)
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994.
2) Приказ МЗ РК № 96 от 08.02.2016 «Об утверждении Стандарта оказания психиатрической помощи в Республике Казахстан»;
3) Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988.
4) Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд. - 2001
5) Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 стр
6) Яничак и соавт Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.-1999.-728 стр
7) Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж НПО «МОДЭК», 1995.
8) Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С.ТигановаТ1-2 – Москва «Медицина»,1999
9) Справочник по психиатрии/Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва «Медицина»,1985.
10) Приказ МЗ РК от 20 декабря 2010 года №986 «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи»
11) Национальное руководство по психиатрии/под ред.Т.Б. Дмитриевой - Москва, 2009.- 993с
12) Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 10/ под ред.Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.-Москва.-2009.-896с
13) Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А.Хасан, П.Фалкаи, Т.Воброк, Д.Либерман, Б.Глентой, В.Ф.Гаттаз, Х.Ю.Меллер, С.Н.Мосолов и др.\[Электронный ресурс] http://psypharma.ru/sites/default/files/stpr_2014-02_sch.pdf.pdf
14) [Электронный ресурс]www.fda.gov (официальный сайт Управления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США)
15) [Электронный ресурс] www.ema.europa.eu (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств)
16) American psychiatric association. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon JA, et al. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. 2nd ed. Psychiatry online website.
17) http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/schizophrenia.pdf. Published February 2004. Accessed August 2, 2013.
18) Davis JM, Chen N, Glick I.D: A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:553–564
19) Мосолов СН и соавт., Социальная и клиническая психиатрия, т20, №3, 2010
20) Флейшхакер В.В., МакКвейд Р.Д., МаркусР Н., Арчибалд Д., Сванинк Р., Карсон В.Х.. Двойное слепое рандомизированное исследование направленное на сравнение арипипразола и оланзапина у пациентов с шизофренией.
21) Adam J. Savitz et al.Efficacy and Safety of PaliperidonePalmitate 3-Month Formulation for Patients with Schizophrenia: A Randomized, Multicenter, Double-Blind, Noninferiority Study// International Journal of Neuropsychopharmacology, (2016) 19(7): 1–14
22) Bhattacharjee J, El-Sayeh HG. Aripiprazole versus chlorpromazine for people with schizophrenia and schizophrenia-like psychoses. Cochrane Data base of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD012072.
23) Bhattacharjee J, El-Sayeh HG. Aripiprazole versus haloperidol for people with schizophrenia and schizophrenia-like psychoses (Protocol). Cochrane Data base of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD012073.
24) Joris Berwaerts et al. Efficacy and Safety of the 3-Month Formulation of Paliperidone Palmitatevs Placebo for Relapse Prevention of Schizophrenia A Randomized Clinical Trial // JAMA Psychiatry. 2015;72(8):830-839.
25) Khanna P, Suo T, Komossa K, Ma H, Rummel-Kluge C, El-Sayeh HG, Leucht S, Xia J. Aripiprazole versus other atypical antipsychotics for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD006569. DOI: 10.1002/14651858.CD006569.pub5. www.cochranelibrary.com
26) Kolli VB, Bestha DP, Madaan V, Byreddy S. Aripiprazole for neuroleptic induced hyperprolactinaemia (Protocol).Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD010786.
27) Stefan Leucht et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis// Lancet 2013; 382: 951–62.
28) Expert Rev. Trazodone: properties and utility in multiple disorders. Clin. Pharmacol. 4(2), 181–196 (2011)
29) http://www.eapm.eu.com/tl_files/content/Publications/Catatonia_APM-APM_2015-04-17.pdf
30) Peralta V, Campos MS, de Jalon EG, Cuesta MJ. DSM-IV catatonia signs and criteria in first-episode, drug-naive, psychotic patients: psychometric validity and response to antipsychotic medication. Schizophr Res. 2010 May. 118(1-3):168-75. Атипичнейролепт
31) Stafford MR, Jackson H, Mayo-Wilson E, Morrison AP, Kendall T. Early interventions to prevent psychosis: systematic review and meta-analysis. The BMJ. 2013;346:f185. doi:10.1136/bmj.f185.
32) Marshall M, Rathbone J. Early intervention for psychosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD004718. DOI: 10.1002/14651858.CD004718.pub3.
33) Ayub M, Saeed K, Munshi TA, Naeem F. Clozapine for psychotic disorders in adults with intellectual disabilities. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD010625. DOI: 10.1002/14651858.CD010625.pub2.
34) Seitz DP, Adunuri N, Gill SS, Gruneir A, Herrmann N, Rochon P. Antidepressants for agitation and psychosis in dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2. Art. No.: CD008191. DOI: 10.1002/14651858.CD008191.pub2.
35) Kumar A, Datta SS, Wright SD, Furtado VA, Russell PS. Atypical antipsychotics for psychosis in adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD009582. DOI: 10.1002/14651858.CD009582.pub2.
36) Premkumar TS, Pick J. Lamotrigine for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD005962. DOI: 10.1002/14651858.CD005962.pub2.
37) Huband N, Ferriter M, Nathan R, Jones H. Antiepileptics for aggression and associated impulsivity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.: CD003499. DOI: 10.1002/14651858.CD003499.pub3.
38) Dold M, Li C, Tardy M, Khorsand V, Gillies D, Leucht S. Benzodiazepines for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD006391. DOI: 10.1002/14651858.CD006391.pub2. 39)
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
- Алтынбеков Куаныш Сагатович – кандидат медицинских наук, заместитель генерального директора по клинической и научной работе РГП на ПХВ «Республиканский научно – практический центр психического здоровья» МЗ РК;
- Жусупова Эльмира Темержановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова»;
- Логачева Наталья Николаевна – старший врач РГП на ПХВ «Республиканский научно – практический центр психического здоровья» МЗ РК;
- Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова» – клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Каражанова Анара Серикказиевна – доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии АО «Медицинский университет Астана».
Указание условий пересмотра протокола: через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «5» октября 2017 года
Протокол № 29
Органические психозы – группа различных по этиологии и клинической картине психозов, протекающих преимущественно расстройствами – разными по глубине проявлениями психоорганического синдрома (от незначительного снижения уровня личности до выраженного слабоумия с распадом интеллекта и памяти). Большая часть органических психозов сопровождается патоморфологическими изменениями головного мозга.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
|---|---|
| Код | Название |
| F05 | Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами |
| F06.0 | Органический галлюциноз |
| F06.1 | Органическое кататоническое состояние |
| F06.2 | Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство |
| F06.8 | Другие уточненные психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (эпилептический психоз) |
Дата разработки/пересмотра протокола:2015 год (пересмотр 2017г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| ВВК | военно-врачебная комиссия |
|---|---|
| в\м | внутримышечно |
| в\в | внутривенно |
| ГМ | головной мозг |
| КТ | компьютерная томография |
| ЛС | лекарственные средства |
| МЗ | Министерство здравоохранения |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| МСЭК | медико-социальная экспертная комиссия |
| РК | Республика Казахстан |
| СПЭК | судебно-психиатрическая экспертная комиссия |
| ССС | сердечно-сосудистая система |
| ЭПО | экспериментально-психологическое обследование |
| ЭЭГ | электроэнцефалограмма |
Пользователи протокола: психиатры-наркологи, психотерапевты.
Категория пациентов: взрослые, дети (подростки).
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
F05 – Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами
F06.8 – Другие уточненные психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью
F06.0 – Органический галлюциноз
F06.2 – Органическое бредовое [шизофреноподобное] расстройство
F06.1 – Органическое кататоническое состояние
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии[1,8-10]:
Жалобы: слышит «голоса», ощущает преследование.
Анамнез: возможны указания на клинически значимое повреждение головного мозга.
Общие критерии для органических психозов:
А. Объективные данные (физического и неврологического обследования и лабораторных тестов) и (или) анамнестического сведения о заболевании, повреждении или дисфункции мозга или о системном физическом заболевании, которое может вызывать церебральную дисфункцию, включая гормональные нарушения (не связанные с алкоголем или другими психоактивными веществами) и эффекты непсихоактивных препаратов;
Б. Предполагаемая связь по времени между развитием (или выраженной экзацербацией) лежащего в основе состояния заболевания, повреждения или дисфункции мозга и началом психического расстройства, симптомы которого возникают сразу или отставлены по времени;
В. Выздоровление или значительное улучшение психического состояния после исчезновения или ослабления факторов, которые предполагаются в качестве причинных для данного состояния;
Г. Отсутствие достоверных данных об альтернативной обусловленности психического расстройства, например о высокой наследственной отягощенности клинически сходными или родственными расстройствами.
Для органического галлюциноза:
А Общие критерии для органических психозов;
Б. В клинической картине доминируют хронические или рецидивирующие галлюцинации (обычно зрительные или слуховые);
В. Галлюцинации развиваются при ясном сознании.
Для органического кататонического расстройства
А Общие критерии для органических психозов;
Б. Должен присутствовать один из следующих признаков:
- ступор, т. е. резкое уменьшение или отсутствие произвольных движений и речи и нормальные реакции на свет, шум, и прикосновение, но при сохранении нормального мышечного тонуса, статических поз и дыхания (часто с ограничением координированных движений глаз);
- негативизм (отчетливое сопротивление пассивному движению конечностей или тела или ригидное застывание).
В, Кататоническое возбуждение (резко повышенная подвижность хаотического характера с наличием или отсутствием тенденции к агрессивности).
Г. Быстрая и непредсказуемая смена ступора и возбуждения.
Для органического бредового (шизофреноподобного) расстройства:
А Общие критерии для органических психозов;
Б. В клинической картине преобладает бред (преследования, метаморфоза, болезни, смерти, ревности), который может обнаруживать разную степень систематизации;
В. Сознание ясное, а память не нарушена.
Для делирия:
А. Расстройство сознания, т. е. снижение ясности осознавания окружающего с уменьшением способности направлять, концентрировать, поддерживать или переводить внимание;
Б. Нарушение когинитивной деятельности, проявляющееся обеими признаками:
- нарушение непоредственного воспроизведения и памяти на недавние событи с относительно сохранной памятью на отделенные события;
- дезориентировка во времени, в месте или собстенной личности.
В. Минимум одно из следующих психомоторных расстройств:
- быстрые непредсказуемые переходы от гиперактивности к гипоактивности;
- замедление реакций;
- ускорение или заторможенность речи;
- повышенный рефлекс четверохолмия.
Г. Расстройство цикла сон-бодрствование, определяемое минимум по одному из следующих признаков:
- бессонница, которая в тяжелых случаях заключается в полной потере сна, с наличием или отсутствием сонливости в дневное время или инверсия цикла сон-бодрствование;
- утяжеление симптоматики в ночное время;
- беспокойные сны и кошмары, которые после пробуждения могут продолжаться в форме галлюцинаций и иллюзий.
Д. Быстрое развитие и суточные колебания симптоматики.
Е. Объективные данные физического и неврологического обследования и лабораторных тестов (например, аномальная энцефалограмма, показывающая характерное, но не обязательное замедление основной активности) и (или) анамнестические сведения о лежащем в основе расстройства церебральном или системном заболевании (кроме обусловленного психоактивными веществами), которое обоснованно могло бы считаться причиной клинического синдрома, описанного в А-Г.
Физикальное обследование – позитивная диагностика не выявляет специфичных симптомов. Тем не менее, вероятны – неврологические симптомы, признаки снижения тормозящего влияния коры головного мозга, повышение температуры, признаки возбуждения вегетативной нервной системы.
Лабораторные исследования – негативная диагностика – исключение признаков инфекционного процесса или интоксикации.
Инструментальные исследования –ЭЭГ –возможно характерное, но не обязательное замедление основной активности.
Показания для консультации специалистов
консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
консультация психолога (ЭПО) – для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году – необходимость оценки качественных параметров психических функций (для уточнения диагноза, оценки прогноза и эффективности терапии).Для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.
консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния
Диагностический алгоритм: (схема)
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Шизофрения | Психотическое состояние | 1. Клинический осмотр, 2. ЭПО, 3. КТ ГМ/ МРТ ГМ при необходимости | 1.При бредовом синдроме наличие идеаторных автоматизмов, псевдогаллюцинаций, негативных нарушений 2.Отсутствие органических изменений головного мозга |
| Интоксикационный психоз | 1.Нарушения сознания 3.Нарушения деятельности ССС 2. Обилие истинных нарушений восприятия | 1. Клинический осмотр, консультация 2. Наличие в анамнезе употребления/отравления токсическими/психоактивными веществами. | 1. Наличие в анамнезе употребления/отравления токсическими/психоактивными веществами |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Агомелатин (Agomelatine) |
| Амисульприд (Amisulpride) |
| Амитриптилин (Amitriptyline) |
| Арипипразол (Aripiprazole) |
| Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам) (Bromdihydrochlorphenylbenzodiazepine) |
| Вальпроевая кислота (Valproic Acid) |
| Венлафаксин (Venlafaxine) |
| Галоперидол (Haloperidol) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Зипрасидон (Ziprasidone) |
| Карбамазепин (Carbamazepine) |
| Клозапин (Clozapine) |
| Ламотриджин (Lamotrigine) |
| Левомепромазин (Levomepromazina) |
| Миртазапин (Mirtazapine) |
| Оланзапин (Olanzapine) |
| Палиперидон (Paliperidone) |
| Рисперидон (Risperidone) |
| Сертралин (Sertraline) |
| Тиоридазин (Thioridazine) |
| Топирамат (Topiramate) |
| Тразодон (Trazodone) |
| Тригексифенидил (Trihexyphenidyl) |
| Трифлуоперазин (Trifluoperazine) |
| Флувоксамин (Fluvoxamine) |
| Флуоксетин (Fluoxetine) |
| Флуфеназин (Fluphenazine) |
| Хлорпромазин (Chlorpromazine) |
| Хлорпротиксен (Chlorprothixene) |
| Циталопрам (Citalopram) |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Лечение органических психозов направленно на устранение причины. Психозы симптоматического характера в острых проявлениях с помраченным сознанием и галлюцинациями подлежат лечению с помощью антипсихотиков и нейролептиков. Протрагированные симптоматические психозы требуют подбора препаратов в зависимости от симптоматической картины.
Немедикаментозное лечение
Комплаенс – терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.
Медикаментозное лечение[4-7,9,12-22]
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) (16,28-31,33):
| Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|
| Антипсихотики пролонгированного действия | ||
| Рисперидон | порошок для приготовления суспензии пролонгированного действия для внутримышечного введения в комплекте с растворителем (2 мл в шприце) 25мг. или 37,5 мг.в\м 1 раз в 2 недели. | С |
| Галоперидол | раствор для внутримышечного введения масляный 50 мг/мл До 100мг. 1 раз в мес. в\м | С |
| Флуфеназин | раствор для внутримышечного введения масляный 25 мг/мл До 50мг 1 раз в мес. | С |
| Арипипразол | таблетки, таблетки диспергируемые в полости рта 10-30мг\сутки внутрь | С |
| Антипсихотики для ежедневного приема | ||
| Палиперидон, | таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые оболочкой 3-9мг\сутки внутрь | С |
| Рисперидон | таблетки, раствор для приема внутрь 1-4мг\сутки внутрь | С |
| Арипипразол | таблетки, таблетки диспергируемые в полости рта 10-30мг\сутки внутрь | С |
| Оланзапин | таблетки таблетки, раствор для приема внутрь 5-10мг.\сутки внутрь | С |
| Амисульприд | таблетки 200-400 мг.\сутки внутрь | С |
| Хлорпромазин | таблетки 25-50мг\сутки внутрь. | С |
| Клозапин | таблетки 25-50 мг \сутки внутрь | С |
| Трифлуоперазин | таблетки 5 - 10мг\сутки внутрь | С |
| Галоперидол | таблетки 5-10мг\сутки внутрь | С |
| Левомепромазин | таблетки 25- 50мг\сутки внутрь. | С |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|
| Антидепрессанты | ||
| Амитриптилин | таблетки 25-75 мг\сутки внутрь | С |
| Флуоксетин | таблетки 20мг\ сутки внутрь | С |
| Флувоксамин | таблетки 50мг\сутки внутрь | С |
| Миртазапин | таблетки 15-30мг\сутки внутрь | С |
| Агомелатин | таблетки 25-50 мг\сутки внутрь | С |
| Венлафаксин | таблетки 37,5-150мг\сутки внутрь | С |
| Сертралин | таблетки 50 мг\сутки внутрь | С |
| Тразодон | таблетки 50-450 мг\сут внутрь | С |
| Циталопрам | таблетки 20-40 мг/сут внутрь | С |
| «Малые» нейролептики | ||
| Хлорпротиксен | таблетки 15-100мг\сутки внутрь | С |
| Тиоридазин | таблетки 40-100мг\сутки внутрь | С |
| Нормотимики | ||
| Топирамат | Капсулы 50-150мг\сутки внутрь | С |
| Карбамазепин | Таблетки 400-600мг\сутки внутрь | С |
| Вальпроевая кислота | Таблетки 300-600мг\сутки внутрь | С |
| Ламотриджин | Таблетки 50-100мг\сутки внутрь | С |
| Транквилизаторы | ||
| Диазепам | Таблетки 5-10мг\сутки внутрь | С |
| Феназепам. | Таблетки 0.5-1мг\сутки внутрь | С |
| Центральный холинолитик | ||
| Тригексифенидил | Таблетки 2-4мг\сутки внутрь | С |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
формирование и укрепление комплаенса, привлечение к трудотерапии, психообразованию, проведение психореабилитации.
Индикаторы эффективности лечения:
непсихотический уровень психопатологических расстройств;
приближение (в динамике) балла по шкале PSP к 80 и более;
отсутствие повторных госпитализаций в течение не менее года (после последней выписки);
отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропныхсредстви в отношении качества психиатрической помощи.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [2-3]
Лечение органических психозов направленно на устранение причины. Психозы симптоматического характера в острых проявлениях с помраченным сознанием и галлюцинациями подлежат лечению с помощью антипсихотиков и нейролептиков. Протрагированные симптоматические психозы требуют подбора препаратов в зависимости от симптоматической картины.
В случае принудительной госпитализации
Тактика при принудительной госпитализации определяется в соответствии с нормативно-правовыми актами и с учетом клинического состояния пациента.
В случае добровольной госпитализации:
Тактическая цель – скорейшее купирование психотических проявлений и перевод пациента на амбулаторный этап
Немедикаментозное лечение
Комплаенс – терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.
Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):
общий режим наблюдения – круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.
режим частичной госпитализации – возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.
режим лечебных отпусков – возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.
усиленный режим наблюдения – круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.
строгий режим наблюдения – круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.
Медикаментозное лечение [4-7,9,12-28]
Длительность купирующего этапа лечения (но не периода госпитализации) – до 3 мес. (в ср. 6-8 недель).
А) Общие принципы терапии нейролептиками:
рекомендуется монотерапия атипичным нейролептиком (внутрь);
минимальный курс для оценки начального эффекта купирующей терапии – 10-14 дней;
при отсутствии эффекта монотерапии атипичным нейролептиком рекомендуется параллельное применение 2-х атипичных нейролептиков разной химической структуры;
при отсутствии эффекта (не позднее 10-14 дней) применения 2-х атипичных нейролептиков рекомендуется лечение «классическими» нейролептиками. При необходимости - проведение серий «одномоментных отмен»;
назначение одновременно 3-х и более нейролептиков является полипрагмазией.
не рекомендуется назначение двух и более нейролептиков одной химической структуры;
присоединение корректоров терапии (тригексифенидила) рекомендуется только после манифестации побочных эффектов терапииПрепаратом выбора являются атипичные антипсихотики.
Б) Выбор основного препарата и его суточная дозировка определяются:
индивидуальной переносимостью пациента;
психопатологической структурой ведущего синдрома;
наличием/отсутствием «патологической почвы» (резидуальные и/или субкомпенсированные соматоневрологические нарушения), оказывающей патопластическое влияние на клиническую картину;
продолжительностью заболевания;
спектром нейролептических препаратов, которые пациент принимал ранее;
наличием/отсутствием признаков фармакорезистентности.
Перечень основных лекарственных средств (16,28-31,33):
| Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|
| Антипсихотики для купирующего лечения | ||
| Палиперидон, | таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые оболочкой 3-12 мг\сутки внутрь | С |
| Рисперидон, | таблетки, раствор для приема внутрь 2-6 мг\сутки внутрь | С |
| Арипипразол | таблетки, таблетки диспергируемые в полости рта До 10-30мг\сутки внутрь | С |
| Оланзапин, | таблетки, ампулы 5-30мг\сутки.внутрь и в\м | С |
| Амисульприд, | таблетки, раствор для приема внутрь 600-1200 мг\сутки.внутрь | С |
| Зипрасидон | таблетки 40 мг 2 раза в сутки | С |
| Хлорпромазин, | таблетки, ампулы 25-50мг \сутки внутрь. Для купирования возбуждения 50-100мг\сутки в\м | С |
| Клозапин, | таблетки 50-100 мг\сутки внутрь | С |
| Трифлуоперазин | таблетки, ампулы 5-10мг\сутки внутрь. До 20мг\сутки в\м | С |
| Галоперидол, | таблетки, ампулы 5-20мг\сутки внутрь, до 20 мг\сутки в\м | С |
| Левомепромазин, | таблетки, ампулы 25-50мг\сутки внутрь. Для купирования возбуждения 50-100мг\сутки в\м | С |
| Центральный холинолитик | ||
| Тригексифенидил | таблетки 2-4мг\сутки внутрь | С |
| Антипсихотики пролонгированного действия (исключительно при подготовке перевода больного на амбулаторный этап) | ||
| Рисперидон, | порошок для приготовления суспензии пролонгированного действия для внутримышечного введения в комплекте с растворителем (2 мл в шприце) 25мг. или 37,5 мг.в\м 1 раз в 2 недели. | С |
| Арипипразол, | таблетки, таблетки диспергируемые в полости рта 10-30мг\сутки внутрь | С |
| Галоперидол, | раствор для внутримышечного введения масляный 50 мг/мл До 100мг. 1 раз в мес. в\м | С |
| Флуфеназин, | раствор для внутримышечного введения масляный 25 мг/мл До 50мг 1 раз в мес. | С |
Перечень дополнительных лекарственных средств:
| Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|
| Антидепрессанты | ||
| Амитриптилин, таблетки | 25-75 мг\сутки внутрь | С |
| Флуоксетин | 20мг\ сутки внутрь | С |
| Флувоксамин | 50мг\сутки внутрь | С |
| Миртазапин | 15-30мг\сутки внутрь | С |
| Агомелатин | 25-50 мг\сутки внутрь | С |
| Венлафаксин | 37,5-150мг\сутки внутрь | С |
| Сертралин | 50 мг\сутки внутрь | С |
| Тразодон | 50-600 мг\сут внутрь | С |
| «Малые» нейролептики | ||
| Хлорпротиксен | 50-150мг\сутки внутрь | С |
| Тиоридазин | 40-100мг\сутки внутрь | С |
| Нормотимики | ||
| Топирамат | капсулы 50-150мг\сутки внутрь | С |
| Карбамазепин | таблетки 400-600мг\сутки внутрь | С |
| Вальпроевая кислота | таблетки 300-600мг\сутки внутрь | С |
| Ламотриджин | таблетки 50-100мг\сутки внутрь | С |
| Транквилизаторы | ||
| Диазепам | амп 5-10мг\сутки внутрь | С |
Препарат применять с осторожностью у больных с суицидальной настроенностью.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
при необходимости наблюдение пациента на амбулаторном этапе.
Индикаторы эффективности лечения:
непсихотический уровень психопатологических расстройств;
отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств и в отношении качества психиатрической помощи.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [2-3]
Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация:
психопатологические расстройства психотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях.
или
решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК).
Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих:
непосредственную опасность для себя и окружающих;
беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода;
существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Принудительная госпитализация - по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы
Приложение 1
к типовой структуре
Клинического протокола диагностики и лечения
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ