Оказание медицинской помощи женщинам с послеоперационным рубцом матки

Документ
Клинические протоколы 2024 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 29.11.2024 № 161

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2024
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
29 ноября 2024 г. № 161

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Оказание медицинской помощи женщинам с послеоперационным рубцом матки» (прилагается).

3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр

А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь
29.11.2024
№ 161

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Оказание медицинской помощи женщинам с послеоперационным рубцом матки»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи женщинам с послеоперационным рубцом матки при подготовке к планируемой беременности (далее – прегравидарная подготовка), во время беременности, родов и в послеродовом периоде (шифры по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – N99.8 Другие нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур; O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери; О71.0 Разрыв матки до начала родов; О71.1 Разрыв матки во время родов; O75.7 Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также следующие термины и их определения:
   1. дефект (истончение) рубца матки – истончение зоны рубца по сравнению с интактным миометрием;
   2. несостоятельный послеоперационный рубец матки – рубец матки, характеризующийся во время беременности и родов наличием жалоб, локальной болезненностью по результатам специального акушерского (гинекологического) обследования и (или) ультразвуковых критериев несостоятельности послеоперационного рубца матки;
   3. ниша – выявляемое при ультразвуковом исследовании (далее – УЗИ) органов малого таза анэхогенное углубление со стороны полости матки в области послеоперационного рубца матки не менее 2 мм;
   4. послеоперационный рубец матки – рубец после хирургического вмешательства на матке в анамнезе: кесарево сечение; хирургическое вмешательство по поводу эктопической беременности (в интерстициальном отделе маточной трубы, в рудиментарном роге матки, в шейке матки); миомэктомии; реконструктивно-пластические хирургические вмешательства; перфорация матки; иное.
4. Диагноз устанавливает врач-акушер-гинеколог.

Вне беременности диагноз «Другие нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур» (шифр по МКБ-10 – N99.8) устанавливается после клинического и специального гинекологического обследования женщины на основании анализа жалоб (нарушение менструальной функции, хроническая тазовая боль, вторичное бесплодие), анамнестических данных (наличие послеоперационного рубца матки, осложнений послеоперационного периода), результатов обследования и (или) данных УЗИ (наличие дефекта (истончения) рубца матки по сравнению с интактным миометрием с (без) формированием (я) ниши).

Во время беременности диагноз «Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери» (шифр по МКБ-10 – O34.2) устанавливается после клинического и специального акушерского обследования женщины во время беременности (далее – беременной) на основании анализа жалоб, анамнестических данных (наличие послеоперационного рубца матки), результатов обследования (локальная болезненность при пальпации рубца матки) и (или) данных УЗИ (неравномерный критический дефект (истончение) рубца матки с признаками деформации и болезненностью при надавливании трансвагинальным ультразвуковым датчиком).

N99.8 – Другие нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур
O34.2 – Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери
O71.1 – Разрыв матки во время родов
O71.0 – Разрыв матки до начала родов
O75.7 – Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения

ГЛАВА 2
МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНЩИН С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ РУБЦОМ МАТКИ

5. При прегравидарной подготовке женщинам с послеоперационным рубцом матки выполняются:

УЗИ органов малого таза с оценкой состояния послеоперационного рубца матки;
микроскопическое исследование отделяемого половых путей на флору;
консультация врача-терапевта (врача общей практики), иных врачей-специалистов по медицинским показаниям.

Женщинам с послеоперационным рубцом матки при прегравидарной подготовке рекомендуется коррекция индекса массы тела (норма 18,5–24,9 кг/м2).

6. При наличии несостоятельного послеоперационного рубца матки женщина госпитализируется в организацию здравоохранения областного или республиканского уровня для диагностики и лечения.

При отсутствии признаков несостоятельного послеоперационного рубца матки осуществляется прегравидарная подготовка.

7. При постановке на учет беременная с послеоперационным рубцом матки предоставляет выписку из медицинских документов по форме 1 мед/у-10, установленной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 июля 2010 г. № 92, с указанием:

количества, даты и видов хирургических вмешательств на матке;
медицинских показаний к хирургическому вмешательству на матке;
типа разреза на матке, локализации и размеров миоматозных узлов (при миомэктомии);
данных о течении послеоперационного периода.

8. Беременным с послеоперационным рубцом матки выполняются:

УЗИ послеоперационного рубца матки в сроки: в 11 недель 0 дней – 13 недель 6 дней беременности, 18–21 неделю беременности, 32–35 недель беременности, 37–38 недель беременности и по медицинским показаниям;
диагностические исследования и профилактические мероприятия в соответствии с клиническим протоколом «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии», утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19 февраля 2018 г. № 17;
лечебные и профилактические мероприятия в соответствии с группами материнского риска по кровотечению, невынашиванию, развитию фетоплацентарной недостаточности.

9. Медицинское наблюдение беременных с послеоперационным рубцом матки осуществляется:

с 20 недель беременности – 1 раз в 14 дней;
после 30 недель – 1 раз в 7–10 дней или по медицинским показаниям.

10. В амбулаторных условиях врач-акушер-гинеколог в сроке беременности 37–38 недель на основании результатов диагностических исследований формулирует клинический диагноз и определяет организацию здравоохранения III или IV технологического уровня оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи, в которой будет выполняться родоразрешение.

ГЛАВА 3
РОДОРАЗРЕШЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ РУБЦОМ МАТКИ

12. Родоразрешение беременных через естественные родовые пути выполняется при:

одноплодной беременности;
затылочном предлежании плода;
отсутствии признаков несостоятельного послеоперационного рубца матки;
наличии одного рубца матки после кесарева сечения в нижнем сегменте;
наличии одного рубца в теле матки после удаления миоматозного узла без вскрытия полости матки (ложе должно быть ушито, а не коагулировано).

13. Медицинскими противопоказаниями к родоразрешению через естественные родовые пути беременных с послеоперационным рубцом матки являются:

два и более послеоперационных рубца матки;
разрыв матки в анамнезе;
корпоральное кесарево сечение в анамнезе;
реконструктивные хирургические вмешательства на матке (резекция угла матки, рудиментарного рога матки), миомэктомия со вскрытием полости матки, отсутствие данных о предыдущем хирургическом вмешательстве на матке;
признаки несостоятельного послеоперационного рубца матки.

14. При госпитализации беременным с послеоперационным рубцом матки выполняются:

УЗИ послеоперационного рубца матки с полным мочевым пузырем;
диагностические исследования в соответствии с клиническим протоколом «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии».

15. Влагалищные роды при наличии послеоперационного рубца матки выполняются в организациях здравоохранения областного или республиканского уровня в соответствии с алгоритмом действий при ведении влагалищных родов при наличии послеоперационного рубца матки, установленным согласно приложению 1.

16. Этапы кесарева сечения при послеоперационном рубце матки согласно приложению 2.

ГЛАВА 4
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ С РАЗРЫВОМ МАТКИ

17. Выделяются следующие виды разрывов послеоперационного рубца матки:

неполный (частичное нарушение целостности миометрия, не проникающее в брюшную полость, без нарушения целостности пузырно-маточной складки, плодного пузыря и без локализации частей плода в брюшной полости);
полный (разрыв матки, проникающий в брюшную полость (повреждение миометрия и висцеральной брюшины) или нарушение целостности миометрия с продолжением разрыва на мочевой пузырь или круглую связку матки с (без) перемещением (я) частей плода в брюшную полость матери).

18. При разрыве матки в экстренном порядке выполняются следующие диагностические исследования:

определение группы крови по системе AB0, резуса (D) принадлежности, фенотипа антигенов системы резус (С, с, Е, е), Келл, антиэритроцитарных антител (если не определялись ранее);
общий анализ крови (далее – ОАК): уровень гемоглобина, гематокрита; эритроциты; тромбоциты;
коагулограмма: концентрация фибриногена; протромбиновое время; активированное частичное тромбопластиновое время (далее – АЧТВ); Д-димер; при наличии возможностей – тромбоэластометрия или тромбоэластография;
консультация врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-ангиохирурга (по медицинским показаниям).

19. Медицинская помощь женщинам при разрыве матки оказывается мультидисциплинарной операционной бригадой.

При необходимости осуществляется привлечение медицинских работников акушерско-гинекологических отделений, реанимационной службы, врача-трансфузиолога, врача-ангиохирурга и иных врачей-специалистов.

20. При разрыве матки могут выполняться по медицинским показаниям:

экстренная лапаротомия, кесарево сечение или извлечение плода из брюшной полости;
ушивание разрыва матки;
ампутация матки при невозможности ушивания разрыва матки;
экстирпация матки при разрыве, проходящем через шейку матки;
гистологическое исследование операционного материала.

ГЛАВА 5
МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РОДИЛЬНИЦЕЙ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ РУБЦОМ МАТКИ В ПОСЛЕРОДОВОМ (ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ) ПЕРИОДЕ

21. Медицинское наблюдение за родильницей с послеоперационным рубцом матки после родоразрешения через естественные родовые пути в послеродовом периоде включает:

медицинское наблюдение за родильницей в послеродовом отделении (измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления (далее – АД), цвет кожи и слизистых; состояние молочных желез, сосков, активность лактации; размеры, положение и плотность матки, контроль количества выделений из половых путей) – ежедневно;
контроль ОАК, коагулограммы (АЧТВ, протромбиновый индекс, протромбиновое время, международное нормализованное отношение (далее – МНО), фибриноген), биохимического анализа крови (далее – БАК) (билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, аланинаминотрансфераза (далее – АлАТ), аспартатаминотрансфераза (далее – АсАТ), электролиты (калий, натрий, кальций), общий анализ мочи (далее – ОАМ);
УЗИ органов малого таза, влагалищное исследование на 3–5 сутки послеродового периода и по медицинским показаниям.

22. Медицинское наблюдение за родильницей с послеоперационным рубцом матки после родоразрешения путем кесарева сечения осуществляется в отделении анестезиологии и реанимации и включает:

22.1. медицинскую профилактику резус (D)-иммунизации в соответствии с пунктами 23–27 клинического протокола «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам с резус-иммунизацией и другими формами изоиммунизации», утвержденного постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30 декабря 2022 г. № 128;

22.2. медицинскую профилактику гнойно-септических осложнений, которая выполняется за 60 минут до кесарева сечения одним из следующих лекарственных препаратов:

амоксициллин клавуланат 1,2 г внутривенно;
ампициллин сульбактам 3 г внутривенно;
цефазолин 2,0 г внутривенно при массе тела менее 120 кг, 3 г внутривенно при массе тела более 120 кг;

22.3. медицинскую профилактику тромбоэмболических осложнений через 8–12 часов после родоразрешения путем кесарева сечения* согласно приложению 3;

В случае родоразрешения путем кесарева сечения в экстренном порядке медицинская профилактика тромбоэмболических осложнений проводится в течение 7 дней после родов в сочетании с компрессионным трикотажем и (или) перемежающейся пневматической компрессией.

В случае родоразрешения путем кесарева сечения в плановом порядке при наличии одного фактора риска медицинская профилактика тромбоэмболических осложнений проводится в течение 7 дней, а при наличии 2 и более факторов риска или высокого риска тромбоэмболических осложнений медицинская профилактика проводится в течение 6 недель после родов в сочетании с компрессионным трикотажем и (или) перемежающейся пневматической компрессией.

22.4. диету с повышенным содержанием белка;

22.5. контроль ОАК, коагулограммы (АЧТВ, протромбиновое время, МНО, фибриноген), БАК (билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, электролиты (калий, натрий, кальций), ОАМ 1 раз в 7–10 дней;

22.6. УЗИ органов малого таза на 5–6 день послеоперационного периода с оценкой состояния области шва на матке.

23. Аналгезия после хирургического вмешательства осуществляется на протяжении 48 часов, далее в зависимости от выраженности болевого синдрома.

24. Родильнице при выписке из больничной организации лечащим врачом-специалистом даются рекомендации:

питание с повышенным содержанием белка;
интергенетический интервал не менее двух лет;
выбор оптимального метода контрацепции на период до двух лет;
снижение массы тела до прегравидарного значения.

11. Медицинскими показаниями к госпитализации беременных при наличии признаков несостоятельного послеоперационного рубца матки являются:

до 22 недель беременности – госпитализация в государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» Министерства здравоохранения Республики Беларусь для решения вопроса о хирургическом вмешательстве;
после 22 недель беременности – срочная госпитализация в организацию здравоохранения областного уровня или в государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Дородовая госпитализация осуществляется в 38–39 недель беременности.