Оказание медицинской помощи в неонатологии. Перинатальные гематологические нарушения

Документ
Клинические протоколы 2022 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 18 апреля 2022 г. № 34

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2022
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2022 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
18 апреля 2022 г. № 34

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Оказание медицинской помощи в неонатологии» (прилагается).
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 января 2011 г. № 81 «Об утверждении клинических протоколов диагностики, реанимации и интенсивной терапии в неонатологии».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
18.04.2022 № 34
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Оказание медицинской помощи в неонатологии»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к оказанию медицинской помощи новорожденным детям в организациях здравоохранения I–IV технологических уровней оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи.
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 19 ноября 1993 г. № 2570-XII «О правах ребенка», а также следующие термины и их определения:
   1. выхаживание – комплекс методов оказания медицинской помощи недоношенным детям, которые позволяют снизить летальность этих детей и улучшить качество их жизни;
   2. здоровый новорожденный ребенок – ребенок, который после рождения не нуждается в лечении и его адаптация не нарушена;
   3. недоношенный ребенок – ребенок, родившийся в сроке гестации менее 37 полных недель (до 260 дня);
   4. новорожденный ребенок – ребенок с момента рождения и до 28-го дня постнатальной жизни;
   5. ПКВ – общий возраст недоношенного ребенка в неделях, который рассчитывается как сумма гестационного возраста при рождении и постнатального возраста;
   6. энтеральное питание – способ нутритивной поддержки, при котором питательные вещества вводятся через желудочно-кишечный тракт.
4. Госпитализация в организации здравоохранения осуществляется в соответствии с Инструкцией по организации разноуровневой системы акушерско-гинекологической и перинатальной помощи в Республике Беларусь, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 августа 2019 г. № 966.
5. При проведении мероприятий настоящего клинического протокола санитарно-противоэпидемические требования при родоразрешении обеспечиваются в соответствии со специфическими санитарно-эпидемиологическими требованиями к содержанию и эксплуатации организаций здравоохранения, иных организаций и индивидуальных предпринимателей, которые осуществляют медицинскую, фармацевтическую деятельность, утвержденными постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 3 марта 2020 г. № 130.
6. В главе 5 настоящего клинического протокола приведены типовые диагностические и лечебные схемы, а также определены сроки и длительность госпитализации, уровень оказания медицинской помощи, объем необходимых диагностических и лечебных мероприятий, в ряде случаев – с указанием последовательности и особенностей их назначения. В интересах пациента решением врачебного консилиума объем исследований может быть расширен с применением других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, при возможности их реализации в данной организации здравоохранения.
7. Настоящий клинический протокол для фармакотерапии нозологических форм заболеваний в неонатологии включает основные лекарственные средства, которые представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием лекарственной формы и дозировки. В каждой конкретной ситуации решением врачебного консилиума лечение может быть расширено за счет других лекарственных средств, не включенных в настоящий клинический протокол.
8. Настоящий клинический протокол определяет минимальный объем медицинской помощи в организациях здравоохранения, оказываемый врачами-неонатологами, врачами-педиатрами, врачами общей практики.
9. В настоящем клиническом протоколе используются следующие сокращения и условные обозначения:
   1. АД – артериальное давление;
   2. АлАТ – аланинаминотрансфераза;
   3. АсАТ – аспартатаминотрансфераза;
   4. АЧТВ – активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время;
   5. БЛД – бронхолегочная дисплазия;
   6. в/в – внутривенно;
   7. в/м – внутримышечно;
   8. ГБПиН – гемолитическая болезнь плода и новорожденного ;
   9. ГГТП – гамма-глутамилтранспептидаза;
   10. ДВС-синдром – синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови;
   11. ИВЛ – искусственная вентиляция легких;
   12. ИФА – иммуноферментный анализ;
   13. ККК – контакт кожа к коже;
   14. КТ – компьютерная томография;
   15. КФК – креатинфосфокиназа;
   16. ЛДГ – лактатдегидрогеназа;
   17. МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра;
   18. МНО – международное нормализованное отношение;
   19. модель пациента – нозологическая форма заболевания или патологического состояния;
   20. МРТ – магнитно-резонансная томография;
   21. ОАК – общий анализ крови;
   22. ОЗПК – операция заменного переливания крови;
   23. ОЦК – объем циркулирующей крови;
   24. ПВ – протромбиновое время;
   25. п/к – подкожно;
   26. ПКВ – постконцептуальный возраст;
   27. ПЦР – полимеразная цепная реакция;
   28. РДС – респираторный дистресс-синдром (болезнь гиалиновых мембран);
   29. «РНПЦ «МиД» – государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» Министерства здравоохранения;
   30. СДППД – спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением;
   31. СЗП – свежезамороженная плазма;
   32. СМЖ – спинномозговая жидкость (ликвор);
   33. СРБ – С-реактивный белок;
   34. ТВ – тромбиновое время;
   35. ТТГ – тиреотропный гормон;
   36. Т4 – тетрайодтиронин, свободный тироксин;
   37. УЗИ – ультразвуковое исследование;
   38. ЧД – частота дыхания;
   39. ЧСС – частота сердечных сокращений;
   40. ЭКГ – электрокардиография;
   41. Эхо-КГ – эхокардиография;
   42. ЭЭГ – электроэнцефалография;
   43. Ca2+ – кальций;
   44. Ch/Fr, F – французская шкала диаметра катетеров Шарьера;
   45. Hb – гемоглобин;
   46. Ht – гематокрит;
   47. К+ – калий;
   48. Na+ – натрий;
   49. Mg2+ – магний;
   50. per os – перорально;
   51. R-графия – рентгенографическое исследование;
   52. SpO2 – насыщение Hb крови кислородом («сатурация») по результатам пульсоксиметрии;
   53. TORCH – toxoplasmosis, rubella, cytomegalia, herpes – токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, герпес I, II типа, other – другие инфекции (гепатит B, сифилис, хламидиоз, другие инфекции, вызванные различными вирусами и бактериями);
   54. TORCHESCLAP – toxoplasmosis, rubella, cytomegalia, herpes enteroviruses, syphilis, chickenpox, lyme disease, AIDS, parvovirus B19 – токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, герпес I, II типа, энтеровирусная инфекция, сифилис, ветряная оспа, Лайм-боррелиоз, вирус иммунодефицита человека, парвовирусная инфекция.

59. Модель пациента (шифр по МКБ-10 и наименование заболевания): Р61.1 Полицитемия новорожденного; Р61.2 Анемия недоношенных; Р61.3 Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода:

P61.2 – Анемия недоношенных
P61.3 – Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода
P61.1 – Полицитемия новорожденного

ГЛАВА 4
БАЗОВЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПРИ ПАТОЛОГИИ НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА

18. Базовый перечень диагностических медицинских услуг при патологии неонатального периода включает клиническое обследование ребенка и комплекс лабораторных и инструментальных исследований.

19. Клиническое обследование ребенка:

анамнез: социальный (семейный), жизни, акушерско-гинекологический, аллергологический, фармакологический, трансфузионный, соматические заболевания матери – при поступлении;

антропометрия – при поступлении; раз в неделю – контроль;

общий осмотр, измерение массы тела, температуры тела, оценка диуреза, стула, ЧСС, ЧД – ежедневно, чаще – по медицинским показаниям; измерение АД – при поступлении на руках и ногах, далее частота измерений определяется врачом; измерение окружности головы у недоношенных детей – 1 раз в 7 дней.

20. Лабораторное исследование:

20.1. при поступлении, далее еженедельно (чаще – по медицинским показаниям):

ОАК: эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, лейкоциты и лейкоцитарная формула;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови: общий билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АлАТ, АсАТ, СРБ, электролиты (К+; Na+; Mg2; Ca+2);

20.2. по медицинским показаниям:

коагулограмма – АЧТВ, активность протромбинового комплекса (по Квику), ПВ, ТВ, МНО, фибриноген;

определение групп крови по системам АВ0 и резус (Rh).

21. Функционально-инструментальное исследование – однократно, далее – по медицинским показаниям:

УЗИ головного мозга;

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

ЭКГ.

ГЛАВА 3
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ

14. Этапность оказания медицинской помощи недоношенным детям:

14.1. I этап – оказание медицинской помощи глубоко недоношенным детям при преждевременных родах в отделениях анестезиологии и реанимации с палатами для новорожденных детей, созданных на базе перинатальных центров III–IV уровня, специализирующихся на оказании медицинской помощи при преждевременных родах. В случае рождения недоношенного ребенка на I уровне осуществляется его перевод на II или III–IV уровень выездной реанимационно-консультативной бригадой после стабилизации состояния.

Если недоношенный ребенок нуждается в реанимационных мероприятиях и у него диагностируется хирургическая патология – после стабилизации состояния показан перевод в хирургическое отделение (при условии транспортабельности).

Недоношенные дети с массой тела более 2100–2200 г, способные поддерживать нормальную температуру тела и не имеющие отклонений в течении неонатального периода, могут быть выписаны из родильного дома домой под медицинское наблюдение врача-педиатра участкового, минуя II этап;

14.2. II этап – педиатрические отделения для недоношенных новорожденных: в эти отделения из родильных домов I–II уровня на 3–4 сутки жизни переводятся недоношенные дети, нуждающиеся в дальнейшем оказании медицинской помощи, а также недоношенные дети из отделений анестезиологии и реанимации с палатами для новорожденных детей после стабилизации состояния.

Поступление недоношенных детей в педиатрические отделения для недоношенных детей производится непосредственно в отделение, минуя приемное отделение. Длительность выхаживания на II этапе может составлять от нескольких дней и недель до 1–3 месяцев. После того, как масса тела достигнет 2000–2200 г, срок гестации более 35 недель (ПКВ), недоношенные дети, способные поддерживать нормальную температуру тела, усваивающие положенный объем пищи, стабильно прибывающие в массе, при отсутствии состояний угрожающих их жизни, имеющие лабораторные показатели в референтных значениях, могут быть выписаны домой;

14.3. III этап – амбулаторно-поликлинический этап, диспансерное наблюдение за недоношенными детьми проводится в соответствии с Инструкцией о порядке проведения диспансеризации, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12 августа 2016 г. № 96, а также медицинская реабилитация.

15. Перевод недоношенного ребенка на каждый последующий этап оказания медицинской помощи осуществляется с учетом его индивидуальных особенностей. На всех этапах оказания медицинской помощи оценивается динамика антропометрических показателей недоношенных детей с использованием нормативных показателей согласно диаграмме Fenton 2003. С помощью нормативных перцентильных кривых определяют соответствие антропометрических показателей недоношенного ребенка (массы тела, длины тела и окружности головы) гестационному возрасту и полу. Далее делается заключение о том, что недоношенный ребенок опережает (> 90-го перцентиля), соответствует сроку гестации (от 10-го до 90-го перцентиля) или показатели его физического развития отстают от гестационного возраста (< 10-го перцентиля).

Недоношенные дети для диспансерного наблюдения и медицинской реабилитации направляются в центры раннего вмешательства в порядке, установленном постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23 апреля 2021 г. № 40 «О порядке проведения мероприятий по раннему вмешательству».

Недоношенные дети с экстремально низкой и очень низкой массой тела, получившие медицинскую помощь в «РНПЦ «МиД», направляются в катамнестический кабинет «РНПЦ «МиД» или в центры раннего вмешательства.

16. Особенности оказания недоношенным детям медицинской помощи в стационарном условиях:

16.1. согревание недоношенных детей обеспечивается при использовании инкубатора или кроватки с обогревом. Используются инкубаторы с функциями контроля температуры и влажности. Индикатор адекватной терморегуляции у недоношенного ребенка – температура тела в пределах 36,5–37,5 °С. При выхаживании недоношенных детей в инкубаторе в первые 10 дней жизни для ребенка с массой тела менее 1000 г оптимальная температура воздуха 36–37 °С; с массой 1000–1500 г – 35–36 °С, при массе тела более 1500 г – 34–35 °С. Каждые последующие 10 дней жизни температура в инкубаторе снижается на 0,5–1 °С. Влажность воздуха в инкубаторе – 60–80 %. Начиная с 8 дня жизни для недоношенного ребенка с массой тела менее 1000 г и с 3 дня жизни для недоношенного ребенка с массой тела менее 1000–1500 г влажность в инкубаторе снижается на 5 % каждый день. Инкубатор, пеленки, весы подлежат предварительному нагреву до контакта с кожей ребенка.

При выхаживании недоношенных детей, не нуждающихся в создании повышенной влажности, могут быть использованы кроватки с обогревом;

16.2. для обеспечения лечебно-охранительного режима при лечении и выхаживании недоношенных детей требуется:

снизить уровень сенсорной стимуляции внешними раздражителями до минимума:

избегать яркого освещения, при проведении манипуляций использовать локальное освещение, возможно применение накидок-экранов на инкубаторы, индивидуальных осветительных приборов;

соблюдать режим тишины;

свести к минимуму количество болевых раздражителей, избегать болезненных процедур: при проведении инвазивных манипуляций используются нефармакологические методы контроля боли: пеленание, метод «кенгуру», не связанное с питанием сосание, грудное вскармливание. Показано проведение кратковременной анальгезии раствором глюкозы 20–30 % по 1–2 капли на язык за 1–2 минуты до манипуляции, отдавать предпочтение малотравматичным методикам забора крови (из венозного или артериального катетеров);

для мониторинга предпочтительно использовать электроды на низкопрофильной основе из микропористой ткани с твердым гелем. При креплении на кожу температурных датчиков, желудочных зондов, дренажей и других приспособлений, а также в местах повышенного трения показано использование воздухопроницаемой полиуретаново-акриловой адгезивной пленки или атравматичного лейкопластыря. Перед снятием любых приспособлений с адгезивной поверхностью их необходимо предварительно смачивать водой. Мочеприемники и другие приспособления с большой площадью крепления у новорожденных детей менее 30 недель гестации в первую неделю жизни применять нежелательно;

проводить уход за пуповинным остатком у глубоко недоношенных детей следует без использования спиртовых растворов во избежание ожогов. Для местной антисептической обработки кожи препаратами выбора являются водные растворы антисептиков. Экспозиция антисептика должна составлять не менее 30 сек, аппликацию выполняют последовательно двукратно;

избегать длительного вынужденного положения недоношенного ребенка, поворачивать, использовать сгибательное положение, выхаживание в «гнезде» (позиционная поддержка);

изменять положение недоношенных детей каждые 2–3 ч для медицинской профилактики обструктивного апноэ, гастроэзофагеального рефлюкса;

использовать неинвазивный мониторинг для контроля SpO2;

при возможности использовать метод ККК (метод «кенгуру»), ежедневно выкладывать ребенка на грудь матери или отца, продолжительность процедуры от 30 минут до 2 часов и более;

16.3. обследование:

стандартное обследование (в соответствии с пунктами 19–21 настоящего клинического протокола);

дополнительное обследование:

Эхо-КГ;

генетический скрининг (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз) на 7–10 сутки;

осмотры врачом-офтальмологом;

аудиологический скрининг;

перед выпиской провести осмотр врачом-детским неврологом с рекомендациями по медицинскому наблюдению на амбулаторно-поликлиническом этапе;

16.4. с целью медицинской профилактики рахита недоношенным детям с массой тела при рождении более 2000 г с 10–14 дня назначить витамин D в дозе 500–1000 МЕ внутрь ежедневно в течение первых 2 лет независимо от сезонности. При массе тела при рождении менее 2000 г витамин D назначить с 10–20 дня жизни (при установлении энтерального питания) в дозе 1000–2000 МЕ ежедневно в течение 1-го года жизни без учета сезонности, на 2-м году жизни суточная доза – от 1000 до 500 МЕ;

16.5. для медицинской профилактики поздней анемии недоношенных детей с 2-месячного ПКВ назначить лекарственные препараты железа (трехвалентное железо) в дозе 2–4 мг/кг в три приема;

16.6. условия выписки недоношенного ребенка на амбулаторно-поликлинический этап:

возможность поддерживать температуру тела в открытой кроватке в течение 48 ч;

отсутствие кислородозависимости;

способность энтерально усваивать в полном объеме назначенное кормление, самостоятельно сосать из бутылочки или груди матери; ежедневная устойчивая прибавка массы тела;

результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований в пределах возрастной нормы;

владение матерью (отцом или другим законным представителем) навыками ухода, вскармливания недоношенного ребенка;

обязательное медицинское наблюдение врачом-педиатром участковым, которому передается выписной эпикриз из организации здравоохранения, в котором ребенок получал медицинскую помощь в стационарных условиях.

17. Основные принципы вскармливания недоношенных детей при оказании медицинской помощи в стационарных условиях:

17.1. минимальное «трофическое питание» может быть начато с первых суток жизни у недоношенных детей, не имеющих абсолютных медицинских противопоказаний к энтеральному питанию, и включает введение молозива или раствора натрия хлорида 0,9 % в объеме, не превышающем 12–24 мл/кг/сутки до начала энтерального питания, что позволит избежать атрофии и нарушения целостности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, снижения активности пищеварительных ферментов, секреции гормонов и снижения толерантности к последующей пищевой нагрузке.

При хорошей переносимости (отсутствие или наличие не более 30 % остаточного объема, наличие перистальтики) объем питания увеличивается на 10–20 мл/кг/сутки. При появлении признаков непереносимости объем питания снижается до трофического;

17.2. абсолютные медицинские противопоказания для начала энтерального питания:

наличие врожденных пороков развития с обструкцией желудочно-кишечного тракта, требующие срочного хирургического вмешательства;

желудочно-кишечное кровотечение;

клиника шока с развитием полиорганной недостаточности;

парез кишечника с отсутствием перистальтики;

декомпенсированный ацидоз (рН менее 7,2);

появление симптомов некротического энтероколита;

17.3. факторы риска снижения толерантности к энтеральной нагрузке:

масса тела менее 1000 г и (или) гестационный возраст менее 28 недель;

гипотермия (температура тела менее 36 °С);

сепсис;

остро возникшее жизнеугрожающее состояние, требующее проведения реанимационных мероприятий;

асфиксия при рождении, сопровождающаяся лактат-ацидозом и полиорганной недостаточностью;

артериальная гипотензия;

декомпенсированные дыхательные и (или) метаболические расстройства (по данным кислотно-основного состояния и газового состава крови);

задержка внутриутробного роста (масса тела при рождении менее 3-го перцентиля);

наличие гемодинамически значимого открытого артериального протока с проведением консервативной терапии;

наличие остаточного объема на фоне пробного кормления более 30 %.

ГЛАВА 5
ТРЕБОВАНИЯ К ОБЪЕМУ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ, ВОЗНИКАЮЩИХ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

59. Модель пациента (шифр по МКБ-10 и наименование заболевания): Р61.1 Полицитемия новорожденного:

59.1. технологический уровень оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи: I районный (городской):

длительность лечения: 3–5 дней;

исход: выздоровление, перевод в организацию здравоохранения II межрайонного (городского) уровня, III областного (городского) уровня;

обязательные диагностические мероприятия:

диагностические медицинские услуги, указанные в пунктах 19–21 настоящего клинического протокола – однократно при поступлении;

определение уровня периферического и венозного Ht ;

контроль венозного Ht после обменной трансфузии и через 6 часов;

исследование показателей газового состава и кислотно-основного состояния крови;

пульсоксиметрия, кардиореспираторный мониторинг;

контроль почасового диуреза;

дополнительные (по медицинским показаниям) диагностические мероприятия:

в ОАК подсчет ретикулоцитов;

обязательные лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

оптимальный температурный режим;

инфузионная терапия, обеспечивающая нормоволемию, нормативные показатели гликемии и водно-электролитного баланса: раствор глюкозы 5–20 %, электролиты Na+, K+, Ca2+, Mg2+ в суточной потребности с коррекцией по результатам мониторинга;

при наличии венозного Ht 65–70 % с двумя и более симптомами полицитемии или венозного Ht 71 % без симптомов – частичная обменная трансфузия, цель – достижение венозного Ht – 50–60 %;

объем замещения = ОЦК (80–90 мл/кг) х М тела в кг х (Нt ребенка – Ht желаемый) / Нt ребенка, замещающая среда раствор NaCl 0,9 %, объем одного замещения не должен превышать 5 мл/кг;

дополнительные (по медицинским показаниям) лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

респираторная поддержка: кислородотерапия, СДППД, ИВЛ;

59.2. технологический уровень оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи: II межрайонный (городской):

длительность лечения: 5–7 дней;

исход: выздоровление;

обязательные диагностические мероприятия:

диагностические медицинские услуги, указанные в пунктах 19–21 настоящего клинического протокола – однократно при поступлении;

в ОАК подсчет ретикулоцитов;

определение уровня периферического и венозного Ht;

контроль венозного Ht после обменной трансфузии и через 6 часов;

исследование показателей газового состава и кислотно-основного состояния крови;

пульсоксиметрия, кардиореспираторный мониторинг;

контроль почасового диуреза;

дополнительные (по медицинским показаниям) диагностические мероприятия:

консультация врача – детского невролога;

Эхо-КГ;

обязательные лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

оптимальный температурный режим;

инфузионная терапия, обеспечивающая нормоволемию, нормативные показатели гликемии и водно-электролитного баланса: раствор глюкозы 5–20 %, электролиты Na+, K+, Ca2+, Mg2+ в суточной потребности с коррекцией по результатам мониторинга;

при наличии венозного Ht 65–70 % с двумя и более симптомами полицитемии или венозного Ht 71 % без симптомов – частичная обменная трансфузия, цель – достижение венозного Ht – 50–60 %;

объем замещения = ОЦК (80–90 мл/кг) х М тела в кг х (Нt ребенка – Ht желаемый) / Нt ребенка, замещающая среда раствор NaCl 0,9 %, объем одного замещения не должен превышать 5 мл/кг;

дополнительные (по медицинским показаниям) лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

респираторная поддержка: кислородотерапия, СДППД, ИВЛ;

59.3. технологический уровень оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи: III областной (городской):

длительность лечения: 5–7 дней;

исход: выздоровление;

обязательные диагностические мероприятия:

диагностические медицинские услуги, указанные в пунктах 19–21 настоящего клинического протокола – однократно при поступлении;

в ОАК подсчет ретикулоцитов;

определение уровня периферического и венозного Ht;

контроль венозного Ht после обменной трансфузии и через 6 часов;

исследование показателей газового состава и кислотно-основного состояния крови;

пульсоксиметрия, кардиореспираторный мониторинг;

контроль почасового диуреза;

дополнительные (по медицинским показаниям) диагностические мероприятия:

консультация врача – детского невролога;

Эхо-КГ;

обязательные лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

оптимальный температурный режим;

инфузионная терапия, обеспечивающая нормоволемию, нормативные показатели гликемии и водно-электролитного баланса: раствор глюкозы 5–20 %, электролиты Na+, K+, Ca2+, Mg2+ в суточной потребности с коррекцией по результатам мониторинга;

при наличии венозного Ht 65–70 % с двумя и более симптомами полицитемии или венозного Ht 71 % без симптомов – частичная обменная трансфузия, цель–достижение венозного Ht – 50–60 %;

объем замещения = ОЦК (80–90 мл/кг) х М тела в кг х (Нt ребенка – Ht желаемый) / Нt ребенка, замещающая среда раствор NaCl 0,9 %, объем одного замещения не должен превышать 5 мл/кг;

дополнительные (по медицинским показаниям) лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

респираторная поддержка: кислородотерапия, СДППД, ИВЛ;

59.4. технологический уровень оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи: IV республиканский:

длительность лечения: 5–7 дней;

исход: выздоровление;

обязательные диагностические мероприятия:

диагностические медицинские услуги, указанные в пунктах 19–21 настоящего клинического протокола – однократно при поступлении;

в ОАК подсчет ретикулоцитов;

определение уровня периферического и венозного Ht;

контроль венозного Ht после обменной трансфузии и через 6 часов;

исследование показателей газового состава и кислотно-основного состояния крови;

пульсоксиметрия, кардиореспираторный мониторинг;

контроль почасового диуреза;

дополнительные (по медицинским показаниям) диагностические мероприятия:

консультация врача – детского невролога;

Эхо-КГ;

обязательные лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

оптимальный температурный режим;

инфузионная терапия, обеспечивающая нормоволемию, нормативные показатели гликемии и водно-электролитного баланса: раствор глюкозы 5–20 %, электролиты Na+, K+, Ca2+, Mg2+ в суточной потребности с коррекцией по результатам мониторинга;

при наличии венозного Ht 65–70 % с двумя и более симптомами полицитемии или венозного Ht 71 % без симптомов – частичная обменная трансфузия, цель – достижение венозного Ht – 50–60 %;

объем замещения = ОЦК (80–90 мл/кг) х М тела в кг х (Нt ребенка – Ht желаемый) / Нt ребенка, замещающая среда раствор NaCl 0,9 %, объем одного замещения не должен превышать 5 мл/кг;

дополнительные (по медицинским показаниям) лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

респираторная поддержка: кислородотерапия, СДППД, ИВЛ.

60. Модель пациента (шифр по МКБ-10 и наименование заболевания): Р61.2 Анемия недоношенных:

60.1. технологический уровень оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи: I районный (городской):

длительность лечения: 1–3 дня;

исход: перевод в организацию здравоохранения II межрайонного (городского) уровня, III областного (городского) уровня;

обязательные диагностические мероприятия:

диагностические медицинские услуги, указанные в пунктах 19–21 настоящего клинического протокола – однократно при поступлении;

в ОАК подсчет ретикулоцитов, показателей морфологии эритроцитов (MCV, MCH, MCHC, RDW);

определение уровня периферического и венозного Ht;

исследование показателей газового состава и кислотно-основного состояния крови;

пульсоксиметрия, кардиореспираторный мониторинг;

дополнительные (по медицинским показаниям) диагностические мероприятия:

биохимическое исследование крови: определение фракций билирубина, сывороточного ферритина, СРБ, общего белка, альбумина, мочевины;

обязательные лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

оптимальный температурный режим;

рациональное вскармливание с обеспечением достаточного уровня белка и микроэлементов, увеличения калоража питания до 125 % от физиологической

потребности; при необходимости обогащение грудного молока фортификаторами;

60.2. технологический уровень оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи: II межрайонный (городской):

длительность лечения: 14–28 дней;

исход: выздоровление, клинико-лабораторная компенсация, перевод в организацию здравоохранения III областного (городского) уровня;

обязательные диагностические мероприятия:

диагностические медицинские услуги, указанные в пунктах 19–21 настоящего клинического протокола – однократно при поступлении;

ОАК с подсчетом ретикулоцитов, показателей морфологии эритроцитов (MCV, MCH, MCHC, RDW);

биохимическое исследование крови: определение фракций билирубина, сывороточного ферритина, трансферрина, СРБ, общего белка, альбумина, мочевины, глюкозы;

уровень лактата крови;

определение уровня периферического и венозного Ht;

исследование показателей газового состава и кислотно-основного состояния крови;

пульсоксиметрия, кардиореспираторный мониторинг;

дополнительные (по медицинским показаниям) диагностические мероприятия:

консультация врача – детского невролога, врача – детского онколога-гематолога;

УЗИ брюшной полости;

нейросонография;

обязательные лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

оптимальный температурный режим;

рациональное вскармливание с обеспечением достаточного уровня белка (3–3,3 г/100 ккал при энтеральном питании) и микроэлементов, увеличения калоража питания до 125 % от физиологической потребности; при необходимости обогащение грудного молока фортификаторами;

лекарственный препарат железа с возраста 1 месяц в дозе 5–8 мг/кг/сут. по элементарному железу;

фолиевая кислота 50 мкг/кг/сут. курсом от 14 дней;

дополнительные (по медицинским показаниям) лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

рекомбинантный эритропоэтин 150–200 МЕ/кг 3 раза в неделю курсом 3–5 недель;

60.3. технологический уровень оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи: III областной (городской):

длительность лечения: 14–28 дней;

исход: выздоровление, клинико-лабораторная компенсация;

обязательные диагностические мероприятия:

диагностические медицинские услуги, указанные в пунктах 19–21 настоящего клинического протокола – однократно при поступлении;

в ОАК подсчет ретикулоцитов, показателей морфологии эритроцитов (MCV, MCH, MCHC, RDW);

биохимическое исследование крови: определение фракций билирубина, сывороточного ферритина, трансферрина, СРБ, общего белка, альбумина, мочевины, глюкозы;

определение уровня периферического и венозного Ht;

исследование показателей газового состава и кислотно-основного состояния крови;

пульсоксиметрия, кардиореспираторный мониторинг;

дополнительные (по медицинским показаниям) диагностические мероприятия:

консультация врача – детского невролога, врача – детского онколога-гематолога;

обязательные лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

оптимальный температурный режим;

рациональное вскармливание с обеспечением достаточного уровня белка и микроэлементов, увеличения калоража питания до 125 % от физиологической потребности; при необходимости обогащение грудного молока фортификаторами;

параметры энтерального питания:

новорожденные дети с экстремально низкой массой тела при рождении (до 999 г) – количество белка 3,0–3,4 г на килограмм веса, белково-энергетическое соотношение 2,6–3,1 г/100 ккал;

новорожденные дети с очень низкой массой тела при рождении (от 1000 г до 1499 г) – количество белка 3–3,3 г на килограмм веса, белково-энергетическое соотношение 2,6–2,7 г/100 ккал;

новорожденные дети с низкой массой тела при рождении (от 1500 г) – количество белка 3,0–3,3 г на килограмм веса, белково-энергетическое соотношение 2,6–2,8 г/100 ккал.;

фолиевая кислота 50 мкг/кг/сут. курсом от 30 дней с первой недели;

дополнительные (по медицинским показаниям) лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

рекомбинантный эритропоэтин 250 МЕ/кг 3 раза в неделю в/в или п/к до достижения целевых значений концентрации Hb и Ht максимальная длительность курса 6 недель;

трансфузия эритроцит-содержащих компонентов крови с учетом потребности в проведении респираторной терапии и наличия инфекции;

смесь витаминов и микроэлементов – добавки к растворам для в/вго введения;

железосодержащие лекарственные средства в дозе 5–8 мг/кг/сут. по элементарному железу на фоне лечения эритропоэтином;

60.4. технологический уровень оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи: IV республиканский:

длительность лечения: 14–28 дней;

исход: выздоровление, клинико-лабораторная компенсация;

обязательные диагностические мероприятия:

диагностические медицинские услуги, указанные в пунктах 19–21 настоящего клинического протокола – однократно при поступлении;

в ОАК подсчет ретикулоцитов, показателей морфологии эритроцитов (MCV, MCH, MCHC, RDW);

биохимическое исследование крови: определение фракций билирубина, сывороточного ферритина, трансферрина, эритропоэтина, СРБ, общего белка, альбумина, мочевины, глюкозы;

уровень лактата крови;

определение уровня периферического и венозного Ht;

исследование показателей газового состава и кислотно-основного состояния крови;

пульсоксиметрия, кардиореспираторный мониторинг;

дополнительные (по медицинским показаниям) диагностические мероприятия:

консультация врача – детского невролога, врача – детского онколога-гематолога;

УЗИ брюшной полости;

нейросонография;

обязательные лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

оптимальный температурный режим;

рациональное вскармливание с обеспечением достаточного уровня белка и микроэлементов, увеличения калоража питания до 125 % от физиологической потребности; при необходимости обогащение грудного молока фортификаторами;

параметры энтерального обеспечения питания:

новорожденные дети с экстремально низкой массой тела при рождении (до 999 г) – количество белка 3,0–3,4 г на килограмм веса, белково-энергетическое соотношение 2,6–3,1 г/100 ккал;

новорожденные дети с очень низкой массой тела при рождении (от 1000 г до 1499 г) – количество белка 3–3,3 г на килограмм веса, белково-энергетическое соотношение 2,6–2,7 г/100 ккал;

новорожденные дети с низкой массой тела при рождении (от 1500 г) – количество белка 3,0–3,3 г на килограмм веса, белково-энергетическое соотношение 2,6–2,8 г/100 ккал.;

фолиевая кислота 50 мкг/кг/сут. курсом от 30 дней с первой недели;

дополнительные (по медицинским показаниям) лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

рекомбинантный эритропоэтин 250 МЕ/кг 3 раза в неделю в/в или п/к до достижения целевых значений концентрации Hb и Ht, максимальная длительность курса 6 недель;

трансфузия эритроцит-содержащих компонентов крови с учетом потребности в проведении респираторной терапии и наличия инфекции;

смесь витаминов и микроэлементов–добавки к растворам для в/в введения;

железосодержащие лекарственные средства в дозе 5–8 мг/кг/сут. по элементарному железу на фоне лечения эритропоэтином.

61. Модель пациента (шифр по МКБ-10 и наименование заболевания): Р61.3 Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода:

61.1. технологический уровень оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи: I районный (городской):

длительность лечения: 24 часа;

исход: перевод в организацию здравоохранения II межрайонного (городского) уровня, III областного (городского) уровня;

обязательные диагностические мероприятия:

диагностические медицинские услуги, указанные в пунктах 19–21 настоящего клинического протокола – однократно при поступлении;

антигеморрагическая терапия проводится в соответствии с приложением 1;

исследование показателей газового состава и кислотно-основного состояния крови;

пульсоксиметрия, кардиореспираторный мониторинг;

контроль почасового диуреза;

R-графия органов грудной клетки и брюшной полости;

консультация врача-анестезиолога-реаниматолога детского;

дополнительные (по медицинским показаниям) диагностические мероприятия:

биохимическое исследование крови: определение щелочной фосфатазы, ЛДГ;

консультация врача – детского хирурга;

обязательные лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

оптимальный температурный режим;

лечение основного заболевания;

витамин К1 доношенным новорожденным детям 5 мг, при выраженном кровотечении 10 мг, недоношенным детям 2–5 мг, в/в однократно;

дополнительные (по медицинским показаниям) лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

респираторная поддержка: кислородотерапия, СДППД, ИВЛ;

антигеморрагическая терапия при остром анемическом синдроме у новорожденных детей проводится в соответствии с приложением 6;

посиндромная терапия;

61.2. технологический уровень оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи: II межрайонный (городской):

длительность лечения: 14–21 день;

исход: выздоровление, перевод в организацию здравоохранения III областного (городского) уровня, отсутствие ожидаемого нормального физиологического развития;

обязательные диагностические мероприятия:

диагностические медицинские услуги, указанные в пунктах 19–21 настоящего клинического протокола – однократно при поступлении;

антигеморрагическая терапия проводится в соответствии с приложением 1;

исследование показателей газового состава и кислотно-основного состояния крови;

пульсоксиметрия, кардиореспираторный мониторинг;

контроль почасового диуреза;

R-графия органов грудной клетки и брюшной полости;

консультация врача – детского невролога;

дополнительные (по медицинским показаниям) диагностические мероприятия:

контроль АД инвазивным методом;

тромбоэластограмма;

консультация врача – детского хирурга, врача – детского онколога-гематолога;

обязательные лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

оптимальный температурный режим;

лечение основного заболевания;

витамин К1 доношенным новорожденным детям 5 мг, при выраженном кровотечении 10 мг, недоношенным детям 2–5 мг, в/в однократно;

дополнительные (по медицинским показаниям) лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

респираторная поддержка: кислородотерапия, СДППД, ИВЛ;

антигеморрагическая терапия при остром анемическом синдроме у новорожденных детей проводится в соответствии с приложением 6;

посиндромная терапия;

61.3. технологический уровень оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи: III областной (городской):

длительность лечения: 14–21 день;

исход: выздоровление, отсутствие ожидаемого нормального физиологического развития;

обязательные диагностические мероприятия:

диагностические медицинские услуги, указанные в пунктах 19–21 настоящего клинического протокола – однократно при поступлении;

антигеморрагическая терапия проводится в соответствии с приложением 1;

исследование показателей газового состава и кислотно-основного состояния крови;

пульсоксиметрия, кардиореспираторный мониторинг;

контроль почасового диуреза;

рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости;

консультация врача – детского невролога;

дополнительные (по медицинским показаниям) диагностические мероприятия:

контроль АД инвазивным методом;

тромбоэластограмма;

консультация врача – детского хирурга, врача – детского онколога-гематолога;

обязательные лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

оптимальный температурный режим;

лечение основного заболевания;

витамин К1 доношенным новорожденным детям 5 мг в/в, при выраженном кровотечении 10 мг, недоношенным детям 2–5 мг в/в однократно;

дополнительные (по медицинским показаниям) лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

респираторная поддержка: кислородотерапия, СДППД, ИВЛ;

антигеморрагическая терапия при остром анемическом синдроме у новорожденных детей проводится в соответствии с приложением 6;

посиндромная терапия;

61.4. технологический уровень оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи: IV республиканский:

длительность лечения: 14–21 день;

исход: выздоровление, отсутствие ожидаемого нормального физиологического развития;

обязательные диагностические мероприятия:

диагностические медицинские услуги, указанные в пунктах 19–21 настоящего клинического протокола – однократно при поступлении;

антигеморрагическая терапия при остром анемическом синдроме у новорожденных детей проводится в соответствии с приложением 6;

исследование показателей газового состава и кислотно-основного состояния крови;

пульсоксиметрия, кардиореспираторный мониторинг;

контроль почасового диуреза;

рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости;

консультация врача – детского невролога;

дополнительные (по медицинским показаниям) диагностические мероприятия:

контроль АД инвазивным методом;

тромбоэластограмма;

консультация врача – детского хирурга, врача-гематолога;

обязательные лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

оптимальный температурный режим;

лечение основного заболевания;

витамин К1 доношенным новорожденным детям 5 мг, при выраженном кровотечении 10 мг, недоношенным детям 2–5 мг, в/в однократно;

дополнительные (по медицинским показаниям) лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:

респираторная поддержка: кислородотерапия, СДППД, ИВЛ;

посиндромная терапия.