Оказание медицинской помощи в неонатологии. Геморрагическая болезнь плода и новорожденного

Приложение 1
к клиническому протоколу

«Оказание медицинской

помощи в неонатологии»

АНТИГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

1. Дифференциальная диагностика нарушений гемостаза у новорожденных детей:

1.1. по типу кровоточивости:

тромбоцитопении (иммунные; амегакариоцитарные (врожденные); синдром Вискотта – Олдрича; вторичные в результате потребления при синдроме системного воспалительного ответа, лекарственно-индуцированные – петехиально-пятнистый тип кровоточивости;

тромбоцитопатии наследственные и врожденные; вторичные лекарственно-индуцированные, на фоне воспаления, урикемии – петехиально-пятнистый тип кровоточивости;

коагулопатии (дефицит факторов свертывания крови – гемофилии (VIII, IX, XI), VII, X, II, XIII; гипо-, афибриногенемия; дисфибриногемия) – гематомный тип кровоточивости;

сочетанные (геморрагическая болезнь новорожденных детей и другие виды дефицита витамин К-зависимых факторов свертывания крови; болезнь Виллебранда; ДВС-синдром) – смешанный тип кровоточивости;

1.2. по изменениям лабораторных показателей (согласно таблицам 1, 2):

Таблица 1

Изменения лабораторных показателей при нарушениях гемостаза у новорожденных детей

Таблица 2

Скрининговые клинико-лабораторные исследования для диагностики ДВС-синдрома

2. Лечение геморрагических нарушений у новорожденных детей:

2.1. геморрагическая болезнь новорожденных детей:

назначение витамина К1 в дозе 1–10 мг в/в под контролем АЧТВ и ПВ (или МНО) через 2–4 часа после введения для оценки эффективности терапии;

при отсутствии клинического и лабораторного эффекта назначается СЗП 10–15 мл/кг массы тела в сутки в виде внутривенной инфузии;

упорное, остро возникшее кровотечение, представляющее угрозу для жизни, – показание к использованию препаратов концентрата комплекса факторов свертывания крови II, VII, IX и X. Доза концентратов комплекса факторов свертывания крови II, VII, IX и X – 25–30 МЕ/кг в/в капельно со скоростью 2–3 мл/мин. При необходимости повторного введения интервал между введениями составляет не менее 6 часов;

2.2. при определении дефицита факторов свертывания крови VIII, IX или XI (гемофилии) – направление к врачу-детскому онкологу-гематологу;

2.3. при определении дефицита факторов свертывания крови II, V, X, VII на фоне патологии печени – концентраты комплекса факторов свертывания крови II, VII, IX и X в дозе 30–50 МЕ/кг в/в капельно; трансфузии СЗП 10–15 мл/кг в сутки на фоне мониторинга показателей коагулограммы (ПВ или МНО);

2.4. лечение ДВС-синдрома:

трансфузии тромбоцитов при наличии кровотечения и снижении количества тромбоцитов <50 х 109/л или отсутствии геморрагического синдрома, но при высоком риске кровотечения и количестве тромбоцитов <20 х 109/л;

трансфузии СЗП 10–15 мл/кг в сутки при неявном ДВС-синдроме до 30 мл/кг в сутки при явном ДВС-синдроме;

трансфузии очищенного концентрата фибриногена или криопреципитата при кровотечении в сочетании с персистирующей тяжелой гипофибриногенемией (<1,0 г/л), не корректируемой другими способами;

трансфузии концентрата факторов протромбинового комплекса для коррекции дефицита соответствующих факторов свертывания. Ожидаемый эффект – снижение ПВ или МНО на 30–50 %;

концентрат рекомбинантного активизированного фактора VIIa в случаях неконтролируемых кровотечений, при которых другие виды консервативного гемостатического лечения не оказывают эффекта;

антикоагулянтная терапия при ДВС-синдроме с признаками гиперкоагуляции лекарственными средствами низкомолекулярного (фракционированного) гепарина;

суточная доза – 50–150 ME анти-Ха (0,5–1 мг) на килограмм веса ребенка для доношенных новорожденных детей и 150–200 ME анти-Ха (1,5–2 мг) на килограмм веса ребенка для недоношенных детей; кратность введения – 2 раза в сутки или методом непрерывного в/в введения (титрования);

эритроцит-содержащие компоненты крови, раствор альбумина, иммуноглобулин в/в по медицинским показаниями для замещения убыли эритроцитов и поддержания Ht на уровне не ниже 22 %, устранения гипопротеинемии, противошоковых мероприятий и поддержания на должном уровне ОЦК;

восстановление периферического кровообращения (спазмолитики, α-адреноблокаторы, дезагреганты, допамин, ангиопротекторы) для устранения блокады микроциркуляторного русла, повышения резистентности капилляров, восстановления проницаемости сосудистой стенки.

Приложение 2
к клиническому протоколу

«Оказание медицинской

помощи в неонатологии»

ПЕРВИЧНЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НОВОРОЖДЕННОМУ РЕБЕНКУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ (ОПЕРАЦИОННОЙ)

1. Подготовка к рождению:

1.1. температурный режим: температура в родильном зале не ниже 25 °С, при преждевременных родах – 25–28 °С; медицинский стол для новорожденных детей с обогревом согрет источником лучистого тепла и подогреваемым матрасом, сухие теплые пеленки; при преждевременных родах в сроке менее 34 недель – наличие полиэтиленового «пакета» для новорожденного ребенка;

1.2. респираторный компонент: проверить работу отсоса, наличие кислорода и сжатого воздуха, исправность ларингоскопа, аппаратуры для ИВЛ и СДППД, мешка для ручной ИВЛ;

1.3. мониторинг состояния: проверить исправность монитора (пульсоксиметр, ЭКГ- монитор, секундомер, фонендоскоп);

1.4. медицинские изделия:

катетеры для санации верхних дыхательных путей размером 5-6F, 8F, 10F, 12F;

желудочный зонд 8F;

лицевые маски разных размеров;

клинки ларингоскопа Miller 00, 0, 1;

интубационные трубки диаметром 2,5; 3,0 и 3,5 мм;

лейкопластырь;

ножницы;

шприцы 1, 2, 5, 10, 20, 50 мл;

пупочные катетеры Ch/Fr 3,5, 5, 6;

набор для катетеризации пупочных сосудов (скальпель, ножницы, пинцет, шелковая нить);

пластиковый пакет для термоизоляции новорожденного ребенка;

1.5. лекарственные препараты:

адреналин 0,1 мг/мл;

раствор натрия хлорида 0,9 %;

раствор глюкозы 10 %;

раствор NaHCO3 4 %.

2. Оценка состояния новорожденного ребенка по шкале Апгар (согласно таблице 1) проводится на 1-й и 5-й минутах после рождения. В случае, если оценка на 5-й минуте составляет менее 8 баллов, проводится также оценка на 10-й минуте после рождения.

Таблица 1

Шкала Апгар

Если новорожденный ребенок находится на ИВЛ, то при проведении оценки по шкале Апгар учитывается наличие его самостоятельных дыхательных движений: при их отсутствии оценка составляет 0 баллов, при их наличии – 1 балл.

Если новорожденный ребенок получает респираторную поддержку в режиме СДППД, то при нерегулярном дыхании и (или) брадипноэ ставится 1 балл, при регулярном эффективном дыхании – 2 балла.

3. Последовательность действий при проведении первичных реанимационных мероприятий новорожденному ребенку в родильном зале (операционной):

3.1. зафиксировать время рождения – момент, когда плод полностью покинул полость матки не зависимо от времени пересечения пуповины и отделения плаценты;

3.2. оценить наличие признаков живорождения: дыхание, сердцебиение или пульсация пуповины, произвольные движения (наличие хотя бы одного из перечисленных признаков требует проведения первичных реанимационных мероприятий новорожденному ребенку);

3.3. если новорожденный ребенок имеет срок гестации 36 недель и более, кричит, демонстрирует хороший тонус мышц, то в первичных реанимационных мероприятиях он не нуждается. Такого новорожденного ребенка следует положить на живот матери и укрыть сухой теплой пеленкой. Отсутствие таких критериев указывает на необходимость оказания первичных реанимационных мероприятий;

3.4. проведение первичных реанимационных мероприятий в соответствии с приведенными алгоритмом реанимации и стабилизации состояния при рождении доношенных и недоношенных детей гестационного возраста 33 недели и более или алгоритмом реанимации и стабилизации состояния недоношенных детей гестационного возраста 32 недели и менее:

профилактика гипотермии – сухие теплые пеленки и (или) полиэтиленовый пакет;

отсроченное пережатие пуповины с задержкой на 60 секунд при наличии попыток самостоятельного дыхания обеспечивает венозный возврат от плаценты и более эффективный сердечный выброс. Сцеживание пуповины может рассматриваться как альтернатива (в зависимости от акушерской ситуации), но эффективность метода противоречива. Не рекомендуется у глубоко недоношенных детей;

положение на спине головой к врачу на теплом медицинском столе для новорожденных детей с обогревом;

санация дыхательных путей только при наличии большого количества содержимого, затрудняющего адекватное самостоятельное дыхание в течение первых 10 секунд жизни или выраженной обструкции;

тактильная стимуляция. У новорожденных детей со сроком гестации 33 недели и более – промакивание сухой теплой пеленкой. Похлопывание по стопам при рождении не показано у глубоко недоношенных детей;

закрепить датчик пульсоксиметра на правом предплечье. Возможно также использование ЭКГ-мониторинга;

респираторная терапия (СДППД или ИВЛ любым способом) при наличии медицинских показаний должна быть начата в течение 60 секунд после рождения. Медицинскими показаниями являются брадикардия менее 100 ударов в минуту, отсутствие дыхания или дыхание не эффективное («гаспинг»);

при подозрении на врожденную диафрагмальную грыжу или атрезию пищевода, легочном или желудочном кровотечении масочная ИВЛ противопоказана – сразу интубируется трахея;

Алгоритм первичных реанимационных мероприятий новорожденному ребенку и стабилизации состояния недоношенных детей гестационного возраста 33 недели и более

При ЧСС 60–100 уд в мин продолжается ИВЛ через маску в течение 1 мин, при отсутствии положительной динамики проводится интубация; при отсутствии или нерегулярном дыхании и ЧСС более 100 уд в мин ИВЛ через маску можно продлить до 3–5 минут.

Алгоритм первичных реанимационных мероприятий новорожденному ребенку и стабилизации состояния недоношенных детей гестационного возраста 32 недели и менее

** В качестве старта респираторной терапии возможно использовать:
ИВЛ маской или неинвазивную назальную ИВЛ или маневр «продленного вдоха» с переходом на СРАР;
ИВЛ маской или CPAP;
высокочастотный СРАР или ИВЛ.

недоношенным детям менее 28 недель гестации изначально используется 30 % кислород. При сроке гестации 28–32 недели допустимо начинать с 21–30 % кислорода, при сроке гестации более 32 недель первичные реанимационные мероприятия новорожденному ребенку начинать с 21 % кислорода. Целевые показатели SpO2 приведены согласно таблице 2, для их достижения концентрация кислорода увеличивается пошагово – по 10–20 %;

Таблица 2

Целевые показатели SpO2 на правой руке (в преддуктальной зоне)

необходимость проведения непрямого массажа сердца является медицинским показанием для ИВЛ через эндотрахеальную трубку. При этом концентрацию кислорода увеличивают до 100 %;

медицинским показанием к непрямому массажу сердца является брадикардия менее 60 уд/мин на фоне адекватной ИВЛ 100 % кислород. Частота компрессий грудной клетки составляет 90 в минуту, дыханий – 30 в минуту, в соотношении 3:1. Если на фоне непрямого массажа сердца ЧСС возрастает более 60 уд/мин, массаж прекращается и продолжается ИВЛ. При сохраняющейся брадикардии менее 60 уд/мин начинается медикаментозная терапия. Катетеризируется вена пуповины;

адреналин 0,1 % (1 мг/мл): 1 мл разводится до 10 мл (1:10 000) и вводится:

в/в из расчета 0,1–0,3 мл/кг, катетер промыть физраствором;

эндотрахеально из расчета 0,5–1,0 мл/кг;

повторные введения адреналина показаны при сохраняющейся ЧСС менее 60 уд/мин каждые 3–5 минут;

раствор натрия хлорида 0,9 %: медицинские показания: подозрение на гиповолемию (бледность, слабый нитевидный пульс, симптом «бледного пятна» более 3–5 секунд, отсутствие эффекта от предыдущих мероприятий). Доза 10–20 мл/кг в/в медленно. Можно повторить.

Приложение 3
к клиническому протоколу

«Оказание медицинской

помощи в неонатологии»

СУРФАКТАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Подготовка к рождению:

1.1. подготовить интубационные трубки с внутренним диаметром 2,0 мм, 2,5 мм, 3,0 мм и боковым портом для введения сурфактанта;

1.2. при отсутствии интубационных трубок с боковым каналом приготовить катетер для введения сурфактанта, сделав на нем отметку, указывающую глубину введения в интубационную трубку на 0,5 см до дистального конца;

1.3. нарезать пластырь для крепления интубационной трубки, введенной через нос и через рот;

1.4. согреть сурфактант. При сроке беременности более 32 недель, особенно в случае проведенной антенатальной профилактики РДС, существует вероятность, что введение сурфактанта не потребуется. Производитель не предусматривает возможности хранения сурфактанта после его согревания. В данной ситуации допустимо до рождения ребенка лекарственный препарат не согревать. Но рядом должен быть медицинский работник, готовый выполнить согревание лекарственного препарата сразу после его рождения. Для этого надо подготовить водяную баню 37–38 °С, в которой должен находиться термометр.

2. Медицинские показания к проведению сурфактантной терапии:

2.1. профилактически, в первые 20 минут жизни, всем недоношенным детям, родившимся на сроке гестации 28 недель и менее при отсутствии проведения их матерям полного курса антенатальной профилактики РДС стероидами;

2.2. всем недоношенным детям гестационного возраста <32 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале. Наиболее эффективное время введения первые 20 минут после рождения;

2.3. недоношенным детям с гестационным возрастом более 32 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале при сохраняющейся зависимости более 30–40 %;

2.4. недоношенным детям на стартовой респираторной терапии методом СДППД в родильном зале при потребности в кислороде 50 % и более для достижения SpO2 = 85 % к 10 минуте жизни и отсутствии регресса дыхательных нарушений, а также улучшения оксигенации в последующие 10–15 минут.

3. Медицинские противопоказания к проведению сурфактантной терапии:

некупированное легочное кровотечение;

пневмоторакс;

декомпенсированный метаболический ацидоз (рН < 7,215);

отек легких;

атрезия пищевода с трахеопищеводным свищем;

гипотермия менее 36 °С.

4. Введение сурфактанта:

4.1. санация верхних дыхательных путей катетером с вакуум-контролем рутинно не показана, производится только при аспирационном синдроме или подозрении на него (кровь, околоплодные воды) или наличии обильного содержимого, затрудняющего прямую ларингоскопию;

4.2. интубация трахеи;

4.3. введение сурфактанта в дозе около 100–200 мг/кг массы тела в пересчете на фосфолипиды через боковой канал интубационной трубки эндотрахеально. При этом аппаратная ИВЛ не проводится, новорожденный ребенок дышит самостоятельно в режиме СДППД. Для предупреждения заброса сурфактанта в контуры аппарата ИВЛ допустимо использование ручного режима вентиляции аппаратом ИВЛ, производя вдохи нажатием соответствующей кнопки. На аппарате ИВЛ следует установить ограничение давления на вдохе не более 15–20 сантиметров водного столба;

4.4. пульсоксиметрия: к новорожденному ребенку подключается датчик пульсоксиметра. По совокупности клинических данных и результатов пульсоксиметрии оценивается достаточность респираторной поддержки. При уровне SpO2 больше или равном 85 % и клинических проявлениях дыхательной недостаточности не более 1 степени новорожденный ребенок оставляется на СДППД через носовые канюли или назальную маску, ему налаживается инфузионная терапия для поддержания нормогликемии и он в транспортном инкубаторе переводится на пост интенсивной терапии. Во время транспортировки интубационная трубка продолжает находиться в трахее, что при необходимости позволяет немедленно перейти к ИВЛ. В отделении анестезиологии и реанимации с палатами для новорожденных детей (на посту интенсивной терапии) интубационная трубка подтягивается до уровня нахождения дистального конца в надсвязочном пространстве и дальнейшая респираторная поддержка методом СДППД проводится в режиме назофарингеальной интубации;

4.5. при уровне SpO2 ниже 85 % и (или) клинических проявлениях дыхательной недостаточности 2 степени допустимо увеличение положительного давления до 6 см водного столба и концентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 30–35 %. Если новорожденный ребенок нуждается в концентрации кислорода более 35 %, показан перевод на ИВЛ.

5. Недоношенным детям, родившимся на сроке гестации <28 недель, находящимся на стартовой терапии методом СДППД, в родильном зале сурфактант может быть введен неинвазивным методом.

Неинвазивный метод введения сурфактанта применяется на фоне самостоятельного дыхания недоношенного ребенка, респираторная терапия которому осуществляется методом СДППД. В положении новорожденного ребенка на спине или на боку на фоне СДППД (осуществляемого чаще через назофарингеальную трубку) под контролем прямой ларингоскопии следует ввести тонкий катетер (возможно использование щипцов Мэджила для заведения тонкого катетера в просвет трахеи). Кончик катетера должен быть введен на 1,5 см ниже голосовых связок. Далее под контролем уровня SpO2 следует ввести сурфактант в легкие болюсно медленно, в течение 5 минут, контролируя аускультативную картину в легких, аспират из желудка, SpO2 и ЧСС. Во время введения сурфактанта продолжается респираторная терапия СДППД. При регистрации апноэ, брадикардии следует временно прекратить введение и возобновить после нормализации уровня ЧСС и дыхания. После введения сурфактанта и извлечения зонда следует продолжить СДППД или неинвазивную ИВЛ.

6. Медицинские показания к повторному введению сурфактанта (повторное введение следует проводить только после проведения R-графии органов грудной полости):

6.1. недоношенные дети с гестационным возрастом до 35 недель включительно, находившиеся на СДППД, при переводе их на ИВЛ в связи с нарастанием дыхательной недостаточности в первые сутки после рождения;

6.2. недоношенные дети с гестационным возрастом до 35 недель включительно, находящиеся на ИВЛ, уже получившие первую дозу сурфактанта, при ужесточении параметров ИВЛ в первые сутки после рождения.

Приложение 4
к клиническому протоколу

«Оказание медицинской

помощи в неонатологии»

СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ БЛД

1. Системные стероиды:

1.1. медицинские показания к назначению:

длительная зависимость от ИВЛ, неудачные попытки экстубации;

необходимость в высоком пиковом давлении на вдохе при ИВЛ;

кислородозависимость более 40–50 %;

рентгенологическая картина БЛД;

1.2. медицинские противопоказания:

язвенно-некротический энтероколит;

гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта;

кандидоз, другие грибковые инфекции;

синдром системного воспалительного ответа при бактериальной инфекции;

стойкая гипергликемия более 8,6 ммоль/л, при массе тела менее 2000 г – более 7 ммоль/л;

стойкая артериальная гипертензия;

1.3. режим дозирования:

дексаметазон в/в:

0,15 мг/кг/сут. в 2 приема 3 дня;

0,1 мг/кг/сут. в 2 приема 3 дня (4-й – 6-й дни курса);

0,05 мг/кг/сут. в 2 приема 2 дня (7-й – 8-й дни курса);

0,02 мг/кг/сут. в 2 приема 2 дня (9-й – 10-й дни курса).

При отсутствии положительного эффекта в течение первых трех дней терапии – курс не продолжается. Возможно увеличение дозы до 0,3 мг/кг/сут. на три дня, при отсутствии положительной динамики курс прервать;

гидрокортизон в/в:

5 мг/кг/сут. в 3 приема 3 дня;

3 мг/кг/сут. в 3 приема 3 дня (4-й – 6-й дни курса);

1,5 мг/кг/сут. в 3 приема 2 дня (7-й – 8-й дни курса);

1,0 мг/кг/сут. в 3 приема 2 дня (9-й – 10-й дни курса).

2. Ингаляционные кортикостероиды (возможно использование будесонида, применение off-label только по решению врачебного консилиума):

2.1. медицинские показания:

тяжелая БЛД – зависимость от ИВЛ в возрасте 36 ПКВ или 56 дней после рождения;

наличие клинических проявлений дыхательной недостаточности;

БЛД, осложненная легочной сосудистой гипертензией;

БЛД, осложненная облитерирующим бронхиолитом;

2.2. режим дозирования будесонида (нельзя использовать ультразвуковой небулайзер в связи с разрушением лекарственного препарата):

обострение БЛД на фоне присоединения вирусной инфекции: 500 мкг/сут.

в 2–3 приема, курс 3 дня – 2 недели;

базисная терапия: 500 мкг/сут. в 2–3 приема, курс 3 месяца и более под контролем врача-пульмонолога ежемесячно.

Приложение 5
к клиническому протоколу

«Оказание медицинской

помощи в неонатологии»

МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОЗПК ПРИ ГБПиН

1. Медицинские показания к ОЗПК:

1.1. лабораторные показания к ОЗПК при ГБПиН:

уровень общего билирубина: в пуповинной крови при рождении у доношенных детей составляет более 76,5 мкмоль/л, у недоношенных детей – 59,9 мкмоль/л и уровень Hb в пуповинной крови при рождении менее 110 г/л ;

уровень общего билирубина на 1-е сутки жизни более 170 мкмоль/л, на 2-е сутки жизни – более 256 мкмоль/л, на 3 сутки жизни – более 340–400 (420) мкмоль/л;

почасовой прирост уровня общего билирубина более 6,8 (7) мкмоль/л/ч для доношенных новорожденных детей, 5,1 мкмоль/л/ч – для недоношенных детей, несмотря на фототерапию при уровне Hb между 110–130 г/л ;

прирост общего билирубина 17 мкмоль/л/ч за 4–6 ч на фоне проводимой фототерапии;

с 4 суток жизни почасовой прирост общего билирубина не определяется, медицинским показанием для проведения ОЗПК являются показатели общего билирубина согласно таблице 1;

соотношение билирубина (мг%) с альбумином (г%); для гестационного возраста более 38 недель – 8; 35–36/38 недель – 7,2; 35–37 недель – 6,8. Коэффициент перерасчета для билирубина – ммоль/л: 17 = мг%; коэффициент перерасчета для альбумина – г/л: 10 = г%;

положительная прямая, непрямая пробы Кумбса.

Таблица 1

Медицинские показания к ОЗПК в зависимости от уровня общего билирубина у новорожденных детей в возрасте 24–168 часов (2–7-е сутки) жизни

Первая цифра – уровни общего билирубина у новорожденного ребенка с ГБПиН, вторая цифра – уровни общего билирубина у новорожденных детей с гипербилирубинемией (не относится к ГБПиН).

1.2. клинические показания к ОЗПК:

наличие признаков ГБПиН тяжелой степени при рождении у детей, родившихся от матерей с доказанной сенсибилизацией (титр антител во время беременности, положительная непрямая проба Кумбса, тяжелое течение ГБПиН с проведением ОЗПК у предыдущих детей);

появление признаков билирубиновой интоксикации у новорожденного ребенка.

2. Подбор донорской крови для ОЗПК приведен в таблице 2.

Таблица 2

Подбор донорской крови для ОЗПК до 4 месяцев жизни при ГБПиН по системе АВ0

ОЗПК проводится в двух- или трехкратном ОЦК, который у новорожденных детей равен 85–90 мл/кг.

Компоненты переливаемой донорской крови зависят от вида конфликта (таблица 2):

при резус-несовместимости переливается резус-отрицательная эритроцитсодержащая среда и СЗП, одногруппная с кровью новорожденного ребенка;

при АВ0-несовместимости переливается эритроцитсодержащая среда 0(I) группы крови, резус-принадлежности новорожденного ребенка и плазма групповой принадлежности новорожденного ребенка в соотношении 2:1. В случае отсутствия одногруппной плазмы новорожденного ребенка можно использовать плазму АВ(IV) группы.

при двойном конфликте переливается эритроцитсодержащая среда 0(I) группы, резус-отрицательная и плазма групповой принадлежности ребенка в соотношении 2:1. В случае отсутствия одногруппной плазмы ребенка можно использовать плазму АВ(IV) группы.

при несовместимости крови матери и новорожденного ребенка по редким факторам переливается кровь от индивидуально подобранного донора.

Для выполнения ОЗПК используется эритроцитарная масса сроком заготовления не более 3 суток.

3. ОЗПК выполняется при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Катетеризируется пупочная вена на расчетную глубину (расстояние между мечевидным отростком и пупочным кольцом + длина пупочного остатка) с последующим рентгенологическим контролем уровня стояния пупочного катетера, проводятся пробы на групповую по системе АВ0 резус-системе и биологическую (трехкратное введение переливаемой эритроцитарной массы по 3 мл через 3 мин) совместимости, после чего проводится попеременное выведение крови и введение эритроцитарной массы и СЗП (в соотношении 2:1) по 10–20 (5–10) мл со скоростью 3–4 мл/мин. Первую порцию выводимой крови необходимо отобрать для биохимического исследования уровня билирубина. Длительность ОЗПК зависит от объема переливаемой крови и в среднем составляет от 2 до 2,5 ч. После каждых 100 мл только перелитой эритроцитарной массы в вену пуповины вводят 1 мл/кг 10 % раствор глюконата кальция предварительно разведенного в 5,0 мл 5 % раствора глюкозы (нейтрализация консерванта и восполнение ионов Са2+). За время ОЗПК объем выведенной крови должен соответствовать объему введенной (эритроцитарная масса + СЗП). Перед окончанием ОЗПК осуществляется забор крови для определения уровня общего билирубина.

Удаление пупочного катетера сразу после ОЗПК не рекомендуется в связи с вероятностью повторного проведения.

После окончания трансфузии (переливания) компонентов донорской крови, донорский(е) флакон(ы) с оставшимися компонентами (5 мл), а также пробирка с кровью новорожденного ребенка, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному сохранению в течение 48 часов при температуре 2–6 °С в холодильном оборудовании.

После окончания ОЗПК первые 3 часа каждый час проводят термометрию, контроль диуреза; контроль показателей Hb, уровня тромбоцитов и Ht – через 3 часа, продолжить мониторинг витальных функций. Продолжить фототерапию, инфузионную терапию.

Об эффективности ОЗПК свидетельствует снижение уровня билирубина по окончанию ОЗПК более чем в 2 раза.

Контроль уровня билирубина выполняется через 12 часов после ОЗПК, далее по медицинским показаниям, но не реже 1 раза в 24 часа до седьмых суток жизни.

Контроль уровня гликемии, КОС проводят через 1 час после ОЗПК, далее по медицинским показаниям.

При проведении ОЗПК новорожденные дети не должны получать энтеральное питание за 3 ч до его начала. После ОЗПК энтеральное питание начинают не ранее чем через 3–4 ч.

4. Возможно проведение частичного заменного переливания крови, которое проводится только в первые 2 ч жизни при наличии тяжелой гемической гипоксии на фоне тяжелого течения ГБПиН, как правило, при отечной форме. При этом производится замена 45–90 мл/кг крови новорожденного ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы 0 (I) группы, резус-отрицательной.

Исходный уровень Hb при этом у новорожденного ребенка может не учитываться. ОЗПК проводится в соответствии с пунктом 3 настоящего приложения, только выведенный объем крови замещается исключительно эритроцитарной массой.

После проведения частичного заменного переливания крови продолжается посиндромная терапия, направленная на стабилизацию функции дыхания, показателей центральной гемодинамики, коррекцию основных метаболических нарушений (гипогликемии, гипокальциемии, гипонатриемии, гиперкалиемии, гипопротеинемии, ацидоза), улучшение функции почек, профилактику и лечение геморрагических осложнений.

После стабилизации общего состояния новорожденного ребенка (6–12 часов) ОЗПК должна быть продолжена в объеме двух ОЦК.

Приложение 6
к клиническому протоколу

«Оказание медицинской

помощи в неонатологии»

АНТИГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОМ АНЕМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

1. При остром анемическом синдроме у новорожденного ребенка проводятся заместительные гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови.

Решение о необходимости заместительной гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови должно приниматься на основании двух контрольных исследований уровня Ht в венозной крови.

Заместительные гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови у новорожденных детей хирургического профиля проводятся после консультации врача – детского хирурга.

2. Медицинские показания для заместительной гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови у доношенных новорожденных детей:

2.1. концентрация Hb для новорожденных детей на респираторной поддержке: 120 г/л на первой неделе жизни, 110 г/л на второй неделе жизни и 90 г/л у новорожденных детей старше 2 недель;

2.2. при тяжелых поражениях легких, сердца при Ht венозной крови <40 %;

2.3. при «синих» пороках сердца Ht венозной крови <40 % и концентрация Hb при эквивалентной SpO2 < 110 г/л;

2.4. при Ht венозной крови <35 % при тяжелом легочном дистрессе (FiO2 более 35 %, при положительном давлении или механической ИВЛ с давлением в воздушных путях более 6 см водного столба);

2.5. новорожденным детям, которые получают только кислород без ИВЛ, при Ht венозной крови ≤ 25 %, Hb ≤ 80 г/л и одном или нескольких признаках из нижеперечисленного:

наличие тахикардии (ЧСС ≥ 180 ударов в минуту) ≥ 2 часов;

тахипное (ЧД ≥ 60 вдохов в минуту) в течение ≥ 2 часов;

удвоение потребности в кислороде за предыдущие 8 часов;

метаболический ацидоз;

рН ≤ 7,20 или уровень лактата в сыворотке крови ≥ 2,5 мэкв/л;

увеличение массы тела <10 г/кг в сутки в течение предыдущих 4 дней при калораже ≥ 120 ккал/кг в сутки;

при предстоящем хирургическом вмешательстве в течение 72 часов;

2.6. при отсутствии симптомов анемии у новорожденных детей при концентрации Hb ≤ 60 г/л, Ht венозной крови <18 % и количестве ретикулоцитов <100 000/мкл.

3. Объем эритроцитсодержащих компонентов крови для трансфузии у доношенных новорожденных детей без кровотечения в стандартных клинических ситуациях – 10 мл/кг в сутки.

4. Скорость трансфузии зависит от стабильности гемодинамики и может составлять 3–5 мл/ч и более. Рекомендуемая длительность трансфузии не более 4 ч. При анемии со сниженной сократительной способностью сердца гемотрансфузии проводятся с меньшей скоростью.

5. Медицинские показания для заместительной гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови у недоношенных детей приведены в таблице 1:

Таблица 1

Медицинские показания для заместительной гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови у недоношенных детей

6. Рекомендованная концентрация Hb в качестве критериев проведения трансфузии не может применяться в случае крупных хирургических вмешательств, сепсиса, шока, кровотечения или симптомов, присущих анемии (тахикардия, тахипноэ). Особую группу составляют новорожденные дети с тяжелыми кардиореспираторными заболеваниями (пороки сердца, БЛД) и новорожденные дети на экстракорпоральной мембранной оксигенации. У них целесообразно поддерживать Ht венозной крови на уровне 40 %, Hb на уровне 120 г/л и более.

7. Трансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови у недоношенных детей показана при Ht 25–30 % при:

потребности в назальном CPAP при давлении в воздушных путях 6 см водного столба;

наличии апноэ или брадикардии (более 9 эпизодов за 12 часов или 2 эпизода за 24 часа, требующих масочной вентиляции, несмотря на введение терапевтических доз метилксантина);

наличии персистирующей тахикардии или тахипноэ без других причин в течение 24 часов.

8. Объем эритроцитсодержащих компонентов крови для трансфузии у недоношенных детей без кровотечения в стандартных клинических ситуациях – 10–15 мл/кг в сутки. Во избежание осложнений массивной гемотрансфузии общий объем эритроцитсодержащих компонентов крови не должен превышать 60 % ОЦК. Рекомендуемая длительность трансфузии не более 4 ч.

9. При расчете объема эритроцитсодержащих компонентов крови для недоношенного ребенка, находящегося на ИВЛ и требующего донации кислорода, критерием эффективности является повышение уровня Ht венозной крови до 40–45 % в течение 6 часов после трансфузии.

10. Гемотрансфузия у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела может проводится в 2 приема с интервалом 4 ч для уменьшения циркуляторной перегрузки и нарушений почечной функции.

11. Во время гемотрансфузии и как минимум в течение 2 ч после недоношенному ребенку рекомендуется проведение мониторинга ЧСС, АД, ЧД, степени насыщения Hb кислородом, диуреза, цвета мочи, температуры тела для возможности выявления трансфузионных реакций и осложнений гемотрансфузии.