Обследование посмертных и прижизненных доноров перед трансплантацией печени

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «05» февраля 2025 года Протокол №224

Пересмотр
2023 год

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023 - 1. Newsletter Transplant. International figures on donation and transplantation, EDQM. 2018. Available at: https://www.europarl. europa.eu/EPRS/Newsletter_Transplant_2019.pdf Accessed: January 2022. 2. IRODaT. International registry on organ donation and transplantation−2019. 2019. Available at: https://www.irodat.org, Accessed May 2020. 3. Manyalich M, Ricart A, Martínez I, et al. EULID project: European living donation and public health. Transplant Proc. 2009;41(6):2021- 2024 4. Duman B, Herdi O, Sayar-Akaslan D, et al. Live Donor Assessment Tool (LDAT): a Turkish validity and reliability study. Turk J Gastroenterol. 2020;31(12):917-922. 5. Krause S, Pritlove C, Abbey S, Jung J. Growth through adversity: posttraumatic growth in anonymous living liver donors. Disabil Rehabil. 2020:1-5 6. da Silva Knihs N, Santos JD, Schuantes Paim SM, Pestana Magalhães AL, Erbs Pessoa JL, Ramos SF, Schirmer J, Bittencourt I, Albuquerque Bezerra HC, Reis Bellaguarda MLD, Lima da Silva E. Communication of death in the context of infant-child donation: best practices for creating family interview for organ and tissue donation. Transplant Proc. 2020; 52(5):1216–22. 7. Matevish LE, Vagefi PA, Patel MS. Trends in current use of machine perfusion for donation after cardiac death donors in the United States. J Hepatol 2024 Apr 26:S0168- 8278(24)00286-1. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2024.04.018. 8. Eden J, Sousa Da Silva R, Cortes-Cerisuelo M, et al. Utilization of livers donated after circulatory death for transplantation - an international comparison. J Hepatol 2023 May;78(5):1007–1016. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2023. 01.025. [6] Schlegel A 9. Brubaker AL, Sellers MT, Abt PL, et al. US liver transplant outcomes after normothermic regional perfusion vs standard super rapid recovery. JAMA Surg 2024 Apr 3:e240520. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2024. 0520. 10. Parente A, Tirotta F, Pini A, et al. Machine perfusion techniques for liver transplantation - a meta-analysis of the first seven randomized controlled trials. J Hepatol 2023 Nov;79(5):1201–1213. 11. Lee S-G. A complete treatment of adult living donor liver transplantation: a review of surgical technique and current challenges to expand indication of patients.Am J Transplant 2015; 15:17–38. 12. EASL Clinical Practice Guidelines: Liver transplantation, Journal of Hepatology 2016 vol. 64 j 433–485 13. Kuniko Hagiwara Expertise practice of clinical transplant coordinators in Japan. Journal of Nursing Education and Practice 2018, Vol. 8, No. 6 14. Dong-Hwan Jung, Shin Hwang Ann Liver Transplant 2021;1(1):29-47 https://doi.org/10.52604/alt.21.0005 15. AMB.03.004 Rev03 Revised Jan-2023 Eff Date: 08-Jan-2023 16. Michael R. Lucey, Norah Terrault. LIVER TRANSPLANTATION, Vol. 19, No. 1, 2013 17. Charles M. Miller, MD The International Liver Transplant Society Guideline on Living Liver Donation. Transplantation June 2016 Volume 100 Number 6 18. Faisal A. Abaalkhail. Clinical Practice Guidelines for Liver Transplantation in Saudi Arabia. Saudi Med J 2021; Vol. 42 (9) 19. https://transplant.kz/ru/spetsialistam-vracham/informatsiya-dlya-vracha/57- organizatsiya-donorskogo-protsessa 20. OPTN: Organ Procurement and Transplantation Network. URL: https://optn. transplant.hrsa.gov/data/view-data-reports/national-data/# (date of the application: 15.04.2023). 21. Chadban Steven J. et al. KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Candidates for Kidney Transplantation // Transplantation. 2020. Iss. 104 (4S1). P. 11–103. DOI: https://doi.org/10.1097/ TP.0000000000003136. 22. Danziger-Isakov Lara et al. Vaccination of Solid Organ Transplant Candidates and Recipients: Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice // Clinical Transplantation. 2019. Vol. 33, iss. 9. P. e13563. DOI: https://doi.org/10.1111/ctr.13563

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Баймаханов Болатбек Бимендеевич – Председатель правления АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», главный внештатный трансплантолог МЗ РК, доктор медицинских наук, профессор, Академик НАН РК.
2. Досханов Максат Оналбаевич – АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» – заведующий отделением гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени, PhD.
3. Ибекенов Онласын Толегенович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», Руководитель стратегического блока.
4. Тилеуов Серик Туребаевич – АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», хирург-трансплантолог, старший научный сотрудник отделения гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени.
5. Мукажанов Данияр Ерланович – АО «Национальный научный центр хирургии им.

А.Н. Сызганова», хирург-трансплантолог, старший научный сотрудник отделения гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени.

6. Хаджиева Азиза Асматбековна – АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», хирург отделения гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени, докторант кафедры «Медицина» НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д Асфендиярова».

7. Исматов Абзал Умирзакович – АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», хирург-трансплантолог, научный сотрудник отделения гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени.

8. Нагасбеков Мадияр Сабырханович – АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», хирург-трансплантолог, научный сотрудник отделения гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени.

9. Спатаев Жанат Сейтбатталович – АО «Национальный научный онкологический центр», заведующий отделением гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени.

10. Айтбаев Чокан Абильдаевич – АО «Национальный научный онкологический центр», врач-онколог, гепатопанкреатобилиарный хирург, трансплантолог Центра

гепатопанкреатобилиарной хирургии, онкогепатологии и трансплантации органов.

11. Ташенова Асия Имамбековна – кандидат медицинских наук, доцент АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» врач-клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:

Рамазанов Манас Ембергенович – доктор медицинских наук, профессор, главный врач КГП на ПХВ «Городская клиническая больница №7» Управление общественного здравоохранения города Алматы, заведующий кафедрой «Хирургические болезни №1» НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «05» февраля 2025 года

Протокол №224

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОСМЕРТНЫХ И ПРИЖИЗНЕННЫХ ДОНОРОВ ПЕРЕД ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ ПЕЧЕНИ

Обследование посмертных и прижизненных доноров перед трансплантацией печени – это комплекс медицинских исследований и процедур, направленных на оценку состояния здоровья доноров печени, чтобы определить, подходит ли их орган для трансплантации. Этот комплекс обследований помогает минимизировать риски и повысить шансы на успешное проведение трансплантации и восстановление как у донора, так и у реципиента.

Трансплантация печени – это органозамещающий/органосовмещающий метод оперативного лечения терминальных стадии заболевании печени. Выполняется от двух видов доноров: посмертного и прижизненного донора.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Код Наименование заболеваний и состояний

Z 00.5 Обследование потенциального донора органов и тканей

Z 52.8 Донор другого уточненного органа или ткани

G93.1 – Аноксическое поражение головного мозга, не классифицированное в других рубриках
G93.6 – Отек головного мозга
I46.0 – Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности
I60 – Субарахноидальное кровоизлияние
I61 – Внутримозговое кровоизлияние
I62 – Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
I63 – Инфаркт мозга
I64 – Инсульт, неуточненный как инфаркт мозга или кровоизлияние
S06 – Внутричерепная травма
S06.1 – Травматический отек головного мозга

Дата разработки/пересмотра протокола: 2023 год

Пользователи протокола: трансплантологи, хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в протоколе:
в/в – внутривенно
АлТ – аланинаминотрансфераза
АсТ – аспартатаминотрансфераза
АФП – альфа-фетопротеин
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ЭхоКГ – эхокардиография
ГГТП – гамма-глутамилтранспептидаза
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
РЭА – раковый эмбриональный антиген
ИВЛ – Искусственная вентиляция легких
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
КЩС – Кислотно-щелочное состояние
МНО – международное нормализированное отношение
МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПЦР – полимеразноцепная реакция
ПТИ – протромбиновый индекс
ТТГ – тиреотропный гормон
ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека
УЗИ – Ультразвуковое исследование
ТП – Трансплантация печени
ТППД – Трансплантация печени от посмертного донора
ТПЖД – Трансплантация печени от живого донора
АД – Артериальное давление

G93.1 – Аноксическое поражение головного мозга, не классифицированное в других рубриках
I61 – Внутримозговое кровоизлияние
Z52.8 – Донор другого уточненного органа или ткани
I62 – Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
I64 – Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт
I63 – Инфаркт мозга
Z00.5 – Обследование потенциального донора органов и тканей
I46.0 – Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности
G93.6 – Отек мозга
I60 – Субарахноидальное кровоизлияние
S06.1 – Травматический отек головного мозга

МЕТОДЫ И ПОДХОДЫ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА:

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОСМЕРТНОГО ДОНОРА ПЕЧЕНИ

Цель проведения процедуры/вмешательства: (см. клинический протокол медицинского вмешательства «Подготовка донора к мультиорганному забору органов и/или тканей»)

Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству:

Показания к процедуре/вмешательству:
констатированная смерть головного мозга.

Потенциальным донором рассматривается пациент с диагностированной смертью головного мозга (первичные и вторичные повреждения). Асистолический донор при трансплантации печени - не рассматривается. Если же потенциальный донор может дать только один орган, он так же признается пригодным для трансплантации.

Противопоказания к посмертному донорству
наличие документированного отказа от посмертного органного донорства;
возраст более 70 лет;
острые инфекционные и контагиозные заболевания;
неконтролируемый бактериальный сепсис;
положительный маркер ВИЧ (anti-HIV, HIVAg, RNA-HIV);
положительный маркер вируса гепатита В (HBsAg, DNA-HBV) или С (anti-HCV, RNA-HCV, HCVAg). Относится к реципиентам без данных маркеров вирусных гепатитов В и С;
любое злокачественное новообразование с метастазами (за исключением изолированной опухоли головного мозга, а также пролеченных случаев и отсутствия рецидива в течение двух последних лет);
смерть от отравления угарным газом и уровнем карбоксигемоглобина более 20%;
тяжелая степень стеатоза или фиброза печени по результатам цито-биопсии.

Критерии отбора посмертного донора.

После идентификации потенциального донора и отсутствием юридических противопоказаний к донорству и полного осмотра начинается этап обследования донора.

Осмотр и обследование проводится в условиях донорского стационара, где выявлен потенциальный донор.

Перечень диагностических исследований. (см. Клинический протокол медицинского вмешательства «Подготовка донора к мультиорганному забору органов и/или тканей»)

Требования и условия к проведению медицинского вмешательства (см. клинический протокол медицинского вмешательства «Подготовка донора к мультиорганному забору органов и/или тканей»)

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИЖИЗНЕННОГО ДОНОРА ПЕЧЕНИ

Цель проведения медицинского вмешательства: «см. пункт II.1.1» Показания к процедуре/вмешательству: При донорстве печени от живого донора (родственной трансплантации) существуют определенные абсолютные и относительные показания.

Абсолютные показания:
совпадение по группе крови: Необходимость совместимости по ABO;
здоровье донора: Полное отсутствие серьезных заболеваний, особенно инфекционных или злокачественных;
анатомическая совместимость: Структурные особенности печени донора должны позволять безопасный забор части органа;
возраст донора: Обычно до 60 лет, если нет других противопоказаний.

Относительные показания:
сопутствующие заболевания: Легкие хронические заболевания, не влияющие на общую функцию организма;
психологическая готовность: Поддержка со стороны семьи и готовность донора к процедуре;
степень родства: Более близкие родственники (например, родители, братья/сестры) имеют преимущество, но также можно рассматривать более отдаленных родственников;
физическое состояние: Индекс массы тела (ИМТ) донора и его общее состояние здоровья;
история заболеваний: Отсутствие наследственных заболеваний, которые могут повлиять на здоровье донора в будущем;
перед донорством обязательно проводится комплексное обследование, включая медицинское и психологическое, чтобы оценить риски и обеспечить безопасность как донора, так и реципиента.

Противопоказания к донорству:

Противопоказания к донорству при родственной трансплантации печени могут включать следующие факторы:

Заболевания печени:
хронические заболевания печени (гепатит, цирроз и др.)
доброкачественные или злокачественные опухоли печени

Общие медицинские противопоказания:
сердечно-сосудистые заболевания (например, ишемическая болезнь сердца)
заболевания легких (хроническая обструктивная болезнь легких и др.)
сахарный диабет с осложнениями
почечная недостаточность

Инфекционные заболевания:
активные инфекционные процессы (например, вич, туберкулез)
инфекции, передающиеся через кровь

Психологические факторы:
психические расстройства, которые могут повлиять на осознание рисков и последствий донорства
отсутствие поддержки со стороны семьи

Возрастные ограничения:
очень молодой возраст (обычно до 18 лет)
пожилой возраст (обычно старше 60-70 лет) при наличии других факторов риска

Анатомические особенности:
аномалии сосудов или структура печени, которые могут усложнить процедуру

Отказ от донорства:
личное решение потенциального донора, основанное на осознании рисков или моральных убеждениях.

Эти противопоказания помогают минимизировать риски как для донора, так и для реципиента. Каждое решение принимается индивидуально, с учетом всех факторов здоровья и благополучия донора.

Требования и условия к проведению медицинского вмешательства:

Требования к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму: согласно санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения» Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11августа 2020 года № ҚР ДСМ-96/2020. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 12 августа 2020 года № 21080;

Требования к оснащению, расходным материалам, медикаментам:

нет

Требования к потенциальным донорам:

Генетическая связь донора с реципиентом (согласно Кодексу РК от 7 июля 2020 года № 360-VI «О здоровье народа и системе здравоохранения» Глава 24 Донорство и трансплантация статья 210).

Нотариально заверенное добровольное волеизъявление помочь больному родственнику;
Возраст: старше 18 лет, предпочтительно до 50 лет;
АВО-совместимость;
Полное психическое здоровье, в том числе отсутствие алкогольной и наркотической зависимости;
Отсутствие острых и хронических заболеваний, способных вызывать необратимые структурно-функциональные изменения органов и систем. Такие как заболевания сердца, легких, ЦНС в стадии декомпенсации; резистентный туберкулез; ВИЧ-инфекция; сифилис в активной фазе; вирусные гепатиты В, С в период активной репликации; онкологические заболевания.
Отсутствие обширных операций на органах брюшной полости в анамнезе;
Отсутствие беременности для женщин репродуктивного возраста;

Наиболее ответственным моментом в организации родственной трансплантации печени становится отбор доноров, так как вероятность развития у них осложнений во многом определяется исходным состоянием здоровья и морфофункциональными характеристиками печени.

У потенциального живого донора собирается подробная история жизни. Наличие в анамнезе злокачественных новообразований, сахарного диабета, гипертонии, ишемической болезни сердца, заболеваний почек, астмы, психологических или психических расстройств исключает донорство. Потенциальные доноры с вирусным гепатитом в анамнезе должны пройти серологические тесты перед дальнейшим обследованием. Туберкулез является противопоказанием для донорства печени.

Активная форма туберкулеза может привести к осложнениям как для донора, так и для реципиента. Однако, если у человека была леченая форма туберкулеза и он находится в ремиссии, возможна консультация специалистов для оценки его состояния. Важно, чтобы решения принимались на основе тщательной медицинской оценки.

Методика проведения медицинского вмешательства:

Клинический этап основных обследований (включающий комплексное клинико-лабораторно-инструментальное) состоит из 3 этапов:

Первый этап обследования (проводится амбулаторно)

Группа крови и резус фактор;
Общий анализ крови;
Развернутый биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, электролиты, трансаминазы, билирубин и его фракции, амилаза, креатинин, мочевина, С – реактивный белок);
Развернутая коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, МНО, фибриноген А);
Общий анализ мочи;
ИФА и/или ПЦР на ВИЧ инфекцию;
Микрореакция;
ИФА на HBsAg, anti-HBs, anti-HCV;
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек;
При оценке печени, необходимо выполнить качественную оценку паренхимы: однородность, эхогенность паренхимы и передне-задний размер печени, при выявлении любых признаков жирового гепатоза показана пунционная биопсия печени. Допплерометрия печеночного кровотока: визуализация основных ветвей печеночной артерии, воротной и печеночных вен;
Обзорная рентгенография органов грудной клетки;
Электрокардиография;
Эзофагогастродуоденоскопия (для исключения язвенной болезни, эрозивных изменении прежде чем приступить к дальнейшему обследованию);

Второй этап обследования (выполняется специалистами лучевых диагностов со знаниями трансплантологии и владеющие опытом оценки волюметрии)

На данном этапе обследования потенциального донора оцениваются анатомия сосудов печени с определением их типов, волюметрия, определение типов желчных протоков.

Мультиспиральная компьютерная томография с болюсным внутривенным контрастированием

Данное исследование дает возможность визуализировать печеночные артерии, воротной и печеночных вен. На основании венозной фазы рассчитывается объем печени. Данное исследование является обязательным этапом для отбора живого донора.

Компьютерная волюметрия

Это исследование позволяет произвести подсчет объема печени и является одним из ключевых компонентом обследования потенциального родственного донора печени. Расчет объема донорской печени при родственной трансплантации на сегодняшний день выполняется с помощью КТ, МРТ или УЗИ. Однако, «золотым стандартом» является мультифазная компьютерная томография с болюсным контрастированием. По данным волюметрии трансплантолог может определить достаточного объема остающейся части и необходимого минимального объема для реципиента. Математический расчет включает формулу Урата.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) - является золотым стандартом для оценки анатомии желчевыводящих путей. Типичная билиарная анатомия подразумевает наличие конфлюэнса левого и правого печеночных протоков с образованием общего печеночного протока, в который дренируется пузырный проток, формируя общий желчный проток. Такой подход снижает риски развития билиарных осложнении как у донора, так и у реципиента.

Анатомия печени исключительно вариабельна, поэтому необходим индивидуальный комплексный подход при оценке анатомических структур донора, для повышения эффективности ТП и снижения риска у донора и реципиента.

Третий этап обследования (проводится амбулаторно):
ПЦР на HBV-HDV (при положительном HBsAg и анти-HBc);
ИФА на HBeAg и на anti-HBe (при положительном HBsAg);
ИФА на anti-HDV IgMG (при положительном HBsAg);
Выявление вирусоносительства: цитомегаловирус, Эпштейн-Барр, простой герпес, цитомегаловирус, токсоплазмоз;
Анализ крови на выявление аутоиммунных заболеваний (АМА, ANA, ANCA);
Анализ крови на онкомаркеры (СА19-9, СА 125, АФП, РЭА);
Анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3- свободный и общий, Т4 – свободный и общий);
Эхокардиография;
Ультразвуковое исследование органов малого таза (женщинам);
Ультразвуковая допплерография нижних конечностей (при наличии варикозно-расширенных вен н/к или тромбофлебит в анамнезе);

Консультация специалистов:
Консультация кардиолога;
Консультация оториноларинголога;
Консультация стоматолога;
Консультация психолога для определения степени психологической готовности потенциального родственного донора к хирургическому вмешательству
Консультация гинеколога (женщинам)
Консультация невролога (по показаниям)
Консультация уролога (по показаниям)
Консультация маммолога (по показаниям)
Консультация сосудистого хирурга (по показаниям)
Консультация эндокринолога (по показаниям)
Консультация ревматолога (по показаниям)
Консультация нефролога (по показаниям)
Консультация фтизиатра (по показаниям)
Консультация инфекциониста
Консультация анестезиолога-реаниматолога
Консультация терапевта
Консультация гастроэнтеролога
Консультация врача общей практики

Дополнительные обследования:
Ультразвуковое исследование щитовидной железы (по показаниям)
Исследование функции внешнего дыхания – спирография (по показаниям);
Тонкоигольная пункционная биопсия печени под УЗ-контролем (выполняется стационарно)

Показаниями для биопсии печени донора являются:
Избыточная масса тела (индекс массы тела > 25);
Повышение эхогенности паренхимы печени при УЗИ (стеатоз);
Стеатоз печени по результатам КТА ОБП.
Пограничный объем остающейся части печени
Определение степени фиброза

При стеатозе средней степени и объема остающейся части печени более 35% (по данным компьютерной волюметрии) обследуемый может быть рассмотрен в качестве донора. При стеатозе тяжелой степени более 20% обследование в качестве донора останавливается, так как имеется высокий риск развития печеночной недостаточности, таким пациентам рекомендуется снизить ИМТ, повторная пункционная биопсия печени через 2-3 месяца.

При удовлетворении этих критериев донор и реципиент обсуждаются на консилиуме совместно с командой трансплантологов. Если при обследовании донора выявляются противопоказания к донации печени (стеатоз печени, недостаточный объем печени, сопутствующие заболевания), трансплантация печени противопоказана.