Облитерирующий тромбоангиит (болезнь Винивартера - Бюргера)

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «9» июня 2016 года Протокол № 4

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Покровский А.В. Клиническая ангиология. М., Москва, 2004,2 т.
2) TASC II Guidelines. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA; Hiatt; et al. (2007). "InterSociety Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)". Eur J Vasc Endovasc Surg. 33 (Suppl 1): S1–75. doi:10.1016/j.ejvs.2006.09.024. PMID 17140820.
3) S. Shionoya, “Diagnostic criteria of Buerger's disease,” International Journal of Cardiology, vol. 66, no. 1, pp. S243–S245, 1998. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus
4) J. W. Olin, “Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease),” The New England Journal of Medicine, vol. 343, no. 12, pp. 864–869, 2000. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus
5) Piazza G, Creager MA. Thromboangiitis Obliterans. Circulation [Internet]. 2010 4–27 [cited 2016 May 17];121(16):1858–61. Available from: http://circ.ahajournals.org/content/121/16/1858
6) J. P. Bagger, P. Helligsoe, F. Randsbaek, H. H. Kimose, and B. S. Jensen, “Effect of verapamil in intermittent claudication: a randomized, double- blind, placebo-controlled, cross-over study after individual dose-response assessment,” Circulation, vol. 95, no. 2, pp. 411–414, 1997. View at Google Scholar • View at Scopus
7) Cooper LT. Thromboangiitis Obliterans. In: NORD Guide to Rare Disorders. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 2003:36.
8) Arkkila PE. Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease). Orphanet J Rare Dis [Internet]. 2006 Apr 27 [cited 2016 May 17];1:14. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1523324/
9) Lazarides MK, Georgiadis GS, Papas TT, Nikolopoulos ES. Diagnostic criteria and treatment of Buerger’s disease: a review. Int J Low Extrem Wounds. 2006 Jun;5(2):89–95.

Сокращения, используемые в протоколе:

Список разработчиков протокола:

1. Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО «Научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ и СР РК.
2. Султаналиев Токан Анарбекович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», профессор, главный научный консультант.
3. Турсынбаев Серик Еришович – доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного обучения», профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии.
4. Жусупов Сабит Муталяпович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», главный внештатный сосудистый хирург Управления Здравоохранения Павлодарской области.
5. Сагындыков Ирлан Нигметжанович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», заведующий отделением сосудистой хирургии.
6. Азимбаев Галимжан Сайдулаевич – докторант PhD, АО «Научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», ангиохирург отделения рентгенхирургии.
7. Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», доцент, руководитель кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «9» июня 2016 года

Протокол № 4

Облитерирующий Тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера) - хронический патологический процесс, который характеризуется воспалением, протекающим в мелких сосудах конечностей (реже, сосудов головного мозга и внутренних органов). С развитием облитерирующий тромбангиит переходит на крупные сосуды, с нарастающими признаками нарушенного кровотока.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, ангиохирурги, терапевты.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии [1-4]

Жалобы:

Признаки хронической артериальной ишемии нижних конечностей:
При I степени ишемии – похолодание, зябкость нижних конечностей, чувство «мурашек», симптомы перемежающейся хромоты появляются только при прохождении расстояния больше 1 км;
При II степени боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние 200м принято за условный критерий;
При III степени ишемии конечности появляется боль в покое или перемежающаяся хромота при ходьбе меньше чем на 25м;
Для IV степени ишемии характерное проявление язвенно-некротических изменений тканей.

Признаки артериальной ишемии верхних конечностей:
при работе руками возникают боли в мышцах кисти и предплечья («перемежающаяся хромота» верхних конечностей);

Признаки периферического вазоспазма (синдром Рейно):
повышенная чувствительность кистей и стоп к холоду;
возможно резкое побледнение пальцев стоп и кистей при охлаждении;

Анамнез:
курение;
вторичные инфекции кожи и подкожной клетчатки в дистальных отделах конечностей;
в анамнезе частый мигрирующий поверхностный тромбофлебит в дистальных частях конечностей.

Физикальное обследование:
интенсивное покраснение стоп, кистей;
отсутствие пульса на стопах, тогда как он сохранен на бедренных и подколенных артериях;
уменьшены частота и наполнение пульса.

Лабораторные исследования:
общий анализ крови;
коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);
сахар в крови натощак;
аутоимунные тесты (С-реактивный белок, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, Анти-SCL-70 антитела (для склеродермии), антифосфолипидные антитела) – для исключения прочих аутоиммунных заболеваний;
общий анализ мочи.

Инструментальные исследования:
УЗАС;
ЭхоКГ (исключить источник эмболии);
компьютерная томография (исключить потенциальный источник эмболии).

Таблица №2. Диагностические критерии [3,4]

Диагностический алгоритм (схема) [5]

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: [1, 2, 6-9]

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы:

Признаки хронической артериальной ишемии нижних конечностей:
при I степени ишемии – похолодание, зябкость нижних конечностей, чувство «мурашек», симптомы перемежающейся хромоты появляются только при прохождении расстояния больше 1 км;
при II степени боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние 200м принято за условный критерий;
при III степени ишемии конечности появляется боль в покое или перемежающаяся хромота при ходьбе меньше чем на 25м;
для IV степени ишемии характерное проявление язвенно-некротических изменений тканей.

Признаки артериальной ишемии верхних конечностей:
при работе руками возникают боли в мышцах кисти и предплечья («перемежающаяся хромота» верхних конечностей);

Признаки периферического вазоспазма (синдром Рейно):
повышенная чувствительность кистей и стоп к холоду;
возможно резкое побледнение пальцев стоп и кистей при охлаждении.

Анамнез:
курение;
вторичные инфекции кожи и подкожной клетчатки в дистальных отделах конечностей;
в анамнезе частый мигрирующий поверхностный тромбофлебит в дистальных частях конечностей.

Физикальное обследование:
интенсивное покраснение стоп, кистей;
отсутствие пульса на стопах, тогда как он сохранен на бедренных и подколенных артериях;
уменьшены частота и наполнение пульса.

Лабораторные исследования:
общий анализ крови;
коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);
уровень сахара в крови натощак;
аутоимунные тесты (С-реактивный белок, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, Анти-SCL-70 антитела (для склеродермии), антифосфолипидные антитела) – для исключения прочих аутоиммунных заболеваний;
общий анализ мочи.

Инструментальные исследования

Измерение ЛПИ:
≤ 1,0 - признаки артериальной недостаточности;
≤ 0,4 – признак критической ишемии.

УЗАС артерий конечностей:
увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз, перегиб сосуда;
изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда, перегиб, аневризму);
утолщение стенки артерии, изменение соотношения – интима/медиа;
наличие тромбов в сосудах;
наличие аномалий отхождения сосудов;
отсутствие кровотока по сосуду (окклюзия).

Ангиография сосудов:
изменение внутренней стенки сосудов;
отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
присутствие множества коллатералей;
патологическая извитость артерий.

КТА (или МСКТА):
изменение диаметра внутренней стенки артерий;
состояние стенки пораженного сегмента артерии;
отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
признаки тромбоза артерий;
патологическая извитость артерий.

Диагностический алгоритм (смотрите амбулаторный уровень)

Перечень основных диагностических мероприятий:
УЗАС.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
измерение ЛПИ;
КТА;
ангиография.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований. [1-5]

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении